Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Автомеенко Светлана Михайловна

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Пятигорск - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном

учреждении

«Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор Быков Анатолий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

Цогоев Алан Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней № 5 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Стафорандова Наталья Викторовна, кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Санаторий «Горный воздух» Минздрава России (г. Железноводск).

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»_____________ 2014 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФБГУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г.Пятигорск, пр-т С.М. Кирова, 30 и на сайте http://www.gniik.ru/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4

Автореферат разослан __________________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент____________________ Е.Н.Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО - антитела к тиреопероксидазе

АОС - антиоксидантная система

БВ - бактериальный вагиноз

ВНС - вегетативная нервная система

ДГБ - детская городская больница

КТГ - кардиотокография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПУ- лечебно-поликлиническое учреждение

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый деальдегид

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САН - самочувствие, активность, настроение

СССГ - сексстероиды связывающий глобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХВЗОТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза

ЭВ КВЧ - электромагнитные волны крайне высокой частоты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема инфекций в акушерстве и гинекологии превращается в глобальную угрозу: «эпидемический характер распостранения инфекций, передаваемых половым путем», обусловивший разработку и широкое внедрение селективных антибиотиков, вызвал бесконтрольное или неоправданное применение антибиотикотерапии, которое породило угрозу тотальной антибиотикорезистентности и появления «супербактерий», создающих риск мировых пандемий, что обусловило решение ВОЗ об учреждении 18 ноября 2011 года Европейского дня борьбы с нерациональным использованием антибиотиков. В акушерстве и гинекологии к антибиотикорезистентным микрооорганизмам относятся Escerichia coli и Klebsiella pneumoniае (В.Е. Радзинский и соавт., 2011). Распространение полифармакопрогнозии в акушерстве оказывает негативное влияние на течение гестационного процесса, показатели родов и здоровье новорожденных (В.И. Кулаков, 2004; В.Н. Серов, 2009; Д.Ю. Трофимов, 2010). Инфекционно-воспалительные факторы предопределяют и рост акушерского травматизма: бактериальный вагиноз и вагинит при III и IV степенях чистоты влагалища значительно повышают риск разрыва промежности в родах, на фоне их агрессивной антибиотикотерапии в 2 раза чаще развивается послеродовый эндометрит, в 1,5 - субинволюция матки, страдает процесс лактации (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012).

Среди факторов, обусловливающих высокую частоту плацентарной недостаточности и прерываний беременности на ранних сроках, а также различной более поздно проявляющейся акушерской и перинатальной патологии, ведущее место занимают хронические воспалительные болезни женских тазовых органов и экстрагенитальные заболевания (Ш.Д. Муратова, 1990; Н.В. Терехова, 1999; Базовая М.Ю., 2003; Л.Д. Оразмурадова, 2011). Среди них на лидирующих позициях стоят хронические вульвовагиниты (распространенность - от 12 до 80% среди гинекологических больных), на фоне антибиотикотерапии которых у 15-30% больных рецидивы возникают уже через 3 месяца (Д.Ю. Трофимов, 2010).

Комплексному лечению хронических вульвовагинитов, в том числе и на санаторно-курортном этапе, посвящено достаточно много исследований, однако при кажущейся простоте решения данной медико-социальной проблемы частота данной группы гинекологических заболеваний не имеет тенденции к снижению (В.Е. Радзинский, 2012; Я.Б. Манкевич и соавт., 2012 ). При этом сопутствующие экстрагенитальные заболевания, низкий уровень общесоматического здоровья женщин репродуктивного возраста, диссеминация предикторов патологии формирования плацентарного ложа усугубляют патологическое влияние инфекционных факторов на течение беременности и родов (М.С. Селихова и соавт., 2012; Е.С. Андреева и соавт., 2012). Результаты многочисленных научных исследований указывают на достаточную эффективность комбинированного применения климато-, бальнео-, талассо- и гидротерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии у гинекологических больных с целью проведения прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии (В.Н. Серов, 1998; Т.В. Мельникова, 2005; К.В. Гордон, 2005; И. И. Поспелов, 2010; Н.А. Жаркин, 2010). Применение природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечивает нормализацию психо-вегетативного и иммунного статуса, оптимизирует гормональный фон и способствует снижению частоты анемий, поздних гестозов, фетоплацентарной недостаточности, благотворно сказывается на течении родов и уровне перинатальной заболеваемости. В связи с этим актуально исследование лечебно-профилактической эффективности схем комбинированного восстановительного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки гнекологических больных.

Гипотеза исследования данного диссертационного исследования предполагала, что факт наличия многогранного патологического влияния комплекса патогенетических (инфекционно-воспалительных, дегенеративно-дистрофических, экстрагенитальных, обменно-метаболических и иммунных) факторов обусловливает актуальность разработки системы этапной преемственной многофакторной профилактики плацентарной недостаточности, отличительной особенностью которой должны явиться раннее начало (на прегравидарном этапе) и комплексное воздействие на широкий спектр функциональных систем организма, участвующих в поддержании достаточного уровня защитно-приспособительных механизмов гомеостаза и обеспечении благоприятного клинического течения гестационного процесса.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарную подготовку женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений в рамках применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины. Объектом исследования явились гинекологические больные репродуктивного возраста, страдавшие хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и проходившие этапное преемственное лечение в ЛПУ г. Краснодара и здравницах Краснодарского края, включавшее низкодозовую фармакотерапию и применение природных и преформированных лечебных физических факторов, направленное: на коррекцию гормонального фона, восстановление иммунного статуса, коррекцию психо-вегетативного статуса, профилактику манифестации экстрагенитальных заболеваний в период беременности, обеспечение физиологического течение гестационного периода и снижение перинатальной заболеваемости.

Теоретической и методологической основой данного научного исследования явились организационно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые сегодня используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским Университетом Дружбы народов, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Волгоградским и Кубанским государственными медицинскими университетами) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного этапа лечения гинекологических больных, их прегравидарной подготовки и профилактики акушерской и перинатальной патологии. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2012 годы) ведущих отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: В.Н. Серова, В.И. Кулакова, В.М. Стругацкого, Н.А. Жаркина, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова, К.В. Гордона, В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадовой и др.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование методики прегравидарной подготовки гинекологических больных, страдающих хроническими вульвавагинитами, основанная на этапном применении низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах медицинской реабилитации.

Задачи исследования

1. На основании критического изучения научных данных в отечественных и зарубежных литературных источниках, а также собственных результатов катамнестического анализа клинического течения и исходов беременности у женщин, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, уточнить значимость инфекционно-воспалительных и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии.

2. Уточнить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей, микробного спектра влагалищной микрофлоры у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

3. Оценить уровень диссеминации экстрагенитальных заболеваний и общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, постоянно проживающих на территории Краснодарского края.

4. Разработать и апробировать систему применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении хронических рецидивирующих вульвовагинитов и в персонифицированной прегравидарной подготовке у больных репродуктивного возраста.

5. Изучить динамику психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, под воздействием избранных технологий восстановительной медицины.

6. Оценить лечебно-профилактическую эффективность этапного применения природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста.

Научная новизна исследования

Уточнен характер диссеминации экстрагенитальных заболеваний, а также степень выраженности общесоматических и инфекционно-воспалительных предикторов акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Впервые научно обосновано включение избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в систему прегравидарной подготовки названного контингента гинекологических больных.

Впервые разработана и успешно апробирована система этапного преемственного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, основанную на применении природных лечебных физических факторов курортно-рекреационных зон Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии.

Впервые научно обосновано и успешно внедрено в практическую деятельность ЛПУ и здравниц Краснодарского края - клинических баз данного диссертационного исследования, система прегравидарной подготовки женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Впервые оценено влияние применения избранных немедикаментозных технологий восстановительной медицины на клиническое течение гестационного периода и частоту акушерской и перинатальной патологии у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Практическая значимость

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего диссертационного исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) успешно апробирована авторская система применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных репродуктивного возраста, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем этапным последовательным назначением низкодозовой фармакотерапии, климато-, талассо- и бальнеотерапии в виде сероводородных (с синусоидально изменяющейся концентрацией сероводорода от 50 до 150 мг/л, на курс 8 общих и местных бальнеопроцедур) или йодобромных общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, электро-лазеро-магнитотерапевтического воздействия и цветоритмохронотерапии от отечественного полифизиотерапевтического аппарата КАП-ЭЛМ «Андрогин», внутривлагалищных инстилляций композитных смесей натуральных эфирных масел в амбулаторно-поликоинических и санаторно-курортных условиях. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ «Краснодарская бальнеолечебница»; МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора

За период проведения научного исследования (2008-2013) автор (как практикующий врач акушер-гинеколог) лично осуществляла: непосредственное лечение больных с хроническими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также организацию широкого спектра лечебно-диагностических мероприятий, разработку и реализацию на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапе медико-профилактических мероприятий по персонифицированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов, с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии у вышеназванного контингента гинекологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы этапного лечения и персонифицированной подготовки к беременности гинекологических больных репродуктивного возраста.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VI научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в детских и семейных здравницах Краснодарского края» (Анапа, 2008); VIII научно-практической конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура» ( Сочи, 2012).

Автором опубликовано 12 печатных работ, включая 5 статей в научных журналах («Вестник Российского университета дружбы народов», «Вестник СГУ», «Доктор.РУ (Аппаратная реабилитация)» и «Вестник восстановительной медицины», «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, и 3 статьи в международных журналах European Reseacher и European Journal of Medicine.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведенный катамнестический анализ клинического течения и исходов беременности у женщин репродуктивного возраста - жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикторов акушерской и перинатальной патологии среди больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.

2. Для больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, характерно наличие взаимосвязанных морфо-функциональных изменений в половой системе, гормональном и иммунном статусе, сопровождающихся неблагоприятными сдвигами психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции, что в целом формирует пул предикторов акушерской и перинатальной патологии.

3. Латентное в большинстве случаев клиническое течение экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, обусловливает недостаточный уровень и активность лечебно-профилактических мероприятий по месту диспансерного наблюдения больных, что предопределяет патогенетические условия для рецидивирования вульвовагинитов и соответственно повышает степень риска развития акушерской и перинатальной патологии.

4. Комплексное лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов должно включать взаимосвязанные методы коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, что предопределяет возможность использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.

5. Под воздействием современных технологий восстановительной медицины отмечается позитивная динамика психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, основных показателей иммунного и биохимического статуса, параметров центральной и тазовой гемодинамики, микроциркуляции и гормонального фона у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что в дальнейшем благоприятно сказывается на клиническом течении беременности и родов.

6. Применение природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки больных репродуктивного возраста обеспечивает: снижение частоты их рецидивирования, уменьшение медикаментозной нагрузки на организм женщины, готовящейся к беременности, благотворно сказывается на клиническом течении гестационного процесса, статистически достоверно снижает частоту акушерской и перинатальной патологии, а также финансовые затраты на лечение беременных, родильниц и новорожденных.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (144 отечественных и 61 зарубежный источники), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 42 иллюстраций, в т.ч. 37 таблиц и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

прегравидарный гинекологический хронический вульвовагинит

Материал и методы исследования. На базе названных здравниц проводилось дообследование гинекологических больных с применением специальных методов лабораторного и инструментального исследования, формирование для обследованных женщин, страдающих хроническими вульвовагинитами индивидуальных схем восстановительного лечения и прегравидарной подготовки, включая применение технологий восстановительной медицины. Таким образом, комплексное лечение названного контингента гинекологических больных и их прегравидарная подготовка проводилась в 3 этапа.

В ходе настоящего исследования было обследовано 543 женщин, из которых 271 пациентка (основная группа) проходила комплексное преемственное лечение хронических вульвовагинитов с использованием авторских рекомендаций с последующим проведением на прегравидарном этапе и в течение II-III триместра беременности модифицированного курса психофизиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии (таблица 1). В контрольную группу было отобрано 272 женщины, имевших в анамнезе неоднократные (3 и более) эпизоды обострения вульвовагинитов, у которых беременность наступила без специальной прегравидарной подготовки.

Стандартное гинекологическое исследование проводилось согласно Пр. МЗ и СР РФ № 808-н и включало бимануальное исследование, кольпоскопию, УЗИ органов малого таза, объективизацию клинических проявлений хронических вульвовагинитов по данным ПЦР-диагностики, а также по данным микроскопирования соскобов и серозных вагинальных выделений. Эхография малого таза выполнялась на аппарате Philips HD 11XE. Кольпоскопия проводилась при помощи кольпоскопа Olimpus OCS 500. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием амплификаторов ДТ-96и ДТ-322 (производство "НПФ ДНК-Технология», г. Москва, Россия). Исследование индивидуальных показателей спектра микрофлоры производилось при помощи диагностической системы Фемофлор (ДНК-Технологии, Россия), основанной на применении детектирующих амплификаторов для ПЦР с выдачей результатов в режиме реального времени.

Таблица 1.Сводная характеристика единиц наблюдения

Перечень единиц наблюдения	Кол-во	Применявшиеся методы лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовкия
Основная группа наблюдения	n=271	Двухэтапная схема лечения вульвовагинитов: первый этап - общее и местное лечение с дополнением в виде курса эндоэкологической реабилитации по авторской схеме, питьевого режима применение натуральных минеральных вод и ФТЛ (КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»); второй этап - коррекция микрофлоры кишечника и влагалища протиотиками и применение природных и преформированных физических лечебных факторов, обладающих системным саногенетическим воздействием, с целью закрепления эффекта лечения вульвовагинитов и для проведения прегравидарной подготовки.
Контрольная группа наблюдения	n=272	Двухэтапная схема лечения вульвовагинитов: первый этап - общее и местное фармакологическое лечение; второй этап - коррекция микрофлоры кишечника и влагалища (восполнение количества лактобактерий, аддитивная фармакологическая эстрогенизация, восстановление кислотности влагалищного секрета).

Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000). Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональных антител, меченных FITS и РЕ (Петров Р.В. и др., 1999) к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD15\56 и HLA-DR (набор “IMK Plus” , “Becton Dickinson”, США). Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови изучали по методу Манчини. Дополнительно оценивали степень эндотоксической нагрузки организма, путем расчетных индексов крови: интоксикации, инфицированности, аллергизации (Савченко РП и др., 2002). С целью скриниговой интегративной клинико-лабораторной оценки проявлений реакций воспаления была использована лазерная корреляционная спектроскопия плазмы крови больных с применением лазерного корреляционного спектрометра марки ЛКС-03 «ИНТОКС».

Определяли уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона), тиреотропного гормона, концентраций общего и свободного трийодтиронина и тироксина. Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). При аутоиммунном поражении тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost».

Психо-эмоциональное состояние больных ХВЗОТ изучалось при помощи следующих психологических тестов, рекомендованных В.Е.Рожновым (1979), М.М.Орловой (1982), М.М.Кабановым (1987), Б.Д.Карвасарским (1990) и другими отечественными психотерапевтами. Психологическое тестирование расширялось за счет введения в опросный лист ряда вопросов из Female Sexual Function Index (1991). Однократное психологическое обследование каждой женщины проводилось в течении 2 дней с учетом санитарных норм проведения подобных исследований. Полученные результаты сравнивались с нормальными значениями, указанными авторами методик.

Состояние надсегментарного уровня регуляции ВНС обследуемых оценивали с помощью опросника для выявления признаков синдрома вегетативной дисфункции, рекомендованного А.М.Вейном (1991) и метода кардиоинтервалографии с применением програмно-аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейросовт», Россия).

Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать-- плацента--плод анализировали с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Алока SSD-3500». Ультразвуковая фетометрия, регистрация кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по методике М.В.Медведева и Е.В. Юдиной (1998), осуществлялись до лечения, после его окончания и перед родоразрешением. Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе «Team-Duo» с компьютерным анализом. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование дополнялось определением качества жизни пациенток с использованием стандартных диагностических шкал.

Статистический анализ

Для анализа полученных результатов использовался персональный компьютер Pentium IV, применялся пакет статистической обработки данных «Statistica for Windows». Использовались методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента (уровень достоверности различий ? 0,05). Выполняли проверку соответствия результатов наблюдений нормальному закону распределения вероятностей, вычисляли среднее значение показателей, его стандартное отклонение. Распределение значений показателей в группах было близко к нормальному.

Методы лечения.

Согласно современным рекомендациям лечение хронических вульвовагинитов как в основной, так и контрольной группах проходило в 2 этапа: целью 1 этапа являлась элиминация инфектов; целью 2 этапа восстановление нормального уровня обсемененности влагалища лактобациллами.

На 1 этапе у всех больных использовалась стандартная фармакотерапия, дифференцированная в зависимости от степени дисбиоза влагалища и индивидуальных особенностей патологических сдвигов в микробном спектре влагалищной микробиоты (превалирование аэробной, анаэробной микрофлоры, микоплазм или грибов).

У больных основной группы наблюдения данная терапия дополнялась назначением курса эндоэкологической реабилитации и снижения выраженности эндотоксиновой агрессии, который включал назначение ферментных препаратов, иммуномодуляторов, пробиотиков, энтеросорбентов и поливитаминов. Рекомендации по модификации диетического рациона включали прием клюквенного морса до 1,5 литров в сутки, использование квашенной капусты, салатов из свежих овощей и свежевыжатые соки. Дополнительно рекомендовался питьевой прием натуральных лечебных минеральных вод. Курс фармакотерапии дополнялся аппаратной физиотерапией с использованием аппаратно-програмного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин».

На 2 этапе больным контрольной группы проводилась коррекция биоценоза кишечника и влагалища путем назначеия пробиотиков с аддитивным назначением для местного лечения аскорбиновой кислоты или эстрогенов (влагалищные свечи «Вагинор-С» или «Гинофлор-Э»). У пациенток основной группы наблюдения 2 этап лечения был совмещен с прегравидарной подготовкой, которая проводилась в санаторно-курортных условиях. Пациенткам с хроническими вульвовагинитами с признаками гипо- и нормоэстрогении, при отсутствии противопоказаний к сульфидной бальнеотерапии и грязелечению со стороны экстрагенитальных органов и систем рекомендовалось санаторно-курортное лечение на курортах Анапа, Горячий Ключ, Ейск, Сочи - Мацеста, в то время как больным с признаками гиперэстроении и/или наличием противопоказаний к сульфидной бальнеотерапии проводилась йодобромная бальнеотарапия в санаториях Апшеронска, Горячего ключа, Хадыженска, Сочи.

Сероводородные или йодобромные ванны, как элемент этапа медицинской реабилитации, назначались при температуре 36,5-370С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день, концентрация йодоброма постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50 мг/л) или постоянная в зависимости от минерализации источника. Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температуре воды 39-400С в течение 10-15 минут, на курс 8 процедур, через день. Дополнительным элементом бальнеотерапии явилось назначение питьевых режимов приема лечебных минеральных вод в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной нозологии.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии, а на приморских курортах - талассотерапии.

Результаты исследования

Непосредственные результаты лечения у больных основной и контрольной группы наблюдения были сопоставимы по эффективности: все пациентки с началом лечения отметили снижение уровня дискомфорта и диспареунии, уменьшение выраженности гиперемии вульвы, снижение количества выделений. Однако данная динамика логично объясняется элиминацией вегетативных форм инфектов и не дает реального представления об истинной, объективной клинической картине заболевания. Через 1 - 1,5 месяца после окончания курса лечения у больных основной группы наблюдения восстановление уровня бактериальной массы и концентрации лактобактерий происходило более быстрыми темпами,при этом в биотопе 27,5% больных контрольной группы сохранялись «пограничные» уровни ряда условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались следующием анаэробы (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae) и аэробы (Streptococcuc spp.), а также грибы рода Candida. У данных больных к этому периоду концентрация лактобактерий находилась на нижних границах нормальных значений, характерных для нормобиоценоза влагалища, а биомасса при этом уже тяготела к верхним значениям физиологического коридора. У пролеченных по авторским схемам пациенток отмечалась позитивная динамика гормонального фона: в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, прогестерона - с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p<0,05), в то время как в контрольной группе наблюдения существенная динамика данных показателей отмечена не была.

Таблица 2. Динамика микробиологической картины влагалищногобиоценоза после проведенного лечения у больных основной и контрольной групп наблюдения (амплификация с использованием реагентов Фемофлор 16).

Группа показателей	Выявляемые показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Диагностика нормоценоза	Общая бактериальная масса	107,9	107,2
	Lactobacillus spp.	106,3	107,1
Аэробные микроорганизмы	Enterobacteriaceae	-	-
	Streptococcuc spp	-	-
	Staphilococcus spp	-	-
Анаэробные микроорганизмы	Gardnerella vaginalis| Prevotella bivia| Porphyromonas spp.	103,6
	Eubacterium spp.	103,3	-
	Sneathia spp.| Leptotrihia spp.| Fusobacterium spp.	-	-
	Megasphaera spp.| Veilonella spp.| Dialister spp.	-	-
	Lachnobacterium spp.| Clostridium spp.	-	-
	Mobiluncus spp.| Corynebacterium spp.	-	-
	Peptostreptococcuc spp.	-	-
	Atopobium vaginae	-	-
Группа микоплазм	Mycoplasma (hominis | genitalium)	-	-
	Uroplasma (urealiticum+parvum)	-	-
Грибы	Candida spp	103,1	-

Проведенный ретроспективный анализ показал, что в первые 3 месяца рецидивы хронических вульвовагинитов были отмечены у 16,1% пациенток контрольной группы. Следует отметить, что для данных больных были характерны сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, и хотя они и находились в стадии стойкой ремиссии или в стадии компенсации, однако в комплексе с другими имевшимися неспецифическими предикторами заболеваний и патологическими донозологическими синдромами выступили в качестве неблагоприятных и провоцирующих факторов. Последнее позволило нам трактовать такую динамику клинического состояния, как «ухудшение». В период до 6 месяцев после лечения рецидивы вульвовагинита, как основного гинекологического заболевания были отмечены у 28,0% больных контрольной и у 15,7% пациенток в основной группе, что позволило нам оценить данный результат в качестве отсутствия положительной динамики. Эти данные в полном объеме согласуются с данными специальной научной литературы, указывающей на частоту рецидивов вульвовагинитов от 12% до 30% случаев в первые 6 месяцев после лечения (В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2012).

Таблица 3. Сравнительные результаты лечения хронических вульвовагинитов в основной и контрольной группе (период до 6 мес. после окончания лечения)

Исходы лечения	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Значительное улучшение (без рецидивов с наступлением беременности в течеие 3 мес. после лечения)	32,7%	54,0%
Улучшение (без рецидивов с наступлением беременности в течеие 3 мес. после лечения)	23,2%	30,3%
Без существенной динамики (с рецидивами в течении 6 мес. после лечения)	28,0%	15,7%
Ухудшение (с рецидивами в течении 3 мес. после лечения)	16,1%	нет

У остальных больных мы фиксировали «улучшение» и «значительное улучшение» клинического состояния: в основной группе наблюдения в 30,3% и 54,0% случаев, а в контрольной группе соответственно в 23,2% и 32,7% случаев. Необходимо отметить, что данная оценка результатов их лечения подкреплялась и фактом наступления и прогрессирования у этих женщин беременности.

Из числа женщин, планировавших беременность, последняя наступила в основной группе наблюдения в период до 3 месяцев после окончания прегравидарной подготовки у 147 (54%), от 3 до 6 месяцев - у 82 (30,3%), от 6 до 9 месяцев - у 21 (7,7%) и с 9 до 12 месяцев - у 9 (3,3%) женщин; в контрольной группе соответственно - у 89 (32,7%), 63 (23,2%), 22 (8,1%), 27 (9,9%) женщин, что указывает на высокую эффективность проведенного курса в отношении восстановления репродуктивной функции. При этом, анализ катамнестических данных показал, что у больных основной группы наблюдения с наступившей беременностью угроза прерывания диагностировалась у 54 (20,8%), а в контрольной у 87 (41,2%) больных, соответственно госпитализация в стационар потребовалась на ранних сроках беременности 19 (7,3%) и 34 (16,1%) пациенткам. Случаи самопроизвольных выкидышей или замершей беременности, обусловившие прерывание беременности на ранних сроках, имели место у 3 (1,1%) женщин из состава основной группы наблюдения и у 9 (3,4%) больных из контрольной группы. Таким образом, беременность наступила у 220 больных в контрольной и 262 в основной группе, а сохранилась соответственно у 211 и 259 женщин.

После проведенной прегравидарной подготовки отмечалось статистически достоверное снижение частоты акушерской патологии: если в контрольной группе частота гестоза достигла 27,5%, то в основной группе этот показатель составил только 6,2%, анемий беременных соответсвенно - 31,7% и 57,3%, при этом средний уровень гемоглобина соответственно составил 112,6+9,4 г/л и 104,7+12,8 г/л, что указывало на преобладание в основной группе среди случаев анемий легких степеней дефицита железа, а в контрольной - форм анемий 1 и 2 степени тяжести; фетоплацентарной недостаточности - 12,1% и 38,4% случаев.

Таблица 4.Частота манифестации патологии беременности у беременных основной и контрольной групп.

Варианты акушерской патологии	Контрольная группа (n=220)	Основная группа (n=262)
Угроза прерывания беременности	41,2%	20,8%
Самопроизвольные аборты	3,4%	1,1%
Анемии беременных	57,3%	31,7%
ОПГ-гестозы беременных	27,5%	6,2%
ХФПН	38,4%	12,1%

Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 9,9+0,21%, в контрольной группе - 16,1+0,34% случаев. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже чем в контрольной: в связи с более низкой частотой диагностирования кефалогематом и перинатальных желтух в основной группе существенно ниже была потребность в мероприятиях II этапа выхаживания с переводом в педиатрический стационар. Нормальную лактацию отмечали 84,3% женщин в основной и 55,8% в контрольной группе, однако на основе катамнестического анализа, проведенного среди пациенток, продолживших диспансерное наблюдение после родов в нашей клинике, необходимо отметить, что средний период лактации у пациенток основной группы наблюдения в данном исследовании составил 11,4+0,83 месяца, против 5,3+0,17 месяца в контрольной, что однозначно более положительно отражалось на психофизиологическом и общесоматическом развитии новорожденных.

В аспектах медико-экономической эффективности лечебного процесса интегративным показателем, поддающимся объективной регистрации, является продолжительность периода госпитализации. Свою существенную лепту в повышение медико-экономической эффективности предлагаемого подхода вносит статистически достоверное снижение частоты случаев госпитализации в гинекологическое отделение в связи с угрозой прерывания беременности на ранних сроках: как следует из приведенных выше данных она составила 16,1% в контрольной, против 7,3% в основной группе, т.е. была в 2,2 раза более частой, средняя продолжительность 1 случая составила 8,34+1,23 дня, однако из-за различной стоимости койко-дня в стационарах различного уровня оказания медицинской помощи данный показатель также плохо поддается статистическому анализу.

Таблица 5. Соотношение ряда избранных произведенных финансовых затрат в группах обследованных, проходивших лечение в стационаре.

Показатели финансовых затрат	Контрольная группа (n=211)	Основная группа (n=259)
Подготовка к плановому проведению кесарева сечения	34	25
Средние затраты на одну беременную	9909,34+121,4 р.	8493,72+74,4 р.
Лечение патологического предвестникового периода	26	7
Средние затраты на одну беременную	4410,20+31,5 р.	5055,78 +52,7 р.
Лечение гестоза, в т.ч. с явлениями ФПН	81	31
Средние затраты на одну беременную	19818,68+276,5 р.	16987,44+174,4 р.
В среднем затрат на дородовую госпитализацию (на 1 беременную)	14410,20+57,5 р.	11235,14+34,2 р.
В ДГБ	22	7
Средние затраты на 1 женщину и новорожденного в стационаре ДГБ	63696,32+109,4 р.	55734,85+121,3р
Послеродовая акушерская госпитализация, в среднем дней	6,74+0,31	4,31+0,29
Общие затраты	2948892,11 р.	2313468,74 р.
Средние затраты на одну родильницу	13975,93 +114,4 р.	8932,3+165,4 р.
Средние затраты с учетом лечения акушерской патологии и послеродовой госпитализации на 1 родильницу	33794,56+248,4 р	10345,67+223,4 р

В связи с этим основным медико-экономическим показателем нами была избрана продолжительность госпитализации беременных и родильниц. При проведении расчетов мы исходили из вступивших в силу с 1.04.2012 года тарифов для ЛПУ 4 уровня оказания медицинской помощи (Перинатальные Центры или многопрофильные больницы), в которых без учета доплат, обусловленных проведением программ по модернизации, стоимость 1 койко-дня в отделении патологии составляет 1415,62 рубля, в физиологическом или обсервационном отделении - 2073,58 рублей, в отделении новорожденных - 1808,66 рублей. При расчете не использовались повышающие коэффициенты и не учитывалась доля расходов на 1 беременную с учетом коммунальных расходов, что в среднем могло бы увеличить цифры, приведенные в таблице № 5 на 10-15%.

На основе разработанных нами критериев (таблица 6) была произведена оценка итоговой лечебно-профилактической эффективности этапного комплексного лечения хронических вульвовагинитов, аффилированного с прегравидарной подготовкой (таблица 7).

Таблица 6. Критерии оценки отдаленных результатов комплексного лечения и прегравидарной подготовки больных с хроническим вульвовагинитами с учетом особенностей клинического течения и исходов беременности и родов, а также здоровья новорожденных.

Контингент обследованных и пролеченных больных	Значительное улучшение	Улучшение
Пациентки с хроническими рецидивирующими неспецифическими вульвовагинитами	Полная элиминация инфектов, восстановление бактериальной массы и концентрации лактобактерий до уровня 106-9 , отсутствие жалоб и клинических признаков воспалительного процесса. Номализация гормонального фона, психо-эмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, регулярная овуляция. Нормализация показателей иммунного статуса, восстановление физиологических соотноше-ний субпопуляций лимфоцитов. Наступление беременности в период до 3 месяцев после окончания прегравидарной подготовки. Физиологическое течение беременности, позитивная динамика клинико-лабораторных и инструмен-тальных показателей на фоне гестационного периода. Физиологическое течение родов и послеродового периода. Отсутствие необходимости в стационарном лечении новорожденного.	Полная элиминация инфектов, восстановление бактериальной массы и концентрации лактобактерий до уровня 106, отсутствие жалоб и клинических признаков воспалительного процесса. Номализация гормонального фона, психо-эмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, регулярная овуляция. Нормализация показателей иммунного статуса, восстановление физиологических соотно-шений субпопуляций лимфоцитов. Наступление беременности в период до 6 месяцев после окончания прегравидарной подготовки. Течение беременности без отрицательной динамики клинико-лабораторных и инструмен-тальных показателей на фоне гестационного периода, отсутствие необходимости в стационарном лечении.

Комментируя данные приведенные в таблице № 7 необходимо пояснить, что к результатам, оцененным нами как «без динамики» мы отнесли больных, у которых имело место отсутствие наступления беременности в период проводимого нами наблюдения и дополнительно отмечались рецидивы вульвовагинитов, а как «ухудшение» в данном случае рассматривались случаи прерывания беременности на раннем сроке, произошедшие у 3 больных в основной и у 9 - в контрольной группе.

Таблица 7.Лечебно-профилактическая эффективность применения авторской схемы прегравидарной подготовки больных с хроническими вульвовагинитами

Интегративная оценка клинического состояния при завершении процесса исследования	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Значительное улучшение	7,7%	34,6%
Улучшение	72,9%	63,4%
Без динамики	16,1%	1,5%
Ухудшение	3,3%	1,1%

Таким образом, применение взаимодополняющей и синергичной комбинации векторной направленности методов воздействия на гомеостаз женщины в ходе комплексного лечения хронических вульвовагинитов и прегравидарной подготовки, обеспечивает статистически достоверное повышение лечебно-профилактической эффективности, что подтверждается положительным характером как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. В связи с этим этапное применение технологий восстановительной медицины в ходе данного лечебного процесса следует признать этиопатогенетически обоснованным и медико-экономически выгодным.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный катамнестический анализ клинического течения и исходов беременности у женщин репродуктивного возраста - жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и сопутствующей экстрагенитальной патологией, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации среди них предикторов общесоматической патологии (хронический стресс синдром или психофизиологическая дезадаптация была выявлена в 90,4% случаев; иммунологические нарушения в виде извращения соотношений субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, диспротеинемия и извращение соотношений ПОЛ и АОС - у 100% больных; синдром интоксикоза, подтвержденный при проведении лазерной корелляционной спектроскопии - у 64,7% женщин; наличие обменно-метаболических нарушений - в 72,4% случаев), что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований, рассматривающих триаду, включающую гипоэстрогению, местные и системные иммунологические и дисбиотические нарушения, как основную причину развития и рецидивирования данного вида гинекологических заболеваний, и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их комплексного лечения и, в особенности, прегравидарной подготовки этой группы гинекологических больных.

2. Для больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, характерно наличие взаимосвязанных морфо-функциональных изменений в репродуктивной системе (спаечный процесс в малом тазу, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, нарушения менструального цикла), гормональном (гипоэстрогения или снижение активности эстрогеновых рецепторов, латентный гипотиреоз, обусловленный недостаточным поступлением в организм йода, гиперандрогения и гиперпролактинемия) и иммунном статусе (нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов и их популяций, повышение С-реактивного белка, JgА), сопровождающихся неблагоприятными сдвигами психоэмоционального состояния (повышение уровня тревожности, астено-невротический и ипохондрический синдромы) и функциональной активности вегетативной нервной системы, что в целом значительно расширяет спектр факторов риска развития таких видов акушерской и перинатальной патологии, как: угроза прерывания беременности на ранних роках; ранние токсикозы; фетоплацентарная недостаточность; преэклампсии различной степени выраженности; слабость родовых сил; инфекционно-воспалительные послеродовые заболевания и гипогалактия.

3. Латентное в большинстве случаев клиническое течение экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, обусловливает недостаточный уровень и активность лечебно-профилактических мероприятий по месту диспансерного наблюдения больных, что предопределяет патогенетические условия для рецидивирования вульвовагинитов и соответственно многократно повышает степень риска развития акушерской и перинатальной патологии.

4. Комплексное лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов должно включать этиопатогенетически ориентированные взаимосвязанные методы коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, что предопределяет возможность использования с этой целью технологий восстановительной медицины, природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения: низкодозовую медикаментозную эндоэкологическую реабилитацию; питьевые режимы приема лечебных минеральных галогенсодержащих вод; комбинированную аппаратную физиотерапию; преимущественно сероводородную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений; климато- и талассотерапию в режимах нарастающей интенсивности.

5. Под воздействием избранных медицинских технологий отмечалась позитивная динамика системных гомеостатических показателей: оптимизивался психо-вегетативный статус, что подтверждалось увеличением доли пациенток с компенсированным психо-эмоциональным состоянием с 35,8% до 79,5% случаев, сопровождающимся нормализацией самочувствия, активности и настроения (суммарная оценка результатов теста САН повысилась с 121,2±1,4 до 184,3+2,6 баллов); оптимизировалась функциональная активность вегетативной нервной системы, что характеризовалось результатами кардиоинтервалографии, свидетельствовавшими о повышении общей мощности волнового спектра, снижении мощности HF-волн с 643,5+8,2 до 374,1+3,5, что обеспечило нормализацию соотношения HF и LF спектров; нормализация соотношения уровней лимфоцитов и нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов обеспечила восстановление иммуннорегуляторного индекса в пределах 1,35+0,03; отмечалось снижение концентрации С-реактивного белка до 1,37+0,94 мг/л и ЛПОНП до 0,27+0,01 ммоль/л (p<0,05); диагностировался подъем уровня церулоплазмина с 0,247±0,02 до 0,341±0,02 г/л и снижение уровней малонового деальдегида эритроцитов до 32,1±1,03 нмоль/мл эритр. массы и малонового деальдегида липидов до 10,8±1,31 нмоль/мл липидов (p<0,01); отмечалась позитивная динамика гормонального фона - в лютеиновую фазу менструального цикла средние значения эстрадиола возросли с 87,4+2,5 до 356,7+10,3 пмоль/л, прогестерона - с 4,08+0,72 до 11,2+1,34 нг/мл, свободного тироксина с 1,05+0,02 до 1,23+0,07 нг/дл, а уровень пролактина снизился с 389,4+11,4 до 278,3+9,8 нг/мл (p<0,05), что в целом в дальнейшем благоприятно сказывается на клиническом течении беременности и родов у больных репродуктивного возраста, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

...