Диагностика и коррекция хронического венозного компартмент синдрома у пациентов с хроническими заболеваниями вен С5-С6 классов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самарский государственный медицинский университет

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН С5-С6 КЛАССОВ

Каторкин С.Е., Кушнарчук М.Ю.

Хронический венозный компартмент синдром (ХВКС) возникает при выраженном липодерматосклерозе и рубцовой деформации тканей у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) вследствие циркулярного распространения вазотрофических язв в средней и нижней трети голени, особенно в комбинации с нарушениями артериального кровообращения и лимфооттока [1, 4, 15].

Проявления ХВКС усиливаются при физических нагрузках, сопровождающихся увеличением объема мышц голени и повышением внутрифутлярного давления, приводящего к возникновению ишемии, болевого синдрома и неврологического дефицита [4, 5, 12]. Отсутствие адекватной коррекции ХВКС приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, развитию выраженной функциональной недостаточности нижних конечностей и значительному снижению качества жизни пациентов [2, 6, 14]. венозный компартмент синдром вена

Основным методом диагностики ХВКС является инвазивное измерение подфасциального давления в костно-мышечных футлярах голени до и после функциональных нагрузок [4, 9, 12]. Компьютерная томография (КТ) находит все более широкое применение при обследовании пациентов с ХЗВ осложненными явлениями хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Исследование позволяет оценить состояние и толщину кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц, объем костно-мышечных футляров голеней, смещение фасциальных перегородок [5, 8]. При KT можно получить абсолютные количественные данные о плотности тканей на любом уровне и участке конечности.

Наиболее распространенные в настоящее время методы оперативной коррекции венозной гемодинамики у пациентов с ХВН затрагивают в основном поверхностную венозную систему и не учитывают развитие ХВКС при С5-С6 клинических классах ХЗВ [3, 9, 10, 13].

C нашей точки зрения, улучшение диагностики ХВКС является актуальной задачей, решение которой будет способствовать выбору адекватного метода его коррекции.

Цель исследования: оптимизация диагностики ХВКС у пациентов с С5-С6 клиническими классами ХЗВ путем сравнительного анализа различных параметров функциональной электромиографии, подфасциального давления и КТ компартментов голеней.

Клинический материал и методы исследования. С целью комплексной клинико-функциональной диагностики у пациентов с С5-С6 классами ХЗВ, помимо ультразвукового (допплерография и допплеровское картирование) метода исследования, нами применены клинический анализ движения (подометрия, гониометрия, функциональная электромиография), измерение показателей подфасциального давления и КТ-визуализация нижних конечностей.

Функциональная электромиография (ЭМГ) проводилась на аппаратно-программном комплексе «МБН-Биомеханика». Регистрация биоэлектрической активности интересующих нас мышц в динамике осуществлялась с помощью поверхностной нативной ЭМГ.

При этом аналого-цифровая обработка первичного сигнала (усиление и оцифровка), снимаемого с ЭМГ-электродов, осуществлялась непосредственно на пациенте в портативном носимом блоке. Это позволяет исключить влияние помех даже в неэкранируемом помещении. Конечным этапом обработки являлось нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности.

Измерение давления внутри фасциально-мышечных футляров голени проводили по методике T.E. Whitesides (1975) [7] в горизонтальном положении пациентов на спине, в состоянии покоя и при движениях стопой, имитирующих ходьбу. Пункцию переднего, наружного, задних поверхностного и глубокого мышечно-фасциальных компартментов голени проводили пункционно иглой 14 G, соединенной гибким катетером с манометром.

КТ нижних конечностей выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba». Сканирование проводилось с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм. Определяли следующие параметры: толщина кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц на трех уровнях голени с наружной и внутренней поверхности в единицах шкалы Хаунсфильда (HU). Наличие фиброзных изменений в подкожной клетчатке оценивали по локализации (фрагментарные или циркулярные); по степени выраженности (умеренно, выражены и сильно выражены); по форме и по распространенности. У практически здоровых лиц показатель плотности подкожной жировой клетчатки по шкале Хаунсфилда варьирует от -150 до - 50 HU.

Проведено обследование 78 пациентов с ХЗВ нижних конечностей С5-С6 клинических классов по СЕАР. Причиной ее развития у 27 больных (34,6%) была приобретенная варикозная болезнь (ВБ), а у 51 пациента (65,3%) - посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей. Преобладали пациенты женского пола - 45 человек (57,6%). Возраст больных составлял от 26 до 78 лет, в среднем - 66,2±2,2 года. Подавляющее большинство пациентов страдали ХЗВ от 10 до 20 лет - 38 (48,7%). В анамнезе выявлялось сочетание нескольких факторов риска развития ХВН у всех обследованных пациентов с ХЗВ С5-С6 классов.

Наибольшее распространение имели факторы риска связанные с нарушениями опорно-двигательной системы нижних конечностей, тяжелым физическим трудом и длительным пребыванием в ортостатическом положении, а также избыточной массой тела.

Основными проявлениями заболевания в рассматриваемой группе пациентов, помимо трансформации поверхностных вен, отека нижних конечностей, были значительно выраженные трофические расстройства, охватывающие большую часть голени, а при С6 классе (n=34) открытые венозные трофические язвы (ТЯ). В нашем исследовании одиночные ТЯ голени встречались у 19 пациентов (55,8%). Из них 12 больных страдали ВБ, а 7 - ПТБ. Множественные ТЯ наблюдались у 15 пациентов: 9 больных с ВБ и 6 - с ПТБ. Площадь ТЯ у обследованных больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Площадь трофических язв у больных хроническими заболеваниями вен нижних конечностей (n=34) С6 клинического класса

Время от начала заболевания до открытия ТЯ у больных ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2±1,1 и 6,4±1,2 лет. Это свидетельствовало о том, что выраженные нарушения гемодинамики развиваются в более ранние сроки после перенесенного тромбоза глубоких вен, чем при ВБ нижних конечностей.

При проведении статистической обработки рассчитывались параметры описательной статистики по общепринятым формулам с использованием стандартных программ. Использовались программы EXCEL 6, STATISTICA (версия 6,0). Полученные цифровые данные обрабатывались с помощью встроенных алгоритмов пакета анализа приложения для персонального компьютера путем вычисления средних арифметических (M) и средних ошибок средних (m). Достоверными считали различия при вероятности ошибки менее 5% (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая картина у пациентов С5-С6 классов ХЗВ характеризовалась значительной выраженностью всех клинических признаков заболевания. Вся область индурации и липодерматосклероза, зачастую циркулярно охватывающая нижнюю треть голени, становилась неподвижной относительно фасции и надкостницы, особенно в проекции внутренней лодыжки. В результате наступающей атрофии и сморщивания мягких тканей по периметру индурации в нижней трети голени появлялось сужение, приводящее к развитию стойкого отека тыла стопы. Движения в голеностопном суставе ограничивались и, нередко, сопровождались выраженным болевым синдромом. Нарушалась статодинамическая функция нижних конечностей и усиливается ее функциональная недостаточность. Пациенты ограничивают свою двигательную активность, что приводит к снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с резким падением их эвакуаторной функции.

Пенетрация ТЯ в глубину сопровождалась усилением болевого синдрома. У 20 % пациентов при распространении ТЯ на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза.

Частые рецидивы и длительное течение заболевания вызывали распространение патологического процесса и вовлечение в него не только подкожной клетчатки, но и мышц, сухожилий, надкостницы и костей. Это сопровождалось образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», состоящего из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Формировался ХВКС, резко нарушающий функцию мышечно-венозной помпы голени и ограничивающий подвижность голеностопного сустава. Частичная или полная неподвижность голеностопного сустава приводила к функциональной недостаточности икроножных мышц и к нарастанию явлений ХВН. Формировался артрогенный конгестивный синдром. После выполнения пациентами функционально-нагрузочной пробы в виде 10-15 минутного бега «на месте» в темпе 2 шага в секунду отмечалось появление болей в нижних конечностях, преимущественно в икроножных мышцах голени. Появлялись явления гипостезии на стопе - в первом межпальцевом промежутке, который является зоной иннервации n. peroneus profundus, и на плантарной поверхности пяточной области - в зоне иннервации n. tibialis. Это соответствует компрессии данных нервов на уровне футляров голени.

При проведении ЭМГ были зафиксированы нарушения биоэлектрического профиля, а также значительное снижение пиковых амплитуд потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в моменты максимальных сокращений икроножных мышц по сравнению с данными практически здоровых лиц. Показатели пиковой амплитуды ПДЕ при С5-С6 клинических классах ХВН по нашим данным составляли 1,34±0,17 mV (p<0,05) при норме 3,18±0,34 mV.

Показатели давления внутри компартментов голени у практически здоровых лиц статистически достоверно не различаются и составили в среднем 6,3±1,2 мм рт.ст. При движении стопой происходит снижение давления во всех компартментах голени в среднем до 6,1±1,4 мм рт.ст., что составляет 30% от исходного (p<0,05). При С5-С6 клинических классах ХЗВ повышение давления в компартментах голени статистически значимо коррелирует с выраженностью липодерматосклероза и рубцовой трансформацией тканей, достигая 12,4±1,3 мм рт.ст.

Результаты КТ исследования подтвердили наличие оссифицирующего периостита и остеосклероза у 20 % пациентов. На КТ голеней кожа четко дифференцировалась от подкожной клетчатки. Но в области трофического дефекта, как правило, в нижней трети голени, отмечалось ухудшение ее дифференцирования от уплотненной подкожной жировой клетчатки. Отмечалось уменьшение толщины кожи и подкожной жировой клетчатки до 6,31±0,4 мм.

Наблюдались визуальные изменения структуры подкожной жировой клетчатки в виде множественных узелковых уплотнений и фиброзных тяжей с увеличением показателя плотности в среднем равным 8,2±0,16 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной жировой клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU.

По данным КТ описанный выше турникет состоял из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени в среднем составляла -17,3±0,17 HU, в наружном компартменте 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах, соответственно, 41,4±2,6 HU и -4,3±0,18 HU.

Аналогичные параметры на интактной конечности составляли: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8 HU. Изменение плотности мышечной ткани свидетельствует о формировании ХВКС. Значительно снижалась эффективность икроножных мышц в осуществлении венозного оттока.

При КТ до лечения в покое и через 5 минут после нагрузки в виде 10-15 минутного «шага на месте» в темпе 2 шага в секунду было отмечено увеличение сечения футляров голени: переднего 15,4-17,4 см², наружного 5,4-6,3 см², заднего 43,4-48,9 см² (p<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в комплексное лечение пациентов с С5-С6 классами ХЗВ компонентов, направленных на купирование ХВКС. К ним относятся ЛФК, медикаментозные (дезагреганты, антигипоксанты, спазмолитики, осмодиуретики) и физиотерапевтические (магнитотерапия, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез с новокаином, механотерапия с элементами локомоторного реконструирования) средства.

При отсутствии эффекта показано комбинированное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию нарушений периферической венозной гемодинамики и лимфооттока, с возможной эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени.

У 58 пациентов выполнена эндоскопическая двухпортальная фасциотомия заинтересованных компартментов голени. Для профилактики подкожных гематом, зону фасциотомии на сутки дренировали трубчатым выпускником. При контрольном исследовании через 6 месяцев после оперативного вмешательства функционально-нагрузочная проба не вызвала клинических проявлений невропатии, а показатели площади поперечного сечения футляров голени в покое и после нагрузки зафиксировали увеличение и составили: в переднем футляре 15,9 - 17,9 см², в наружном 7,0-9,5 см², в заднем 45,7-48,8 см² (p<0,05).

Заключение

Проведение комплексного обследования пациентов с ХЗВ С5-С6 классов, включающего функциональную электромиографию, измерение подфасциального давления в компартментах голени и КТ с оценкой качественных и количественных характеристик, позволяет с высокой достоверностью диагностировать ХВКС. При данном осложнении оперативное вмешательство на венозных сосудах необходимо дополнять эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени.

Список использованных источников

1. Инновационный метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей осложненной липодерматосклерозом и фасциокомпрессионным синдромом / Н.Ф. Дрюк, В.Е. Евсеев, М.А. Закураев // Клiнiчна флебологiя. 2013. Т. 6, № 1. С. 78-80

2. Биомеханическая пневмовибрационная стимуляция при медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1993. № 2. С. 38-42.

3. Опыт восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, В.Е. Костяев // Флебология. 2009. Т. 3, № 3. С.26-32.

4. Иванов В.И. Компартмент синдром: диагностика, клиника, лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №3. С. 80-86.

5. Каторкин С.Е. и др. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т.V, № 2. С. 330-334.

6. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей / Г.П. Котельников, И.И. Лосев, Я.В. Сизоненко, С.Е. Каторкин // Новости хирургии. 2013. Т.21, №3. С. 42-53.

7. Мишустин В.Н. и др. Изучение давления внутри мышечно-фасциальных футляров голени при глубоких окклюзионных венозных тромбозах нижних конечностей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2006. № 3. С. 24-29.

8. Значение компьютерной томографии в оценке стадии лимфедемы нижних конечностей / П.Н. Мышенцев, Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин // Новости хирургии. 2011. Т. 19, № 5. С. 74-77.

9. Эндоскопическая фасциотомия в комплексном лечении стрессовых повреждений костей голени / И.С. Савка, В.А. Ступаренко // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2003. № 4. С. 21-24.

10. Сушков С.А. Основные принципы оперативного лечения варикозной болезни // Новости хирургии. 2007. Т. 15, № 4. С. 123-134.

11. Сушков С.А. Варианты оперативного лечения хронической венозной недостаточности при трофических нарушениях // Хирургия Восточная Европа. 2012. № 3. С. 179-181.

12. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management / M.R. Bong, D. B. Polatsch, L.M. Jazrawi // Bull Hosp Jt Dis. 2005. V. 62, № 3. P. 77-84.

13. Shave therapy within the concept of surgical treatment of refractory venous leg ulcers: current long-term results / H.J. Hermanns, G. Gallenkemper, S. Kanya, P. Waldhausen // Phlebologie 2005. V. 34, № 4. Р. 209-215.

14. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S.E. Katorkin, I.I. Losev, Y.V. Sizonenko // Vasomed. 2014. V. 26, № 1. Р. 6-8.

15. Chronic exertional compartment syndrome / S.N. Shah, B.S. Miller, J.E. Kuhn // Am J Orthop. 2004. V. 33, № 7. Р. 335-341.

Размещено на Allbest.ru