Современные методы эндоскопической диагностики в лечении больных с механической желтухой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные методы эндоскопической диагностики в лечении больных с механической желтухой

Габриэль С.А.

Дынько В.Ю.

г. Краснодар

Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов как в связи с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения [3, 4]. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, наличие сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания - основные факторы, поддерживающие стабильно высокий процент осложнений и летальности лечения этой категории больных. Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается до 60% [2]. Поэтому, первым этапом в лечении данной категории больных является восстановление желчеоттока интра- или экстракорпорально и нормализация показателей биохимии крови. С развитием малоинвазивных технологий с целью билиарной декомпрессии активно стали применяться малоинвазивные методики под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как палиативный метод лечения. По данным ряда авторов применение эндоскопических чреспапиллярных методик позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 76-92% случаев, а количество ранних осложнений не превышает 3-5% [1, 5].

Основные причины, вызывающие нарушение оттока желчи, можно разделить на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся: холедохолитиаз, ятрогенные повреждения холедоха, рубцовые стриктуры холедоха, кисты холедоха (как врожденные так и приобретенные), доброкачественные образования головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС). К злокачественным: злокачественные процессы в головке поджелудочной железы, злокачественные поражения большого дуоденального сосочка, опухоли холедоха различного уровня.

Цель работы. Определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

Материалы и методы. Работа основана на анализе 580 больных с механической желтухой, проходивших обследование и лечение в Краевой клинической больнице №2 за период 2008-2011 г.

Механическая литотрипсия

Билиарное стентирование

Эндоскопическая папиллотомия

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Механическая литоэкстракция

Применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование.

Результаты. Средний возраст в данной группе больных составил 58 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в табл. 1.

Таблица 1. Характер сопутствующей патологии (n = 580)

Наиболее часто сопутствующая патология была представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями, иногда сочетанного характера. В зависимости от вида патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Основная патология у больных в данной группе (n = 621)

Из табл. 2 видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная желчнокаменная болезнь. Так же видно, что большинство пациентов было с механической желтухой доброкачественного генеза (87,6%). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 77 человек, что составило 12,4% от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (опухоль + холедохолитиаз, острый панкреатит + холедохолитиаз, и др.). Общее количество пациентов с холедохолитиазом было 294 человека: 224 с холецисто-холедохолитиазом и 70 после холецистэктомии. Основные методы его малоинвазивного лечения это эндоскопическая папиллотомия и механическая литоэкстракция (рис.2).

Ретроградная холангиография (РХГ)

Нетипичная эндоскопическая папиллотомия («рождение» конкремента)

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Эндоскопическая механическая литоэкстракция

Хронический осложненный панкреатит (псевдотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части. В нашей группе было 70 случаев выявления данной патологии, что составило 11,3% от общего количества. РХГ является одним из основных методов диагностики данного заболевания. У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой. В лечении, конечно же, эндоскопические методы не главные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы лечения это манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Рис. 3. РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом

Сужение и деформация интрапанкреатической части холедоха

Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 35 случаев. РХПГ у больных этой группы так же является одним из основных методов диагностики (рис. 4). Однако эндоскопические методы лечения в виде ретроградного стентирования холедоха мы применяем лишь у неоперабельных больных с паллиативной целью. Больным, которым планируется радикальное хирургическое вмешательство, выполняем дренирование желчных протоков под Rg- и УЗ-контролем.

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Рис. 4. РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

У 20 пациентов были диагностированы опухоли холедоха различной локализации. Эндоскопические методы диагностики и лечения так же обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В нашей клинике эндоскопические методы паллиативного лечения, в виде стентирования, применяются при опухолях холедоха дистальной локализации. При проксимальных локализациях применяем дренирование желчных протоков под УЗ-контролем.

эндоскопический чреспапиллярный гипертензия панкреатит

Опухоль верхней трети холедоха

Рис. 5. РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации

Опухоль средней трети холедоха

Злокачественные образования БДС отмечались у 17 больных (рис.6). Эндоскопические методы у этой категории больных являются основными и помимо гистологической верификации диагноза позволяют проводить и лечебные манипуляции.

РХПГ у больного с опухолью БДС

Рис. 6. Опухоль БДС

Опухоль БДС

Ятрогенные повреждения холедоха с рубцовой стриктурой были выявлены у 15 больных. Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентирования обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическими вмешательствами с последующей хирургической коррекцией.

Рубцовая стриктура средней трети холедоха + холедохолитиаз

Рис. 7. РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха

Рубцовая стриктура верхней трети холедоха

Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в табл. 3. Как видно из табл. 3, представлен практически весь комплекс чреспапиллярных операций.

Таблица 3. Виды эндоскопических вмешательств (n = 1851)

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл. 4). Видно, что большая часть эндоскопических вмешательств выполнена в один этап (74 %).

Таблица 4. Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (n = 580)

Мы проанализировали виды и количество осложнений лечения данной категории больных (табл. 5). Видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (1,6%) и кровотечение из папиллотомной раны (1,4%).

Таблица 5. Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (n = 580)

В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов. Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности. В данной группе у 21 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 3,6%. Основные причины неудач проанализированы в табл. 6.

Таблица 6. Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 21)

У 559 больных (96,4%) задача эндоскопического вмешательства была выполнена. Из табл. 6 видно, что основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха. Эффективность наших вмешательств у больных с механической желтухой представлена в виде табл. 7.

Таблица 7. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 580)

Выводы

Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (96,4%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (50,7%). Основная причина неудачи эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе - невозможность захвата конкремента корзинкой Дормиа и доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.

Список использованных источников

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия - М.: «Медицина». - 1996. - 152 с.

2. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 270с.

3. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Кареев А.Е. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи/ Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под ред. Борисова А.Е. Т.2. - СПб.: Скифия. - 2003. - С.254-281.

4. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - №6. - С. 12-16.

5. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г., Амелина М.А., Юсупов Х.И. Неотложное транспапиллярное желчеотведение у больных с обструктивной желтухой различной этиологии// Актуальные вопросы экстренной эндоскопии. Тез. докл. 1 Всеросс. НПК. - СПб., 2010. - С.81-82.

В журнале «Врач-аспирант»:

6. Дябкин Е.В. Энзимодиагностика в определении степени тяжести состояния больных механической желтухой, обусловленной холангиолитиазом// Врач-аспирант, №5.1(48), 2011. - С. 186-190.

7. Карсанова З.О. Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холангитом// Врач-аспирант, №2.1(51), 2012. - С. 173-180

8. Пахомова Р.А. Актуальные проблемы диагностики механической желтухи в неотложной хирургии// Врач-аспирант, №3.3(52), 2012. - С.412-417

9. Пахомова Р.А. Лечение холелитиаза: от пройденного к настоящему// Врач-аспирант, №1.3(50), 2012. - С. 488-494

Размещено на Allbest.ru