Выбор способа формирования везикоуретрального анастомоза при выполнении эндовидеохирургической внебрюшинной радикальной простатэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Выбор способа формирования везикоуретрального анастомоза при выполнении эндовидеохирургической внебрюшинной радикальной простатэктомии

Борисенков М.Б.

Рак предстательной железы (РПЖ) является часто встречающейся опухолью и одной из наиболее частых причин смертности от онкологических заболеваний среди мужчин [1]. В России за период с 1989 по 2001 г. число впервые диагностированных случаев РПЖ выросло на 52% [2]. В то же время, под влиянием широкого внедрения в клиническую практику определения уровня простатического специфического антигена (ПСА) и мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым наведением, с 1998 по 2008 г. доля больных с локализованными стадиями РПЖ выросла почти на 40% [3]. В результате, увеличивается частота применения радикальной простатэктомии, которая является основным методом лечения РПЖ при локализованной форме заболевания.

Развитие методов диагностики сопровождалось одновременным прогрессом в области совершенствования способов лечения РПЖ. Среди бурно развивающихся высокотехнологичных направлений урологии все большую популярность приобретают малоинвазивные эндовидеохирургические методики. На современном этапе развития технологии радикальную простатэктомию можно выполнять эндовидеохирургически с использованием как трансперитонеального (лапароскопического), так и экстраперитонеального доступа. По данным литературы, результаты эндовидеохирургических вмешательств сопоставимы с результатами открытых и роботизированных операций [4-6].

В то же время, некоторые этапы выполнения радикальной простатэктомии существенно отличаются при открытой и эндовидеохирургической методиках. В частности, применяются различные способы формирования везикоуретрального анастомоза (ВУА). Можно выделить 2 основные методики формирования ВУА: с использованием узловых швов и с помощью непрерывного шва. При открытой позадилонной простатэктомии классическим является наложение на шейку мочевого пузыря и уретру 4-6 узловых швов рассасывающимся монофиламентным шовным материалом 2-0 или 3-0 [7]. При лапароскопической и роботизированной простатэктомии чаще применяют непрерывный шов. Одной из наиболее распространенных модификаций является MVAC-шов, который выполняют с помощью лигатуры с двумя иглами на концах, формируя ВУА по двум полуокружностям [7].

Чаще всего, выбор способа формирования ВУА основан на личных предпочтениях оперирующего хирурга. Тем не менее, возможные преимущества той или иной методики могут иметь значение в отношении функциональных результатов после операции. Несостоятельность ВУА является одним из частых осложнений радикальной простатэктомии и по данным литературы составляет 2,1-38,5% [8,9]. Другим распространенным осложнением данной операции является стриктура ВУА: по данным различных авторов она встречается в 0,8-6% [9,10].

Целью нашего исследования явилось сравнение различных способов формирования везикоуретрального анастомоза при выполнении эндовидеохирургической внебрюшинной радикальной простатэктомии (ЭВХРП) в отношении эффективности и безопасности.

Пациенты и методы. В период с 2009 по 2013 г. в клиническое исследование, одобренное локальным этическим комитетом нашего центра, был включен 71 пациент. Всем пациентам была выполнена внебрюшинная эндовидеохирургическая радикальная простатэктомия (ЭВХРП) по поводу локализованного РПЖ. ТЛД выполнена 22 пациентам (31,4%) с уровнем общего простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови >10,0 нг/мл и значением Глисона >6. Средний возраст больных составил 64,9 ± 5,6 года (от 54 до 76 лет). Большинство пациентов имело 2 сопутствующих заболевания (чаще всего - гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца в форме атеросклеротического кардиосклероза (по 78,6%) и язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (21,4%)). До операции ни один пациент не получал лучевую терапию, 22 пациента (30,9%) получали неоадъювантную антиандрогенную терапию (в среднем, 2 месяца). Предоперационные характеристики пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые предоперационные характеристики пациентов исследуемых групп

Предоперационное обследование больных включало в себя пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, трансректальную мультифокальную (12 точек) тонкоигольную пункционную биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, а также остеосцинтиграфию (при уровне ПСА >20 нг/мл). Все пациенты удерживали мочу до операции. ЭВХРП выполнял один хирург со значительным опытом, насчитывающим более 400 лапароскопических вмешательств при различных урологических заболеваниях. Все пациенты дали письменное информированное согласие на оперативное лечение. ЭВХРП выполняли из внебрюшинного доступа с сохранением шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков (насколько позволяли локализация и распространение злокачественной опухоли в каждом конкретном случае).

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от способа формирования ВУА при ЭВХРП: 1) узловой шов (УШ, 24 пациента); 2) MVAC-шов (23 пациента); 3) MVAC-шов с использованием самофиксирующегося шовного материала (MVAC-шов + V-loc, 24 пациента). Формирование ВУА с помощью УШ выполняли посредством наложения 6 узловых швов (на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата) с использованием викрила 3-0 с иглой 5/8. MVAC-шов называется так по первым буквам фамилий авторов, разработавших его: доктор Menon, профессор Van Velthoven, доктор Alering и доктор Clayman. Формирование ВУА с помощью MVAC-шва выполняли с помощью викриловой нити 3-0 с иглой 5/8 с двумя иглами: начиная с 6 часов условного циферблата прошивали уретру и шейку мочевого пузыря непрерывным швом по часовой стрелке слева до 12 часов, далее также непрерывным швом, но против часовой стрелки формировали вторую полуокружность анастомоза. Концы нитей связывали на передней полуокружности уретры. При несоответствии диаметров шейки мочевого пузыря и уретры выполняли ушивание стенки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки» теми же нитями. Техника MVAC-шва с использованием самофиксирующегося шовного материала не отличалась от стандартной, однако мы использовали шовный материал V-loc 3-0 с иглой 5/8 (рис. 1-3).

Состояние ВУА оценивали с помощью ретроградной цистографии на 9-11 сутки после операции. Уретральный катетер удаляли только при отсутствии экстравазации контраста. После удаления уретрального катетера пациентов инструктировали о необходимости и правилах выполнения упражнений для мышц тазового дна.

Первичной конечной точкой данного исследования была частота экстравазации при первой ретроградной цистографии. Вторичной конечной точкой данного исследования были частота развития стриктур ВУА при сроке наблюдения 12 месяцев после операции.

Рис. 1. Формирование ВУА с помощью MVAC-шва: первый этап - прошивание уретры и шейки мочевого пузыря на 6 часах условного циферблата: А - уретра, Б - шейка мочевого пузыря, В - шов на 6 часах условного циферблата.

Рис. 2. Формирование ВУА с помощью MVAC-шва: второй этап - наложение непрерывного шва на уретру и шейку мочевого пузыря по часовой стрелке до 12 часов условного циферблата: А - уретра, Б - трансуретральный катетер в мочевом пузыре, В - шов на 6 часах условного циферблата, Г - шов на 12 часах условного циферблата.

Рис. 3. Формирование ВУА с помощью MVAC-шва: заключительный этап - наложение непрерывного шва на уретру и шейку мочевого пузыря против часовой стрелки до 12 часов условного циферблата: А - уретра, Б - шейка мочевого пузыря, В - сформированный везикоуретральный анастомоз, Г - ушитая по типу «теннисной ракетки» шейка мочевого пузыря.

Статистическая обработка результатов произведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения выполнена с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания количественных переменных, эмпирический закон которых не противоречил теоретическому закону нормального распределения, использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение - М ± у. Для описания прочих количественных переменных средняя тенденция оценена медианой, а особенности закона распределения уточнялись границами интерквартильного размаха - Ме [Q25%; Q75%]. Оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках выполнена по t-тесту Стьюдента. Для сравнения переменных, распределение которых значимо отличалось от закона нормального распределения, использовался U-критерий Манна-Уитни. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий ч2 Пирсона. Экспериментальный уровень значимости р учитывали с точностью до 0,05. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Результаты. В табл. 2 представлены результаты предоперационного обследования прооперированных больных.

Таблица 2. Характеристика предоперационных параметров у пациентов исследуемых групп

При изучении табл. 2 обращает на себя внимание тот факт, что группы пациентов статистически значимо не различались по возрасту, объему предстательной железы, уровню простатического специфического антигена, сумме баллов по Глисону по результатам биопсии, клинической стадии заболевания (р>0,05).

В табл. 3 представлены характеристики оперативного вмешательства и послеоперационные параметры у пациентов исследуемых групп.

При анализе табл. 3 обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий в отношении продолжительности операции и объема кровопотери (р>0,05) среди пациентов исследуемых групп.

Таблица 3. Характеристика периоперационных параметров у пациентов исследуемых групп

Примечание: 1- описание с использованием Ме [Q25%; Q75%], кроме последней строки таблицы 3.

Согласно представленным в табл. 3 данным длительность этапа формирования ВУА статистически достоверно различалась во всех трех группах (УШ: 41 мин; MVAC-шов: 33 мин; MVAC-шов + V-loc: 19 мин; во всех случаях р<0,05). Наименьшую продолжительность формирования ВУА мы отметили у пациентов группы 3 при применении MVAC-шва с использованием самофиксирующегося шовного материала V-loc.

Представленные в табл. 3 данные также позволяют оценить частоту наличия затека по результатам контрольной цистографии. Частота данного осложнения была значительно выше в группе УШ по сравнению с группами MVAC-шва и MVAC-шва + V-loc (16,7% и 4,3%, р<0,05; 16,7% и 4,2%, р<0,05, соответственно). Несмотря на то, что имелась тенденция к уменьшению продолжительности дренирования мочевого пузыря уретральным катетером от группы 1 до группы 3, эти различия не достигли статистической достоверности.

Нам удалось оценить состояние ВУА у 51 пациента (71,8%) через один год после операции. В периоде последующего наблюдения продолжительностью 12 месяцев у одного пациента из группы УШ была выявлена стриктура ВУА, потребовавшая выполнения внутренней оптической уретротомии и трансуретральной резекции рубцовой ткани. В группах 2 и 3 таких осложнений выявлено не было.

Обсуждение. Мы исследовали три различных способа формирования ВУА после выполнения ЭВХРП. Среди описанных в литературе методик техника УШ имеет наиболее широкое распространение при выполнении открытой позадилонной или промежностной радикальной простатэктомии [7,11]. Тем не менее, существуют работы по применению непрерывного шва при использовании открытого доступа. В частности, Mastuyama H. et al. в феврале 2012 г. опубликовали свой опыт (108 операций) применения непрерывного шва для создания ВУА при открытой позадилонной радикальной простатэктомии, где показали снижение частоты формирования затеков при контрольной цистографии по сравнению с техникой узловых швов (9,8% и 38,5%, соответственно). При этом, в отличие от нашего исследования, не было выявлено статистически достоверных различий в отношении времени, затраченного на создание ВУА в двух сравниваемых группах [8]. На основании результатов нашего исследования также следует подчеркнуть меньшую частоту наличия затеков при формировании ВУА с использованием непрерывного шва.

В 2007 г. Van Velthoven et al. представили результаты применения предложенного им MVAC-шва в девяти крупных клиниках Европы и США, специализирующихся на лечении рака предстательной железы. Авторы проанализировали 5158 случаев формирования ВУА с помощью MVAC-шва при выполнении лапароскопической и роботизированной РПЭ и получили хорошие результаты: наличие затеков при контрольной цистографии - 2,1% случаев, средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря катетером Фолея - 7,1 день, отсроченное формирование стриктур ВУА - 0,8% случаев. Средняя продолжительность этапа формирования ВУА составила 16 минут для экспертов, 23 минуты для опытных хирургов и 30 минут для начинающих хирургов [9]. Полученные нами данные свидетельствуют о сопоставимом уровне осложнений, связанных с формированием ВУА, в нашем центре с уровнем ведущих центров по лечению рака предстательной железы в мире. Использование самофиксирующегося шовного материала позволяет даже при небольшом опыте выполнения данных операций достигать приемлемого результата в отношении времени формирования ВУА.

Следует отметить, что в приведенную нами серию вмешательств включены, в том числе, и первые операции, выполненные в нашем центре. Как известно, уровень хирургической активности стационара, опыт и хирургическая техника оперирующего уролога могут в значительной степени влиять на частоту развития интра- и послеоперационных осложнений [12]. Однако, учитывая параллельное включение пациентов в исследуемые группы, влияние «кривой обучения» следует признать равноценным во всех трех исследуемых группах.

Проведенный сравнительный анализ различных способов формирования ВУА при выполнении ЭВХРП позволяет сделать вывод о наличии ряда преимуществ при использовании MVAC-шва в сочетании с применением самофиксирующегося шовного материала V-loc. Эти преимущества включают более короткое время, затраченное на создание ВУА, при низкой частоте развития таких осложнений, как формирование затеков при контрольной цистографии или развитие отсроченных стриктур ВУА.

В связи с развитием способов ранней диагностики рака предстательной железы растет число выполняемых радикальных хирургических вмешательств. Вместе с тем, хорошо известно, что в современных системах здравоохранения ценовой фактор имеет большое значение. Оптимизация способа формирования ВУА при ЭВХРП позволит минимизировать стоимость такого лечения за счет снижения частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Заключение. Проведенный сравнительный анализ различных способов формирования ВУА при выполнении ЭВХРП позволяет сделать вывод о наличии ряда преимуществ при использовании MVAC-шва в сочетании с применением самофиксирующегося шовного материала V-loc. Эти преимущества включают более короткое время, затраченное на создание ВУА, при низкой частоте развития таких осложнений, как формирование затеков при контрольной цистографии или развитие отсроченных стриктур ВУА.

везикоуретральный анастомоз эндовидеохирургический простатэктомия

Список использованных источников

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2012.

2. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность)/ Под. ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий», 2010.

3. Аполихин О.И., Чернышев И.В., Абдуллин И.И. Стандартизированный подход к внедрению новых хирургических вмешательств на примере экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии// Онкоурология 2012; 2: 82-6.

4. Александров И.В., Алексеев Б.Я., Быстров С.В. и др. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии/ Под ред. В.Б.Матвеева и Б.Я.Алексеева. М.: АБВ-пресс, 2007.

5. Djavan B., Eckersberger E., Finkelstein J. et al. Oncologic, functional and cost analysis of open, laparoscopic and robotic radical prostatectomy// Uer Urol Suppl 2010; 9(3): 371-8.

6. Penson D.F. Socioeconomic factors, urological epidemiology and practice patterns// J Urol 2011; 186(1): 212-3.

7. Радикальная простатэктомия/ Под ред. Р.Кирби, Ф.Монторси, П.Гонтеро и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 115.

8. Mastuyama H., Sakano S., Hara T. et al. Does running suture of vesico-urethral anastomosis improve recovery of continence in patients with retropubic radical prostatectomy? A randomized study compared with conventional interrupted suture// Eur Urol Suppl 2007, Vol.11, iss.1, e1-e1124, February 2012.

9. Van Velthoven R., Abbou C.C., Rassweiler J. et al. Multicentric survey about 5158 vesico-urethral anastomoses after laparoscopic radical prostatectomy (LRP)// Eur Urol Suppl 2007; 6(2): 127.

10. Kostakopoulos A., Argiropoulos V., Protogerou V. et al. Vesicourethral anastomotic strictures after radical retropubic prostatectomy: the experience of a single institution// Urol Int. 2004;72(1):17-20.

11. Переверзев О.С., Коган М.И. Рак простаты. Харькоы: Факт, 2004. - 231 с.

12. Hu J.C., Gold K.F., Pashos C.L. et al. Role of surgeon volume in radical prostatectomy outcomes// J Clin Oncol 2003; 21; 401.

Размещено на Allbest.ru