Сравнительная характеристика миниинвазивных методов лечения варикозной болезни нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительная характеристика миниинвазивных методов лечения варикозной болезни нижних конечностей

Протасов А.В., Кулакова А.Л.

Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием. В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение варикозной болезни вен нижних конечностей составляют от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения [1]. Медико-социальная значимость проблема обусловлена тем, что заболеванию подвержена работоспособная и социально активная возрастная группа населения. Заболевание сопровождается длительным рецидивирующим течением, которое приводит к снижению качества жизни и трудоспособности больных, высоким уровнем инвалидизации больных и значительными экономическими затратами [1,2]. Среди многочисленных производящих факторов заболевания следует отнести: застой венозной крови; патологический сброс венозной крови из глубокой системы вен в поверхностную (вертикальный и горизональный рефлюкс).

К особенностям строения венозной системы нижних конечностей является наличие венозных клапанов, а также наличие перфорантных вен (истинных и ложных). варикозная болезнь эндовазальный склерозант

На протяжении столетия операция Троянова-Тренделенбурга была общепринятой методикой лечения, но за последнее время наибольшее распространение получили миниинвазивные эндовенозные методы тепловой и химической абляции [1,2], табл. 1.

Таблица 1. Хирургические методы лечения варикозной болезни

Основная часть. В общей структуре хирургических заболеваний варикозная болезнь составляет около 5%, среди заболеваний периферических сосудов - от 10 до 40%. В основе заболевания лежит анатомо-физиологические особенности строения венозной системы нижних конечностей: наличие двух венозных систем, поверхностной и глубокой. К системе глубоких вен относятся большеберцовые, малоберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные вены. Поверхностная венозная система в подавляющем большинстве случаев состоит из большой и малой подкожных вен, в ряде случаев встречается добавочная передняя подкожная вена. Большая подкожная вена от внутренней лодыжки поднимается по передневнутренней поверхности бедра в расщеплении поверхностной фасции, конечный ее отдел прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену (сафенофеморальное соустье). Малая подкожная вена начинается кзади от наружной лодыжки и впадает чаще всего в подколенную вену (сафенопоплитеальное соустье). Устье малой подкожной вены может проецироваться выше или ниже подколенной ямки. Поверхностная и глубокая венозная системы связаны между собой перфорантными венами, число и вариантная анатомия которых могут быть различными. Наиболее часто встречаются перфоранты Коккета, Хантера и Додда [3,4]. Вены имеют клапаны, число которых различно и уменьшается по направлению к центру.

Наиболее частым проявлением хронической венозной недостаточности является несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены (БПВ) и других поверхностных вен, которые осуществляют возврат венозной крови от нижних конечностей к сердцу, что приводит к расширению вен, застою венозной крови, вызывая такие симптомы и физические явления, как усталость, отечность, боль, постоянные кожные изменения, спонтанное кровотечение из варикозно расширенных вен и трофическое изъязвление нижних конечностей [5].

Цель исследования: сравнить результаты применеия РЧА, ЭВЛА, склеротерапии стволов со стандартной флебэктомией при ВБ в исследуемой и контрольной группах, проанализировать болевой синдром и эффективность миниинвазивных методов лечения, доказав преимущество РЧА и сопоставимость ее по эффективности с другими методами оперативного лечения.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие больные (n=120) разных возрастных групп (от 18 до 77 лет), обоих полов (70% женщин, 30% мужчин). Все больные были поделены на 2 группы пациентов. В первую группу вошли больные, которым лечение ВБ проводилось миниинвазивными эндовазальными методами (n=60), во вторую группу вошли больные, которым проведена традиционная флебэктомия (ФЭ) (n=60). В исследуемой группе больных, для лечение которых применялись миниинвазивные методы, производилась оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, оценка качества жизни по опроснику CIVIQ2, симптомов и тяжести заболевания по опроснику VCSS.

Критерии отбора пациентов. Критерии включения: подтвержденная методом УЗИ клапанная несостоятельность БПВ/МПВ; подтвержденная методом УЗИ возможность проведения РЧА или ЭВЛА (см. критерии исключения); класс по CEAP выше С2; возможность и желание пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: ВБ без клапанной несостоятельности БПВ по данным УЗИ исследования; повышенная извитость БПВ выше области коленного сустава, что является неприемлемым для проведения РЧА ; диаметр БПВ менее 3 мм, и более 12 мм; острый ТГВ; больные с имплантированным кардиостимулятором/ дефибрилятором; больные с сопутствующей патологией артериального русла; период беременности и кормления грудью; тромбофилия в анамнезе, ассоциированная с высоким риском возникновения тромбоэмболий; злокачественные опухоли; наличие в анамнезе флебэктомии.

В основе диагностики варикозной болезни лежит классификация CEAP (табл. 2), разработанная в 1994 г. Используя С-компонент вышеуказанной классификации, определялась клиническая стадия заболевания.

Таблица 2. Классификации CEAP

Проводилась клиническая, функциональная, гемодинамическая диагностика и ультразвуковое исследование. В зависимости от анатомии и диаметра вены больному предлагались варианты лечения.

«Золотым стандартом» диагностики в настоящее время является проведение ультразвукового дуплексного сканирования вен (УЗДГ) [5,6]. Данный метод исследования является неинвазивным и позволяет точно определить локализацию перфорантных вен, выявить наличие вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. Для определения недостаточности клапанов используют пробу Вальсальвы. Антероградный кровоток окрашивается синим, ретроградный - красным (рис. 1). Флебография показана больным с трофическими нарушениями.

Склеротерапия представляет собой введение в просвет раздражающих химических веществ, которые вызывают воспаление эндотелия стенки вены с последующей облитерацией участка вены посредством фиброза [7] (табл. 3).

Таблица 3. Основные виды склерозантов

Склеротерапия является нетепловым методом абляции [8]. Большинство авторов негативно относятся к склерозирующей терапии как к самостоятельному методу лечения. Наилучшие результаты дает ее комбинация с флебэктомией [9]. К преимуществу склеротерапии относится отсутствие необходимости применения тумесцентной анестезии [5].

К тепловым методам абляции относятся ЭВЛА и РЧА, оба метода требуют применения тумесцентной анестезии.

Методика ЭВЛА заключается в нагревании венозной крови до 800 градусов Цельсия [2]. В отличие от РЧА, у лазерного световода нет механизма обратной связи для контроля постоянной температуры, успех лечения напрямую зависит от квалификации хирурга. Положение лазерного световода и радиочастотного катетера контролируется интраоперационно путем применения УЗДГ-исследования, которое осуществляется ассистентом, самим хирургом, владеющими методикой проведения УЗДГ, или приглашенным врачом ультразвуковой диагностики.

Метод радиочастотной абляции (РЧА) заключается в использовании электродного катетера, который проводит переменную радиочастотную волну, что приводит к венозному спазму, разрушению коллагеновых волокон и сужению просвета стенки вены [10]. Методика радиочастотной абляции исключает применение лишних разрезов, сопровождается постоянным ультразвуковым контролем, что позволяет избирательно блокировать патологический венозный рефлюкс, уменьшает и ликвидирует варикозно расширенные вены. Аппарат VNUS ClosureFast (рис. 2,(VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) работает, обеспечивая тепловую абляцию в 7-сантиметровых сегментах, в температурном режиме от 85 до 120 градусов Цельсия, в рамках определенного временного интервала [1].

Техника проведения радиочастотной абляции вен: под контролем ультразвука производят катетеризацию вены, после чего проводят тумесцентную анестезию вокруг варикозно расширенного сегмента вены. После контроля положения катетера датчиком УЗИ начинается процедура РЧА. Процесс полуавтоматизирован: врач нажимает кнопку на аппарате, кончик катетера длиной 7 см нагревается, вызывая разрушение эндотелия сосуда, после чего катетер подтягивается на 7 см и процедура повторяется. Цикл лечения составляет 20 секунд [10,11]. На прилежащий к сафенофеморальному соустью сегмент применяют два цикла, на остальные участки вены - один.

Рис. 1. УЗДГ вен нижних конечностей.

Рис. 2. Аппарат VNUS Closure Fast.

К основным осложнениям миниинвазивных эндовазальных методов лечения относятся: аллергические реакции, ожог кожи, гиперпигментация, парестезия, поверхностный тромбофлебит (ПФ), тромбоз глубоких вен (ТГВ), возникновение гематом, рецидив заболевания (табл. 3).

Таблица 4. Осложнения при применении миниинвазивных эндовазальных методов лечения ВБ

Результаты и обсуждение. Для успешного лечения варикозной болезни вен необходимо предварительное тщательное обследование больного, проведение УЗДГ обязательно на всех этапах диагностики и лечения. При невозможности проведения вышеуказанного исследования возможно проведения стандартной ультразвуковой допплерографии. В настоящее время роль флебографии снизилась, однако, ее рекомендовано проводить больным с трофическими изменениями. По результатам лечения, все интервенционные методики современного лечения варикозной болезни рентабельны и эффективны. Метод лечения ВБ путем применения РЧА является эффективным и сопоставим с ЭВЛА и СТ.

Выводы

Все миниинвазивные эндовазальные методы превосходят ФЭ по результатам лечения. Местная анестезия более предпочтительна для больных с ВБ, ее проведение при всех миниинвазивных эндовазальных методах обеспечивает раннюю активизацию больных после операции. Интраоперационный УЗДГ-контроль во время РЧА и ЭВЛА обеспечивает прецизионность вмешательства, что уменьшает риск осложнений. При наличии противопоказаний к миниинвазивным эндовазальным тепловым методам лечения, оптимальной терапией является склеротерапия, при невозможности проведения ни одного из миниинвазивных методов лечения, применяют традиционную флебэктомию.

Список использованных источников

1. McBride K.D. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? // The Surgeon 2011; 9(3):150-159.

2. Onida S., Lane T.R.A., Davies A.H. Varicose veins and their management // Vasc Surgery (II) 2013;31(5):211-217.

3. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. М.: МИА, 2003 (II): 154-157.

4. Крылова Н.В., Волосок Н.И. Анатомия венозной системы. М.: МИА, 2006: 65-81.

5. Morrison N., Gibson K., McEnroe S. et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) // J Vasc Surgery 2015; 61(4): 985-994.

6. Lattimer C.R., Azzam M., Kalodiki E. et al. Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial// Eur J Vasc and Endovasc Surgery 2012;43(5):594-600.

7. McHugh S.M., Leahy A.L. What next after thermal ablation for varicose veins: Non-thermal ablation? // The Surgeon 2014; 12(5):237-238.

8. Das S. Review of treatment for varicose veins // J Indian College of Card 2015: 1-9.

9. Kalodiki E., Lattimer C.R., Azzam M. et al. Long-term results of a randomized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation vs standard surgery for varicose veins// J Vasc Surgery 2012; 55:451-457.

10. Kayssi A., Pope M., Vucemilo I. et al. Endovenous radiofrequency ablation for treatment of varicose veins// Can J Surgery 2015; 58(2): 85-86.

11. Protasov A.V., Kulakova A.L., Rogachev M.V. et al. The effectiveness of radiofrequency ablation for varicose veins treatment// Современная парадигма научного знания: актуальность и перспективы. 2016: 161-165.

Размещено на Allbest.ru