Ранняя диагностика артериальной гипертензии у детей подросткового возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ранняя диагностика артериальной гипертензии у детей подросткового возраста

Краева Н.В., Макарова В.И., Блинова А.В. Северный государственный медицинский университет

Актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков не вызывает сомнений, учитывая высокую распространенность и возможность трансформации АГ в ишемическую и гипертоническую болезни [6]. Очевидно, что сложности, связанные с диагностикой и лечением артериальной гипертензии у подростков, обусловлены, с одной стороны, многогранностью самой проблемы АГ, а с другой - определяются спецификой подросткового возраста [4, 7].

В настоящее время известно, что дебютом формирования гипертонической болезни являются функциональные нарушения, к которым на поздних стадиях заболевания присоединяются органические [2, 3]. Метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ЭКГ) имеет хорошие показатели по чувствительности к метаболическим изменениям в миокарде любого генеза, а также в отношении преходящих функциональных нарушений, являющихся предвестниками патологии [1].

Цель исследования - на основании анализа дисперсионного картирования ЭКГ выявить возможность использования этого метода в качестве диагностики вегетативной регуляции и состояния миокарда при АГ у детей подросткового возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 279 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет. Подростки были распределены на 3 группы пациентов. Основная группа (199 чел.) - дети с верифицированным диагнозом первичной АГ. Группа сравнения включала в себя 30 человек с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) без АГ, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неинфекционного генеза. Контрольная группа состояла из 50 здоровых детей подросткового возраста, имеющих 1 и 2 группы здоровья, с отсутствием признаков СВД, без отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям и не имеющих факторов риска по развитию АГ.

Критерии невключения, обусловленные требованиями к использованию прибора «Кардиовизор-06с»: возраст младше 12 лет и старше 18 лет, наличие кардиостимулятора, нарушения ритма и проводимости сердца, вторичная АГ, врожденные пороки сердца.

Диагноз АГ устанавливали согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России второго пересмотра (2009 г) [9] с учетом 95-го перцентиля систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у ребенка в зависимости от пола, возраста и процентильного распределения роста. Всем детям проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с общепринятой схемой, включая ЭКГ, эхокардиографию (Эхо-КГ) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

В качестве дополнительной компоненты скрининга с помощью прибора «Кардиовизор-06с» осуществлялась оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у всех подростков, участвовавших в исследовании. Известно, что в основе этого метода лежит анализ низкоамплитудных колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери структурной устойчивости начинают изменяться раньше, чем это проявится на стандартной ЭКГ. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний кардиоцикла можно применять в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки [1].

Оценивали индекс «Миокард», который отражает величину зоны ишемических изменений миокарда и изменяется в относительном диапазоне от 0% до 100%. Согласно методическим указаниям значения показателя «Миокард» менее 15% считали нормальными; при разбросе значений от 15 до 25% делали заключение о вероятностной патологии сердца; значения данного показателя более 25% считали патологическими.

Упрощенная динамическая интегральная составляющая вариабельности сердечного ритма по Р.М. Баевскому позволяет оценить сбалансированность симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы по показателю «Ритм». Значения индекса «Ритм» от 0% до 20% указывают на оптимальную сбалансированность симпатических и парасимпатических влияний. Наличие вегетативной дисфункции подтверждается при значениях индекса «Ритм» более 20%.

Дисперсионные характеристики в программе прибора рассчитываются по 9 анализируемым группам отклонений. Все группы отклонений дисперсионных характеристик отражаются в виде кода детализации (рисунок 1), где номер группы соответствует положению символа в коде, который отражает степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации (G1-G7), наличие внутрижелудочковых блокад (G8) и признаков гипертрофии желудочков (G9). Значения равные 0 свидетельствуют о норме дисперсионных отклонений в соответствующем участке миокарда; обозначения S и L - об отклонениях дисперсионных характеристик в пределах нормы. Значения больше или равные 1 указывают на наличие и степень выраженности электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков.

Код детализации

6-4-S-S-1-5-S-0-7

Рис. 1. Пример кода детализации.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0, MS EXCEL после исключения «выскакивающих» величин. Анализ качественных данных проводился с использованием теста ч²Пирсона, статистически значимыми различия принимались при р<0,05. Для проверки равномерности распределения проводили тест Шапиро-Уилка и критерий Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий в двух группах оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок, при неравномерности распределения использовался U-критерий Манна-Уитни.

При проведении множественных сравнений (в трех и более группах) использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA F-критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Взаимосвязь параметров оценивали визуально по скаттерограммам (для выявления нелинейной зависимости), далее путем расчета коэффициента корреляции Пирсона - r для линейных параметрических данных и коэффициента корреляции Спирмена - R для непараметрических данных при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05) [8, 10, 11].

Результаты. Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), формирующаяся под влиянием высокого артериального давления, с помощью стандартной ЭКГ не выявлена. По данным Эхо-КГ достоверных признаков гипертрофии ЛЖ в виде превышения 99-го перцентиля индекса (в г/м^2,7) массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) не обнаружено. Однако у 40,0% подростков, страдающих АГ, значения индекса ММЛЖ находились в пределах между 95-м и 99-м перцентилями.

Количественные данные показателя «Миокард» у пациентов всех трех групп не подчинялись закону нормального распределения, поэтому способом их представления (табл. 1) выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) - Ме (Q1; Q3).

Таблица 1. Сравнительная характеристика значений показателя «Миокард» у детей подросткового возраста

При сравнении трех групп количественных данных индекса «Миокард», не подчиняющихся закону нормального распределения, с использованием критерия Краскела-Уоллиса статистически значимых различий не выявлено (Н=1,051; df=2; р=0,591). Это можно объяснить отсутствием у подростков заболеваний, характеризующихся клинически выраженными ишемическими изменениями в миокарде, по данным полного клинико-инструментального обследования.

Однако обращает на себя внимание значительный размах значений индекса микроальтернаций «Миокард» в группе пациентов с АГ, как показал дальнейший анализ, обусловленный пациентами со стабильной АГ (от 7 до 97). Стабильная форма АГ у подростков характеризуется длительным стажем заболевания, индексом времени гипертензии по данным СМАД более 50% и поражением органов-мишеней (начальные признаки формирования гипертрофии ЛЖ). Это дает нам право предполагать, что патологические значения показателя «Миокард» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ появляются прежде клинических проявлений нарушения электрофизиологических свойств миокарда и изменений на стандартной ЭКГ у подростков с АГ.

Анализ соотношения нормальных (<15%), пограничных (от 15 до 25%) и патологических (>25%) значений индекса микроальтернаций «Миокард» в группе пациентов с АГ, референтной и контрольной группах статистически значимых различий не выявил. Дальнейшее изучение качественных данных показателя «Миокард» обнаружило, что наибольшая доля патологических значений (14,8%) отмечена у пациентов со стабильной формой АГ. Необходимо отметить, что в исследовании возможностей дисперсионного картирования ЭКГ у взрослых с гипертонической болезнью значения индекса микроальтернации «Миокард» были достоверно выше в группе с гипертрофией ЛЖ (по данным стандартной ЭКГ и Эхо-КГ), чем в контрольной группе [5].

Учитывая наличие значительного размаха значений индекса микроальтернаций «Миокард» и преобладание патологических значений данного показателя в группе со стабильной формой АГ, можно предположить, что дисперсионное картирование ЭКГ позволяет выявить начальные (доклинические) признаки формирования гипертрофии ЛЖ (индекс «Миокард») в условиях отсутствия соответствующих признаков на стандартной ЭКГ покоя, в том числе при асимптомном течении АГ.

Значения индекса «Ритм» в контрольной группе и в группе сравнения подчинялись закону нормального распределения, а в основной группе - распределение отличалось от нормального. С учетом этого факта для описания количественных данных индекса «Ритм» (табл. 2) выбрали медиану (1-й и 3-й квартили) - Ме (Q1; Q3).

Таблица 2. Сравнительная характеристика значений показателя «Ритм» у детей подросткового возраста

Примечания: * p < 0,001; ** p=0,002.

Значения индекса «Ритм» у детей подросткового возраста с установленным диагнозом АГ (Ме=21 (15; 33,5)) больше в сравнении с контрольной группой (Ме=17 (9,5; 21,25)), но меньше, в сравнении с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями ЖКТ неинфекционного генеза (Ме=28 (20,5; 36,25)). Кроме того, отмечается значительно больший размах значений показателя «Ритм» у детей с АГ (от 3 до 66), в сравнении с контрольной группой (от 0 до 36). Как показал дальнейший анализ, это обусловлено пациентами с лабильной формой АГ, для которой характерна вегетативная дисфункция.

С помощью критерия Краскела-Уоллиса выявлены статистически значимые различия значений индекса «Ритм» между сравниваемыми группами (H=19,473, df=2, p <0,001). Для уточнения между какими группами существует статистически значимое различие, провели попарные сравнения при помощи критерия Манна-Уитни (U, Z, p) с критическим уровнем статистической значимости р < 0,017.

Средние значения индекса «Ритм» у подростков в группе сравнения (Ме=28) были достоверно выше, чем у детей из контрольной группы (Ме=17), U=317, Z=- 4,3, p<0,001. Преобладание высоких значений показателя «Ритм» в группе сравнения можно объяснить наличием дисфункции вегетативного отдела нервной системы, которая в настоящее время рассматривается как патогенетический фактор, например, неинфекционной желудочно-кишечной патологии.

Средние значения индекса «Ритм» у подростков с установленным диагнозом АГ (Ме=21) были выше, чем у детей из контрольной группы (Ме=17), U=1365, Z=-3,1, p=0,002. Дальнейшее изучение показателя «Ритм» у пациентов основной группы выявило, что средние значения у подростков с лабильной АГ (Ме=24) достоверно больше, чем в контрольной группе (Ме=17); U=372,0, Z=-2,85, p=0,004.

Соотношение нормальных (от 0 до 20%) и патологических (> 20%) значений индекса «Ритм» в сравниваемых группах представлено на рис. 2. Для сравнения процентных долей учитывали критерий ч² Пирсона, статистически значимыми различия принимались при р<0,05.

Рисунок 2. Соотношение нормальных и патологических значений индекса «Ритм» у детей подросткового возраста: * - р < 0,05; ** - р < 0,001.

В группе с установленным диагнозом АГ патологические значения индекса «Ритм» встречаются достоверно чаще (51,9%), чем в контрольной группе - 32,0% (ч²=4,94; df=1; р < 0,05). Следует отметить, что патологические значения показателя «Ритм» достоверно чаще отмечены у пациентов с лабильной формой АГ (64,0%), чем у здоровых - 32,0% (ч²⁼6,98; df =1; р < 0,01).

Патологические значения интегрального показателя вариабельности сердечного ритма отмечаются значительно чаще среди детей с хроническими заболеваниями ЖКТ (76,7%) в сравнении с контрольной группой - 32,0% (ч²⁼14,97; df=1; р < 0,001), что подтверждает наличие тесной взаимосвязи вегетативного дисбаланса и процесса формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

Показатель «Ритм», полученный с помощью дисперсионного картирования ЭКГ, у детей подросткового возраста характеризует наличие вегетативной дисфункции, в том числе при лабильной АГ (64,0%; р < 0,05).

Соотношение нормальных и патологических значений кода детализации у пациентов с АГ анализировали в сравнении с контрольной группой. Статистически значимых различий патологических значений деполяризации правого предсердия (G1), левого предсердия (G2) и правого желудочка (G3) в сравниваемых группах не выявлено.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий патологических значений деполяризации левого желудочка (G4), следует отметить, что наибольшая доля отмечена у пациентов со стабильной формой АГ (14,8%). Это позволяет нам предположить, что по результатам дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла при стабильной АГ у детей подросткового возраста первоначально появляются признаки нарушения деполяризации ЛЖ (G4). Кроме того, патологические значения деполяризации ЛЖ (G4) слабо положительно коррелируют со степенью АГ (от СВД к стабильной АГ); r=0,25; р < 0,05. Статистически значимых различий патологических значений реполяризации правого желудочка (G5) в сравниваемых группах не выявлено.

Отклонения дисперсионных характеристик в реполяризации ЛЖ (G6), согласно методическому руководству по применению дисперсионного картирования ЭКГ, могут быть обусловлены симпатоадреналовой активацией, что подтверждается статистически достоверным преобладанием отклонений в индексе G6 при лабильной форме АГ (28,0%), в сравнении с контрольной группой - 10,0% (ч2=4,02; df=1; р < 0,05). Статистически значимых различий патологических значений дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7) и внутрижелудочковых блокад (G8) в сравниваемых группах не выявлено.

Патологические значения гипертрофии желудочков (G9) достоверно чаще зафиксированы в группе с лабильной и стабильной АГ - 36,5% (23,0 - 50,0), чем в контрольной группе - 6,0% (0 - 13,2); ч2=14,05; df=1; р < 0,001. При корреляционном анализе выявлена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации ЛЖ (G4) и признаками гипертрофии желудочков (G9); r=0,44; р < 0,001. Учитывая наличие доли пациентов с пограничными значениями индекса ММЛЖ по данным Эхо-КГ, выявление преобладания патологических значений дисперсионных характеристик, отражающих гипертрофию желудочков (G9), у пациентов с лабильной и стабильной формой АГ позволяет считать данную часть кода детализации диагностически и прогностически значимой у пациентов с АГ, в том числе при асимптомном течении.

Дисперсионное картирование ЭКГ позволяет выявить начальные (доклинические) признаки формирования гипертрофии ЛЖ в условиях отсутствия соответствующих признаков на стандартной ЭКГ покоя, а также наличие вегетативной дисфункции у детей подросткового возраста. Неблагоприятным критерием формирования стабильной АГ можно рассматривать сочетание патологических значений индекса микроальтернаций «Миокард» с отклонениями дисперсионных характеристик в коде детализации: G4 - деполяризация ЛЖ, G9 - признаки гипертрофии желудочков.

Патологические значения реполяризации ЛЖ (G6) по результатам дисперсионного картирования ЭКГ в сочетании с патологическими значениями показателя «Ритм» может быть дополнительным диагностическим критерием наличия вегетативной дисфункции при лабильной форме АГ у подростков.

Таким образом, мы рекомендуем использование дисперсионного картирования ЭКГ при массовых профильных осмотрах у детей подросткового возраста для формирования группы риска по развитию артериальной гипертензии.

электрокардиограмма миокард гипертензия ритм

Список использованных источников

1. Иванов Г.Г., Сула А.С. Дисперсионное ЭКГ-картирование: теоретические основы и клиническая практика. М.: Техносфера, 2009. - 192 с.

2. Кельцев В.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение). - М.: ИНФРА-М, 2013. - 157 с.

3. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. - М: Миклош, 2007. - 288 с.

4. Косенкова О.И. Качество жизни детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Архангельск, 2008. - 18 с.

5. Кузнецова С.Ю. Комплекс новых методов ЭКГ-диагностики (магнитокардиография и дисперсионное картирование) в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных артериальной гипертонией: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 22 с.

6. Леонтьева И.В. Поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - №2. - С.30-41.

7. Меньшикова Л.И. Кардиоваскулярная патология у детей и подростков Европейского Севера России: эпидемиология, факторы риска, структура, организация специализированной кардиологической помощи. - Архангельск, 2004. - 148 с.

8. Наследов А.Д. SPSS 15: профессиональный статистический анализ данных. - СПб.: Питер, 2008. - 416 с.

9. Оганов Р.Г., Чазов И.Е., Школьникова М.А. (под ред.) Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. - №8 (4). - 32 с.

10. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М. Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

Размещено на Allbest.ru