Прогнозирование возможных осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Красноярский государственный медицинский университет

имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Прогнозирование возможных осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии

Дунаевская С.С.

Антюфриева Д.А.

Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и мало прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии. Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе [3, 4]. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы: В.С. Савельева и соавт. [6], В.И. Филина и соавт. [7], Толстого А.Д. и соавт. [1], Imrie [8], APACHE II [9]. На современном уровне точного прогнозирования острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка и прокальциотонина в крови больного в динамике заболевания. Однако трудоемкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику [2]. По изменению лейкоцитарной формулы с учетом интегральных гематологических показателей можно судить о выраженности воспалительного процесса, эндогенной интоксикации организма и неспецифической резистентности организма. Количественно-качественная оценка изменений лейкоцитарной формулы периферической крови позволяет судить об адаптационных реакциях организма. Использование гематологических индексов представляется перспективным в комплексе мероприятий ранней диагностики [5].

Целью исследования стало определение раннего прогнозирования и выявление осложнений у больных острым панкреатитом биллиарной этиологии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом острый панкреатит за период с 2007 по 2010 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы. Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования. Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет. Проведён анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ). В зависимости от динамики показателей все больные разделены на две клинические группы: высокая степень развития осложнений и низкая степень развития осложнений. Полученный материал обработан статистически. Описательная статистика представлена в виде Me - медианы и [25%; 75%] - 25 и 75 процентилей. Значимость изменения показателей оценивалась с помощью непараметрического U критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p?0,05.

Результаты и обсуждение. Были исследованы результаты развернутых анализов периферической крови (РАК), взятых при поступлении, в первые сутки после начала лечения и в дальнейшем с интервалом в 24 часа, с подсчетом следующих показателей:

а) лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому ЛИИ = (мц + ю + п/я + с/я) / (лф + мн)

б) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам ИСЛ = (с/я) / (лф)

в) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к моноцитам ИСНМ = (с/я) / (мн),

где мц - содержание миелоцитов, %; ю - содержание юных нейтрофилов, %; п/я - содержание палочкоядерных нейтрофилов, %; с/я - содержание сегментоядерных нейтрофилов, %; э - содержание эозинофилов, %; лф - содержание лимфоцитов, %; мн - содержание моноцитов, %; пл - содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, %.

Полученные данные интегральных гематологических показателей и динамика их изменений представлены в табл. 1.

Примечание: * - p?0,05 - достоверное различие между значениями исследуемых показателей в группах высокого и низкого риска.

Таблица 1. Изменение исследуемых показателей и пациентов с разной степенью риска развития осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии без механической желтухи.

Затем производят следующие вычисления: dЛИИ = ЛИИ (n+1) - ЛИИn, dИCЛ = ИСЛ (n+1) - ИСЛn, dИCНМ = ИСНМ (n+1) - ИСНМn, где dЛИИ - изменение ЛИИ; dИСЛ - изменение ИСЛ, dИСНМ - изменение ИСНМ; n и (n+1) - индексы предыдущего и последующего показателей. Развернутые анализы крови необходимо производить в день поступления больного в стационар до начала лечения и ежедневно в ходе терапии. Полученные данные оцениваются при поступлении и в первые 24 часа после начала лечения. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Риск развития осложнений при остром панкреатите.

Неблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей развернутого анализа крови, считают выполнение одного из следующих условий: dЛИИ>0, и dИCЛ>0 (1); dЛИИ>0, и dИСНМ>0 (2); dИCЛ>0, и dИCНМ>0 (3). При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи достигает 89,5% . О низком риске развития осложнений свидетельствует выполнение одного из следующих условий: dЛИИ<0, и dИCЛ<0 (1); dЛИИ<0, и dИСНМ<0 (2); dИCЛ<0, и dИCНМ<0 (3). При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи является низким и составляет всего около 1,5%. В табл. 3 представлено присутствие осложнений, летальность у пациентов с высоким и низким риском развития осложнений или тяжелого течения острого панкреатита билиарной этиологии. осложнение панкреатит билиарный желтуха

Таблица 3. Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита.

У больных, поступивших с низким риском развития осложнений, летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,12±0,5 дня. У больных, поступивших в стационар с высоким риском развития осложнений, в 48 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 8 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в 16 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 36,70±2,0 дня.

Способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите биллиарной этиологии с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества:

1) простота и быстрота математических расчётов;

2) развёрнутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара.

3) возможность чёткого прогнозирования течения патологического процесса в первые 24 часа после начала лечения, позволяющего эффективно производить коррекцию стартовой терапии.

Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро определить риск развития осложнений патологического процесса, что в дальнейшем позволяет корригировать стартовую терапию, определить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска развития осложнений, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Список использованных источников

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания// Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. - М., 2005. - С.84-85.

2. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита// Анналы хирург. гепатологии. - 2003. - №1. - С. 24-32.

3. Брискин Б.С., Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания// Вестн. хирургии. - 1996. - №5. - С. 21-24.

4. Гербенко Г.И., Сманило Р.М., Кузнецов А.В. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом// Медицина неотложных состояний, 2007. - №1(8). - C.117.

5. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации// Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.

6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе// Анналы хирургии. - 1999. - № 4. - стр. 34-38.

7. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб.: "Питер". 1994; 410.

8. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis// Ann. Ital. Chir. 1995. Vol.66. №2. P. 187-189.

9. Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P. APACHE II. A severity of disease classification system// Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.

Размещено на Allbest.ru