Особенности естественного течения инсулинорезистентности у пациентов среднего возраста без клинического выраженного ожирения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА БЕЗ КЛИНИЧЕСКОГО ВЫРАЖЕННОГО ОЖИРЕНИЯ

Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Рожков Д.Е.

Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва

Атеросклероз является одним из основных факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Заболевания, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, широко распространены среди населения стран с высоким (Европы и Северной Америки), со средним (РФ, Китай, Бразилия) и низким (преимущественно страны Африканского континента) доходом, в которых связанная с ним патология, находится на первом место среди причин смертности населения [2]. Так, например смертность в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 62% в 2010 г. [7].

Значительным влиянием на развитие атеросклероза обладает нарушение чувствительности тканей организма к инсулину - инсулинорезистентность (ИР), которая является пусковым фактором многих метаболических изменений [1].

Дополнительным, но не менее важным по вкладу в развитие атеросклеротического процесса фактором является ожирение. Показано, что риск развития ССЗ и нарушений углеводного обмена, связан не столько с наличием избытка жировой ткани, сколько с ее распределением [3-6].

Один из способов клинической оценки атеросклероза - толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ). Значение ТИМ оказалось существенным фактором, предсказывающим развитие атеросклеротического процесса (прежде всего коронарного атеросклероза) и его клинических последствий [8]. Именно этот показатель был использован для оценки выраженности атеросклеротического процесса.

Для изучения естественного развития метаболических нарушений и оценки характера, происходящих со временем изменений у инсулинорезистентных (ИР) и инсулиночувствительных (ИЧ) лиц, было проведено исследование, изучающее динамику показателей углеводного и липидного обменов, их влияние на формирование ранних признаков атеросклероза у пациентов среднего возраста (30-60 лет) без клинически выраженного ожирения (ИМТ<30 кг/м2). Все пациенты были обследованы исходно и через 3 года. Все пациенты, которые принимали коррегирующую углеводный обмен и гиполипидемическую терапию, а также не явившиеся на повторный прием исключались из изучаемой группы как исходно, так и в динамике. Исследуемая группа составила 67 мужчин и женщин (30 и 37 человек соответственно), не имевших клинически выраженного ожирения (ИМТ<30 кг/м2). Для описания средних значений использовался t-критерий Стьюдента, для описания частот встречаемости различных признаков использовался критерий ч2. Достоверными считались результаты при p<0,05.

Сравнения результатов динамики изменения показателей у ИР и ИЧ пациентов проходило в пределах гендерных групп.

У ИР мужчин за время наблюдения не происходит изменения изучаемых антропометрических показателей (таб.1). ИМТ находился приблизительно на исходном уровне (25,68±0,78 и 25,82±0,70 кг/м2, р=0,65 при включении в исследование и через 3 года наблюдения соответственно). Окружность талии также не показывает динамического изменения. Ее значения составляли 92,79±2,73 и 93,93±2,41 см в изучаемых временных группах соответственно, р=0,367.

патология сердечный сосудистый атеросклероз

Таблица 1. Динамическое изменение основных изучаемых параметров у мужчин с различной чувствительностью к инсулину

Примечание: * - различия статистически значимы.

Мужчины с сохраненной чувствительностью к инсулину также показали стабильные антропометрические показатели за пять лет наблюдения. ИМТ у этих пациентов не имел статистически значимой динамики (23,96±0,72 и 23,87±0,63 кг/м2 соответственно, р=0,643). Отсутствие изменений регистрировалось и при динамическом измерении ОТ (91,30±2,80 и 89,60±3,39 см соответственно, р=0,218).

Для ИР мужчин индекс HOMA-IR сохранялся в течение 3 лет на стабильно повышенном уровне (рис. 1) без дальнейшего увеличения (3,51±0,35 и 3,30±0,47 соответственно, р=0,704).

Рис.1. Изменение индекса HOMA-IR при первичном и повторных обращениях у мужчин с различной чувствительностью к инсулину.

Наблюдение за индексом HOMA-IR у пациентов с сохраненной чувствительностью к инсулину выявило его достоверное увеличение с течением времени (1,30±0,13 и 1,87±0,18 соответственно, р=0,038). Наиболее вероятно, что причина этого - прогрессирование с возрастом инсулинорезистентности, что подтверждается данными литературы.

У мужчин с ИР, концентрация ОХ не изменялась с течением времени (рис.2) и сохранялась на стабильном, увеличенном по сравнению с ИЧ субъектами, уровне (5,91±0,26 и 5,92±0,29 ммоль/л у ИР пациентов исходно и по результатам трехлетнего наблюдения соответственно, р=0,948). При этом доля ИР мужчин с признаками повышенного уровня ОХ оставалась стабильно высокой. Оптимальную концентрацию ОХ (<5,0 ммоль/л) имели 17,6% ИР мужчин, умеренно повышенный уровень (5,0-5,9 ммоль/л) был характерен для 41,2% пациентов, высокой концентрация была в 41,2% случаев (ч2=0,37, р=0,83) (рис. 2).

Рис. 2. Стартовые показатели пациентов, имеющих различные концентрации ОХ и динамика этих изменений за 3 года наблюдения.

Стоит отметить, что значение ТГ имело схожую динамику - их содержание имело практически одинаковый, но более высокий, чем у ИЧ пациентов уровень (1,86±0,24 и 1,84±0,23 ммоль/л у пациентов с ИР при динамическом наблюдении соответственно, р=0,916). При этом доля ИР мужчин, у которых регистрировался повышенный уровень ТГ (>1,7 ммоль/л) составляла 52,9%. Доля ИР мужчин с нормальными значениями ТГ составила 47,1% (ч2=1,475, р=0,225). У ИР мужчин ХС ЛПНП не имел статистически значимого динамического изменения (3,69±0,27 и 3,70±0,26 ммоль/л при исходном и повторном наблюдении соответственно, р=0,968). Среди ИР мужчин сохраняется тенденция к преобладанию лиц с умеренно повышенным и повышенным уровнями ХС ЛПНП. ХС ЛПВП у пациентов со сниженной чувствительностью к инсулину также находился приблизительно на постоянном уровне за период наблюдения (1,32±0,04 и 1,34±0,08 ммоль/л соответственно, р=0,787).

У мужчин с сохраненной чувствительностью к инсулину отмечено нарастание концентрации ОХ при повторном обследовании (5,10±0,25 и 5,61±0,36 ммоль/л соответственно, р=0,02). Эта группа пациентов также показала тенденцию к увеличению ТГ с течением времени (1,17±0,16 и 1,50±0,20 моль/л соответственно, р=0,07). Тренд на увеличение определяется нами и при оценке ХС ЛПНП (3,39±0,28 и 3,72±0,31 ммоль/л исходно и через 3 года, р=0,074). Значимого изменения концентрации ХС ЛПВП за время наблюдения не отмечалось (1,23±0,05 и 1,21±0,05 ммоль/л соответственно, р=0,751).

Количественная оценка ТИМ выявила значимые изменения сосудистой стенки у ИР мужчин. Увеличение за 3 года средней толщины на 0,072±0,03 мм явилось статистически значимой (0,85±0,04 и 0,92±0,04 мм при динамическом наблюдении соответственно, р=0,033). Определение ТИМ у ИЧ мужчин, напротив, не показывает ее динамического утолщения, несмотря на ранее определенные увеличения концентраций некоторых липидов. Динамика изменения ТИМ у мужчин с сохраненной чувствительностью к инсулину составляла 0,72±0,01 мм и 0,73±0,03 мм при первичном и повторном обследовании соответственно, р=0,674 (рис.5).

Сравнительный анализ антропометрических данных показал, что в нашем исследовании ИР женщины не склонны к увеличению с течением времени ИМТ (25,44±1,21 и 25,57±1,08 кг/м2соответственно, р=0,88). Окружность талии также выглядит достаточно стабильным в течение времени, но повышенным параметром для этой категории пациентов (86,38±1,36 и 86,63±1,60 см при наблюдении в динамике, р=0,732).

У ИЧ женщин, также как и у всех изучаемых групп отсутствует изменения ИМТ за время наблюдения (22,69±0,61 и 22,85±0,65 кг/м2 исходно и через 3 года соответственно р=0,459). В отличие от остальных участников исследования, пациентки данной группы демонстрируют достоверное динамическое увеличение ОТ за период наблюдения (75,00±2,00 и 76,56±2,02 см соответственно, р=0,046), которое, тем не менее остается в пределах нормативных значений.

Определение динамики состояния углеводного обмена, оцененное при помощи HOMA-IR у ИР женщин не выявляет изменения во времени обменных нарушений - индекс HOMA-IR находясь на высоком уровне практически не меняется (3,41±0,28 и 3,40±0,57 исходно и через 3 года соответственно, р=0,985) (рисунок 3).

Женщины с сохраненной чувствительностью к инсулину, в отличие от ИЧ мужчин сохраняют индекс HOMA-IR без изменений (1,27±0,08 и 1,30±0,12 при первичном и повторном обследовании соответственно, р=0,837) (рис. 3).

Рис. 3. Изменение индекса HOMA-IR при первичном и повторных обращениях у женщин с различной чувствительностью к инсулину.

Оценка липидного обмена у женщин с ИР выявила тенденцию, близкую к достоверной, к динамическому увеличению ОХ (5,38±0,22 и 5,86±0,19 ммоль/л соответственно, р=0,075). Другие изучаемые параметры липидного обмена не показали статистически значимой динамики. Уровень ТГ незначительно отличался от исходного (1,57±0,40 и 1,79±0,39 ммоль/л соответственно, р=0,357). Динамика изменения концентрации ХС ЛПНП показала его незначительное увеличение с течением времени, которое не оказалось достоверным (3,41±0,22 и 3,79±0,18 ммоль/л у ИР женщин при первичном и при повторном обследовании, р=0,156). Среднее значение ХС ЛПВП осталось практически неизменным за период наблюдения (1,25±0,07 и 1,26±0,08 ммоль/л у ИР женщин при первичном и при повторном обследовании, р=0,899).

Рис. 4. Сравнение динамики изменения ОХ при первичном и повторных обращениях у мужчин и женщин с различной чувствительностью к инсулину.

Изучение липидного спектра у женщин с сохраненной чувствительностью к инсулину выявило, как и в группе ИЧ мужчин, достоверное повышение уровня ОХ по сравнению с исходными значениями (5,02±0,17 и 5,62±0,18 ммоль/л при первичном и повторном обследовании соответственно, р<0,001). Концентрация ТГ не имела значимых тенденций и оставалась практически неизменной за период наблюдения (0,87±0,08 и 0,93±0,11 соответственно, р=0,69). Значимые изменения липидного обмена у ИЧ женщин характеризуется значимым подъемом концентрации ХС ЛПНП по результатам трехлетнего наблюдения (2,98±0,15 и 3,57±0,17 ммоль/л соответственно, р<0,001). Уровень ХС ЛПВП не менялся за весь период наблюдения (1,53±0,07 и 1,55±0,06 соответсвенно, р=0,85).

Изучение ТИМ выявило, как и в мужской группе, значимые изменения сосудистой стенки у ИР субъектов. Увеличение с течением времени средней толщины комплекса оказалось статистически значимым (0,81±0,03 и 0,87±0,03 соответственно, р=0,046). Определение ТИМ у ИЧ женщин, так же как и у ИЧ мужчин не показывает достоверно отличия между первичным и повторным исследованием (0,79±0,03 и 0,81±0,03 соответсвенно, р=0,713) (рис.5).

Рис. 5. Сравнение прироста ТИМ за период наблюдения у ИР и ИЧ пациентов различных гендерных групп.

Таким образом, мы видим достоверное прогрессирование атеросклеротического процесса, оцененное по утолщению комплекса интима-медиа у ИР мужчин и женщин за период наблюдения.

Полученные данные свидетельствуют о значительном вкладе сниженной чувствительности к инсулину в процесс формирования атеросклероза и, как следствие, прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Наше исследование продемонстрировало намного более ускоренный прирост ТИМ в условиях инсулинорезистентности по сравнению с пациентами с сохраненной чувствительностью к инсулину. Показано, что гендерные факторы не препятствуют прогрессированию атеросклеротического процесса у пациентов с нарушенной чувствительностью к инсулину.

Результаты проведенного исследования позволяют выделить ИР пациентов любого пола в особую клиническую группу, которая требует специального клинического подхода и более тщательного динамического наблюдения.

Список использованных источников

1. Метаболический синдром / Под ред. чл.-корр. РАМН Г.Е. Ройтберга. - М.: Медпресс-информ, 2007.- с 45-59.

2. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine.. 2012. 1-13

3. Garg A. Regional adiposity and insulin resistance// J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 4206-4210.

4. Neeland I.J., Ayers C.R., Rohatgi A.K., Turer A.T., Berry J.D., Das S.R., Vega G.L., Khera A., McGuire D.K., Grundy S.M., de Lemos J.A. Associations of visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue with markers of cardiac and metabolic risk in obese adults// Obesity (Silver Spring). 2013 Sep;21(9):E439-47

5. Poirier P., Despres J.P. Waist circumference, visceral obesity, and cardiovascular risk// J Cardiopulm Rehabil. 2003; 23: 161-169.

6. Stolic M., Russell A., Hutley L., Fielding G., Hay J., MacDonald G., Whitehead J., Prins J. Glucose uptake and insulin action in human adipose tissue - influence of BMI, anatomical depot and body fat distribution // Int J Obesity. - 2003- Vol. 26. - P. 17-23.

7. WHO. Noncommunicable Diseases Country Profiles, 2011, Russia, p 156.

8. Wiklund O., Hulthe J., Wlkstrand J. et al. Effect of controlled release/ extended release metoprolol on carotid intima-media thickness in patients with hypercholesterolemia: a 3-year randomized study// Stroke 2002; 33:572-577.

Размещено на Allbest.ru