Возможности ультразвукового исследования при выявлении заболеваний надпочечников

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности ультразвукового исследования при выявлении заболеваний надпочечников

Введение

Эхография сегодня - один из наиболее информативных и широко используемых лучевых методов диагностики. Простота выполнения и высокая информативность, безвредность и финансовая доступность делают ультразвуковое исследование (УЗИ) важнейшим методом выбора на скрининговом этапе применения инструментальной диагностики заболеваний. Применение современных ультразвуковых сканеров, которые обладают необходимым набором опций, позволяют с большим успехом применять сонографию в онкологии. Проблема диагностики опухолей и опухолевидных образований многопланова и чрезвычайно актуальна в связи с неуклонным ростом соответствующей заболеваемости.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - на настоящий момент рутинный диагностический метод, который стал "золотым стандартом" исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Фазированные датчики и сложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображения и уменьшить выраженность артефактов. Режим цветового доплеровского картирования (ЦДК) является высокоинформативным способом оценить васкуляризацию выявленных патологических образований и структур [8]. Технические возможности современной диагностической аппаратуры дают возможность регистрировать изменения в таких проблематичных для сонографического исследования органах как надпочечники [4]. надпочечник брюшной лучевой

Опухоли надпочечников наблюдаются сравнительно редко. Как правило, они являются гормонально активными и даже при небольших размерах приводят к различного рода эндокринным расстройствам. Данные литературы показывают, что от появления первых признаков заболевания до установления диагноза проходит от 6 месяцев до 2 лет. Внедрение современных ультразвуковых сканеров в повседневную практику врача - диагноста сделало возможным регистрировать в надпочечниках объёмные образования размерами менее 15 мм [7].

Цель работы. Изучение возможностей УЗИ в диагностике заболеваний надпочечников и совершенствование методологических подходов к проведению соответствующих исследований.

Материалы и методы. За 2014 г. на амбулаторном приеме врача ультразвуковой диагностики БУЗ "Воронежский областной клинический oнкологический диспансер" было проведено 701 и 322 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства соответственно. Показаниями к проведению УЗИ явились:

1. Диагностический скрининг у первичных пациентов.

2. Определение распространенности злокачественного процесса ненадпочечниковой локализации.

3. Оценки эффективности лечения злокачественного процесса ненадпочечниковой локализации локализации.

4. Плановые осмотры пациентов, находящихся на диспансерном учёте у онкологов.

Все исследования проводились на ультразвуковом сканере "Voluson 730 pro" компании General Electric, США, конвексным трансдьюсером с частотой 2-5 мГц. При необходимости пациентам выполнялось цветовое доплеровское картирование с использованием энергетического (ЭД) и волнового доплера. На ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства были направлены пациенты с диагнозами: рак молочной железы, рак легкого, лимфома, меланома, рак шейки, тела матки, рак яичников, рак щитовидной железы.

Результаты и обсуждение. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства случайно было выявлено 17 очаговых образований надпочечников.

Средний возраст пациентов оставил 63 года. Из них 9 женщин и 7 мужчин. 10 очаговых образований было выявлено впервые (8 - правого надпочечника и 2 - левого надпочечника). Наименьшие размеры выявленных образований составляли - 11 мм справа (рис. 1) и 18 мм слева.

Рис. 1. Очаговое образование правого надпочечника (данные УЗИ).

7 из 10 пациентам с впервые выявленными образованиями надпочечников было проведено рентгеновская компьютерная томография (РКТ), где полученные на УЗИ данные были подтверждены. Разность в размерах составила 2-4 мм (рис. 2).

Рис. 2. Очаговое образование правого надпочечника. Сравнительные изображения УЗИ (слева) и РКТ (справа).

В одном случае очаговые образования надпочечников были зарегистрированы при проведении ультразвукового исследования с обеих сторон, когда вес пациентки составил 114 кг (рис. 3).Обнаружение на УЗИ явилось первичным, данные РКТ подтвердили полученные результаты.

Рис. 3. Опухоль правого надпочечника (слева); опухоль левого надпочечника (справа); результаты РКТ (снизу).

Обнаруженные при УЗИ образования имели размеры от 11 до 40 мм, имели округлую или овальную форму, четкие контуры (особенно справа), несколько неоднородную эхоструктуру, капсула образования прослеживалась в правых отделах, все образования были либо аваскулярны, либо имели слабо выраженный перинодулярный кровоток (при размере образования более 25 мм) в режиме ЦДК.

В процессе работы было отмечено, что наиболее информативными доступами для визуализации области надпочечников являются следующие. Справа - субкостальный, где хорошим акустическим окном могут служить правая доля печени, верхний полюс правой почки и фрагмент нижней полой вены. Слева доступ к зоне надпочечника значительно сложнее, так как мешает "газовый пузырь" желудка, что и затрудняет ультразвуковую визуализацию левого надпочечника. Правильными ориентирами при сонографии слева будут верхние полюса селезёнки и левой почки, медиально - аорта.

Принято считать [1], что надпочечники достаточно чётко визуализируются у новорождённых за счёт естественной гипертрофии. В другие возрастные периоды ткань надпочечников по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, а, значит, визуализация надпочечников у пациентов других возрастных категорий означает их гиперплазию. Гиперплазия при УЗИ проявляется как гипоэхогенная зона с непрослеживаемой капсулой и единичными участками уплотнения.

Для улучшения осмотра зоны надпочечников использовались несколько методических приёмов, которые облегчают выявление небольших образований. Исследование лучше проводить при спокойном дыхании, либо при задержанном выдохе. В этих условиях диафрагма поднимается вверх, и лёгкое не служит причиной появления артефактов, снижающих информативность диагностической манипуляции. Часто рекомендуемое исследование на высоте задержанного вдоха[3] было неэффективным, и у некоторых больных этот приём ухудшал качество визуализации, так как наполненное воздухом при глубоком вдохе лёгкое располагалось в заднебоковых отделах рёберно-диафрагмального синуса между датчиком и зоной интереса.

Также важно учитывать, что опухоли надпочечника располагаются несколько кпереди и медиальнее верхнего полюса почки, что требует тщательного осмотра этой зоны в различных плоскостях. Обследование только области верхних полюсов почек является недостаточным, и образование надпочечника может быть легко пропущено. Следует отметить, что при правосторонней локализации образования в наибольшем количестве наблюдений отмечалось "вдавление" на задней поверхности печени (этот признак проявлялся при опухолях, размер которых превышал 15 мм). Деформация края селезёнки при образованиях слева не выявлялась. Это связано с большей удалённостью левого надпочечника от селезенки, чем правого - от печени.

Актуален вопрос о дифференциальной диагностике случаев, когда опухоль в верхнем полюсе почки может расцениваться как образование надпочечника и наоборот. В таких случаях особенное внимание следует уделять оценке кровотока в найденном очаговом образовании, учитывая, что опухоли почки как правило, гиперваскуляризированы, в то время, как новообразования надпочечников характеризуются нерезко выраженным интра- или перинодулярным кровотоком.

Нельзя не отметить, что правильная подготовка пациента [2] по общепринятым правилам накануне исследования, направленная на снижение повышенной пневматизации кишечника, улучшает качество визуализации при осмотре. Полипозиционный осмотр - в положении пациента лежа на спине, на боку и на животе - позволяет получить максимальный объём диагностической информации [5].

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований крайне затруднительна. Размер очагового образования (свыше 35 мм), нечёткий и неровный контур, неоднородная внутренняя структура, ограниченная подвижность почки при вдохе на стороне поражения, а также визуализация регионарных лимфатических узлов позволяют предположить злокачественную природу образования. При поражении надпочечников особого внимания заслуживают зоны расположения забрюшинных лимфатических узлов позади аорты на уровне Th XI-XII, на уровне отхождения почечных, надпочечниковых ветвей, артерий яичника (яичка).

В случаях правостороннего поражения при опухолях больших возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены, с характерными ультразвуковыми признаками синдрома Бадда-Киари: увеличение диаметра печёночных вен, изменение эхогенности печени (снижение эхоплотности в начальном периоде, повышение - при длительно текущем процессе, так как присоединяется фиброз), асцит. При гематогенной диссеминации процесса поражаются лёгкие, головной мозг, костная система, печень.

Рак надпочечников, являясь редким заболеванием, представляет собой наименее изученный раздел клинической онкологии. Так, в Воронеже и области за 2014 г. к урологам-онкологам Воронежского областного клинического онкологического диспансера стали на учет 2 человека по типу вторичного поражения (MTS), 1 пациентка - первичная опухоль надпочечника - 2013 г.р., лечение которой проводится под наблюдением специалистов на базе Воронежской областной детской клинической больницы №1.

Статистика показывает [6], что если диаметр образований составляет 35 мм и менее, то в 87% случаев они бывают доброкачественными. В тоже время опухоль, превышающая 35 мм в диаметре, в 90% наблюдений является злокачественной. Доброкачественные образования надпочечников сравнительно часто обнаруживаются у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом, когда в основе развития патологического процесса лежат системные артериопатии.

Надпочечники занимают четвёртое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости метастазов. В 41% случаев - поражение двустороннее. Чаще всего в надпочечники метастазирует рак лёгких, молочных желез, реже - почек, органов желудочно-кишечного тракта, семинома, меланома. Метастазы в надпочечники относятся к неинкапсулированным образованиям. Их рост обычно ограничивается пределами капсулы надпочечников. Очаги имеют чёткие ровные контуры и округлую форму.

Корреляции между эхогенностью и эхоструктурой первичного очага и надпочечникового метастаза обычно нет. Единственной опухолью, дающей метастазы, имеющие аналогичные первичному очагу эхоструктурные изменения, является лимфома - в поражённых надпочечниках определяются псевдокистозные анэхогенные структуры с капсулой и с нерезко выраженным дистальным усилением ультразвука [9]. Дифференциальному диагнозу может способствовать выявление поражения забрюшинных лимфатических узлов, которое почти всегда присутствует в этой стадии заболевания. Следует отметить, что в случаях, когда новообразование в надпочечниках выявлено у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе, оно должно расцениваться как потенциально метастатическое независимо от длительности безрецидивного периода.

Обязательной составляющей комплексного эхографического исследования образований надпочечников является использование режима ЦДК. Учитывая низкие скорости кровотока (10-15 см/с), целесообразно оценивать показатели ЭД. При доброкачественных опухолях наблюдается отсутствие кровотока как в самом образовании, так и вокруг него - в проведенном исследовании это наблюдалось у 8 пациентов (47%), единичные цветовые локусы вокруг образования были обнаружены у 6 пациентов (35%). В 3 случаях показатели кровотока зарегистрировать не удалось (18%).

Выводы

1. Ультразвуковое исследование является достаточно информативным методом выявления объёмных образований надпочечников, в том числе и при скрининговых осмотрах.

2. Сонографические параметры выявленных очаговых изменений близки к данным такого верифицирующего исследования, как рентгеновская компьютерная томография.

3. Информативность ультразвукового исследования в значительной степени повышается при соблюдении вышеописанных методологических подходов к его проведению.

Список использованных источников

1. Митьков В.В. и др. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике.- М.:Видар,2006. -С.495-499.

2. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов и поверхностно расположенных структур / В.А. Сандрикова, Е.П. Фисенко - М.: ООО "Фирма Стром", 2013.-С.144-155.

3. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников/ В.Н. Демидов, Т.Ф. Авдеева // Матер. 1 Всесоюзного симпозиума - М.,1992. - С. - 54-56.

4. Диагностический ультразвук. Уронефрология./ А.В. Зубарев, В.Е. Гаженова - М.: ООО "Фирма Стром", 2002. - гл. 5.

5. Yeh H.C. Sonography of the adrenal glands// A.J.R. 1980 t.135, p. 1167-1177.

6. Объёмные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)/ Н.В. Молашенко., М.Ю. Юкина, Е.А. Солдатова //Проблемы эндокринологии.-2010.-№1-С.48-52.

7. Инцеденталомы надпочечников / Д.Г. Бельцевич, Н.С., Кузнецов, В.Э. Ванущко // Эндокринная хирургия -2009.-№1(4)-С.19-23.

8. Зубарев А.В. Современная ультразвуковая диагностика: теория и практика // Радиология-практика - 2008.-№5.- С.4-15.

9. Первичные и метастатические опухоли надпочечников/ В.Ю. Сельчук, А.А. Баронин, А.В. Филимонюк // Русский медицинский журнал.-2015. -№1.

Размещено на Allbest.ru