Стратегия оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой в травмоцентре первого уровня

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Стратегия оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой в травмоцентре первого уровня

Мадай Д.Ю.

Щербук А.Ю.

Решение проблемы лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений возможно при адекватном взаимодействии и взаимопонимании специалистов различного профиля на всех этапах обследования и проведения комплексного лечения [1, 2, 4, 5].

Актуальность проблемы своевременной диагностики и квалифицированной помощи пострадавшим с черепно-лицевыми повреждениями определяется следующими факторами.

Во-первых, постоянным ростом пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой [4, 5].

Во-вторых, ошибками сотрудников службы скорой медицинской помощи и поликлинического звена в диагностике на догоспитальном этапе.

Это приводит к госпитализации пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой в непрофильные стационары [2, 4, 5].

В большинстве случаев наличие у пострадавшего повреждения органов и тканей челюстно-лицевой области маскирует неврологическую симптоматику, что не позволяет в полной мере оценить тяжесть состояния пострадавшего. С другой стороны, пострадавшим, поступившим в стационары в состоянии шока, мозговой комы, тяжелой гипоксии проводятся реанимационные мероприятия и лечение черепно-мозговой травмы в полном объеме, а диагностика повреждений костей лицевого черепа проводится в последующем или не проводится вообще [3-5].

При поступлении пострадавших и раненых в специализированный стационар по лечению тяжелых травм прежде всего, должна объективно определяться тяжесть состояния пациента, причины ее обусловливающие, жизнеобеспечивающие системы организма, в которых произошли жизнеугрожающие нарушения и степень их выраженности [5,7,9]. Для этих целей разработан диагностический алгоритм, составной частью его является шкала объективной оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебные учреждения - ВПХ-СП. Реализация диагностического алгоритма завершается постановкой диагноза, который при сочетанных травмах и ранениях формулируется по областям тела. Затем каждое повреждение оценивается по шкале ВПХ-П (МТ) для механических травм, по шкале ВПХ-П (ОР) для огнестрельных ранений и по шкале ВПХ-П (Р) для неогнестрельных ранений. Полученные индексы каждого повреждения позволяет объективно оценить их тяжесть и выделить ведущее повреждение. В завершение индексы повреждений суммируются, и получается общий индекс тяжести повреждений - ВПХ-П.

Для мониторинга тяжести состояния пострадавших во втором периоде травматической болезни - периоде относительной стабилизации жизненно важных функций, в отделении интенсивной терапии, для определения показаний к выполнению отсроченных операций используется шкала ВПХ-СГ. Она позволяет осуществлять мониторинг состояния пострадавших в баллах на любой момент времени, и выделять три уровня состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное, очерченные количественными границами.

Во втором и третьем (максимальной вероятности развития осложнений) периодах травматической болезни в организме тяжелопострадавших и раненых протекает целый ряд защитно-приспособительных и патологических процессов, нарушающих функционирование отдельных органов и систем. В результате развивается их полиорганная дисфункция, а затем и полиорганная несостоятельность (недостаточность), являющаяся морфологическим субстратом и функциональной основой для развития тяжелых инфекционных осложнений вплоть до сепсиса.

Своевременное выявление этих процессов и их коррекция - основной механизм управления течением травматической болезни. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СГ в процессе мониторинга констатирует недостаточность функционирования основных жизнеобеспечивающих систем организма, декомпенсацию и развитие осложнений. Дальнейший мониторинг состояния проводится с помощью объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния пострадавших ВПХ-СС. Шкала позволяет диагностировать следующие синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО); синдром острого повреждения легких, синдром эндотоксикоза и полиорганной недостаточности [10].

Данная проблема приобретает особую актуальность в условиях многопрофильных больниц мегаполиса, при необходимости одновременного участия в лечении нескольких специалистов различного профиля у одного пострадавшего в тех случаях, когда повреждения требует неотложных специализированных мероприятий по каждому медицинскому профилю (устранение внутричерепных гематом, остановки продолжающегося кровотечения из носа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей).

Цель исследования - предложение комплекса мероприятий направленных на совершенствование медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой.

Материалы и методы. С 01.01.2005 по 01.01.2013 в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы «Александровской больницы» - клиническую базу кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГУ - поступило 1650 пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в сроки от 5 дней до нескольких месяцев после получения травмы. При этом преобладали лица молодого и трудоспособного возраста от 18 до 45 лет.

Причина задержки госпитализации у пострадавших: ошибки в диагностике и лечебной тактике врачей поликлинического звена и службы скорой медицинской помощи - 32%. Это приводит к госпитализации пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой в непрофильные стационары. Вследствие неполной и несвоевременной диагностики у них повреждений костей лицевого черепа, около трети пострадавших направляют в отделение черепно-лицевой травмы в сроки от 1 недели до нескольких месяцев. Это значительно затрудняет лечение таких пострадавших, приводит к развитию воспалительных осложнений, неоправданно удлиняет сроки и ухудшает исходы лечения, в некоторых случаях ведет к инвалидизации пострадавшего [3-6, 9].

Основной задачей догоспитального этапа является рациональное использование «золотого часа», включающее не только доставку больного в профильный стационар и поддержание при этом жизненно важных функций организма, но и проведение максимального объема лечебных процедур. Анализ медицинской помощи на догоспитальном этапе показал, что пострадавшие были госпитализированы в лечебно-профилактические учреждения города, имеющие неодинаковый состав дежурных бригад, а также различную систему приема и оказания помощи пострадавшим. Однако лишь в двух стационарах Санкт-Петербурга созданы отделения сочетанной черепно-лицевой травмы, что существенно повышает качество и эффективность оказания помощи пострадавшим. Создание таких отделений в многопрофильных стационарах города повысило бы эффективность оказания помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой и снизило бы риск развития осложнений и посттравматических деформаций.

Среди 1645 пострадавших, нуждавшихся в оперативном лечении по поводу сочетанной черепно-лицевой травмы у 732 (44,5%) человек была несвоевременно и нерадикально проведена первичная хирургическая обработка ран лица и рта с оставлением инородных тел, нежизнеспособных тканей, очагов хронической инфекции, неоправданное расширение показаний к наложению глухого шва раны. Этой группе пострадавших произведена вторичная хирургическая обработка, 167 (10,2%) пострадавшим потребовалось косметическое иссечение рубца спустя несколько месяцев после травмы. 578 (35,13%) больных были прооперированны, однако повреждения челюстно-лицевой области или не входили в план лечения или были выполнены не в полном объеме. У всех пострадавших потребовалось повторное вмешательство. Вследствие необходимости повторного оперативного вмешательства длительность периода нетрудоспособности возросла более чем в 2 раза. Несвоевременное и нерадикальное лечение ранений глазниц и глазного яблока привело к полной потере зрения на один глаз у 32 (2%) пострадавших, причем в первые сутки после травмы трое из них были осмотрены выездным челюстно-лицевым хирургом и была настоятельно рекомендована экстренная консультация офтальмолога и перевод в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы. Двое пострадавших были переведены в сроки до семи суток, один переведен через четырнадцать суток. Хирургическое лечение по поводу проникающего ранения глазного яблока было проведено в поздние сроки, к сожалению, время было упущено, что привело к потере зрения. 628 (38,2%) пострадавших переведены в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы в сроки до трех недель, при этом у 132 (21%) из них отмечалась назоликворрея, у 68 (10,9%) - пневмоцефалия, связанная с неоправданно агрессивной техникой выполнения декомпрессионной трепанации черепа и удаления большого объема костной ткани. С посттравматическими деформациями средней зоны лицевого черепа поступило 965 (58,8%) человек из них нарушение прикуса наблюдалось у 326 (33,8%), глазодвигательные нарушения и дистопия глазного яблока диагностирована у 658 (68,2%), нарушение носового дыхания у 526 (54,5%). В табл. 1 представлена структура осложнений у пострадавших, поступивших в стационар в поздние сроки.

Всем 1645 больным выполнено 2567 операции. При этом количество госпитализаций и соответственно этапных реконструктивных операций у 468 (28,5%) пациентов в среднем было от 2 до 4. В среднем суммарная величина койко?дня при лечении данной группы больных составила 92,013 дня.

Таблица 1. Частота эстетических и функциональных нарушений у пострадавших с черепно-лицевой травмой

На этапе устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации поврежденных структур, который соответствует I периоду травматической болезни (ТБ) - (острого нарушения жизненно важных функций) и длится от момента получения травмы до 12 часов, челюстно-лицевому хирургу необходимо решить следующие задачи:

Рис. 1. Внешний вид пострадавшего И. после операции

- устранение асфиксии;

- остановка кровотечения;

- выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;

- создание условий для проведения интенсивной терапии (подготовка к реабилитации пострадавшего);

- фиксация переломов (назубными шинами) либо с помощью малоинвазивного остеосинтеза [7,8].

На рис. 1, 2 представлен внешний вид и контрольная рентгенограмма пострадавшего после малоинвазивного остеосинтеза.

Не менее опасным последствием травмы является продолжающееся кровотечение, источником, которого являются повреждения мягких тканей, органов и костных структур челюстно-лицевого отдела (ЧЛО). Остановка наружного кровотечения осуществляется перевязкой сосудов в ране, либо перевязкой ветвей наружной сонной артерии.

К тяжёлым повреждениям ЧЛО средней зоны лица относятся переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и по среднему типу. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовал себя при данных повреждениях малоинвазивный внеочаговый остеосинтез по методике Д.Ю. Мадай [7, 8] (рис. 1).

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма пострадавшего И. после операции

Повреждения мягких покровных тканей ЧЛО требуют раннего восстановления. Наиболее сложными из них являются:

- обширные повреждения мягких тканей ЧЛО с истинным дефектом, проникающими в полость рта, носа или околоносовые пазухи;

- обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом;

- отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка). черепной лицевой повреждение травма

При данных повреждениях с целью раннего восстановления покровных тканей, необходимо применение элементов местной пластики. Наиболее простым и эффективным на наш взгляд является метод перемещенных треугольных лоскутов. Обязательному укрытию подлежат выступающие в рану поврежденные и неповрежденные кости. Обязательным мероприятием является инфильтрация краев раны раствором антибиотиков и дренирование. Данные лечебные мероприятия являются первым этапом запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.

Заключение

1. Для рационального комплексного лечения пострадавших с повреждениями головного мозга, костей лицевого и мозгового черепа, зрительного анализатора и других систем организма необходимо госпитализировать только в специализированные отделения сочетанной черепно-лицевой травмы.

2. При поступлении нетранспортабельных больных с черепно-лицевой травмой в другие стационары города для их обследования и лечения целесообразно вызывать сотрудников дежурной бригады черепно-лицевых хирургов.

Список использованных источников

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. Политравма. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Багненко С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В. и др. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы// Скорая мед. помощь. - 2008. - № 3. - С. 3-7.

3. Еолчиян С.А., Потапов A.A., Ван Дамм Ф.А. и др. Краниофациальная травма// Клиническое руководство по черепно-мозговой травме/ Под ред. А.Н. Коновалова и др. - М., 2002. - Т. 3. - С. 313-364.

4. Лимберг А.А., Данилевич М.О., Лежнев К.К. и др. Актуальные проблемы оптимизации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой// Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела сочетанной травмы. - СПб., 2002. - С. 153-171.

5. Мадай Д.Ю. Сочетанная черепно-лицевая травма. - В. Новгород, 2011. - 223 с.

6. Значение эндовидеохиругии в лечении хирургических инфекций/ Д.Ю.Мадай, К.П. Головко, В.В.Суворов и др.// Вестник хирургии им.И.И. Грекова - 2006. - Т. 165, №5 - 63-67.

7. Мадай Д.Ю. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при переломах верхней челюсти по типу Ле-Фор II средний и комплект для его осуществления. - Пат. на изобретение № 2430698. - 2011.

8. Мадай Д.Ю. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при переломах верхней челюсти по типу Ле-Фор и Герен. - Пат. на изобретение № 105151. - 2011.

9. Титова А.Т., Лимберг А.А. Сочетанная травма челюстно-лицевой области// Травмы челюстно-лицевой области; под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. - М.: Медицина, 1986. - С. 196-203.

Размещено на Allbest.ru