Ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента

Размещено на http://www.allbest.ru/

Республиканская клиническая больница города Махачкалы

Ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента

Магомедов Ш.Г.

Джуракулов Ш.Р.

Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей традиционно занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидизации и летальности среди населения во всем мире. По данным современных литературных источников, около 3% населения во всем мире в возрасте от 40 до 60 лет имеют заболевания артерий нижних конечностей. При этом данный показатель возрастает до 20% среди лиц старше 70 лет [1, 3, 10]. Помимо этого, следует отметить, что частота поражений периферических артерий постоянно увеличивается, что связывают с повышающейся частотой сердечно-сосудистых заболеваний, а также таких болезней, как ожирение и сахарный диабет [6, 4].

В течение последних десятилетий широкое распространение в структуре хирургических вмешательств по поводу атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей получили разнообразные методики рентгеноэндоваскулярного лечения [2, 8]. В настоящее время одними из наиболее распространенных методов эндоваскулярного оперативного лечения при ишемии нижних конечностей является баллонная ангиопластика и стентирование [5, 7, 9].

В данной статье приведены ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 425 случаев эндоваскулярных вмешательств с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей, проходивших лечение в отделении РХМДЛК и сосудистой хирургии Городской клинической больницы №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии Российского национального исследовательского университета) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».

При проведении обследования, включающего сбор анамнестических данных, выполнение мероприятий лабораторной и инструментальной диагностики, установлено, что все случаи артериального поражения носили атеросклеротический характер.

В качестве эндоваскулярных вмешательств выполняли стентирование или баллонную ангиопластику (рис. 1).

Рис. 1. Виды эндоваскулярных операций реваскуляризации при поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента.

При проведении эндоваскулярных вмешательств мы применяли несколько видов пункционного доступа:

- ретроградный бедренный;

- контралатеральный бедренный;

- трансаксилярный;

- трансрадиальный.

Решение о выборе наиболее эффективного и безопасного эндоваскулярного доступа принимали, исходя из конкретной клинической ситуации. В случае неудачной попытки реваскуляризации из выбранного доступа, прибегали к другому пункционному доступу.

В процессе исследования мы учитывали ангиографические, а также отдаленные клинические результаты в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. При этом в качестве критериев положительного клинического результата вмешательства учитывали такие признаки, как:

1) появление пульсации артерии дистальнее реканализированного участка;

2) потепление, определяемое при пальпации конечности;

3) гиперемия кожного покрова пораженной конечности;

4) купирование или снижение интенсивности болевого синдрома в покое и при физической нагрузке;

5) постепенное регрессирование трофических изменений кожного покрова.

Статистическую обработку данных выполняли с применением методов описательной статистики. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для обработки данных с нормальным распределением применяли параметрические методы: для сравнения двух независимых групп - t-критерий Стъюдента, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования - парный t-тест. При распределении данных, отличном от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Различия между показателями считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследования. Анализ результатов проведения эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента продемонстрировал, что в 422 случае из 425 операций был достигнут положительный результат по данным ангиографического исследования. Таким образом, частота ангиографического успеха составила 99,3%. Соотношение успешных и неудачных операций по данным ангиографического исследования, выполненного непосредственно после вмешательства, представлено на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение частоты успешных и неудачных эндоваскулярных вмешательств.

В течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства проводили наблюдение за пациентами, каждый год (в 1-й год - каждые 6 месяцев) регистрировали отдаленные клинические результаты. При этом для каждой контрольной точки наблюдения выделяли благоприятный исход (в случае сохранения клинических данных успешности операции) и неблагоприятный (во всех остальных случаях). В табл. 1 приведены результаты пятилетнего послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими эндоваскулярное вмешательство по поводу поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.

Таблица 1. Анализ отдаленного клинического результата эндоваскулярных вмешательств

Следует отметить, что по разным причинам из исследования за весь пятилетний период наблюдения выбыли 145 пациентов.

Таким образом, через 5 лет после операции частота благоприятного исхода, подтверждающего клинический успех вмешательства, составляла 82,05%. На рис. 3 представлено соотношение благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения.

Рис. 3. Соотношение частоты благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения.

С целью более предметного анализа исходов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента изучали показатели первичной и вторичной проходимости артерий.

В табл. 2 приведены результаты анализа первичной проходимости артерий в течение пятилетнего периода наблюдения после операции.

Таблица 2. Результаты анализа первичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств

Таким образом, установлено, что через 5 лет после проведения эндоваскулярных вмешательств значение первичной проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента находится на достаточно высоком уровне - 90,76%.

На рис. 4 представлена динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.

Рис. 4. Динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств.

При оценке вторичной проходимости установлено, что данный показатель составлял, в зависимости от срока после перенесенной операции: через 1 год - 97,2%, через 2 года - 96,6%, через 3 года - 96,2%, через 4 года - 94,7%, через 5 лет - 94,2%.

На рис. 5 представлена динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости в течение периода послеоперационного наблюдения.

Рис. 5. Динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости.

Важным критерием эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с ОСПНК является предотвращение необходимости ампутации конечности. Для контроля за результатом оперативного вмешательства, кроме прочего, был выполнен анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после проведения операции реваскуляризации.

В табл. 3 представлены результаты анализа частоты сохранения конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента. стенотический артерия рентгеноэндоваскулярный

Таблица 3. Анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента

Таким образом, через год после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечено случаев необходимой ампутации конечности. В течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения ампутации были выполнены 7 больным, а частота сохранения конечности составила 96,41%.

На рис. 6 отображена динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Рис. 6. Динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Одним из наиболее значимых критериев, определяющих клинический успех операции, является уровень выживаемости в послеоперационном периоде. Для оценки данного показателя мы провели анализ выживаемости в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента (табл. 4).

Таблица 4. Анализ выживаемости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств

В результате анализа выживаемости установлено, что в течение 2 лет после эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечены случаи летальных исходов. Выживаемость в течение всего периода послеоперационного наблюдения составила 97,95%.

При проведении исследования результатов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента провели отдельный анализ клинических исходов баллонной ангиопластики и стентирования.

Анализ отдаленных клинических результатов после проведения баллонной ангиопластики у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента представлен в табл. 5.

Таблица 5. Анализ отдаленных клинических результатов баллонной ангиопластики

Согласно данным, представленным в табл. 5, через каждые 6-12 месяцев после проведения баллонной ангиопластики частота клинического успеха снижалась в среднем на 4-6%.

В табл. 6 приведены отдаленные клинические результаты после проведения стентирования у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента.

Таблица 6. Анализ отдаленных клинических результатов стентирования

Таким образом, через 6 месяцев после проведения стентирования частота клинического успеха превышала 99%, а через 5 лет после операции составляла более 91%.

На рис. 7 представлены отдаленные клинические результаты разных видов эндоваскулярного вмешательства.

Рис. 7. Динамика частоты клинического успеха в зависимости от вида эндоваскулярного вмешательства.

Как видно из представленного выше графика сопоставимые значения частоты клинического успеха применения баллонной ангиопластики и стентирования для лечения больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента имелись лишь в течение первого полугодия после операции. В дальнейшем с течением времени нарастала разница в клинических результатах применения различных методов эндоваскулярного вмешательства. К концу пятилетнего периода послеоперационного наблюдения частота клинического успеха после стентирования была на 19,65% выше, чем после баллонной ангиопластики, тогда как через год после операции разница данных показателей составляла 7,94%.

Заключение. Таким образом, согласно данным, полученным в результате исследования, можно констатировать, что эндоваскулярные вмешательства являются эффективным и безопасным методом хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.

Ангиографический успех подобных вмешательств, по данным анализа широкой выборки пациентов, составляет 99,3%. Высокая клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств подтверждается исходами пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. Так, частота клинического успеха в течение указанного периода составила 82,05%, первичная проходимость - 90,76%, вторичная проходимость - 94,2%, сохранение конечности - 96,41%. Нами отмечен достаточно высокий уровень пятилетней выживаемости - 97,95%. Частота послеоперационных осложнений составила 3,9%.

В результате проведенного анализа установлено, что наиболее эффективным эндоваскулярным методом лечения, позволяющим добиться наилучших клинических результатов у больных с поражением артерий аорто-подвздощного сегмента нижних конечностей является стентирование.

Список использованных источников

1. Традиционная хирургия сосудов и эндоваскулярные вмешательства - конкуренция или взаимодействие, ведущее к гибридным операциям? / А.В. Гавриленко, А.А. Егоров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Т. 17.- №4 - С. 152-156.

2. Выбор метода лечения при множественных поражениях артерий нижних конечностей / А.Д. Гаибов, Б.Д. Карим-Заде, У.А. Эсаналиев // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - № 4.- С. 67-69.

3. Зеленов М.А., Ерошкин И.А., Коков Л.С. Особенности ангиографической картины у больных с сахарным диабетом и окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2007. - № 2. - С. 22-30.

4. Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах / А.Н. Сумин, Р.А. Гайфулин, А.В. Безденежных, М.Г. Моськин, Е.В. Корок, А.В. Карпович, С.В. Иванов, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Кардиология. - 2010. - Т. 52. - № 6. - С. 28-34.

5. Выбор способа эндоваскулярного вмешательства на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей / А.В. Троицкий, А.Г. Бехтев, Р.И. Хабазов, Г.А. Беляков, Е.Р. Лысенко, В.С. Скруберт, О.Г. Грязнов, А.С. Азарян, Е.Д. Соловьева, И.М. Захарова // Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. -2012. - № 30. - С. 8-24.

6. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J. et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analisys of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a ballon angioplasty-first revascularization strategy. // J. Vasc. Surg.- 2010. - Vol. 51. - P. 5-17.

7. Burke C.R., Henke P.K., Hernandez R. et al. A contemporary comparison of aortofemoral bypass and aortoiliac stenting in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Ann Vase Surg. 2010. - Vol. 24(1). - Р. 4-13.

8. Cambou J.P., Aboyans V. Characteristics and outcome of patients hospitalized for lower extremity peripheral artery desease in France: the COPART registry // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. - Vol. 39. - № 5. - P. 77-85.

9. Cao P., De Rango P. Endovascular Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD): So Old Yet So Far from Evidence! // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. 2009. - Vol. 37. - Р. 501-503.

10. Schrijver A.M., Moll F.L., De Vries J.P. Hybryd procedures for peripheral obstructive disease // J. Cardiovasccular Surgery. - 2010. - Dec. - 51(6): 833-843.

Размещено на Allbest.ru