"Ошибки" при пластике передней крестообразной связки искусственным трансплантатом

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

«ОШИБКИ» ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ ИСКУССТВЕННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

Садыков Р.Ш.,

Богатов В.Б.,

Норкин А.И.

Введение

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одной из самых распространенных связочных травм. По данным зарубежной литературы в США, ежегодно, насчитывается около 200000 травм ПКС [1], в основном, у спортсменов, занимающихся таким спортом как футбол, регби, лыжи. Вероятность повреждения ПКС у них в 10 раз выше, чем у спортсменов других видов спорта. Причем у женщин, которые занимаются футболом, баскетболом, регби происходило повреждение ПКС в 4 раза чаще, чем у мужчин занимающихся этими же видами спорта [2]. В механизме травмы ПКС присутствуют нервно-мышечные и биомеханические нарушения, трансформация коллагеновых волокон, гормональные факторы, анатомические и структурные факторы [3].

В связи с высокой частотой повреждений ПКС, в США каждый год выполняется около 100000 реконструкций ПКС [4].

Пластика ПКС производится двумя группами трансплантатов: аутоткани (фрагмент сухожилия четырёхглавой мышцы, связки надколенника, сухожилие полусухожильной мышцы и т.д.) и синтетические имплантаты (LARS-связки, ДОНА-М, лавсан и т.д.). Методика реконструкции для обоих видов трансплантатов идентичная за исключением методик забора материала. Однако получить идеального расположения тоннелей для проведения трансплантата, а также фиксацию его интерферентными винтами удаётся не всегда. Поэтому результаты операции варьируют даже у одного и того же хирурга.

Цель исследования: провести анализ ошибок и осложнений при пластике ПКС.

тоннель пластика сустав крестообразная связка

Материалы и методы

В период с 2009 по 2012 г. на базе Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии было пролечено более 200 пациентов, которым была выполнена пластика ПКС с использованием синтетического трансплантата «Дона-М». Из них для проведения данного исследования было отобрано 78 пациентов (58 мужчин и 21 женщины), которые могли пройти контрольное обследование спустя как минимум 8 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев, от 8 до 24). Средний возраст пациентов составлял 28±2 лет. Механизм повреждений ПКС у 58 больных (75%) - бытовая травма, у 15 пациентов - 20% спортивная травма и в 5% случаев (5 больных) - травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия.

Всем больным оперативные вмешательства выполнялись двумя хирургами по одной и той же методике.

Методы исследования включали объективную (рентгенологическую) оценку результатов пластики, рентгенологические снимки в двух стандартных проекциях производили сразу после операции и в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет после операции.

Пластика ПКС производилась по руководству производителя LARS (France). По методике тоннель в большеберцовой кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55є, а в сагиттальной 25є. Точка выхода большеберцового канала на большеберцовом плато должна отступать на 1/3 от его переднего края или в 7мм от передних волокон ЗКС, что соответствует середине анатомического прикрепления ПКС. На наружном мыщелке бедра топическая точка для проведения канала должна соответствовать анатомическому прикреплению ПКС. Тоннель в бедренной кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55є, а в сагиттальной 10-25є (рис. 1). Фиксация трансплантата производится титановым интерферентным винтом внесуставно. При этом идеальным положением винта считается его максимально близкое расположение к суставной поверхности, что исключает возникновение «синдрома дворников». Всем пациентам проводился рентгеноконтроль в послеоперационном периоде.

Исследовались следующие показатели:

1. Расположение тоннелей в бедренной и большеберцовой костях в прямой и боковой проекциях.

2. Угол проведения тоннелей по отношению к оси конечности.

3. Глубина введения интерферентных винтов.

Рис. 1. Углы тоннелей и введение винтов соответствует рекомендации производителя.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов пластики осуществлялась с использованием рентгенографии в стандартных проекциях (прямой и боковой).

Таблица 1. Отклонение расположения тоннелей от нормы

Из табл. 1 следует, что при проведении тоннелей в бедре на снимках в прямой проекции смещение тоннелей от нормы на 5-8мм было у 57% пациентов, а в боковой проекции - у основной массы пациентов (75,9%) отклонение от нормы составляло 3-5 мм. На рентгенологических снимках голени в прямой и боковой проекции тоннели были смещены на 5-8 мм. На рис. 2 представлена рентгенограмма пациента с отклонением расположения тоннелей на 8 и более мм.

Рис. 2. Тоннели расположены с отклонением от нормы более 8 мм.

Таблица 2. Углы проведения тоннелей

В табл. 2 указано что угол проведения тоннеля в бедре на прямой проекции был смещен на 10-20° у 55,7% пациентов, а в боковой до 10° у 79,7%. Угол проведения тоннеля в голени, так же как и бедре на прямой проекции был смещен на 10-20°, а в боковой до 10°. На рис. 3 представлена рентгенограмма пациента, у которого углы проведенных тоннелей смещены на 20-30°.

Рис. 3. Смещение углов тоннелей от нормы на 20-30°.

Таблица 3. Положение винта в тоннеле

Из табл. 3 следует, что недостаточное введение винта в бедре составляло 3-5 мм на прямой и боковой у 48,1% и 50,6% соответственно. В голени так же составляло 3-5мм в обеих проекциях у 69,6% пациентов.

Как следует из полученных результатов, большинство оперативных вмешательств имело отклонение от стандартной методики в пределах допустимых значений. На рис. 4 предоставлены рентгенограммы пациента с недостаточным введением винтов на >8 мм.c

Рис. 4. Недостаточное введение винтов на >8 мм.

Оценку результатов лечения 78 больных проводили через 12 месяцев. Большинство пациентов 85% вернулись к прежнему уровню спортивной активности и трудовой деятельности. При этом внутрисуставной выпот наблюдали у 3 (3,8%) пациентов, причем во всех случаях количество аспирируемой прозрачной синовиальной жидкости не превышало 10-20 мл. Ограничение амплитуды движений более 30° отмечали 9 пациентов (11,5%). Физикальная и инструментальная оценка капсульно-связочного аппарата оперированного коленного сустава показала, что разница в переднем смещении голени не превышала 1-2 мм у большинства пациентов 69 (88,4%), переднее смещение величиной 3-5 мм диагностировали у 3 (3,8%) пациентов, смещение на 5 и более мм отмечалось у 1 пациента (1,2%).

При исследовании симптома pivot-shift через 12 месяцев после операции отсутствие ротационного смещения голени на стороне оперированного сустава выявляли у 69 (88,5%) пациентов. Плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости обнаружили у 7 (8,9%) пациентов, заметный перескок в 1 (1,3%). Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади диагностировали у 1 (1,3%) пациента.

В целом 71 (91%) пациентов смогли вернуться к прежнему уровню физической активности.

Обсуждение

Артроскопическая пластика ПКС - одно из самых сложных эндоскопических вмешательств на коленном суставе. Этому способствует и травматичность самой операции (по меркам малоинвазивных операций) и необходимость точной установки имплантата. На исход лечения влияет множество факторов, важнейшими из которых является - анатомичное проведение имплантата и особенность его фиксации. Как показывают результаты проведённого исследования, даже у одного оперирующего хирурга вероятность различного введения интерферентных винтов при постановке имплантата - достаточно велика. Однако в мировой литературе отсутствуют точные данные границ «допустимой нормы», в пределах которых возможно то или иное положение винтов. Хотя именно положение фиксаторов может оказать критическое влияние на результаты лечения. В первую очередь, это самое часто встречающееся осложнение - синдром «дворников», при котором происходит расшатывание имплантата, и расширение канала в большеберцовой или бедренной кости. Синдром «дворников» возникает в случаях, когда винты недостаточно близко введены к суставной поверхности. Чаще всего это происходит со стороны голени.

Угол проведения каналов также играет большую роль в процессе послеоперационного функционирования коленного сустава. При этом важно как его положение во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Наиболее часто встречающейся «ошибкой» при этом является проведение канала в бедре кпереди от его нормального расположения. Она приводит к тому, что при максимальном сгибании в коленном суставе происходит чрезмерное натяжение имплантата, и он проскальзывает между интерферентными винтами, что приводит к рецедиву нестабильности. Угол проведения каналов во фронтальной плоскости в меньшей степени влияет на результат лечения.

Выводы

1. При проведении артроскопической пластики ПКС одним из ключевых моментов является правильное формирование тоннелей, соблюдение углов при проведении тоннелей, и максимально близкое расположение интерферентных винтов к суставной поверхности.

2. У одного и того же хирурга при выполнении пластики ПКС без применения интраоперационно рентгеноконтроля, возможны отклонения от стандартной методики выполнения до 23,8% случаев.

Список использованных источников:

1.Evans S., Shaginaw J., Bartolozzi A. ACL reconstruction its all about timing// Int J Sports Phys Ther. 2014 Apr; 9(2): 268-273.

2.Gwinn D.E., Wilckens J.H., McDevitt E.R., Ross G., Kao T.C. The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in men and women at the United States Naval Academy // Am J Sports Med. 2000 Jan-Feb;28(1):98-102.

3.Siegel L., Vandenakker A.C., Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries: anatomy physiology, biomechanics, and management// Clin J Sport Med. 2012; 22 (4): 349-355.

4.Hughes G., Watkins J. A risk-factor model for anterior cruciate ligament injury// Sports Med. 2006;36(5):411-28.

5.Cerulli G., Benoit D.L., Caraffa A. et al. Proprioceptive training and prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer// J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2001. 31, p.655-660.

6.Fitzgerald G.K., Lephart S.M., Hwang J.H. et al. Hop tests as predictors of dynamic knee stability // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2001.31, P.588-597.

7.Kocher M.S., Saxon H.S., Hovis W.D. et al. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: Survey of the Herodicus Society and the ACL Study Group // J. Pediatr. Orthop. 2002. 22, p.452-457.

8.Kvist J., Gillquist J. Sagittal plane knee translation and electromyographic activity during closed and open kinetic chain exercises in anterior cruciate ligament-deficient patients and control subjects// Am. J. Sports Med. 2001. 29, p.72-82.

9.Millett P.J., Wickiewicz T.L., Warren R.F. Motion loss after ligament injuries to the knee // Am. J. Sports Med. 2001. 29, p.664-675.

10.Zavatsky A.B, Wright H.J. Injury initiation and progression in the anterior cruciate ligament// Clin. Biomech. 2001.16, p.47-53.

11.Dragoo J.L., Bruan H.J., Durham J.L., Chen M.R., Harris A.H.S. Incidence and risk factors for injuries to the anterior cruciate ligament in National Collegiate Athletic Association football: data from 2004-2005 through 2008-2009 national collegiate athletic association injury surveillance system// Am J Sports Med. 2012; 40 (5): 990- 995.

12.Shultz S.J., Schmitz R.J., Benjaminse A., Chaudhari A.M., Collins M,. Padau D.A. ACL research retreat VI: an updated on ACL injury risk and prevention// J Athl Train. 2012; 47(5): 591-603.

Размещено на Allbest.ru