Факторы несостоятельности тонкокишечных анастомозов при спаечном илеусе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФАКТОРЫ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ СПАЕЧНОМ ИЛЕУСЕ

В.Я. Пак*, В.В. Корнус**, С.С. Раззадорин**

* Сумский государственный университет

** Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проанализированы факторы развития несостоятельности тонкокишечных соустий и причины неудовлетворительных исходов у 83 больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Критериями оценки явился ранговый метод Неймана-Пирсона, сравнение альтернативных групп проводилось по критерию “t” Стьюдента и критерию 2.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Анализ причин несостоятельности анастомозов всегда привлекает внимание практических хирургов [1,2,3,4], поскольку, несмотря на многочисленные исследования, частота осложнений достаточно высока [2,5,6,7]. Несмотря на усовершенствование способов формирования анастомозов между различными отделами кишечника, полученные результаты не могут полностью удовлетворить клиницистов потому, что летальность после операций не уменьшается и обусловлена несостоятельностью. Следует отметить, что в научной литературе много уделено внимания причинам несостоятельности пищеводных [2] и толстокишечных [7,8,9,10] анастомозов, поскольку среди них чаще наблюдаются осложнения. В то же время меньшая частота несостоятельности тонкокишечных анастомозов не делает проблему менее актуальной, ибо в общехирургической практике выполняется большое число оперативных вмешательств на тонкой кишке, в том числе - со вскрытием её просвета. Очевидно, что даже 1,5 - 4,0% случаев несостоятельности тонкокишечных соустий оборачиваются весьма немалым количеством осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

тонкокишечный анастомоз непроходимость кишечный

Сказанное дало нам основание провести исследование, цель которого заключалась в анализе факторов и причин несостоятельности тонкокишечных анастомозов в практике неотложной абдоминальной хирургии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнено ретроспективное сравнительное эпидемиологическое клиническое исследование, в котором больные объединены основным параметром - резекцией (вскрытием) тонкой кишки с наложением анастомоза. Проанализированы факторы развития несостоятельности тонкокишечных соустий и причины неудовлетворительных исходов у 83 больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Критерием оценки явился ранговый метод Неймана-Пирсона, сравнение альтернативных групп проводилось по критерию “t” Стьюдента и критерию 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 412 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, у 83 была резекция тонкой кишки
(70; 84,4%) или вскрывался её просвет с последующим ушиванием
(13; 15,6%).

Как правило, у большинства больных на операции выявлялся некроз кишки, требовавший её резекции. У 9 больных была повреждена стенка кишки при рассечении спаек или освобождении петли из рубцового конгломерата, отверстие ушивалось. В 4 пациентов возникла необходимость энтеротомии с целью декомпрессии и удаления обтурирующего образования (энтеролит, проглоченная кость, плотные кусочки пищи).

Среди 83 оперированных преобладали лица мужского пола - 56,6±5,4%, женщин было 43,4 ± 5,4% (t=1,73, p>0,05). В анамнезе наиболее частой операцией была аппендэктомия - 39,8%, причём у 25 из 33 человек имели место деструктивные формы аппендицита.

18 (21,7%) человек ранее оперировались в связи со спаечной кишечной непроходимостью, в том числе трое - неоднократно.
10 больных (12,1%) перенесли вмешательства на желудке (ушивание прободной язвы, плановая резекция по поводу язвы). У 6 больных (7,2%) ургентно проведена холецистэктомия. Лапаротомия в связи с травмой органов брюшной полости в прошлом отмечена у 5 больных (7,2%), гинекологические вмешательства - у 6 (7,2%) и вентральные послеоперационные грыжи - у 4 (4,8%).

При анализе возрастного ценза оказалось, что с высокой достоверной разницей преобладали пациенты старшей возрастной группы: больные в возрасте до 49 лет составили 37,3 ± 5,3% (31) и в группе больных старше 50 лет было 52 человека (62,7 ± 5,3%) (t=3,39, p<0,01).

Среди многочисленных объяснений такой ситуации наиболее вероятно то, что больные старшей возрастной группы более склонны к сосудистым нарушениям в вовлечённой петле и к развитию некроза. По мнению
А.Д. Бабанина, доминирующим фактором несостоятельности кишечных анастомозов являются гемоциркуляторные нарушения [11]. Этому соответствуют, на наш взгляд, системная гипотензия после операции, атеросклеротические поражения брыжеечных сосудов и недостаточность миокарда, что было установлено в исследуемой группе больных.

Фактору длительности заболевания нами [12] и раньше уделялось внимание. Данные исследования показали, что 33,0% больных поступали в первые 12 часов от начала заболевания, каждый 4-й пациент (25,3%) - в течение 13 -24 часов и у 41,7% - догоспитальный этап
имел длительность более суток. В свою очередь, лишь 10 (12,0%) пациентов были оперированы в первые 2-3 часа после поступления, остальные - по различным причинам находились в стационаре до операции 6-12 часов.

Известно, что изменение кишечной стенки при 6 часовом ущемлении и относительно слабой интенсивности странгуляции 9-12-24 часовых форм является обратимым. Тяжёлые формы (9-12-24 часовых сроков) странгуляции несовместимы с жизнеспособностью ущемлённых петель. Морфологические изменения у больных старшей возрастной группы, на наш взгляд, даже с относительно лёгкой странгуляцией условно следует отнести к необратимым тяжёлым формам.

Как уже было сказано, характер оперативных вмешательств заключался в ушивании просвета кишки - 15,6% случаев, резекции - 84,4%. У 2 больных (2,8 %) резекция кишки ввиду крайне тяжёлого состояния и наличия фибринозно-гнойного перитонита окончена илеостомией. В 72,8 ± 5,3% пациентов восстановительный этап выполнен наложением бокового анастомоза, в 20,1 ± 4,8% - сформировано
концевое соустье и у 3 больных (4,3 ± 1,2%) имел место анастомоз «конец в бок».

У 18 пациентов оперативное вмешательство окончено наружной декомпрессией кишечника стандартным зондом.

Оценка исходов

Из 83 больных умерло 26 (31,3%). При этом в каждом 2-м случае смерти (13) найдена несостоятельность наложенного соустья. Тем не менее согласно критерию 2 между частотой несостоятельности и видом наложенного анастомоза связи не установлено (2=0,395, p>0,20). Таким образом, следовало искать другую причину осложнения.

Из 83 человек резекция кишки дополнялась интубацией (декомпрессией) кишечника у 18 (21,7%). Однако эта манипуляция
не сказалась на исходах: из 65 больных без интубации погибло 19
(29,2 ± 5,6%), а из 18 с декомпрессией умерло 7 человек (38,9 ± 11,5%) (t=0,76; p>0,05). Критерий2 также подтверждает отсутствие разницы в группах: 2=0,307 (p>0,20).

Интерес представляло выяснение корреляции между длительностью заболевания и исходами. Установлено, что среди 12 больных, оперированных в первые 6 часов, умерло 2 (16,7%), в последующие 7-12 часов из 11 погибло ещё 2(18,2%) больных, в следующие 13-24 часа заболевания из 20 умерли 7(35,0%) человек и со сроками поступления более 1 суток из 40 умерло 15(37,5%) больных. При этом выявлена высокая степень корреляции в исходах с учётом длительности дооперационного периода, r = + 0,777 (p<0,05). В дополнение укажем, что критерий 2 не подтверждает разницы в группах больных с учётом времени поступления и их гибели (2=2,2, p>0,20).

ВЫВОД

Таким образом, в группе больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, где возникала необходимость резецировать кишку, исходы не зависели от предпринятых хирургических мероприятий (выбор способа формирования анастомоза, проведения декомпрессии т. п.) и были предопределены длительностью заболевания и сроками выполненного оперативного вмешательства.

Пациенты старше 50 лет достоверно являются группой риска в отношении несостоятельности кишечных анастомозов при лечении спаечной кишечной непроходимости. Этому способствуют гипотензия после операции, атеросклероз сосудов брыжейки и низкая производительность миокарда, что приводит к нарушению гемоциркуляции в стенке кишки.

SUMMARY

Among 412 patients, who were operated on account of acute adhesive obstruction, a resection of small intestine (70 (84,3%)) or opening its lumen with following suture (13 (15,7%)) took place in 83 (20,1%) cases. As a rule, intraoperative necrosis of intestine was in majority of patients, required a resection of intestine. The wall of intestine was damaged during adhesiotomy or release of loap out of cicatricial conglomeration in 9 patients. The opening was sutured. There was a need to enterotomy for decompression and extraction of obdurate mass in 4 cases. The factors influencing on result, in other words, on development of failure of anastomosis were studied.

The rank method of Neuman Pirson was criterion of evaluation and comparison of alternative groups was carried by Student's criterion “t” and criterion 2.

The 26 patients (31,3 ± 5,0%) were died, and the failure of anastomosis was found in every second cause of mortality (13).

Neverthless, according to criterion 2, the relation between failure frequency and Kind of anastomosis was not established (2=0,395, p>0,20). The surgery was supplemented with intubation (decompression) of intestines in 18 patients (21,7%). However, this manipulation had not affect on outcomes: 19 patients (29,2 ± 5,6%) were died without intubation (65) and 7 patients out of 18 were died with decompression (38,9 ± 11,4%) (p>0,05). Criterion 2 confirmed also absence of difference in groups - 2=0,307 (p>0,20).

Thus, in group of patients with acute adhesive obstruction, where was a need to resect the intestine, the outcomes didn't depend from undertaken surgical measures (choice of method anastomosis, decompression) and were predetermined by duration of disease and time of realized surgery.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Санин В.Ю., Антипов Е.Ю., Кудровский В.В., Милюков В.Е. Репаративные процессы в зоне энтероанастомоза после устранения тонкокишечной непроходимости
// Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: Материалы конференции хирургов России. - Тверь, 2004. - С. 330 - 331.

2. Лаврик А.С., Саенко В.Ф. Применение сшивающих аппаратов в хирургии пищевода и желудка // Сборник научных работ конф. «Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии». - Харьков, 1999. - С. 108-109.

3. Ляпис М.О., Іващук Л.Ю., Мандзій О.Я., Гупка І.Б. Використання біополімеру «ТАХОКОМБ» в абдомінальній хірургії // Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. -
С. 169-171.

4. Гощинський В.Б., Полоус Ю.М. Використання антимікробних розсмоктувальних матеріалів при інфікуванні черевної порожнини // Клін. хірургія. - 1999. - №5. -
С. 33-35.

5. Бондарев В.І., Орехов В.А. Профілактика неспроможності кишкових анастомозів у хворих із защемленими грижами передньої черевної стінки // Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. - С. 65-66.

6. Полянський І.Ю., Гринчук В.Ф., Андрієць В.В., Бордовський С.П. Оптимізація комплексного лікування хворих з гострою кишковою непрохідністю // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. - 2003. - Вип. 20. - С. 121-122.

7. Ильченко В.П. Способ наложения межкишечного отсроченного анастомоза в экстремальной хирургии // Успенские чтения. Материалы научно - практической конференции врачей России. - Вып. 3. - Тверь, 2003. - С. 184-185.

8. Иванов М.А. Выбор анастомоза при правосторонней гемиколонэктомии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №6. - С.144-147.

9. Kressner U., Antonsson J., Ejerblad S., Gerdin B., Pahlman L. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis an alternative to Hartman procedure in emergency surgery of the left colon // Eur. J. Surg . -1994. - Vol. 160, №5. - P. 287-292.

10. Мохов Е.М., Конюхов И.Ф., Оайс А. Хирургическое лечение осложнённых форм рака толстой кишки с использованием биологически активного шовного материала
// Успенские чтения: Материалы научно - практической конференции врачей России. Вып. 3. - Тверь, 2003. - С. 193-194.

11. Бабанин А.Д. Материалы к оценке достаточности способов соединения стенок желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Симферополь, 1974. -
38 с.

12. Шальков Ю.Л., Пак В.Я., Раззадорин С.С., Корнус В.В. Ранговая оценка причин неудовлетворительного исхода при спаечной непроходимости кишечника // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №1-2. - С. 56-59.

Размещено на Allbest.ru