Комплекс інтима-медіа як предиктор судинного ремоделювання при гіпотиреозі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

Сумський державний університет

Медичний інститут

Курсова робота

Комплекс інтима-медіа як предиктор судинного ремоделювання при гіпотиреозі

Хілько Євгенія Олександрівна

СУМИ - 2014

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДIЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Гіпотиреоз як модель прискореного розвитку атеросклерозу

1.2 Сучасні можливості діагностичної оцінки КІМ

РОЗДІЛ 2. КОНТИНГЕНТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика обстежених

2.2 Лабораторні та інструментальні методи дослідження

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Клінічна характеристика хворих

3.2 Визначення патологічних змін комплексу інтима-медіа при гіпотиреозі

3.3 Визначення товщини комплексу інтима-медіа у контрольних групах

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

4.1 Порівняльна оцінка ліпідного профілю у досліджувальних групах

4.2 Сонографічна картина у контрольних групах

4.3 Сонографічна картина у групах жінок хворих на гіпотиреоз

ВИСНОВКИ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ Артеріальна гіпертензія

АСБ Атеросклеротична бляшка

ЗСА Загальна сонна артерія

ІМ Інфаркт міокарда

ІМТ Індекс маси тіла

КІМ Комплекс інтима-медіа

СА Сонна артерія

ТГ Тригліцериди

ТКІМ Товщина комплексу інтима-медіа

УЗД Ультразвукове дослідження

ЗХС Загальний холестерин

ХС ЛПВЩ Холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПНЩ Холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ХС ЛПДНЩ Холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ЩЗ Щитоподібна залоза

ВСТУП

Актуальність теми

Епідеміологічні дослідження, проведені в останні роки показали широке розповсюдження захворювань щитоподібної залози. Причинами росту частоти цієї патології є відсутність адекватної йодопрофілактики, вплив радіації та старіння населення [15, 22,106].

Найчастішою формою порушення функції щитоподібної залози є розвиток гіпотиреозу [15, 106]. Гіпотиреоз -- це синдром, що характеризується повним чи частковим порушенням функції щитоподібної залози, абсолютним або відносним дефіцитом тиреоїдних гормонів і проявляється функціональними та органічними змінами органів-мішеней. За даними ВООЗ, навіть, субклінічний гіпотирез в загальній популяції складає від 4% до 20% [15, 26, 106].

Хоча гіпотиреоз був визначений фактором ризику атеросклерозу та ІХС ще в 1938 році C. Smyth та A. Arbor [32, 44], тривалий час, особливо у вітчизняній медицині, цьому його аспекту не надавалося відповідної уваги [17, 102].

Виявлення нових факторів ризику розвитку атеросклерозу, розробка методів їх профілактики та лікування є одними з пріоритетних завдань сучасної кардіології. Повною мірою відповідає цим вимогам дослідження впливу субклінічного гіпотиреозу (СГ) на атерогенез [10, 22, 50, 102].

Процес ремоделювання серцево-судинної системи при гіпотиреозі надзвичайно складний, оскільки всі визначаючі його фактори взаємодіють між собою і кінцевий результат у різних індивідуумів значно варіює. В останні роки збільшилась кількість доказових даних про те, що важлива роль у визначенні атеросклерозу (в тому числі безсимптомному) при гіпотиреозі належить визначення КІМ [43, 91, 110]. Але у визначенні патогенетичних механізмів розвитку атеросклерозу при гіпотиреозу лишаються невивченими питання, пов'язані з відмінностями формування бляшок в залежності від ступеня тяжкості захворювання та його тривалості.

Доведено, що рівень тироксину є основним фактором, що визначає вміст холестерину в сироватці крові [22, 44, 91, 100], причому все більше вчених доходять висновку, що навіть за умов субклінічного гіпотиреозу мають місце виразні атерогенні зміни. Вважається, що гіпотиреоз є більш вагомим чинником серцево-судинного ризику, ніж цукровий діабет, тютюнопаління, дисліпідемія чи гіпертензія [22, 32, 73, 99]. За даними результатів Роттердамського дослідження наявність гіперхолестеринемії може вважатися показанням для обстеження функції щитоподібної залози [6, 8, 110].

Товщина КІМ являється сонографічним маркером раннього атеросклеротичного ураження судинної стінки і відображає не тільки місцеві зміни сонних артерій, але і свідчить про розповсюдження атеросклерозу [2, 18, 19, 79].

На сьогодні, найбільш інформативним методом визначення структури каротидних бляшок і стан її поверхні вважається ультразвукове дослідження (УЗД) [3, 18, 27]. Триплексне сканування поєднує отримання зображення в В-режимі, кольорової картограми та спектрального аналізу. Основні переваги дуплексного і триплексного сканування - можливість виявити навіть невеликі атеросклеротичні бляшки (АСБ), виявити їх локалізацію і протяжність, відсоток стенозу артерії, морфологію, стан поверхні, наявність ускладнень (крововиливи, наявність виразок, розпад), тромбогенність, ембологенність і наявність патологічної звивистості сонних артерій [4, 71, 85].

Метою нашого дослідження була оцінка інформативності визначення комплексу інтима-медіа як маркеру початкового ремоделювання судин при гіпотиреозі.

Завдання:

Виявити частоту розповсюдженості порушень структури КІМ при вперше виявленому гіпотиреозі.

Встановити характер патологічних змін КІМ в залежності від віку.

Визначити інформативність оцінки КІМ в ранній діагностиці гіпотиреозу.

Показати можливість використання КІМ у якості додаткового фактору у визначенні ступеню тяжкості гіпотиреозу.

Об'єкт дослідження: вивчення сонографічної характеристики КІМ при гіпотиреозі.

Методи дослідження: під час виконання роботи виконувалися наступні методи дослідження:

- клінічні;

- лабораторні;

- сонографічні;

- статистичні.

РОЗДIЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Гіпотиреоз як модель прискореного розвитку атеросклерозу

Дисліпідемія та прогресування атеросклерозу є найбільш постійними патологічними ознаками порушень з боку серцево-судинної системи при гіпотиреозі [12, 15, 30]. Внаслідок дефіциту тиреоїдних гормонів відбувається порушення як синтезу, так і деградації ліпідів. При гіпотиреозі сповільнюються процеси окислення холестерину, погіршується транспорт, перетворення та виділення атерогенних ліпопротеїдів з жовчю, знижується ліпогенна активність печінки, а також знижується катаболізм ЛПНЩ [12]. Кінцевими наслідками цих порушень є зростання рівня в крові загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності, в той час як кількість ЛПВЩ знижується і відповідно знижується співвідношення ЛПВЩ/ЛПНЩ [12, 65, 90]. Доведено, що рівень тироксину є основним фактором, що визначає вміст холестерину в сироватці крові [52, 76], при цьому все більше вчених приходять висновку, що навіть за умов субклінічного гіпотиреозу мають місце виразні атерогенні зміни [12]. За даними Роттердамського дослідження, у пацієнток з субклінічним гіпотиреозом визначали найвищий рівень загального холестерину та найнижчий рівень ЛПВЩ [70, 71]. Автори дійшли висновку, що субклінічний гіпотиреозу є більш вагомим чинником серцево-судинного ризику, ніж цукровий діабет, тютюнопаління, дисліпідемія чи гіпертензія [52, 73]. Хоча гіпотиреоз не вважається загальновизнаним фактором розвитку ІХС, але характер порушень ліпідного обміну при гіпотиреозі суттєво не відрізняється. На основі результатів Роттердамського дослідження деякі науковці пропонують розглядати гіперхолестеринемію як показання для вивчення функції щитоподібної залози [78, 102].

На сьогодні найбільш інформативним методом дослідження комплексу інтима-медіа є доплерографія [82, 96, 100]. Триплексне сканування поєднує отримання зображення в В-режимі, кольорової картограми та спектрального аналізу. Основні переваги дуплексного і триплексного сканування - можливість виявити навіть невеликі атеросклеротичні бляшки (АСБ), виявити їх локалізацію і протяжність, відсоток стенозу артерії, морфологію, стан поверхні, наявність ускладнень (крововиливи, наявність виразок, розпад), тромбогенність, ембологенність і наявність патологічної звивистості сонних артерій [42, 61, 76, 82].

Гіпотирез асоціюється з потовщенням КІМ ЗСА - раннім маркером розвитку атеросклерозу та незалежним предиктором серцево-судинних катастроф та смерті. В досліді Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor [58, 89], показали зв'язок між товщиною КІМ та серцево-судинними катастрофами, де виявили 11% ріст ризику інфаркта міокарду на кожні 0,1 мм потовщення КІМ ЗСА. Ці дані були підтверджені в дослідженні ARIC [37, 60, 85], в якому виявили, що на кожні 0,19 мм потовщення КІМ ризик смерті або інфаркту міокарда підвищувався на 36% [89, 107].

Таким чином, ультразвукове дослідження представляє можливість по величині і темпу зміни КІМ оцінити динаміку розвитку атеросклерозу, а також ефективність або безуспішність медикаментозного лікування.

Зміна структури судинної стінки по гіпертрофічному типу може призвести до розвитку атеросклерозу з подальшим формуванням ІХС та/або ішемічного інсульту. Є дані про зв'язок між типом ішемічного інсульту, його локалізацією, розміром вогнища ішемічного ураження та індексом КІМ [40, 100, 110].

Ультразвукові ознаки потовщення стінки артерій (вимірюються за допомогою УЗД сонних артерій в В-режимі ввійшли до Європейських рекомендацій по профілактиці, діагностиці та лікування АГ як одна з характеристик ураження органів-мішеней (Європейський союз гіпертензії та Європейський союз кардіологів 2007)[29].

Для ранньої діагностики атеросклерозу недостатньо визначення рівня холестерину, так як цей показник не завжди змінюється навіть при розвитку серцево-судинних катастроф. Набагато інформативніші показники, які вказують на нестабільність бляшки, високому ризику її розриву, запалення і тромбозу в судинах. Саме тому, наприклад, вміст С-реактивного білка корелюється з ризиком ІМ, відображаючи активність запального процесу в атеросклеротичних бляшках.

Іншим важливим показником є ТКІМ (тобто товщина двох оболонок артеріальних судин) відображає загальний перебіг атеросклеротичного процесу і чітко корелюється з захворюваністю та смертністю. Тому параметри товщини КІМ все частіше використовується для контролю ефективності антиатеросклеротичної терапії і засобів зменшуючих ремоделювання стінки судин [44, 51, 91].

Останнім часом активно вивчається стан КІМ сонних артерій і її взаємозв'язок між судинними катастрофами [27, 74, 93], оскільки ТКІМ в теперішній час є сонографічним маркером раннього атеросклеротичного ураження судинної стінки і відображає не тільки місцеві зміни сонних артерій, але й свідчить про розповсюдження атеросклерозу [34, 36, 40]. В останні роки було показано що в основі процесу переходу стабільної атеросклеротичної бляшки в легко раниму (нестабільну) лежить активація запального процесу. Висока запальна реакція характеризується тим, що призводить до колагенолізу фіброзної покришки, в результаті чого вона стоншується і втрачає міцність. Активація запалення при атеросклерозі проявляється як локально, в окремій атеросклеротичній бляшці, так і системно, залучаючи до процесу велику кількість атеросклеротичних бляшок, що призводить до пошкодження. Таким чином оцінюючи характер структурних змін в АСБ, розміщених в місцях, доступних для візуалізації за допомогою ультразвукового методу обстеження, можна оцінити ступінь системного запалення при атеросклерозі та спрогнозувати судинні ускладнення [51, 67, 93, 100].

Ремоделювання судинної стінки являється складним поліетіологічним процесом. Впливаючи на окремі ланки патогенезу можна попередити багато ускладнень атеросклерозу, знижуючи ризик розвитку цереброваскулярних захворювань, що займають лідируючу позицію серед причин смертності населення. Тому визначення КІМ має діагностичне значення для оцінки особливостей ремоделювання та атеросклеротичного ураження судин і практичне значення як предиктора судинних катастроф у пацієнтів на фоні гіпотиреозу.

1.2 Сучасні можливості діагностичної оцінки КІМ

Сучасні дуплексні ультразвукові системи дозволяють візуалізувати всі екстракраніальні сегменти СА в повздовжньому та поперечному сегменті. За рахунок направлення потоку можна оцінити стан і структуру судинної стінки, ступінь її еластичності, провести вимір товщини КІМ, діаметра, рівня біфуркації, виміряти об'єм, конфігурацію, площину просвіту будь-яких внутрішньо-судинних утворень, вирахувати гемодинамічну і патогенетичну ступінь стенозу, визначити ембологенність атероматозної бляшки, вирахувати не лише лінійну, але й об'ємну швидкість потоку по артеріям та венам. При УЗД здорової людини КІМ представляє собою двошарову структуру з прилеглим до просвіту судини гіперехогенного шару і підлеглим гіпоехогенним. Вимір окремих шарів інтими-медіі за допомогою сучасних інструментарних технологій не є можливим. При утовщенні КІМ в її зображенні зникає диференціація на шари, з'являється гетерогенність, шорсткість поверхні. Оптимальним є комплексний підхід до описання АСБ, що включає такі параметри: класифікація атероматозних бляшок по щільності, гомо- чи гетерогенності, характеристика поверхні бляшки (гладка, щільна, рихла, виразкова). До клінічно значимих змін відносяться виразкуватість поверхні, крововиливи в бляшку і гіпоехогенні («м'які») АСБ. Такі типи атером частіше всього асоціюються з симптомами судинно-мозкової недостатності. Наявність гіпоехогенних АСБ в сонних артеріях у пацієнтів зі стабільною стенокардією, незалежно від інших факторів ризику СС ускладнень, передбачують розвиток коронарних ускладнень (Honda O. с соавт., 2004). УЗД сонних артерій стало основним методом оцінки стану великих судин в епідеміологічних та клінічних дослідженнях, завдяки тому, що цей метод представляє інформацію не лише про просвіт судини, але й стан самої стінки.

Ехосонографічне зображення екстракраніальних судин у нормі характеризується прямолінійним розташуванням, нормальним кутом розходження a. carotis communis в ділянці біфуркації становить 30-40 ?. Незмінені просвіти судин мають ехонегативну структуру. Комплекс інтима-медіа однорідної ехоструктури та ехогенності складається з двох чітко диференційованих шарів - ехопозитивної інтими (за ехогенністю відповідає оточуючим судини тканинам) та ехонегативної медії (за ехогенністю відповідає просвіту судини), поверхня комплексу рівна [4, 6, 42].

Вимірювання слід проводити в трьох поздовжніх площинах: передній, латеральній та задній, таким чином, щоб з позиції задньої відносно датчика стінки опинялися відповідні анатомічна задня, медіальна та передмедіальна стінки. За товщину КІМ приймається середнє арифметичне значення трьох вимірювань. Із отриманих трьох вимірів в трьох площинах з кожної сторони вибирається максимальне. Заключення повинно відобразити два значення товщини КІМ: зправа та зліва, однак згідно протоколу Американського товариства ехокардіографії в научних дослідах можна використовувати один вимір КІМ - середній для правої та лівої ЗСА [37, 84, 85].

Слід підкреслити, що в тому випадку коли величина КІМ не відображає суттєвої патології (наприклад, КІМ зправа 0,5 мм, а КІМ зліва - 1,0 мм, КІМ середнє 0,75 мм, при нормі менше за 0,9 мм), необхідно використовувати максимальне з двох значення [60, 72].

Стандартне вимірювання товщини комплексу інтима-медіа в загальній сонній артерії виконується на 1-1,5 см проксимальніше біфуркації по задній (за відношенням до випромінюючої поверхні датчика) стінці артерії. Умовний норматив для діагностики патологічних змін комплексу інтима-медіа в a. carotis communis - 1,0 мм [89, 77, 104, 105].

Рекомендації Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2007 року по артеріальній гіпертонії, при виявленні ураження органів-мішеней визначають в якості верхньої границі норми товщини КІМ 0,9 мм. Американське товариство ехокардіографії 2008 року рекомендують індивідуальний (з урахуванням статі та віку) підхід до визначення норми.

Перцентиль	Вік
	Чоловіки
	25	35	45	55	65	75	85
25-й	0,515	0,585	0,634	0,68	0,745	0,814	0,83
50-й	0,567	0,633	0,686	0,746	0,83	0,914	0,937
75-й	0,633	0,682	0,756	0,837	0,921	1,028	1,208
	Жінки
	25	35	45	55	65	75	85
25-й	0,524	0,575	0,619	0,665	0,718	0,771	0,807
50-й	0,567	0,615	0,665	0,719	0,778	0,837	0,88
75-й	0,612	0,66	0,713	0,776	0,852	0,921	0,935

В деяких російських публікаціях було запропоновано використовувати для країн СНГ порогові значення КІМ чоловіки до 40 років - 0,7 мм, від 40 до 50 років - 0,8 мм, старших за 50 років - 0,9 мм, для жінок до 45 років - 0,7 мм, від 45 до 60 років - 0,8 мм, старших за 60 років - 0,9 мм.

При діагностичному скануванні комплекс інтима-медіа оцінюється в ділянці максимального візуального потовщення. У чоловіків товщина комплексу інтима-медіа більше, ніж у жінок. Первинно зміни товщини комплексу інтима-медіа з'являються в ділянці фізіологічної турбуленції, тобто в біфуркації артерій. Об'єктивними критеріями патоморфологічних змін судин є також зміни діаметру та наявність деформацій у екстра краніальних відділах сонних та вертебральних артерій.

РОЗДІЛ 2. КОНТИНГЕНТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика обстежених

Робота виконана на клінічній базі кафедри сімейної медицини з курсом ендокринології КУ «Сумська міська клінічна поліклініка №3» та на базі КУ «Сумська міська клінічна лікарня №4»

Під спостереженням знаходилось 190 жінок з вперше виявленим гіпотиреозом за період з березня 2012 р. по січень 2014 р. Хворі були розподілені на дві групи з урахуванням віку: до 1-ї групи увійшло 104 жінок віком до 50-ти років, до 2-ї групи - 86 жінок у пери- та пост менопаузі. Критеріями включення хворих були наявність гіпотиреозу, відсутність декомпенсованих хронічних ускладнень та супутніх захворювань. Групи контролю було сформовано за аналогічним критерієм - 40 жінок віком до 50 років склали 1.1 групу та 45 жінок віком більш за 50 років склали 2.1. Критерії включення до групи контролю - клінічно та лабораторно доведена відсутність порушень функції ЩЗ, відсутність декомпенсованих хронічних ускладнень та супутніх захворювань (табл.2.2.1).

Таблиця 2.2.1. Характеристика груп

Групи	Кількість хворих	Вік, роки
1 група	104	38 ± 11
2 група	86	62 ± 12
1.1 група	40	35 ± 12
2.1 група	45	60 ± 10

2.2 Лабораторні та інструментальні методи дослідження

З метою верифікації діагнозу та визначення особливостей перебігу гіпотиреозу у хворих був використаний комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних методів:

загальноклінічне обстеження хворих;

загальнолабораторне обстеження хворих;

визначення тиреоїдного профілю;

кількісне визначення біохімічних показників та ліпідограми;

УЗД щитоподібної залози;

сонографія судин з кольоровою доплерографією за допомогою апарату SonoScape S6 лінійним датчиком з діапазоном частот 8-12 МГц;

аналiз apxiвнoгo матерiалу (icторiй хвороби та амбулаторних карт).

Визначення рівня ТТГ, Т3 вільного і Т4 вільного проводилося імунофлюо-ресцентним методом на автоматичному аналізаторі «mini Vidas» (Франція) з наступним діапазоном норми показників: ТТГ - 0,25 - 4 мО/л, Т3 вільний 4 - 8,3 пмоль/л, Т4 вільний - 9-20 пмоль/л.

Рівень загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) визначали ензиматичним методом на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі «Humalyzer 3000» (Німеччина). Нормою вважалися такі показники: загальний холестерин - до 5,2 ммоль/л, тригліцериди - до 2,33 ммоль/л, ЛПВЩ - 1,68 ммоль/л, ЛПНЩ - до 4,9 ммоль/л для жінок молодше 50 років і до 6,09 ммоль/л для жінок старше 50 років. Ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) розраховувалися за формулою Фрідвальда: ХС ЛПНЩ = ХС - ХС ЛПВЩ - ТГ / 2,2.

Критеріями рівня ЗХ крові є National Cholesterol Education Programme (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III 2002.

Інструментальна діагностика

При ультразвуковому скануванні сонних артерій пацієнту пропонувалось зайняти положення лежачі на спині з латеральною ротацією шиї. Проводилось дослідження проксимального та дистального сегментів ЗСА, ВСА, НСА та біфуркації ЗСА. Стандартне вимірювання ТКІМ проводилось у В-режимі на відстані 1 см проксимально від біфуркації ЗСА білатерально. ТКІМ визначалась від першої ехогенної лінії (відшарування просвіту судини та інтими) до другої (відшарування медії та адвентиції) на віддаленій стінці судини.

Рис 2.2.1. Сонографія КІМ: ВСА, ЗСА та біфуркація ЗСА. Визначення місця вимірювання товщини КІМ.

Критерії норми товщини КІМ визначені в рекомендаціях Європейського союзу по АГ і Європейського союзу кардіологів 2007 року. Стандартний протокол включає вимір на трьох рівнях судинного русла і білатерально: в проксимальній, медіальній і дистальній точках протягом 1 см від біфуркації по задній стінці ЗСА (як найбільш віддалена від датчика). ТКІМ вимірюється на протязі між першою та другою ехогенною лінією досліджуваної судини згідно методиці Pignoli і Salonen. Перша лінія представляє собою межу між стінкою судини і його просвітом (tunica intima), а друга - прошарок колагену по краю адвентиції. В подальшому розраховується середня товщина КІМ як середнє значення із всіх 12-ти вимірів. Достовірність даного індексу досягає 95%.



Рис 2.2.2. Сонограма КІМ здорової жінки. Ехоструктура, товщина відповідають нормі.

При інтерпретації отриманих даних нами використовувались рекомендації по вивченню та профілактиці атеросклерозу Всеросійського наукового товариства кардіологів, які пропонують вікові норми ТКІМ для країн СНГ, зокрема, до 40 років - 0,7 мм, жінки 40-60 років - 0,8 мм, і для жінок старших 60 років - 0,9 мм.

Рис 2.2.3. Сонографія КІМ: наявність дефрагментації, та бляшки.

Отримані дані були оброблені методом варіаційної статистики з використанням програми „Microsoft Excel”. Різницю вважали достовірною при р<0,05.

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Клінічна характеристика хворих

Під спостереженням знаходилось 190 жінок з вперше виявленим гіпотиреозом, які були розподілені на дві групи згідно віку. Для оцінки динаміки розвитку та ступеню вираженості судинних змін в різновікових популяціях жінок без ендокринопатій нами було сформовано ще дві групи контролю, які були розподілені за аналогічним критерієм та складалися з 85 жінок:

1 - група - 104 жінки хворі на гіпотиреоз, віком до 50-ти років;

2 - група - 86 жінок у пери- та пост менопаузі, хворі на гіпотиреоз;

1.1 - група - контрольну групу до 50-ти років склали 40 жінок;

2.1. - група - контрольна група жінок старших за 50 років складалася з 45 жінок.

Таблиця 3.1.1. Характеристика груп

Групи	Кількість хворих	Вік, роки
1 група	104	38 ± 11
2 група	86	62 ± 12
1.1 група	40	35 ± 12
2.1 група	45	60 ± 10

Для верифікації діагнозу гіпотиреоз окрім клінічних даних було проведено визначення показників тиреоїдного статусу, результати яких представлені в таблиці 3.1.2.

Таблиця 3.1.2. Оцінка тиреоїдного статусу в групах хворих

Група	ТТГ, ммоль/л	Т3 вільний, ммоль/л	Т4 вільний, ммоль/л
1 група (n = 104)	10,0±6,1	2,9±0,7	9,6±1,3
2 група (n = 86)	14,2±8,8	2,5±0,7	8,2±1,2

Як ми бачимо з таблиці 3.1.2., рівень ТТГ відвищений, а рівень Т3 вільного та Т4 вільного нижче норми, що підтверджує діагноз гіпотиреозу.

Таке ж обстеження пройшли і групи контролю: проведення сонографічного дослідження ЩЗ та оцінка тиреоїдного статусу дозволили виключити наявність тиреоїдної дисфункції (табл. 3.1.3).

Таблиця 3.1.3. Оцінка тиреоїдного статусу в групах контролю.

Група	ТТГ, ммоль/л	Т3 вільн, ммоль/л	Т4 вільн, ммоль/л
1.1 група	2,5 ± 0,8	5,5 ± 1,0	10,6 ± 1,3
2.1 група	3,1 ± 0,8	5,0 ± 1,1	11,7 ± 2,0

Дані гормонального статусу щитовидної залози в межах норми.

З віком визначається тенденція до збільшення ТТГ, але рівень вільних форм Т3 та Т4 достовірних відмінностей не має.

Також оцінювали ліпідний спектр, у хворих на гіпотиреоз. Було виявлено, що в обох вікових категоріях показники загального ХС, ТГ та ЛПНЩ перевищували норму. Рівень ЛПВЩ знижений (таблиця 3.1.4.). Порушення ліпідного профілю 1 групи характеризувались переважним збільшенням ЗХ та ЛПНЩ, 2 групи - комбінованим порушенням ЗХ, ЛПНЩ і ТГ.

Таблиця 3.1.4. Оцінка ліпідного профілю в групах хворих.

Група	ХС, ммоль/л	ТГ, ммоль/л	ЛПВЩ, ммоль/л	ЛПНЩ, ммоль/л	ЛПДНЩ, ммоль/л
1 група	5,8 ± 1,8	2,1 ± 0,3	1,4 ± 0,2	5,3 ± 0,5	0,65 ± 0,25
2 група	6,68 ± 1,44	3,1 ± 0,6	1,2 ± 0,2	6,1 ± 0,3	0,9 ± 0,25

Оцінка ліпідного профілю в групах контролю довела наявність різниці при визначенні рівня загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів низької щільності з достовірним підвищенням цих показників (р < 0.05) у 2.1. групі (таблиця 3.1.5.). гіпотиреоз атеросклероз ліпідний сонографічний

Таблиця 3.1.5. Оцінка ліпідного профілю в групах контролю.

Група	ХС, ммоль/л	ТГ, ммоль/л	ЛПВЩ, ммоль/л	ЛПНЩ, ммоль/л	ЛПДНЩ, ммоль/л
1.1 група	4,2 ± 1,1	2,0 ± 0,2	1,9 ± 0,3	3,1 ± 1,0	0,5 ± 0,15
2.1 група	5,51 ± 0,8	2,5 ± 0,4	1,6 ± 0,1	5,2 ± 0,7	0,7 ± 0,15

3.2 Визначення патологічних змін комплексу інтима-медіа при гіпотиреозі

В групі жінок, що хворі на гіпотиреоз було проведено УЗ-візуалізацію судинної ділянки у В-режимі з розрахунком індексу «інтима-медіа» та описом його якісної характеристики, визначенням локалізації, розмірів та ехоструктури внутрішньосудинних утворень (таб. 3.2.1).

Таблиця 3.2.1. Порівляльна характеристика комплексу інтима-медіа

Група	ТКІМ, мм	Якісна оцінка КІМ
		Наявність дефрагментації інтими (кількість осіб, %)	Наявність бляшки (кількість осіб, %)
1 група	0,8 ± 0,1	40% (n = 42)	0%
2 група	0,9 ± 0,1	79% (n = 68)	34,8% (n = 30)

Визначили, що у жінок до 50 років (група 1), що мають порушення функції щитовидної залози, КІМ був у межах норми, але була наявна дефрагментація у 26 хворих (30,2%). Бляшок у цій віковій категорії виявлено не було.

У 2 групі кількість жінок, що мали дефрагментацію склало 79% (68 жінок), а також у третини, у 30 жінок були наявні бляшки. КІМ становив 0,9 ± 0,1 мм. Що коливається від верхньої границі норми до потовщення.

3.3 Визначення товщини комплексу інтима-медіа у контрольних групах

Вимірювання КІМ у контрольних групах виявило, що у жінок, що не мали патологію щитовидної залози, товщина КІМ відповідала нормальним показникам не залежно від вікової групи (таблиця 3.3.1.)

Таблиця 3.3.1. Оцінка комплексу інтима-медіа.

Група	ТКІМ, мм	Якісна оцінка КІМ
		Наявність дефрагментації інтими (кількість осіб, %)	Наявність бляшки (кількість осіб, %)
1.1 група	0,6 ± 0,20	0%	0%
2.1 група	0,7 ± 0,15	20% (n = 9)	6,6% (n = 3)

Вимірювання ТКІМ у 2.1-групі не відрізнялось від середньостатистичної вікової норми: мінімальна товщина КІМ склала 5,5 мм, а максимальна 0,85 мм. Але у 20% хворих (9 жінок) була наявна підвищена ехогенність КІМ з частковою втратою диференціювання на шари. Та у 3 жінок виявили бляшки.

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

4.1 Порівняльна оцінка ліпідного профілю у досліджувальних групах

Для оцінки ступеню прогресування та розповсюдження судинних змін при маніфестації клінічного гіпотиреозу нами був проведений аналіз КІМ серед жінок двох вікових груп - до 50 років та після 50-ти. Критеріями включення було встановлення в даних групах хворих (1 та 2 група) діагнозу гіпотиреоз легкого та середнього ступеню тяжкості без урахування причин розвитку первинного гіпотиреозу (вузловий та багатовузловий зоб, ендемічний зоб, аутоімунна патологія ЩЗ). Діагноз гіпотиреозу був лабораторно верифікований вперше, випадки післяопераційного гіпотиреозу до дослідження не включались. До групи 1 увійшли 104 жінки хворі на гіпотиреоз, віком до 50-ти років, до групи 2 - 86 жінок у пери- та пост менопаузі, хворі на гіпотиреоз;

Для оцінки динаміки розвитку та ступеню вираженості судинних змін в різновікових популяціях жінок без ендокринопатій нами було сформовано дві групи контролю: група 1.1 - 40 жінок віком до 50 років , та група 2.1 - 45 жінок віком більш за 50 років. Проведення сонографічного дослідження ЩЗ та оцінка тиреоїдного статусу дозволили виключити наявність тиреоїдної дисфункції (Таблиця 4.1.1.)

Таблиця 4.1.1. Порівляльна характеристика тиреоїдного статусу.

Група	ТТГ, ммоль/л	Т3 вільн, ммоль/л	Т4 вільн, ммоль/л
1 група	10,0 ± 6,1	2,9 ± 0,7	10,6 ± 1,3
1.1 група	2,5 ± 0,8	5,5 ± 1,0	16 ± 3,2
2 група	18 ± 12	2,5 ± 0,7	8,2 ± 1,2
2.1 група	3,0 ± 0,8	5,0 ± 1,1	11,7 ± 2,0

Рівень ТТГ у групах хворих на гіпотиреоз був підвищений, рівень вільних форм тиреоїдних гормонів був менший за норму.

У контрольних групах тиреоїдні гормони були в межах норми, хоча з віком визначається тенденція до збільшення ТТГ, але рівень вільних форм Т3 та Т4 достовірних відмінностей не має.

У порівнянні з групами контролю різниця показників ТТГ, Т3, Т4 була достовірною (мал. 4.1.2., 4.1.3.).

Мал. 4.1.2. Порівняльна характеристика рівня тиреотропного гормону.

Мал. 4.1.3. Порівняльна характеристика рівня тиреоїдних гормонів.

При порівнянні ліпідного спектру у групах виявили, що порушення ліпідного профілю 1-ї групи характеризувались переважним збільшенням ЗХ та ЛПНЩ, 2-ї групи - комбінованим порушенням ЗХ, ЛПНЩ та ТГ.

Оцінка ліпідного профілю в групах контролю довела наявність різниці при визначенні рівня загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів низької щільності з достовірним підвищенням цих показників (р < 0.05) у 2.1. групі (табл. 4.1.4.).

Таблиця 4.1.4. Порівляльна характеристика ліпідного профілю.

Група	ХС, ммоль/л	ТГ, ммоль/л	ЛПВЩ, ммоль/л	ЛПНЩ, ммоль/л	ЛПДНЩ, ммоль/л
1 група	5,8 ± 1,8	2,1 ± 0,3	1,4 ± 0,2	5,3 ± 0,5	0,65 ± 0,25
1а група	4,2 ± 1,1	2,0 ± 0,2	1,9 ± 0,3	3,1 ± 1,0	0,5 ± 0,15
2 група	6,68 ± 1,44	3,1 ± 0,6	1,2 ± 0,2	6,1 ± 0,3	0,9 ± 0,25
2а група	5,51 ± 0,8	2,5 ± 0,4	1,6 ± 0,1	5,2 ± 0,7	0,7 ± 0,15

При проведенні аналізу даних ліпідного профілю було встановлено, що 68% хворих 1-ї групи та 86% 2-ї групи мали гіперхолестеринемію на момент встановлення діагнозу. Також було встановлено достовірну різницю між рівнем ЗХ у хворих на гіпотиреоз при порівнянні з відповідними контрольними групами (мал. 4.1.5).

Мал. 4.1.5. Порівняльна характеристика рівню загального холестерину.

4.2 Сонографічна картина у контрольних групах

В обох контрольних підгрупах було проведено УЗ-візуалізацію судинної ділянки у В-режимі з розрахунком індексу «інтима-медіа» та описом його якісної характеристики, визначенням локалізації, розмірів та ехоструктури внутрішньосудинних утворень.

Вимірювання ТКІМ у 1.1-групі не відрізнялось від середньостатистичної вікової норми. Структурних змін КІМ в даній групі виявлено не було (рис. 4.2.1).

Рис. 4.2.1. Сонографія a. carotis communis у хворих 1.1 групи. Комплекс інтима-медіа з чітким диференціюванням на шари та нормальним кількісним значенням.

Мінімальна товщина КІМ у групі 2.1 дорівнювала 5.5 мм (рис. 4.2.2), але середній показник ТКІМ був достовірно більший у порівнянні з жінками до 50-ти років і склав 0,7 мм.

Таблиця 4.2.2. Оцінка комплексу інтима-медіа.

Група	ТКІМ, мм	Якісна оцінка КІМ
		Наявність дефрагментації інтими (кількість осіб, %)	Наявність бляшки (кількість осіб, %)
1.1 група	0,6 ± 0,20	0%	0%
2.1 група	0,7 ± 0,15	20% (n = 9)	6,6% (n = 3)

Було встановлено тенденцію до збільшення ТКІМ з віком до 0,8 мм та розвиток фокальної дефрагментації інтими у 20% жінок (рис. 4.2.3). У 6,6% жінок цієї групи спостерігалось формування бляшок (рис. 4.2.4).

Рис. 4.2.3. Сонографія a. carotis communis у хворих 2.1 групи. Комплекс інтима-медіа з фокальною дефрагментацією, товщина КІМ 0,5 мм.

На сонограмі представлений КІМ жінки, старшої за 50 років з контрольної групи. Товщина КІМ відповідає нормі, але відзначається фокальна дефрагментація.

Рис. 4.2.4. Сонографія a. carotis communis у хворих 2.1 групи. Наявність бляшки на задній стінці a. carotis communis. Стрілками зазначено сформовану атеросклеротичну бляшку розмірами 12 мм х1,2 мм.

Таким чином, структурні зміни судинної стінки мають вікові особливості, корелюють зі змінами ліпідного профілю та майже не проявляються у віковій групі до 50 років.

4.3 Сонографічна картина у групах жінок хворих на гіпотиреоз

При ультразвуковому дослідженні сонних артерій у 46 % хворих 1-ї групи (40 жінок) КІМ мав чіткий розподіл на шари за ехогенністю та нормальні для даної вікової групи розміри товщини - в середньому 0,8 мм ± 0,1. Але у порівнянні з контрольною групою середній показник був на 0,2 мм більшим. У 42 хворих (40 %) 1-ї групи було виявлено підвищення ехогенності та потовщення КІМ з частковою втратою диференціювання на шари (мал.4.2.1).

Рис. 4.3.1. Сонографія a. carotis communis у хворих 1 групи. Комплекс інтима-медіа з частковою втратою диференціювання на шари та нормальним кількісним значенням.

У 4 хворих 2-ї групи (5 %) зберігалась чіткість контурів шарів, але мало місце потовщення інтими-медії до 1 мм (мал. 4.2.2.).



Рис. 4.3.2. Сонографія a. carotis communis у хворих 1 групи. Комплекс інтима-медіа з потовщенням кількісним значенням.

При УЗ дослідженні комплексу інтима-медіа виявили, що у 68 хворих (79%) 2-ї групи спостерігалась часткова або повна втрата диференціювання на шари та зміни ехогенності кожного шару (рис. 4.2.3).

Рис. 4.3.3. Сонографія a. carotis communis у хворих 2 групи.

КІМ має нечітке диференціювання на шари, підвищену ехогенність медії.

У 30 хворих (34,80%) були наявні бляшки (мал. 4.2.4).



Рис. 4.3.4. Сонографія a. carotis communis у хворих 2 групи. Наявність бляшки на задній стінці a. carotis communis. КІМ > 1 мм має нечітке диференціювання на шари, деструкцію інтими, гіперехогенну медію.

У хворих 12 % (10 хворих) 2-ї групи морфологічні зміни призводили до зменшення внутрішньо просвітного діаметру a. carotis communis (рис. 4.2.5).

Рис. 4.3.5. Сонографія a. carotis communis у хворих 2 групи. Наявність бляшки на задній стінці a. carotis communis зі зменшенням внутрішнього діаметру.

Загалом, отримані дані свідчать про достовірні відмінності у темпах розвитку атеросклеротичного ремоделювання судин в загальній популяції та на тлі гіпотиреозу (табл. 4.3.6).

Таблиця 4.3.6. Порівняльна характеристика комплексу інтима-медіа у хворих груп досліджуваних

Група	ТКІМ, мм	Якісна оцінка КІМ
		Наявність дефрагментації інтими (кількість осіб, %)	Наявність бляшки (кількість осіб, %)
1 група	0,8 ± 0,1	40% (n = 42)	0%
1а група	0,6 ± 0,1	0%	0%
2 група	0,9 ± 0,1	79% (n = 68)	34,8% (n = 30)
2а група	0,7 ± 0,1	20% (n = 9)	6,6% (n = 3)

Таким чином, визначення ТКІМ та його структурних змін може бути використовано для ранньої діагностики та оцінки ризику розвитку судинних ускладнень у хворих на гіпотиреоз.

ВИСНОВКИ

Доведено, що розвиток асимптоматичних порушень судинної стінки передує традиційним клінічним проявам гіпотиреозу. У 40 % хворих віком менш за 50 років на момент верифікації діагнозу гіпотиреоз відбувалося судинне ремоделювання, що проявилося порушенням фрагментації та диференціації на шари.

У 34,80 % жінок, старших за 50 років судинне ремоделювання призвело до формування АСБ. Лише 5 % хворих віком більш за 50 років з вперше виявленим гіпотиреозом не мали структурних змін КІМ.

Первинними ознаками судинного ремоделювання є потовщення КІМ та локальні порушення цілісності інтими. З часом дефрагментація КІМ набуває розповсюдженого характеру, порушується диференціювання на шари. Завершуючий етап - формування АСБ та локальне порушення гемодинаміки.

В загальній популяції жінок процеси судинного ремоделювання відбуваються переважно у пери- та постменопаузальному періоді. У хворих на гіпотиреоз початок атеросклеротичних змін судинної стінки корелює з початком гіпотиреоїдної дисфункції.

Структурна оцінка КІМ має прогностичне значення як для ранньої діагностики гіпотиреозу, так і для оцінки його ступеню тяжкості та прогнозу ризику судинних катастроф.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абрамович С.Г., Коровина Е.О., Бердникова И.А., Янчуковская Е.Н. Функциональное состояние эндотелия и микроциркуляция у больных гипертонической болезнью пожилого возраста при магнитотерапии //

Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 36-38.

2. Бабов К.Д., Поберська В.О., Гоженко О.А. та інш. Сучасні технології відновлювального лікування хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію Арт. гипертензия. - 2011. -№ 1(15). - С. 57-72.

3. Авазашвілі І.Д., Цимейко О.А., Тиш І.І., Міхаль А.В. Роль ультразвукової доплеграфії та мультиспіральної комп'ютерної томографії в діагностиці стенотичних уражень проксимального відділу внутрішньої сонної артерії. Укр.. мед часопис, 2 (100) - ІІІ/ІV 2014

4. Авазашвили И.Д., Цимейко О.А., Скорохода И.И., Мороз В.В. (2012) Диагностика стенотических поражений сонных артерий. Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, Вип. 21, кн. 1: 114-119.

5. Бабушкина А.В. Эффективность перорального применения L-аргинина у пациентов с эндотелиальной дисфункцией // Український медичний часопис. -- 2010. -- № 1 (75). -- С. 24-28.

6. Балахонова Т.В., Трипотень М.И., Погорелова О.А. Ультразвуковые методы оценки толщины комплекса интима-медиа артериальной стенки / ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Москва // Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N21, 2010 г.

7. Віничук С.М., Фартушна О.Є. Патогенетичні підтипи транзиторних ішемічних атак: клінічний перебіг, формулювання діагнозу // Український медичний часопис. -- 2009. -- № 4/72 (VII-VIII 2009). -- С. 74-79.

8. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Міжнародний неврологічний журнал. -- 2006. -- 3 (7). -- С. 9-15.

9. Глоба М.В., Костюк М.Р. (2011) Ультрасонографія в діагностиці гіпертонічної ангіопатії магістральних артерій голови і шиї та прогнозуванні ризику церебральної ішемії. Артериальная гипертензия, 2 (16): 46 - 50.

10. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью диагностики и профилактики атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4(96). - Приложение 1. - 32 с.

11. Евтушенко С.К. Взаимоотношение кардионеврологии и нейрокардиологии на клинической модели кардиоэмболического инсульта // Международный неврологический журнал. -- 2010. -- Т. 6, № 36. -- С. 7-16.

12. Катеренчук В.І. Серцево-судинні маски гіпотиреозу./ В.І. Катеренчук, к.м.н., кафедра ендокринології, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава; О.П. Берегова, лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ.// Лікарю-практику. - 2007.

13. Клочко В.В. Ефективність застосування озоно- та магнітотерапії у відновлювальному лікуванні осіб похилого віку, хворих на гіпертонічну хворобу з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.33 / В. В. Клочко ; Укр. НДІ мед. реабілітації та курортології, Одес. держ. мед. ун-т, Каф. пропедевтики внутр. хвороб та терапії . - О., 2010. - 21 с. : іл., табл. - Бібліогр.: с. 17-18.

14. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови: Метод.пособие для врачей. - М., 2012. - 33 с.

15. Марунич В.В., Іпатов А.В., Коробкін Ю.І. та ін. Основні показники інвалідності та діяльності медико-соціальних експертних комісій України за 2007 рік. Аналітико-інформаційний довідник. В.М. Князевич (ред.) Пороги, Дніпропетровськ, 102 с

16. Мироненко Т.В., Перетятько С.Г., Склярова Л.А., Борзенко А.В. Транзиторные ишемические атаки: диагностические подходы // Международный неврологический журнал. -- 2008. -- Т. 6, № 22. -- С. 123-130.

17. Мищенко Т.С. Вторичная профилактика мозгового инсульта // Рекомендации для практических врачей. -- Киев, 2003. -- 19 с.

18. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Состояние магистральных сосудов головы и шеи у больных, перенесших атеротромботический инсульт // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. -- Вип. 67. -- Запоріжжя, 2004. -- С. 128-132

19. Міщенко Т.С. Епідеміологія та наслідки РС. Організація допомоги хворим // Науково-практична конференція «Карпатські читання», матеріали. -- Ужгород, 2009. -- С. 24-26.

20. Міщенко Т. С., Лапшина Л. А., Реміняк І. В. та ін. Структура факторів ризику мозкового інсульту в деяких регіонах України за даними регістру інсульту // Мат-ли III Національного конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України. -- Харків, 2007. -- С. 87.

21. Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В., Мищенко В.Н. Немые инфаркты // Науково-практична конференція «Карпатські читання», матеріали. -- Ужгород, 2009. -- С. 3-4.

22. Мітченко О І, Романов В Ю, Гвоздик М.В./ Сурогатні маркери атеросклерозу у жінок із гіпертонічною хворобою на фоні субклінічного гіпотиреозу / Национальный научный центр "Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско" НАМН Украины // Укр. Мед.часопис, 4 (90) - VII/VIII 2012

23. Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - М.: ООО «Мед. Инф. агентство». - 2002. - 446 с.

24. Наказ МОЗ України № 384 від 24.05.2012 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»

25. Нейко Е.М., Питик М.І., Дельва Д.Ю. Ендотеліальна дисфункція та фактори нейроушкоджуючої дії у дітей та підлітків, хворих на епілепсію, у процесі лікування // Международный неврологический журнал. -- 2009. -- № 6 (28). -- С. 52-54.

26. Паньків В.І. Практична тиреоїдологія. Донецьк 2011, с. 88-96.

27. Песоцкая Е.В. Роль структурно-функциональных изменений стенки внутренней сонной артерии в патогенезе атеротромботического инсульта // Диссертация кандидата медицинских наук, 2007. ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» Фундаментальные исследования № 2 за 2013 год (часть 1)

28. Пономарева С.В. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии и маркеры воспаления у больных ишемической болезнью сердца: автореф. дисс. на присвоение степени канд. мед. наук: спец. 14.00.06 «Кардиология» / Светлана Валерьевна Пономарева. - Москва, 2004. - 117 с.

29. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - № 8 (1). - Приложение 1. - 60 с.

30. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2008. - № 4. - С. 16-24.

31. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д. Пружно-еластичні властивості артерій: визначення, методи дослідження, значення у практиці лікаря-кардіолога // Укр. кардіол. журн. - 2008. - С. 32-37.

32. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Саргаева Д.Е. и др. Оценка толщины интимы-медии у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний // Педиатрия. -- 2008. -- Т. 87, № 2. -- С. 136-141.

33. Стандарти (клінічні протоколи) санаторно-курортного лікування / За загальною редакцією М.В. Лободи, К.Д. Бабова, Т.А. Золотарьової, Л.Я. Гріняєвої. - К.: “КІМ”, 2008. - 416 с.

34. Хачински В. Инсульт: решение проблемы на повестке дня // Мат-лы Второго Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». -- Москва: МедиаСфера, 2007. -- С. 72-73

35. Andlin-Sobocki P., Jonson B., Wittchen H., Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe // European Journal of neurology. -- 2005. -- № 12 (Suppl. 1) -- P. 1-27.

36. Atkins E.R., Brodie F.G., Rafelt S.E., Panerai R.B., Robinson T.G. Dynamic cerebral autoregulation is compromised acutely following mild ischaemic stroke but not transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. -- 2010 Feb. -- 29(3). -- 228-35.

37. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007;115: e69-171.

38. Ascheim D.D., Hryniewicz K. Thyroid hormone metabolism in patients with congestive heart failure: the low triiodthyronine state // Thyroid. -- 2002. -- Vol. 12. № 6. -- Р . 511-515.

39. Alberts M.J., Bhatt D.L., Mas J.L. et al. Three-year follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur. Heart J., 30(19): 2318-2326. (2009)

40. Asvold B.O., Bjoro T., Platou C., Vatten L.J. Thyroid function and the risk of coronary heart disease: 12 «year follow» up of the HUNT Study in Norway // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2012, Jun 22.

41. Blacher J., Safar M.E. Large-artery stiffness, hypertension and cardiovascular risk in older patients. // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2005. - Vol. 5 (11). - P. 295-298.

42. Burke G., Evans G., Riley W., Sharrett A., Howard G. et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults: the Atherosklerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Stroke. -- 1995. -- 26. -- 386-391.

43. Bots M., Evans G., Riley W. et al. Carotid intima-media thickness measurement in intervention studies // Stroke. -- 2003. -- 34. -- 2985-2994.

44. Bots M., Hoes A. Common Carotid artery intima-media thickness predict stroke. The Rotterdam study // Cerebrovasc. Dis. -- 1996. -- 65. -- 1000-1004.

45. Castro S. Рatophysiology of arterial disease // One way S.r.l. -- Italy. -- 2007. -- 48

46. Cardiovascular prevention and rehabilitation / J. Perk, P. Mathes, H. Gohlke [et al.]. - London: Springer-Verlag London Limited, 2007. - 440 р

47. Chambless L.E., Shahar E., Sharett A. et al. Association of transient ischemic attack/stroke symptoms assessed by standartized questionarie and algorithm with cerebrovascular risk factors and carotid wall thickness. The ARIC study // Am. J. Epidemiol. -- 1996. -- 144. -- 857-866.

48. Dempsey R.J., Diana A.L., Moore R.W. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ischemic risk // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27 (3). - P. 343-348.

49. Espeland M.A., Evans G.W., Wagenknecht L.E. et al. Site-specific progression of carotid artery intimae-mediae thickness // Atherosclerosis. -- 2003. -- Vol. 171, № 1. -- Р. 137-143.

50. Eleid M.F., Lester S.J., Wiedenbeck T.L. et al. Carotid ultrasound identifies high risk subclinical atherosclerosis in adults with low framingham risk scores // J Am Soc Echocardiogr. 2010. V. 23. N 8. P. 802-808.

51. Espeland M.A., Rong Tang, Terry J.G. et al. Associated of risk factors with segment-specific intimal-medial thickness of the extracranial carotid artery // Stroke. -- 1999. -- 30. -- 1047-1055.

52. Ebrahim S., Papacosta O., Whincup P., Wannamethee G., Walker M. et al. Carotid plaque, intima-media thickness, cardiovascular risk factors and prevalent cardiovascular disease in men and women // Stroke. -- 1999. -- 30. -- 841.

53. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension /

G.Mancia, R.Fagard, K.Narkiewicz [et al.] // J. of Hypertens. - 2013. - Vol. 31.- Р. 1281-1357.

54. Fuentes B., Garces M.C., Diez Tejedor E. et al. Endothelial dysfunction markers in stroke patients // Cerebrovasc Dis. - 2002. - Vol. 13 (Suppl 3). - P. 31.

55. Feihl F., Waeber B. The macrocirculation and microcirculation of hypertension// Current Hypertension Reports. - 2009. - Vol.11, № 3. - P.182-189.

56. Fuentes B., Garces M.C., Diez Tejedor E. et al. Endothelial dysfunction markers in stroke patients // Cerebrovasc. Dis. -- 2002. -- 13 (Suppl. 3). -- 31.

57. Folsom A.R., Eckfeldt J.H., Weitzman S. et al. For the Atherosclerosis Risk in communities (ARIC) Study Investigators Relation of carotid artery wall thikness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity // Stroke. -- 1994. -- 25. -- 66-73.

58. Fine-Edelstein J.S., Wolf P.A., O'Leary D.H . Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study // Neurology. -- 1994. -- 44. -- 1046-1050

59. Fox C.S., Cupples L.A., Chazaro I., Polak J. F., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Ordovas J.M., O'Donnell C.J. Genomewide linkage analysis for internal

60. Folsom A.R., Eckfeldt J.H., Weitzman S. et al. For the Atherosclerosis Risk in communities (ARIC) Study Investigators Relation of carotid artery wall thikness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity // Stroke. -- 1994. -- 25. -- 66-73.

61. Grosset D.G., Georgiadis D., Abdullah I., Bone I., Lees K.R. Doppler emboli signals vary according to stroke subtype // Stroke. -- 1994. -- 25. -- 382-384.

62. Heiss G., Sharret A.R., Barnes R., Chamb less L.E., Szklo M., Alzola C. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in population: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study // Am. J. Epidemiol. -- 1991. -- 134. -- 250-256.

63. Hank Juo S., Lin H., Rundek T., Sabala E. et al. Genetic and Environmental Contributions to Carotid Intima-Media thickness and obesity phenotypes in the Northern Manhattan Family Study // Stroke. -- 2004. -- 35. -- 2243-2247.

64. Hong Y.J., Jeong M.H., Hachinohe D. et al. Comparison of Effects of Rosuvastatin and Atorvastatin on Plaque Regression in Korean Patients With Untreated Intermediate Coronary Stenosis // Circ. J. -- 2011. -- Vol. 75. -- P. 398406. doi: 10.1253/circj.CJ100658.

65. Hirohata A., Yamamoto K., Miyoshi T. et al. Impact of olmesartan on progression of coronary atherosclerosis a serial volumetric intravascular ultrasound analysis from the OLIVUS (impact of Olmesarten on progression of coronary atherosclerosis: evaluation by intravascular ultrasound) trial // J. Am. Coll. Cardiol. -- 2010. -- Vol. 55(10) -- P. 976982. doi: 10.1016/j.jacc.2009.09.062.

66. Hak A.E., Pols H.A.P., Visser T.J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam Study // Ann. Intern. Med. -- 2000. -- Vol. 132. -- P. 270-278.

67. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, Azen SP. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med. 1998;128:262-269.

68. Hank Juo S., Lin H., Rundek T., Sabala E. et al. Genetic and Environmental Contributions to Carotid Intima-Media thickness and obesity phenotypes in the Northern Manhattan Family Study // Stroke. -- 2004. -- 35. -- 2243-2247.

69. Identification and management of polyvascular disease in patients with noncardioembolic ischaemic stroke. Int J Stroke 2008;3:237-248.

70. Iqbal A., Jorde R., Figenschau Y. Serum lipid levels inrelation to serum thyroid_stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromso Study // J. Intern.Med. - 2006. - Vol. 260. - P. 53-61.

71. Jolliffe CJ, Janssen I. Distribution of lipoproteins by age and gender in adolescents. Circulation 2006; 114: 1056.

72. Kitagawa K., Hougaku H., Yamagami H., Hashimoto H., Itoh T., Shimizu Y., Takahashi D., Murata S., Seike Y., Kondo K., Hoshi T., Furukado S., Abe Y., Yagita Y., Sakaguchi M., Tagaya M., Etani H., Fukunaga R., Nagai Y., Matsum...