Постишемическая проба в диагностике состояния микроциркуляторного русла кисти в условиях пролонгированного дозированного тракционного воздействия

Размещено на http://www.allbest.ru/

РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия

им. акад. Г.А. Илизарова"

Постишемическая проба в диагностике состояния микроциркуляторного русла кисти в условиях пролонгированного дозированного тракционного воздействия

Тарелкин Е.С.

Долганова Т.И.

г. Курган

При лечении сегментов кисти мини-аппаратами, основой которых является аппарат Илизарова, важное практическое значение имеет создание in vivo дополнительной площади покровных тканей путем продольной [12, 13] и поперечной пролонгированной тракции [5, 14]. Особенности физиологических механизмов адаптационных резервов периферической гемодинамики при продольной и поперечной тракции мягких тканей кисти исследованы недостаточно.

Оценка кровоснабжения формируемых покровных тканей определяет тактику тракционного воздействия, качество и полноценность репаративной регенерации и длительность реабилитационного периода [4]. По данным гистологического исследования в эксперименте, период дистракции (пролонгированное тракционное воздействие на ткани аппаратом Илизарова) сопровождается изменением функциональных звеньев микроциркуляторного русла кожи. Достаточная оксигенация формируемых покровных тканей возможна только при наличии активного неоваскулогенеза и образования дополнительных артериовенулярных анастомозов [3].

На сегодняшний день лазерная допплеровская флоуметрия является ведущим методом оценки параметров микроциркуляции в клинике [9] и наибольшее диагностическое значение имеют показатели постишемической пробы, которые позволяют выявить адаптационные резервы системы микроциркуляции, оценить состояние механизмов регуляции тканевого кровотока, диагностировать критическую и субкритическую ишемию конечностей [6,8], определить функциональный резерв микроциркуляции [16].

Цель: дать сравнительную оценку функциональным резервам микроциркуляции в создаваемых in vivo дополнительных покровных тканей кисти при продольном и поперечном тракционном воздействии у пациентов с посттравматической патологией кисти.

Объекты и методики исследования. Обследованы 25 пациентов в возрасте 16-45 лет (32,5±5,8 лет) с посттравматическими культями пальцев кистей в процессе продольной и поперечной тракции для формирования функции захвата кисти. В зависимости от длины культей пальцев, наличия контрактур смежных суставов и имеющейся базальной синдактилии применены следующие методики:

1. Удлинение костных сегментов - продольная тракция - 14 человек;

2. Поперечная тракция - создание запаса кожи межпальцевых промежутков для последующей пластики - 11 человек.

Комплексное исследование состояния периферической гемодинамики оперированных кистей включало оценку капиллярного кровотока кожи и анализ расчетных показателей допплерограммы пальцевых артерий. Для оценки капиллярного кровотока кожи (КК, мл/мин*100г) использована методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на установке BLF21 фирмы Transonic Sistems Inc. (США). На основании изменения параметров капиллярного кровотока (КК, мл/мин*100г) оценивалась реакция микроциркуляции кожных покровов на тракционное воздействие в процессе удлинения фаланг пальцев больной кисти. Для изучения механизмов, участвующих в регуляции тканевого кровотока, использовали местную ишемическую пробу с установкой окклюзионной манжеты на предплечье. После регистрации данных производился расчет показателей пикового кровотока (ПК), индекса пикового кровотока (ИПК), длительности постишемической гиперемии, периода полувосстановления КК [10].

Кровоток по пальцевым артериям определялся методом ультразвуковой допплерографии («Минимакс-допплер К», С.-Петербург) при помощи высокочастотного датчика с рабочей частотой 20 МГц. Оценивались показатели стандартного автоматического заключения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ): VAs (см/сек), QAs (мл/сек) - максимальная линейная и объемная систолическая скорость по кривой средней скорости, VAm (см/сек) - средняя скорость по кривой средней скорости, VAkd, см/сек - конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости; рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упруго-эластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения. Полученные результаты сравнивались с данными, полученными при обследовании интактной конечности.

Исследования периферического кровообращения проведены в условиях отсутствия признаков перерастяжения мягких тканей и при наличии клинических признаках ишемии тканей (5 человек), когда отмечались возникновение болевого синдрома и изменение окраски кожных покровов. Для предупреждения возникновения ишемических осложнений мягких тканей на торце культи проводили сосудистую терапию (раствор эуфиллина, никотиновая кислота).

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

Результаты и их обсуждение. Исходно капиллярный кровоток (КК) в тканях пораженных кистей был снижен относительно значений интактной конечности и составлял 2,4+0,9 мл/мин*100г. Процесс дистракции сопровождался повышением показателя КК в покое: при поперечной тракции в среднем на 120%, (5,3±0,21 мл/мин*100 г) и достоверно не отличался от значений интактной конечности; при продольной тракции - на 400,0% (12,1±1,23 мл/мин*100 г), что в 2 раза превышает значения интактной конечности (табл.1).

Таблица 1. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии кожи кисти в процессе лечения мини фиксаторами (М±m, n -число наблюдений)

Примечание: КК пок. (мл/мин*100 мл ткани) - капиллярный кровоток в покое, КК пик. (мл/мин*100 мл ткани) - максимальная перфузия гиперемии (максимальные значения кровотока после прекращения 3-х минутной окклюзии ), ИПК (%) - прирост капиллярного кровотока после прекращения 3-х минутной окклюзии, D t (сек) - интервал времени от снятия окклюзии до появления максимального прироста капиллярного кровотока, T1/2 (сек) - время полувосстановления капиллярного кровотока, T (сек) - длительность реактивной гиперемии. Показано: различие параметров относительно значений интактной конечности (Р Ј 0,05).

У всех пациентов после прекращения окклюзии увеличивалось время регистрации максимальных значений кровотока (максимальная перфузия гиперемии), в среднем в 3 раза (до 30 секунд). Увеличение длительности реактивной гиперемии, в среднем в 2 раза (до 9 минут) и периода полувосстановления капиллярного кровотока, в среднем в 4 раза - свидетельствует о сохранении способности гладкомышечных клеток микроциркуляторного русла к активному сокращению и расслаблению [2].

При продольной тракции после прекращения 3-х минутной окклюзии значения капиллярного кровотока и индекса пикового кровотока были больше в 3,5 и 1,5 раза соответственно. При поперечной тракции отмечено увеличение времени полувосстановления кровотока. На рис. 1, 2 представлены результаты 3-х минутной ишемической пробы в процессе пролонгированного продольного и поперечного тракционного воздействия.

При поперечной тракции показатели капиллярного кровотока после 3-х минутной ишемической пробы соответствуют нормоциркуляторному типу микроциркуляции, а при продольной тракции - гиперреактивному типу микроциркуляции.

Рис.1. График динамики капиллярного кровотока удлиняемой культи фаланги пальца (продольная тракция) после 3-х минутной ишемической пробы (а), допплерограмма (б) пальцевой артерии того же сегмента у пациента К, 33 лет.

Диагноз: Посттравматическая культя проксимальной фаланги I пальца правой кисти. Дистракция 21 день, (удлинение 1,8 см).

Для последнего характерно наличие высокой скорости изменения кровенаполнения и выраженной постишемической реакции на компрессию приносящих сосудов, что наблюдается при вазодилатации и увеличении притока крови в микроциркуляторное русло (артериальная гиперемия) [15].

Рис.2. Динамика капиллярного кровотока кожи межпальцевого промежутка кисти (поперечная тракция) после 3-х минутной ишемической пробы (а), допплерограмма (б)пальцевой артерии пациента

Ч, 34 лет. Диагноз: Посттравматическая культя проксимальной фаланги I пальца левой кисти. Приводящая контрактура I луча кисти (дистракция 21 день). тракционный репаративный реабилитационный кровоснабжение

Ишемическая проба позволила выявить увеличение резервных возможностей капиллярного русла к концу периода дистракции с изменением общего вида кривой. Во время реактивной гиперемии регистрировался волнообразный характер восстановления капиллярного кровотока (наиболее выраженный у пациентов во время осуществления поперечной тракции), что является следствием неустойчивого тонуса капиллярного русла и характерен для детей в период бурного роста [1].

Таблица 2. Показатели допплерограмм собственных пальцевых артерий культей проксимальных фаланг пальцев кисти (M±m, n - число наблюдений)

Примечание: * - показано различие параметров относительно значений «интактная конечность» (p?0,05).

При тракционном воздействии на ткани динамика линейной и объемной систолической скорости пальцевых артерий однонаправлена в обеих группах пациентов. Увеличение кровоснабжение тканей культей пальцев кисти при дистракционном удлинении культей трубчатых костей кисти - это проявление компенсаторной реакция тканей на их метаболический запрос и кислородные потребности. К окончанию дистракции увеличенному капиллярному кровотоку в покое соответствовало и увеличение значений VAs (см/сек), QAs (мл/сек) - максимальной линейной и объемной систолической скорости по кривой средней скорости кровотока пальцевых артерий. У всех пациентов регистрировался магистральный II тип кровотока: на допплерограммах четкий систолический пик, выражен второй антеградный пик, отсутствие ретроградного кровотока и показатель VAкd имеет положительное значение (рис. 1, 2). В процессе создания запаса кожи в межпальцевых промежутках между удлиняемыми культями лучей кисти расчетные значения УЗДГ пальцевых артерий, прилежащих к исследуемому участку, не имели достоверных отличий от значений «до лечения» (табл. 2).

Необходимость корректировать темп дистракции возникает через 7-10 дней, когда отмечается нарастание болевого синдрома и изменение окраски кожных покровов, т.е. метаболические потребности мягких тканей, подвергающихся тракционным усилиям, не удовлетворяются имеющемуся микроциркуляторному руслу. Гипоксия тканей увеличивает частоту вазомоций, снижая средний и эффективный диаметр сосудов, уменьшая капиллярный кровоток за счет спазма приносящих микрососудов при венуло-артериальных эндотелийзависимых реакциях [7]. Отсутствие прироста показателя линейной и объемной скорости кровотока, относительно значений «до лечения» или снижение показателя VAs на 50% - 75% от значений собственной пальцевой артерии контралатеральной интактной кисти, при регистрации признаков вазоконстрикции (отрицательные значения VAd, увеличение индекса PI), является дополнительным критерием снижения темпа дистракции [5].

При регистрации методом УЗДГ признаков вазоконстрикции собственных пальцевых артерий (рис. 3), по данным лазерной флоуметрии относительно значений интактной конечности, регистрируются сниженные в среднем в 2,5 раза значения капиллярного кровотока покоя и после 3-х минутной окклюзии. Резко уменьшен период полувосстановления капиллярного кровотока, в среднем в 3,8 раза - что свидетельствует о повышенной реактивности микрососудов прекапиллярного звена (спазм приносящих микрососудов) [11].

Рис. 3а. Динамика капиллярного кровотока кожи при продольной тракции культи фаланги IV пальца кисти после 3-х минутной ишемической пробы и допплерограмма собственной пальцевой артерии до курса медикаментозной терапии у пациента С, 39 лет

Диагноз: Посттравматические культи проксимальных фаланг II-V пальцев левой кисти (дистракция 26 дней, удлинение 2,1 см).

Рис. 3б. Динамика капиллярного кровотока кожи при продольной тракции культи фаланги IV пальца кисти после 3-х минутной ишемической пробыи допплерограмма собственной пальцевой артерии после курса медикаментозной терапии у пациента С, 39 лет.

Диагноз: Посттравматические культи проксимальных фаланг II-V пальцев левой кисти (дистракция 26 дней, удлинение 2,1 см).

После медикаментозного лечения по данным ЛДФ регистрируется увеличение капиллярного кровотока покоя (на 50-100%), максимальной перфузии гиперемии (на 50-100%), при этом резервные возможности капиллярного русла достоверно не меняются. Значительно выражено увеличение времени полувосстановления капиллярного кровотока (в среднем в 20 раз) и длительность реактивной гиперемии (в среднем в 2 раза), что свидетельствует об уменьшении периферического сосудистого сопротивления, т.е. снижения реактивности микрососудов прекапиллярного звена. По данным УЗДГ пальцевых артерий отмечается уменьшение PI, увеличение Vm, положительные значения VAd - признаки вазоконстрикции отсутствуют.

Проводимый курс медикаментозной терапии снимает спазм прекапиллярного звена, но не увеличивает резервные возможности капиллярного русла, что указывает на необходимость коррекции тактики дистракционных усилий и после курса медикаментозной терапии.

Выводы

1. Исследование капиллярного кровотока тканей кисти показало, что при дозированном растяжении тканей кисти in vivo резервные возможности сосудистого русла сохранены.

2. При поперечной тракции показатели капиллярного кровотока после 3-х минутной ишемической пробы соответствуют нормоциркуляторному типу микроциркуляции, а при продольной тракции - гиперреактивному типу микроциркуляции.

3. Проводимый курс медикаментозной терапии снимает спазм прекапиллярного звена, но не увеличивает резервные возможности капиллярного русла, что указывает на необходимость коррекции тактики дистракционных усилий и после курса медикаментозной терапии.

4. Регистрация признаков вазоконстрикции по данным УЗДГ пальцевых артерий является критерием изменения тактики дистракционных усилий - уменьшение темпа дистракции.

Список использованных источников

1. Берг М.Д., Развитие в онтогенезе человека адаптации микроциркуляции к динамическим локальным нагрузкам// Физиология человека. 1998; (3): 109-112.

2. Бусова О.А., Волков И.Е., Карпук Н.Л. и др. Особенности капиллярного кровотока у подростков с лабильной артериальной гипертензией// Вестник Ивановской медицинской академии. 2007; (3-4): 147.

3. Горбач Е.Н., Кононович Н.А. Адаптационные возможности микроциркуляторного русла кожи в условиях высокодробного автоматического удлинения голени с высоким суточным темпом// Вестник РАМН. 2013; (2): 224-228.

4. Долганова Т.И., Шабалин Д.А., Шихалева Н.Г. Ультразвуковая допплерография пальцевых артерий при удлинении культей фаланг пальцев мини-фиксаторами// Травматология и ортопедия России. 2011; (2): 107-114.

5. Знаменская М.Г., Чикорина Н.К., Гребенюк Л.А., Исмайлов Г.Р. Лечение синдактилии кисти у детей по Илизарову (клиника, биомеханика, морфология)// Гений ортопедии. 1999; (4): 48-52.

6. Кротовский, Г.С., Зудин А.М., Учкин И.Г. Дифференциальная диагностика критической и субкритической стадий ишемии нижних конечностей путем изучения параметров микроциркуляции методом лазерной допплерфлоуметрии на фоне нереконструируемого хронического окклюзионного заболеваний артерий// Груд. и серд-сос. хирургия. 2000; (3): 48-53.

7. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательной системы. М.: 1998.- 26 с.

8. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности, перспективы// Вест. Травм. и ортопед. 2000; (1): 66-69.

9. Крупаткин А.И. Оценка объемных параметров общего, нутритивного и шунтового кровотока микрососудистого русла кожи с помощью лазерной допплеровской флоуметрии// Физиология человека. 2005; (1): 114-119.

10. Любченко П.Н., Шумский В.И., Горенков Р.В. и др. Значение лазерной допплерометрии в диагностике профессиональной ангиопатии верхних конечностей// Вестник РАМН. 2005; (6): 7-12.

11. Прокофьева Т.В., Полунина О.С., Яценко М.К., Маклакова Н.В. Окклюзионная проба у больных стабильной стенокардией напряжения III функционального класса в процессе стационарного лечения при ЛДФ-тестировании// Успехи современного естествознания. 2007; (12): 115-117.

12. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Данилкин М.Ю. Реабилитация больных с культями кисти методом чрескостного остеосинтеза// Паллиат. мед и реабилитация. 2000; (1-2): 111.

13. Шевцов В.И., Шабалин Д.А., Попова Л.А., Данилкин М.Ю. Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»// Гений ортопедии. 2009; (2): 17 - 21.

14. Шевцов В.И., Данилкин М.Ю. Применение аппарата наружной фиксации для лечения больных синдактилией кисти// Гений ортопедии. 2009; (2): 5-10.

15. Шпагина Л.А., Карпенко А.Г., Колосов Н.Г. и др. Состояние микроциркуляции у больных со скелетной травмой в динамике лечения// Вестник новых медицинских технологий. 2008; (1): 107 - 110.

16. Hoffman U., Seifert H., Beinder E., Bollinger A. Skin blood flux in periferial occlusive disease// Laser Doppler. Ed. By G.V.Belcaro. 1994; 95-103.

Размещено на Allbest.ru