Диагностика и лечение нагноившихся кист, расположенных в зоне 7-8 сегментов печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение нагноившихся кист, расположенных в зоне 7-8 сегментов печени

Айтназаров М.С.

Городская клиническая больница №1, г. Бишкек, Кыргызская Республика

Введение. К одной из самых сложных локализаций паразитарных кист относят 7 и 8 сегменты печени [1,2]. Это связано с тем, что при этом расположении кист заболевание длительное время ничем себе не проявляет и только с увеличением размеров, а затем с присоединением такого осложнения как нагноение, появляются признаки поражения печени [4,5]. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), а в затруднительных случаях многие исследователи рекомендуют выполнять компьютерную томографию, которая существенно помогает уточнить диагноз, избрать наиболее адекватный оперативный доступ и наметить план операции [6,7].

К настоящему времени детально разработана техника операции, особенности выполнения всех этапов операции, но, несмотря на достижения, частота послеоперационных осложнений после эхинококкэктомии при осложненных формах эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации (зона 7-8 сегментов) остается на высоком уровне [2,4].

В этом плане заслуживает внимания частота остаточной полости фиброзной капсулы, которая составляет 8-10%, особенно при использовании метода капитонажа и инвагинации при которых не всегда удается добиться полной ликвидации полости фиброзной капсулы и кроме того незначительно снизился процент рецидива болезни. Это обстоятельство диктует необходимость поиска мер для улучшения результатов лечения.

Цель работы - представить результаты оперативного лечения нагноившихся паразитарных кист печени с локализацией в зоне 7-8 сегментов.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 152 больных с поддиафрагмальной локализацией кист, осложненных нагноением, из них у 76 (50%) кисты локализовались в зоне 7 и 8 сегментов печени. Больные оперированы в период с 2009 по 2014 г. включительно. Чаще поступали женщины в сравнении с мужчинами (соответственно 42 и 34), возраст в обеих группах колебался от 18 до 62 лет. Давность заболевания составляла от двух недель до 5 лет.

В обследовании больных использовали общий анализ крови, показатели функционального состояния печени и почек (билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, общий белок, мочевина, креатинин), УЗИ по общепринятой методике и компьютерная томография по показаниям. Пациентам с первичным эхинококкозом ставили кожно-аллергическую реакцию Казони с апирогенным антигеном разработанным Б.А.Акматовым и соавт. [3].

При поступлении основными жалобами больных были слабость, повышение температуры, боли в правом подреберье и в области грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, одышку (12 чел.). При объективном обследовании у 56 отмечено увеличение границ печени, особенно вверх, у 22 пальпировалась резко болезненная печень.

Основным методом диагностики было УЗИ, при котором определяли размеры кист, их количество и локализацию. Из 76 одиночные кисты обнаружены у 62, а у 14 с локализацией кист в 7-8 сегментах также выявлены кисты в других отделах печени. УЗИ выполняли до операции и в послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений (поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс, плеврит).

До операции выполняли рентгенографию грудной клетки в двух проекциях (прямую и боковую), при этом определяли уровень стояния диафрагмы, состояние легких и наличие объемного образования в печени при обызвествлении от отдельных участков фиброзной капсулы.

Кисты малых размеров (до 5 см) не обнаружены ни у одного больного, средние (от 5 до 10 см) - у 44, большие (от 10 до 20 см) - у 24 и у 8 - гигантские кисты (более 20 см). У 25 больных кисты локализовались в 7-м сегменте, у 26 - в 8-м, а у 25 - занимали 7 и 8 сегменты печени. Положительная кожно-аллергическая реакция была у 61 из 72 обследованных (84,7%).

При нагноении кист при УЗИ выявляли утолщение стенки кист с наличием негомогенного содержимого и нередко (13 чел.) с воспалением окружающих кисты тканей. Из 76 диагноз эхинококкоза был поставлен 70, а у 6 - для уточнения диагноза выполнена компьютерная томография, которая позволила уточнить не только характер заболевания, но и связь кисты с сосудистыми и протоковыми структурами и избрать наиболее оптимальный оперативный доступ. При УЗИ мы определяли размер кисты, характер содержимого, локализацию, высоту стояния диафрагмы, соотношение кисты к поверхностям и краям печени, измеряем прослойку истонченной части паренхимы над кистой, определяли подвижность диафрагмы. Если кисты располагались в зоне 7-8 сегментов, толщина паренхимы печени над кистой 1-2 см, диафрагма подвижна, то эхинококкэктомию выполняли из разреза по Федорову или Кохеру с рассечением связок печени. Если кисты располагались в зоне 7-8 сегментов печени, диафрагма неподатлива и ее уровень до 3-4 ребра, что свидетельствует о сращении печени с диафрагмой и паренхимы печени над кистой не более 1 см, то использовали торакальный доступ. Придерживаясь этих критериев выборы доступа, мы не наблюдали сложностей при выполнении эхинококкэктомии при поддиафрагмальной локализации кист.

Результаты и их обсуждение. В результате выполненных исследований у 76 определен характер заболевания эхинококкоз поддиафрагмальной локализации. На протяжении 2-3 дней проводилась предоперационная подготовка, которая включала инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозу, комплекс витаминов). После непродолжительной подготовки все пациенты оперированы под эндотрахеальным наркозом.

Особое внимание было обращено на выбор оперативного доступа. При больших и гигантских нагноившихся кистах выполняли торакальный доступ (22 чел.), он обеспечивал тщательную обработку кисты, удаление содержимого, выявление желчных свищей и ликвидацию полости фиброзной капсулы.

В тех случаях, когда поддиафрагмальная локализация кист сочеталась с другой локализацией (14 чел.) и при одиночных кистах с подвижной диафрагмой, что указывало на отсутствие сращений кист с диафрагмой - мы использовали подреберный доступ по Федорову с пересечением связок печени (44 чел.), это создавало возможность выполнить обеззараживание плодоносных элементов кист и ликвидацию полости фиброзной капсулы.

После обнажения кисты выполняли обкладывание места намеченной пункции салфетками, смоченными озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, кисту пунктировали и аспирировали ее содержимое, а затем обеззараживание выполняли озонированным раствором, с концентрацией озона 8-10 мкг/мл - экспозиция 5 минут, после чего содержимое аспирировали, затем кисту вскрывали, удаляли хитиновую оболочку или ее обрывки, вновь обрабатывали полость кисты, затем удаляли салфетки, которыми обкадывали кисту до пункции, вновь обкладывали новыми смоченными салфетками и приступали к ликвидации полости фиброзной капсулы. Мы использовали озонированный раствор хлорида натрия, так как озон обладает не только сколексоцидным, но и бактерицидным действием на аэробную и анаэробную флору. После обработки полости фиброзной капсулы тщательно осматривали дно полости для выявления желчных свищей и при их обнаружении (8 чел.) свищи ушивали, а у 2-ух больных были сомнения в герметичности их ушивания, поэтому у них дополнительно подвели и фиксировали прядь большого сальника. Очень сложным был этап ликвидации полости фиброзной капсулы. Так как кисты были нагноившиеся, то закрытый способ мы не применяли. У 64 больных был использован полузакрытый метод: после обеззараживания у 38 удалось ликвидировать полость методом капитонажа, у 16 - инвагинацией, у 10 - сочетание капитонажа с инвагинацией. Из 76 больных у 12 использовали открытый метод. У них содержимым была гнойная жидкость с ихорозным запахом.

При открытом способе мы стремились уменьшить объем полости фиброзной капсулы путем наложения ряда швов, а затем в полость подводили связку дренажей (2-3, иногда 4) и выводили через дополнительные разрезы и сразу подключали активную аспирацию содержимого полости. Один-два раза в сутки через дренажи вводили озонированный раствор для санации полости и через час после введения вновь осуществляли активную аспирацию. Это предотвращало закупорку дренажей и позволяло добиться санации полости с последующей ее облитерацией. Кроме дренирования полости фиброзной капсулы обязательно дренировали поддиафрагмальное пространство, из которого дренаж удаляли на 2-3 сутки. Дренажи из полости фиброзной капсулы удаляли последовательно: на 4 сутки один дренаж, на 5-6-е сутки еще один и последний дренаж удаляли после полного прекращения выделения отделяемого. Через 1-2 дня выполняли УЗИ, чтобы проследить за состоянием полости.

У 14 больных кисты поддиафрагмальной локализации сочетались с расположением кист в других сегментах печени, у них для ликвидации полости фиброзной капсулы использовали способ абдоминизации, сущность которого заключалась в иссечении капсулы кисты выступающей над печенью до ткани печени, накладываем на края иссеченной капсулы обвивной гемостатический шов, осматриваем полость, при наличии желчных свищей ушиваем их (2 чел) и полость оставляем открытой, но к ней касательно подводим один-два страховых дренажа. Послеоперационный период при использовании абдоминизации протекал благоприятно, лишь у одного больного на 3 сутки из страхового дренажа стала выделяться серозная жидкость с примесью желчи, но затем выделение прекратились, дренаж удален, при контрольном УЗИ скопление жидкости не обнаружено, он был выписан в удовлетворительном состоянии. При обследовании через 3 месяца патологии не обнаружено.

Для профилактики осложнений за 30 минут до операции вводили внутривенно 1,0 цефазолина и к концу операции повторяли введение, а затем после операции продолжали вводить антибиотик еще 4-5 дней, а также выполняли инфузионную терапию, направленную на нормализацию функции печени ( реополиглюкин, гептрал, комплекс витаминов, раствор глюкозы и др.).

После операции осложнения возникли у 6 больных, что составило 7,8%. На 3 сутки после операции выявлен плеврит у 3 больных, выполняли плевральную пункцию, затем накопление жидкости прекратилось. К моменту выписки при контрольном УЗИ выпота в плевральной полости не было. У одной больной на 4-е сутки после операции через дренаж, стоявший в полости фиброзной капсулы, стала выделяться серозно-геморрагическая жидкость с примесью желчью, но постепенно количество отделяемого уменьшилось, и когда выделение прекратилось, дренаж был удален. При УЗИ - патологии не обнаружено. У одной больной течение послеоперационного периода осложнилось пневмонией, была усилена противовоспалительная терапия. У одного больного в области операционной раны выявлен инфильтрат, который под влиянием физиотерапии был излечен.

При выписке из стационара всем выполнено УЗИ, при котором у одного обнаружена остаточная полость размером 2,5х3,0 см, но без наличия жидкости. Все оперированные выписаны в удовлетворительном состоянии. Среднее пребывание в стационаре составило 8,8±1,2 койко-дня.

В процессе работы мы проследили и за динамикой функционального состояния печени и почек (табл. 1).

При анализе полученных данных отмечено, что до операции имело место повышения уровня билирубина и трансаминаз, а функциональное состояние почек не нарушено. К моменту выписки из стационара отмечен нормальный уровень билирубина, тимоловой пробы и показателей функции почек, были достоверные различия лишь в показателях трансаминаз, они оказались повышенными в сравнении с нормой. Следовательно, при нагноившемся эхинококкозе поддиафрагмальной локализации имеет место нарушения функции печени, к моменту выписки показатели улучшились, но не достигают нормы.

диагностика лечение киста печень

Таблица 1. Показатели функционального состояния печени и почек у больных с поддиафрагмальной локализаций кист (n=76)

Примечание: АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза

Таким образом, наши наблюдения показали, что при локализации паразитарных кист в зоне 7-8 сегментов печени с нагноением, улучшения результатов лечения можно добиться использованием индивидуального подхода к выбору доступа, способа ликвидации полости фиброзной капсулы и выполнения мер профилактики осложнений.

Список использованных источников

1. Принципы диагностики и лечения эхинококкоза печени / Б.А. Агаев, Р.М. Агаев, Р.М. Мамедов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - №1. - С.54-59.

2. Особенности клиники и хирургического лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации у детей / К.А. Адамалиев, Т.О. Омурбеков // Хирургия Кыргызстана. - 1998. - №1. - С.53-55.

3. Современные методы диагностики эхинококкоза и меры профилактики его рецидива / Б.А.Акматов, М.Г. Кенжаев, А.М. Кенжаев// Проблемы эхинококкоза в Кыргызстане: Сб.науч.трудов. Бишкек, 2005.- С.8-11.

4. Клиника и лечение нагноившегося эхинококкоза печени / С.П. Гайбатов, А.С. Гайбатов // Хирургия. - 2006. - №6. - С.16-19.

5. Мустафин Д.Г. Хирургическое лечение осложненного поддиафрагмального эхинококкоза печени // Матер. науч. иссл. по основным направлениям ВУЗов. - Астрахань, 1996. - Т. 5. - С.54-56.

6. Лечение гидатидозного эхинококкоза печени / Б.Н. Чернышев, К.А. Панфилов, В.Е. Богданов // Хирургия. - 2005. - №9. - С.41-43.

7. Rothlin M. Intraoperative sonographie der leber // Swiss Surgery. - 1996. - Vol.23, №3. - P.105-111.

Размещено на Allbest.ru