Особенности работы медицинской сестры при лечении пациентов с травмами позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА

Факультет (среднего профессионального образования)

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Особенности работы медицинской сестры

при лечении пациентов с травмами позвоночника»

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

позвоночник травма сестра медицинский

Выполнила:

студентка II курса группы 23/1

Симеева Алия Валижановна

Санкт-Петербург-2019 г.



Оглавление

Введение

Часть I. Анатомо-физиологические особенности позвоночника

1.1 АФО позвоночника

1.2 Классификация травм позвоночника

1.3 Этиология и патогенез травм позвоночника

1.4 Механизм возникновения переломов позвоночника

1.5 Симптомы травм позвоночника

1.6 Клиническая картина при травмах позвоночника

1.7 Лечение травм позвоночника

1.8 Основные проблемы пациента и сестринский процесс

Часть II. Анализ проблемы травматизации позвоночника и роль медицинской сестры при лечении пациентов с травмами позвоночника

2.1 Анализ статистических данных по данной проблеме

2.2 Особенности работы медицинской сестры при уходе за поциентами с травмами позвоночника

Заключение

Список используемой литературы



Введение

Позвоночник - это основа человеческого скелета. Любые повреждения позвоночного столба способны вызвать тяжелые патологии разных систем организма. Их развитию способствует сидячий труд, малоподвижный образ жизни, экстремальные виды спорта. Результатом становятся нарушения в структурах межпозвоночных дисков. На их состояние также большое влияние оказывают гормональный фон, качество обмена веществ и нервные нагрузки.[6]

Весь лечебный процесс независимо от вида и течения любого заболевания состоит из врачебного и сестринского лечения, вмешательства и ухода. Заболевания позвоночника приносят психологический и физический дискомфорт, ограничение физической активности и способности к передвижению, нередко приводя к инвалидности, а в тяжелых случаях и к смерти.

Поэтому, роль медицинской сестры состоит в достижении положительных результатов лечения, невзирая на всю тяжесть и продолжительность течения различных патологий.

Целями сестринского ухода за пациентами с травмами позвоночника является:

1) создание физического, социального, психологического комфорта;

2) уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания;

3) улучшение качества жизни пациента;

4) профилактика возможных осложнений;

5) установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей.

А для достижения представленных целей медицинская сестра обязана знать - о причинах, методах лечения и возможных осложнениях травм позвоночника; стандартах ухода за пациентом при данной патологии; технологиях выполнения манипуляций и процедур; введения медицинской документации.

Все вышесказанное определяет актуальность темы данной курсовой работы “Особенности работы медицинской сестры при лечении пациентов с травмами позвоночника”.

Цель работы: изучение особенностей сестринского процесса при травмах позвоночника.

Задачи работы:

1. Рассмотреть анатомо-физиологические особенности позвоночника

2. Изучить причины, принципы диагностики, профилактики и лечения травм позвоночника

3. Проанализировать особенности ухода за больными с травмами позвоночника

4. Выработать рекомендации по уходу за больными для родственников и профилактике осложнений для пациентов.

Объектом данного исследования является сестринский уход за больными.

Предмет исследования: организация сестринского ухода больным с травмами позвоночника.

Методы исследования:

- аналитический;

- статистический.



Часть I. Анатомо-физиологические особенности позвоночника

1.1 АФО позвоночника

Позвоночник - основа осевого скелета, состоящий из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Он образует четыре кривизны: [14]

- шейную с выпуклостью вперёд (шейный лордоз),

- грудную с выпуклостью кзади (грудной кифоз),

- поясничную с выпуклостью кпереди (поясничный лордоз)

- крестцово-копчиковую с выпуклость кзади на уровне 4го крестцового позвонка.

Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить следующие функции позвоночного столба:

- костный футляр для спинного мозга,

- орган опоры и движения,

- рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиологической кривизны позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. [3]

60% от всех травм приходится на позвоночный столб, так как он самый незащищённый и самый большой по протяженности костей в организме человека. Позвоночник состоит из 32 - 33 позвонков, которые условно объединяют в отделы:

1. шейный (С - 7 позвонков);

2. грудной (Th - 12 позвонков);

3. поясничный (L -- 5 позвонков);

4. крестцовый (S - 5 позвонков);

5. копчиковый (Со - 3 позвонка). [6]

Позвоночник создает опору телу, являясь местом прикрепления мышц, принимает участие в движениях тела. Позвонки соединяются друг с другом в различных отделах позвоночника с помощью непрерывных и прерывистых соединений, что обеспечивает большую его стабильность, с одной стороны, и достаточную подвижность - с другой.

Каждый позвонок, кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков - остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних).

· I шейный позвонок (атлант), состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами;

· II шейный позвонок (осевой) имеет сросшийся с телом отросток - зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой и поперечной связкой атланта;

· Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело и раздваивающиеся на конце остистые отростки, поперечные отростки пронизаны отверстиями.

· Грудные позвонки имеют тело больших размеров, наклоненные вниз черепицеобразные остистые отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние реберные ямки.

· Поясничные позвонки имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади увеличенный остистый отросток.

· Крестцовые позвонки у взрослого человека срастаются в единую кость - крестец.

· Копчик имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. [6]

Наибольшей подвижностью обладают шейный и поясничный отделы. Степень подвижности зависит от возраста, пола, степени тренированности и других причин.

В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал. В нем располагается спинной мозг с оболочками.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). [4]

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Спинной мозг - наиболее древний нижний отдел центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале и окруженный мозговыми оболочками. Верхняя граница спинного мозга человека соответствует краю большого (затылочного) отверстия, нижняя оканчивается мозговым конусом на уровне LI-II поясничных позвонков и имеет длину 41-45 см, вес 26 - 28 г.

Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки. Пространство между твердой оболочкой и позвонками - эпидуральное пространство заполнено венозным сплетением и жировой тканью.

Спинной мозг покрыт еще паутинной и мягкой оболочками. Между мягкой и паутинной оболочками имеется субарахноидальное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью. [13]

1.2 Классификация травм позвоночника

Повреждение или травма - это тот фактор риска, в следствие воздействия которого на организм (механическим, термическим, химическим или другим путем), в органах и тканях возникают нарушения анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей реакцией организма. [12]

Все травмы позвоночника и спинного мозга подразделяются на:

1) закрытые - без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей

2) открытые - с нарушением их целостности (создается опасность инфицирования позвоночника и спинного мозга). Открытые повреждения - они же проникающие - повреждения с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.

Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на:

- неосложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков

- осложненные - с нарушением функции спинного мозга и его корешков.

Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

· Обратимое (сотрясение).

· Необратимое (контузия, ушиб).

· Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) - возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

По механизму воздействия травмирующей силы закрытые повреждения позвоночника могут быть следствием:

· сгибания;

· сочетания сгибания с вращением;

· сдавления по длиной оси;

· разгибания.

По характеру закрытых повреждений позвоночника различают:

· ушибы позвоночника;

· дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков);

· растяжение и разрывы связочного аппарата позвоночника;

· повреждения межпозвонковых дисков;

· переломы тел позвонков;

· переломы дуг позвонков;

· переломы поперечных отростков;

· переломы остистых отростков;

· переломо-вывихи, при которых наряду со смещением в области перелома тела позвонка происходит истинное смещение суставных отростков;

· множественные повреждения;

· вывихи и подвывихи позвонков;

· травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника:

- стабильные повреждения - такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации,

- при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез. [13]

Под сотрясением спинного мозга понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых морфологических изменений спинного мозга. Регресс неврологического дефицита происходит в первые часы - сутки после травмы без остаточных явлений. Установление уровня поражения спинного мозга основано на определении границ нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, локализации корешковых болей, характера двигательных и рефлекторных расстройств

1.3 Этиология и патогенез травм позвоночника

Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5% до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причин травматизма позвоночного столба достаточно много. К основным из них относятся следующие:

· ДТП;

· Падение с высоты (на ноги, на голову, на спину);

· Травмы во время ныряния;

· Бытовые травмы (падение с лестницы и пр.);

· Завалы зданий;

· Спортивные травмы;

· «Хлыстовые» травмы (резкое сгибание шеи вперед и следующее за ним такое же резкое запрокидывание головы назад);

· Удар по спине;

· Огнестрельное и ножевое ранение

Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника.

Другие механизмы травмы:

- нагрузка сверху (падение предмета на голову),

- переразгибание, поворот,

- боковой наклон и перерастяжение позвоночника,

- повешение,

- ныряние.

Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т,-Тх) - 15%, грудно-поясничного (ТХ|- L,) - 15%, поясничного - 15%.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма - повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика - прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей. [12]

1.4 Механизм возникновения переломов позвоночника

В возникновении повреждений позвоночника выделяют несколько механизмов:

1) Сгибательный (флексионный) - при резком сгибании позвоночного столба в результате падения на ягодицы или выпрямленные ноги или при обрушении тяжести на плечи. Такой механизм возникновения повреждений характерен для шейного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

2) Разгибательный (экстензионный) - при резком разгибании позвоночника, в результате которого происходит разрыв передней продольной связки, повреждается межпозвонковый диск, тело и корни дужек позвонка. Обычно возникает в шейном отделе позвоночника (т.н. «хлыстовая травма» при автомобильных авариях, возникающая вследствие запрокидывания головы назад при ударе в автомобиль сзади).

3) Компресионный - при резком повышении вертикальной нагрузки на межпозвонковых диск и тело позвонка, которое деформируется, увеличиваясь в переднезаднем размере и уменьшается в вертикальном (проще говоря - сплющивается сверху вниз). Такой механизм повреждения характерен для шейного и поясничного отделов спинного мозга и часто приводит к повреждению спинного мозга.

4) Вращательный (ротационный) - при повороте позвоночника по оси. Обычно ротация сопровождается одновременным сгибанием (вращательно-сгибательный механизм), реже - скручиванием. В результате вращательно-сгибательного механизма повреждения позвоночника возникает вывих или переломо-вывих позвонка, обычно они возникают в шейном или поясничном отделе позвоночника. Ротационные повреждения со скручиванием отличаются нестабильностью и часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

5) В некоторых случаях выделяют также повреждения позвоночника от сгибания и растяжения, вследствие чего происходит разрыв связок и межпозвонковых дисков, а также компрессионный перелом тел позвонков. Такое может произойти, например, при неправильно подогнанных ремнях безопасности при резком торможении автомобиля, когда нижняя часть позвоночника остается на месте, а верхняя резко смещается вперед. [11]

1.5 Симптомы травм позвоночника

Ш Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений.

Ш При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита.

Ш При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

Ш При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине).

Ш При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

Ш При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок.

Ш При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

Ш При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга.

Ш В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Ш Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень - IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего.

Ш Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением. [15]

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований:

1) при повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях [11]

2) при травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках [1]

3) при подозрении на повреждение спинного мозга проводят

- спиральную компьютерную томографию,

- восходящую или нисходящую миелографию,

- люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами,

- МРТ позвоночника

- вертебральную ангиографию. [2]

1.6 Клиническая картина при травмах позвоночника

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. [10]

В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией.

Основные симптомы травмы: боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями; потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи; признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона). [2]

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 суток после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока. [7]

Признаки поперечного повреждения спинного мозга:

- обездвиженность,

- потеря чувствительности,

- потеря тонуса конечности,

- отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей,

- в некоторых случаях нарушение сознания,

- непроизвольное мочеиспускание или дефекация,

- снижение АД.

Признаки спинального шока:

- бледность кожных покровов,

- тёплые конечности,

- артериальная гипотензия,

- брадикардия,

- брадипноэ,

- параличи. [7]

1.7 Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение.

Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга).

Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения. [8]

Современная наука уделяет большое внимание открытиям в сфере нейрохирургии. В частности, ведется поиск менее рискованных способов лечения травм и патологий позвоночника. Благодаря этому, значительно изменился подход к способам лечения позвоночника.

Теперь всё реже практикуются консервативные методы. Медикаменты применяются лишь для снятия некоторых симптомов, в частности - болей и отеков. Ранее широко распространённые хирургические вмешательства назначаются все реже. Современная медицина практикует менее рискованные операции для столь хрупких и важных структур. Наиболее применимыми способами лечения травм и болезней позвоночника стали следующие методики:

· Лазеротерапия;

· Микродискэктомия;

· Перкутанная нуклеопластика;

· Трансплантация биоимплантов. [7]

Рассмотрим вкратце каждый из этих способов

Лазеротерапия позвоночника

Применение лазера в лечении патологий позвоночника стало настоящей революцией в медицине. Под воздействием светового пучка осуществляется выпаривание паталогических тканей межпозвоночных дисков. В большинстве случаев лазеротерапия применяется для лечения следующих патологий:

· межпозвоночная грыжа;

· остеохондроз.

Микродискэктомия

Применяется для удаления межпозвоночной грыжи. Эта операция относится к малоинвазивным. В её ходе не происходит повреждение близлежащих тканей. В повреждённой области позвоночника производится небольшой разрез, длинной в 2,5-4 см. Столь незначительный надрез позволяет сократить риски и период реабилитации.

Перкутанная нуклеопластика

При многих патологиях позвоночника осуществляется перкутанная нуклеопластика. Операция проходит под местным наркозом. Врач вводит длинную тонкую иглу в зону повреждённого межпозвоночного диска. С её помощью производится выведение паталогического желеобразного вещества.

Трансплантация биоимплантов

Перелом позвоночника, тяжёлые формы межпозвоночной грыжи и другие заболевания - это патологический процесс, который требует замену межпозвоночных дисков. Теперь в качестве имплантата используются биоматериалы. Такой внутренний протез не вызывает отторжения и других негативных реакций организма. После операции пациент вскоре возвращается к нормальному образу жизни.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели - движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). [16]

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма. [12]

1.8 Основные проблемы пациента и сестринский процесс

Сестринский процесс - это научно-обоснованная технология ухода в сестринском деле, направленная на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих у него проблем. Он состоит из 5 этапов:

1) Сестринское обследование и оценка состояния и потребностей пациента.

2) Сестринская диагностика (определение проблем пациента).

3) Определение целей и планирование ухода.

4) Реализация плана ухода.

5) Оценка эффективности сестринского вмешательства. [5]

1. Сестринское обследование и оценка состояния и потребностей пациента.

В травматологии первый этап СП предусматривает обследование субъективными и объективными методами. Медицинская сестра выясняет жалобы больного, определяет общее состояние, осматривает травму, определяет, какие функции у больного нарушены, какова степень удовлетворения его физиологических потребностей. Сестра оценивает функции дыхания, кровообращения, питания и пищеварения, выделительную функцию, двигательную активность, возможность поддержания личной гигиены, способность самостоятельно одеться и раздеться, состояние сна, температурную реакцию, делает заключение о наличии проблем у пациента и необходимости профессионального ухода.

2. Сестринская диагностика (определение проблем пациента).

Сестринская диагностика - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей и потенциальной реакции пациента на болезнь и указана вероятная причина такой реакции. В результате травмы и в разной степени выраженности болезненных состояний, мешающие пациенту осуществлять естественные потребности, что приводит к появлению тех или иных проблем, поэтому медицинская сестра должна их выявить и устранить. При повреждениях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:

- пациент самостоятельно не может сменить бельё из-за болей;

- риск падения, связанный с травмой;

- страх, тревога, неуверенность из-за того, что пациент не может двигаться;

- невозможность осуществления самоухода из-за неподвижности;

- риск развития пролежней из-за строгого постельного режима;

- депрессия, обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода и прочие проблемы.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, то в первую очередь медсестра должна определить приоритетные проблемы пациента. Очерёдность решения проблем определяется самим пациентом, если он в сознании.

3. Определение целей и планирование ухода.

Для того чтобы правильно ухаживать за больными с повреждениями позвоночника, медицинская сестра должна знать десмургию, гипсовую технику, различные аппараты и приспособления, применяемые для их лечения. Пациент находится на постельном режиме и ему предстоит длительное лечение, что угнетающе может воздействовать на его психику больного и может привести к одному из поздних осложений - тяжелое психологическое состояние. При повреждениях позвоночника и таза необходимо выделить сестринские вмешательства, такие как:

· Подготовка постели больному. Постель должна быть чистой, без складок и в натянутом положении с помощью тесёмок, привязанных к кровати

· Если проводят лечение при помощи гипсового корсета, большое внимание уделяют сохранению его на длительное время - примерно 2-2,5 месяца. Медицинская сестра ежедневно следит, чтобы корсет не вызывал пролежней и протирает кожу камфорным спиртом. При сопутствующем переломе костей таза, больных укладывают на кровать со щитом, под колени помещают валик («положение лягушки»). Продолжительность постельного режима - 3-4 недели.

· Сестра обязана следить за правильностью положения пациента. Для предупреждения провисания стоп создаётся упор для них в ортопедическую подушку под прямым углом к оси голени.

· Медицинская сестра должна строго контролировать соблюдение больным режима.

· Проведение профилактики осложнений. При уходе за пациентом следует уделять особенное внимание профилактике пролежней, так как он находится на длительном постельном режиме. Проводят частую смену положения пациента в постели. Под пятки и лопатки кладут ватно-марлевые подушечки в форме бублика, ежедневно перестилают постель, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности, используют современные противопролежневые матрасы. Своевременно проводят смену нательного и постельного белья. Кожу на спине, верхних и нижних конечностях, а также в области затылка протирают камфорным спиртом до покраснения 2 - 3 раза в сутки. При наличии пролежней производят их перевязку. В некоторых отделениях интенсивной терапии и реанимации медсестры ведут специальные противопролежневые карты сестринского ухода, что позволяет предупредить тяжелые осложнения. [5]

В случае неэффективности проводимых методов профилактики, она проводит коррекцию плана сестринского ухода, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также советоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования ухода. Главное для медицинской сестры - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели. После проведённой переоценки, анализа и коррекции плана сестринского ухода медицинская сестра осуществляет его за пациентом.

Часть II. Анализ проблемы травматизации позвоночника и роль медицинской сестры при лечении пациентов с травмами позвоночника

2.1 Анализ статистических данных по данной проблеме

Травма позвоночника является одной из самых тяжелых и приводящих к инвалидности. Статистика травм позвоночника часто различается в разных странах. Это напрямую зависит от развития медицины, работы медицинской статистики, а также от развития транспортной сети и урбанизации населения.

Таблица 1

«Травмы позвоночника» по данным Росстат за 2005-2015 г.г. (тыс.чел.)

	2005г.	2010г.	2013г.	2014г.	2015г.
Переломы позвоночника и других костей туловища	312,2	307,5	303,1	300,5	297,5
Из них дети 0-17 лет	25,8	26,9	28,8	26,6	27,4
Число операций на костно-мышечную систему	853,8	982,8	1100,4	1168,4	1196,3

Вывод: по данным таблицы 1 видно, что травма позвоночника - это часто встречающееся повреждение организма и ежегодно страдает им несколько сотен тысяч человек. Эти данные говорят об актуальности рассматриваемой проблемы.

Согласно исследованиям, соотношение между взрослыми мужчинами и женщинами по риску составляет, по крайней мере, 2:1. При этом у всех чаще травмы встречаются в молодом возрасте, а также у женщин в возрасте старше 60 лет, а у мужчин - старше 70 лет:

90% повреждений позвоночника вызваны травмой, и только все остальные - переломами вследствие гемангиом, туберкулеза, метастазов, то есть при воздействии незначительной силы, не превышающей бытовые значения. [15]

Рисунок 1. «Перелом поясничного позвонка с нарушением целостности тела позвонка и прилегающих связок»

Интересно, что по статистике травм позвоночника ВОЗ, около 25% выздоровевших имеют проблемы хронического болевого синдрома, а также различные варианты выраженности депрессии. Известно, что половина всех травм позвоночника приводят к инвалидности. [13]

В общей структуре травматизма травмы позвоночника составляют от 2% до 12%, причем первое значение - это сельская местность, а второе - город.

Диаграмма 1

Распределение травм позвоночника по отделам по данным Росстат за 2017 г.(%)

Вывод: по данной диаграмме мы можем увидеть, что наиболее часто травмируемый отдел позвоночника - это шейный, составляет 31,2 %. На втором месте стоит сочетанное поражение грудного и поясничного отделов- 23 %. На третьем месте - поясничный отдел (20,8%). Грудной отдел занимает позицию наименее травмируемого из отделов позвоночника и составляет 12,5 %.



Диаграмма 2

«Характер переломов позвоночника»

Вывод: по данным Росстат за 2017 г. компрессионные переломы позвоночника занимают лидирующую позицию среди всех видов переломов позвоночника и составляют 70 % от общего числа.

Согласно статистике травм позвоночника, качественные осложнения распределились следующим образом:



Диаграмма 3

«Осложнения травм позвоночника»

Вывод: травма позвоночника является сложным в медицинском отношении и деструктивным для жизни человека нарушением. Наибольшее количество осложнений связано с воспалительными и инфекционными процессами, которые, наиболее вероятно, возникают в раннем периоде. Позднее, в связи с длительной иммобилизацией или стойкими ограничениями движения, возникают различные нарушения иннервации, трофики и нарушения ортопедического характера.

2.2 Особенности работы медицинской сестры при уходе за пациентами с травмами позвоночника

Пациенты с травмами позвоночника составляют наиболее тяжелый контингент для осуществления сестринского ухода за ними, их лечения и восстановления. [9]

Сестринский уход при травмах позвоночника:

1. Обеспечить строгий постельный режим (обычно в течение 1,5-2 мес.)

2. Наблюдать за сознанием пациента.

3. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов:

- следить за АД

- пульсом

- дыханием

- температурой тела

- диурезом

- частотой и характером стула

4. Проводить мероприятия по профилактике застойной пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучение пациента дыхательной гимнастике.

5. Оказывать психологическую поддержку пациенту.

6. Оказывать помощь при кормлении пациента. Проводя энтеральное кормление через назогастральный зонд, или парентеральное - внутривенное введение жидкостей.

7. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.

8. Осуществлять контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника (поскольку наиболее частыми осложнениями при сдавлении или нарушении целостности спинного мозга бывают параличи мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки, что может привести к развитию гнойного цистита, восходящего пиелонефрита, недержанию кала).

9. Проводить уход за мочевым катетером при его наличии.

10. Проводить профилактику пролежней (следить за положением пациента в постели, своевременно менять и подкладывать необходимые валики и упоры).

11. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты.

12. Создавать атмосферу покоя в палате.

Особое внимание необходимо уделять исключительно бережному и осторожному перемещению больных как при перевозке больных в диагностические кабинеты и выполнении исследований, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоночника. [9]

С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи.

Для успешного ухода за больными с травмой позвоночника важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Непременным условием является гигиеническое содержание постели, щадящее дозированное переворачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салициловым спиртом.

Для профилактики контрактур конечностей большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика, активная тренировка, использование ортопедических приемов: упоров, петель или специальных лонгет.

В остром и раннем периодах при уходе за пациентами особое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений. При организации ухода за этой группой больных необходимо предусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое.

Травма позвоночника всегда сопровождается нарушением акта дефекации. Регулярное и эффективное опорожнение прямой кишки - не менее важный элемент ухода за пострадавшими, поскольку задержка газа и кала может быть основной причиной фебрильной температуры, интоксикации. Наряду с использованием соответствующей диеты, различных слабительных средств, гипертонических и сифонных клизм в ряде случаев прибегают к механическому удалению каловых масс.

Тромбоэмболия легочной артерии - одна из основных причин гибели больных с травмой позвоночника. Источником ее являются тромбы в системе нижней полой вены (ног, таза). Профилактика - бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, ранняя двигательная активность (лечебная физкультура).

Вялый паралич может возникнуть при поражении периферического нейрона. При этом возникает гипотония, атрофия мышц. При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич с повышением тонуса мышц. После окончания острого периода больному назначают лечебную гимнастику и массаж. [4]

По данным, приведенным ниже в таблице, можно оценить роль медицинской сестры при уходе и лечении пациентов с травмами позвоночника.

Таблица 2

Осложнения и меры по их профилактике и лечению

у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

Осложнения	Лечебно-профилактические меры
Уроинфекция	1. Адекватное дренирование мочевого пузыря. 2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. 3. При наличии постоянного катетера (лучше с серебряным напылением) в полости мочевого пузыря более 7 суток начинают его «тренировку»: держат перекрытым и открывают на 20 мин - не менее 5-6 раз в сутки. 4. Прием уросептиков: нолицин, палин, фурагин и т.д. в течение 10-15 дней с последующей сменой препарата. Периодически применяют монурал. 5. Применение АБ широкого спектра действия с учетом результата посева мочи и определением чувствительности к АБ. 6. Электростимуляция мочевого пузыря. 7. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином. 8. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии. 9. Подкисление мочи при тенденции к ощелачиванию путем приема метионина или аскорбиновой кислоты.
Пневмония	1. Антибактериальная терапия 2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная 3. Вибромассаж грудной клетки 4. Сеансы гипербарической оксигенации 5. Санационные бронхоскопии 6. ЛФК и массаж со вторых суток после операции 7. Ранняя активизация больного 8. Ингаляционная терапия, УВЧ, УФО грудной клетки, электростимуляция вспомогательных мышц.
Парез кишечника	1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей. 2. Раннее проведение сеансов ГБО 3. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника 4. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня
Пролежни	1. Применение противопролежневых матрацев и укладок 2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа 3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1 4. Ранняя активизация 5. ЛФК, массаж 6. Применение ГБО 7. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.) 8. Контроль полноценности питания, особенно белкового 9. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.)
ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног	1. Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов - с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы 2. Использование функциональных кроватей, назначение гепарина или комбинация указанных методов 3. Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией мышц ног 4. Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней 5. 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. 6. Установка кавафильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии и\или имеются другие противопоказания. 7. Ранняя активизация больного 8. ЛФК и массаж конечностей с первых суток после госпитализации 9. Эластическая компрессия нижних конечностей
Сепсис	1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны 2. Профилактика и лечение пареза кишечника 3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой) 4. Применение ГБО
Желудочно-кишечное кровотечение	1. Назначение блокаторов Н2 рецепторов или омепразола на срок до 3-х недель 2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости 3. Контроль коагулограммы 4. Кормление больного 5. Применение ГБО
Нагноение послеоперационной раны	1. Интраоперационное введение цефалоспорина 2-ого или 3-его поколений в момент разреза кожи и в конце операции с последующей антибактериальной терапией до снятия швов. Введение по 1г дополнительно антибиотика на каждые 6 часов операции или 1 литр кровопотери. 2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения. 3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1-2 суток при трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой мозговой оболочки при ее разрывах или после ее ушивания. 4. При нагноении раны в области фиксаторов - ревизия раны, взятие посевов на стерильность и чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и дренирование. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов посевов - согласно чувствительности. Промывание раны растворами лавасепта и диоксидина в течение 7-14 дней. При неэффективности консервативной терапии в течение 1 мес - удаление инородных тел - металлофиксаторов и других трансплантатов. 5. При поверхностном нагноении - снять швы, взять посевы, промыть антисептиками и вести рану открыто, используя ферменты и антибактериальные мази 6. Применение ГБО

Вывод: выздоровление пациента напрямую зависит от качества ухода за ним медицинского персонала. Своевременно выполненные лечебные манипуляции и принятые меры по профилактике осложнений помогают пациентам с травмами позвоночника решить их приоритетную проблему - самостоятельно осуществлять свои естественные потребности.

Приоритетной задачей медицинской сестры, при поступлении в стационар пациента с травмой позвоночника, независимо от сложности травмы, является обезболить пациента (сняв физическую боль, облегчить страдания), обеспечить моральную и психологическую помощь. Только расположив к себе пациента можно добиться его доверия для оказания дальнейшей медицинской помощи.

Роль медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника и уходе за ними:

- подготовить пациента к предстоящей операции (физически и психологически);

- подготовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача;

- выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов;

- выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;

- обучение пациентов основам гигиены;

- сокращения сроков пребывания в стационаре;

- грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии;

- оказать психологическую помощь пациентам и их родственникам, убедить родственников в необходимости их участия в реабилитационно-восстановительных мероприятиях;

- давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности;

- восполнить дефицит позитивной информации пациента и его родных относительно травмы позвоночника и прогноза на дальнейшую жизнь;

- работать с населением по профилактике травматизма в целом и позвоночника в частности (информировать о причинах и сопутствующих факторах приводящих к травме позвоночника, о ранней диагностике болей в области позвоночного столба, о новых методах реабилитации);

- оказание паллиативной помощи.

Задачи, стоящие при оценке эффективности ухода МС за больными:

- оценка успехов в достижении целей, позволяющих измерить качество ухода и проводимых мероприятий;

- изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

- профессиональный поиск и оценка возникающих проблем.

Систематический процесс оценки требует от медсестры, навыка мыслить аналитически, при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медсестра расписывается и проставляет дату в документации по проведению сестринского процесса. [10]

Стоит отметить, что работа медицинской сестры основана на стимуляции собственных возможностей организма пациента под внешним воздействием.

Медсестра не может находится возле одного пациента 24 часа, она должна научить родственников оказанию помощи пациенту во время восстановительных мероприятий и уходу в быту. Большую роль в восстановлении человека играет поддержка близких и родных людей. Вот почему родственникам рекомендуется знать об особенностях посттравматического состояния как можно больше и владеть навыками ухода за пациентом. Для его скорейшего выздоровления крайне важно создать комфортную атмосферу. [9]

Больной должен выписываться из стационара / клиники обученным самообслуживанию и овладевшим бытовыми навыками. Дальнейшее совершенствование самообслуживания способствует увеличению уже имеющихся движений и на этой основе в ряде случаев способствует выработке новых двигательных актов. На этом промежутке времени неоценима роль медицинской сестры поликлиники и как она отнесётся при первой встрече с пациентом к его проблемам, от этого зависит будет пациент продолжать реабилитационные мероприятия или потеряет веру в восстановление.

Основными критериями качества сестринской помощи в условиях поликлиники являются:

ь доступность - возможность получить необходимую медицинскую помощь и уход независимо от экономических, социальных и иных барьеров;

ь непрерывность и преемственность - получение пациентом необходимой медицинской помощи без задержки и перерывов;

ь безопасность - сведение до минимума риска возможных осложнений, побочных эффектов лечения;

ь результативность - эффективность сестринских вмешательств, улучшающих здоровье пациента.

Для того чтобы все перечисленные компоненты были воплощены на практике, медицинской сестре необходимо уделять особое внимание уровню профессиональной подготовки, правильности выполнения манипуляций в надлежащих условиях, а также стилю общения с пациентами. [8]

Мировая практика показывает, что при рациональном использовании сестринских кадров значительно улучшается качество медицинской помощи, увеличивается её доступность, разноплановость деятельности, ориентированность на отдельного пациента.



Заключение

Травмы позвоночника - острая медицинская проблема. В настоящее время, травмы позвоночника являются одной из самых распространённых среди общего числа травм пациентов. Наблюдается рост до 26%.

Травма позвоночника - это глубокое психоэмоциональное потрясение, которое часто сопровождается депрессиями, апатией, нервными расстройствами. Приоритетной задачей медицинской сестры является оказание пациенту медицинской помощи, обезболить (снять физические страдания) и оказание психологической помощи, не оставлять пациента наедине со своей проблемой.

Большую роль в восстановлении человека играет поддержка близких и родных людей, именно поэтому родственникам рекомендуется знать об особенностях посттравматического состояния как можно больше и владеть навыками ухода за пациентом. Для скорейшего выздоровления пациенту крайне важно создать комфортную атмосферу и дать понять, что он не остаётся один со своей проблемой.

В ходе исследования проведён анализ теоретических аспектов проблемы лечения при травмах позвоночника и различных подходов к её решению в деятельности сестринского персонала, а также роли сестринского персонала в повышении качества и сокращения сроков лечения пациентов данного профиля. Итог лечения зависит не только от грамотного выполнения своих должностных обязанностей каждой медсестрой, но и от благожелательного, сердечного отношения к пациенту и его окружению.



Список используемой литературы

1. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника // Нейрохирургия. М.- 2013., № 1. С.6-13.

2. Басков А.В., Шевелев И.Н., Яриков Д.Е. Новые возможности хирургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. // Вопр. нейрохир.- 2015.- №3.- С.6-9.

3. Басков А.В. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника - 2018.

4. Верховский А.И. Осложнения повреждений позвоночника и спинного мозга. //Нейрохирургия: Учебник. / Под ред. Б.В. Гайдара, - СПб.-2016.- Гл.7.-С.205-215.

...