Эволюция эпидемического процесса шигеллезов во второй половине ХХ века на примере Сумской области

Значительный подъем заболеваемости дизентерией в Украине в 50-е годы в Сумской области был малозаметным, интенсивный показатель лишь немного превышал 100 случаев. Второй подъем заболеваемости шигеллезами наблюдался как в Украине в целом, так и в Сумской области. Он растянулся более чем на 10 лет, с 1964 г. по 1975 г. (рис.2,3). В пределах этого подъема наблюдался аномально высокий пик заболеваемости в 1975 г. (пик заболеваемости в Украине пришелся на 1972 г.), когда она превысила 630 случаев на 100000 населения, что в 10 раз превышает среднемноголетний показатель по области. Затем заболеваемость стала резко снижаться с темпом 33,9 случая в год первые 9 лет и 11,1 случая в год - в течение 1984-1992 гг. Последние 10 лет темп снижения заболеваемости заметно уменьшился, составляя 0,92 случая в год (рис.3), причем в 1999-2000 гг. наблюдался даже заметный рост заболеваемости. Аналогичная ситуация наблюдается и в Украине в целом (рис.2).

Значительные изменения произошли не только в уровне заболеваемости, но и в течении инфекции. Уже свыше 20 лет в области не регистрируется смертность от острой дизентерии, число больных хронической дизентерией с 5-8% в шестидесятые годы снизилось практически до нуля в восьмидесятые, и в настоящее время хроническая дизентерия также не регистрируется. Что касается медицинской помощи заболевшим, то ее можно считать своевременной и адекватной: госпитализация примерно 90% больных осуществляется в течение первых 3 суток болезни, а в результате лечения наблюдается полная элиминация возбудителя.

Рисунок 4 - Сравнительная динамика манифестных и скрытых форм дизентерии в Сумской области за период 1984 - 2001 гг.

Нужно сказать, что регистрируемая заболеваемость не вполне объективно отражает распространенность возбудителей в популяции. Как видно из рисунка 4, количество инфицированных здоровых лиц, обнаруженных при профосмотрах, в 2-5 раз превышает число заболевших. Возможно, однако, что реальное соотношение носителей и больных гораздо больше [4]. Важным нам представляется то обстоятельство, что если в течение 1984-1992 гг. наблюдалась четко выраженная тенденция к снижению доклинических форм инфекции с темпом 20,9 случая в год, то в последующее десятилетие эта тенденция сменилась противоположной: намечается рост носительства с темпом 3,3 случая в год. Следует обратить внимание еще на одно важное обстоятельство: низкую эффективность бактериологических исследований. Ежегодно в Сумской области обследуется с профилактической целью примерно 70000 человек. При этом высеваемость шигелл колеблется от 0,07% до 0,23%. Высеваемость сальмонелл еще ниже - около 0,05%.

Среди 18 районов и 4 городов областного подчинения безусловным лидером по заболеваемости шигеллезами является г. Шостка: среднемноголетний интенсивный показатель на 100000 населения более чем в 2 раза превышает усредненный показатель по области в целом (рис. 5). Незначительное превышение среднеобластного показателя отмечается для Ямпольского, Кролевецкого районов и г. Сум. В ряде районов учтенная заболеваемость была ниже средней по области.

Рассматривая распределение количества больных шигеллезами по месяцам, легко убедиться в том, что динамика заболеваемости имеет четко выраженный сезонный характер: самый низкий уровень заболеваемости в области регистрируется в январе-феврале, затем число заболевших постепенно возрастает, достигая максимума в сентябре-октябре, после чего вновь быстро падает до базового уровня (рис.6).

Любопытно отметить, что в течение многих лет пик заболеваемости приходился на октябрь месяц. Лишь в 2000 г. максимум наблюдался в августе-сентябре, когда в области ежемесячно заболевало около 300 человек. Индекс сезонности, т.е. отношения числа заболевших дизентерией в месяцы с наибольшей заболеваемостью к аналогичному показателю в месяцы наименьшей заболеваемости, в последние пять лет составлял: в 1997 г.- 2,3; в 1998 г.- 2,8; в 1999 г. - 8,7; в 2000 г. - 6,8; в 2001 г. - 4,7. Очевидно также, что индекс сезонности возрастает в период подъема заболеваемости. Еще более информативными являются данные об этиологической структуре годовой заболеваемости.

Рисунок 5 - Отклонение среднемноголетних показателей заболеваемости шигеллезами от среднемноголетнего областного

Рисунок 6 - Сезонное распределение шигеллезов

Если дизентерия Зонне регистрируется в основном в летне-осенние месяцы (рис.7), то дизентерия Флекснера встречается на протяжении всего года, причем, как правило, наблюдается один мажорный пик заболеваемости (весной или осенью) и один минорный (рис.8).

Одной из главных детерминант заболеваемости шигеллезами является возраст: основной контингент больных - дети до 14 лет. За последние 10 лет на каждого заболевшего взрослого приходилось по 5-8 больных детей (рис.9), среди которых наивысшей была заболеваемость в возрасте 3-6 лет, минимальной - в возрасте 7-14 лет.

Рисунок 7 - Годовая динамика заболеваемости шигеллезом Зонне

Рисунок 8 - Годовая динамика заболеваемости шигеллезом Флекснера

В пятидесятых-шестидесятых годах разница между уровнем заболеваемости городского и сельского населения была весьма существенной. Хотя за прошедшие десятилетия эта разница значительно сократилась, она тем не менее сохраняется.

Рисунок 9 Сравнительная заболеваемость шигеллезами взрослого и различных возрастных групп детского населения

Наиболее отчетливо это проявляется во время подъемов заболеваемости. Так, в 1971-1972 гг. заболеваемость городского населения превышала заболеваемость сельского в 3,1 раза. Если за последние 10 лет интенсивный показатель на 100000 сельского населения лишь в 1994 г. превысил 65 случаев, а с 1995 г. ни разу не достигал 50, то заболеваемость городского населения неоднократно превышала 100 случаев на 100000 населения (рис.10). В то же время в «спокойные» годы отношение заболеваемости городской и сельской популяций было, как правило, меньше 2.

Рисунок 10 - Сравнительные показатели заболеваемости дизентерией городского и сельского населения Сумской области

Рисунок 11 - Сравнительная динамика заболеваемости шигеллезами Зонне и Флекснера в Сумской области за период 1992 - 2001 гг.

В этиологической структуре шигеллезов в пятидесятых годах в Украине доминировали шигеллы Флекснера, а через два десятилетия - шигеллы Зонне. Проводившееся в последнее десятилетие типирование возбудителей не обнаружило отчетливого и, главное, длительного доминирования одного из видов шигелл (рис.11). В 1992-1996 гг. несколько чаще обнаруживали шигеллы Зонне, в 1997-1998 гг. - шигеллы Флекснера, последние 3 года вновь лидируют шигеллы Зонне. Совершенно ничтожен вклад в заболеваемость шигелл Бойди. Из выделенных культур шигелл Флекснера чаще всего встречался вариант 2а. Несравненно реже выделялись серовары 1a,1b,2b,6 (Ньюкасл),4а. Среди биоваров шигелл Зонне с почти одинаковой частотой выделялись варианты 1а,2g,2k. В меньшем проценте встречались биовары 2e,3d,2l. Используя принятую в настоящее время схему биохимической дифференцировки, основанную на способности микроорганизмов расщеплять углеводы [4], не удалось типировать 18,9% всех выделенных культур шигелл Зонне.

Эпидемический процесс дизентерии, как и других острых кишечных инфекций, обусловлен множеством факторов, влияющих на его интенсивность, циклический характер заболеваемости, соотношение манифестного и скрытого (носительство) компонентов эпидемического процесса. Помимо прочего, различный образ жизни и социально-экономический статус населения приводят к неодинаковому уровню заболеваемости в отдельных районах и городах, разному уровню заболеваемости в популяциях городского и сельского населения и в разных возрастных группах и многому другому.

При анализе соотношения заболеваемости и носительства следует исходить из того, что манифестный и скрытый компоненты эпидемического процесса шигеллезов, циклический его характер детерминированы в первую очередь биологическими особенностями возбудителя и лишь во вторую очередь особенностями его взаимодействия с человеком. При этом популяции, проживающие в различных условиях и имеющие вследствие этого разную степень неспецифической резистентности, могут по - разному отвечать на инвазию возбудителя.

В целом соотношение уровня манифестной заболеваемости и частоты обнаружения бессимптомного носительства соответствует известным представлениям о закономерностях эпидемического процесса дизентерии: более высокая заболеваемость сопровождалась большей долей бактерионосителей во всех возрастных группах. При снижении заболеваемости также имело место уменьшение числа лиц с доклинической инфекцией. Вместе с тем нам представляется, что отчетные цифры бактерионосительства не вполне соответствуют масштабам скрыто протекающего эпидемического процесса. По данным [5], распространенность возбудителя в популяции в 50-100 раз превышает уровень регистрируемой заболеваемости. Динамические изменения бактерионосительства предшествуют изменениям заболеваемости и могут быть использованы для прогностической оценки эпидситуации. Так, по нашему мнению, произошедшая в последние годы полярная смена тенденции скрыто протекающего эпидпроцесса, возможно, свидетельствует о приближающемся подъеме заболеваемости.

Анализ имеющихся данных (не представлены) позволяет констатировать крайне низкую высеваемость шигелл среди всех обследованных контингентов населения: среди лиц с подозрением на заболевание и общавшихся в очаге. Особенно низка высеваемость шигелл у лиц, обследованных с профилактической целью, т.е. в основном поступающих на работу в учреждения пищевого профиля и приравненных к ним. Ежегодно в стране проводятся миллионы подобных исследований. Между тем достигаемая при этом высеваемость шигелл составляет около 0,05%, сальмонелл - около 0,04%, эшерихий - 0,1% [6]. Эти данные позволяют усомниться в эффективности и целесообразности массовых лабораторных обследований на кишечные инфекции, проводимых с «профилактической целью».

Известно, что дизентерия, как и другие ОКИ, - заболевание сезонное. Сезонный характер эпидемического процесса шигеллезов детерминирован целым рядом факторов, среди которых важнейшими являются этиологическая структура инфекции, а также мушиный, бытовой, пищевой факторы и многие другие. Индекс сезонности шигеллезов в целом по Украине в первые послевоенные годы был очень высоким (например, в 1946 г. он был равен 66,0 [7]), но быстро снизился и в настоящее время в стране и области индекс сезонности не превышает 10. Наблюдающееся повышение индекса сезонности в годы подъема заболеваемости представляется вполне логичным. По мнению [7], шигеллы Зонне обладают сравнительно высокой устойчивостью, хорошо сохраняются во внешней среде (в почве, воде, на пищевых продуктах), что приводит к смещению максимума заболеваний на холодное время года. Судя по приведенным выше данным, в последние годы дизентерия Зонне фиксируется почти исключительно в августе-октябре. Совершенно очевидно, что в этом случае пищевой фактор играет ведущую роль в распространении возбудителя. Заболеваемость шигеллезом Флекснера распределена в течение года более равномерно. Подъем заболеваемости в летне-осенние месяцы также, по-видимому, связан с пищевым фактором, в то время как подъем заболеваемости весной детерминируется, очевидно, водным фактором, когда загрязненные микроорганизмами талые воды попадают в водоносные горизонты, поверхностные водоисточники и шахтные колодцы.

В многолетней динамике заболеваемости шигеллезами населения Сумской области в первую очередь обращает на себя внимание цикличность эпидемического процесса. За полувековой период зафиксировано два значительных подъема заболеваемости и несколько мелких. Причина цикличности до сих пор остается предметом обсуждений, лишь иногда бывая очевидной. Так, последний подъем заболеваемости в 1999-2000 гг. связан с аномально жаркой погодой лета и начала осени, когда среднедневные температуры воздуха достигали 30-35^оС и выше. Это обусловило своеобразный «термостатный эффект» и привело к накоплению возбудителей в объектах окружающей среды, следствием чего явился рост заболеваемости. Аналогичная картина наблюдалась и в соседних регионах [8]. Согласно представлениям [5], цикличность эпидемического процесса обусловлена изменениями этиологической структуры шигеллезов во времени. Действительно, в 50-х годах доминирующее положение занимали шигеллы Флекснера, за счет которых и был детерминирован подъем заболеваемости в этот период. Основным источником инфекции в то время являлись больные в острой форме. Пищевой фактор не играл существенной роли в распространении инфекции. Позже, в 70-х годах в этиологической структуре дизентерии ведущим возбудителем становятся шигеллы Зонне при значительной активации пищевого фактора. Частыми становятся вспышки заболеваемости, вызванные инфицированными молочными продуктами. Последнее десятилетие характеризуется волнообразными сменами возбудителей без выраженного превалирования какого-либо вида. Нам, однако, представляется, что изменения этиологической структуры являются не причиной цикличности, а одним из следствий процессов, приводящих к изменению биологических свойств возбудителей. Вялотекущий генетический дрейф у микроорганизмов временами прерывается резким шифтом (сдвигом) наследственных свойств, что оказывает кардинальное влияние на резистентность бактерий и приводит к появлению штаммов, обладающих селективными преимуществами. При этом чаще всего радикальные изменения касаются эписомной наследственности, т.е. плазмид. Приобретение плазмид резистентности (R) или плазмид множественной лекарственной устойчивости (MDR) приводит к широкому распространению того или иного штамма в окружающей среде и человеческой популяции. Утрата плазмид равносильна утрате данным штаммом селективных преимуществ, что влечет за собой смену возбудителя. Удобным маркером распространенности R-плазмид в бактериальной популяции является фактор генетического переноса (F). Считается, что если в микробной популяции количество донорских по F-фактору клеток составляет 80% и больше, то этот штамм имеет селективные преимущества [9]. Анализ, проведенный нами в 1997-1998 гг., показал, что 85% всех изолятов шигелл Флекснера 2a обладали донорской активностью по Fd-фактору [10]. Возможно, именно это обстоятельство обеспечило доминирование данного варианта шигелл в то время. Не исключено, что циркуляция плазмид в бактериальной популяции зависит от уровня солнечной активности, которая определяет активность многих биологических процессов. Выявленная небольшая тенденция повышения носительства возбудителей шигеллезов, возможно, предвещает начало нового цикла заболеваемости.

При анализе этиологической структуры заболеваемости обращает на себя внимание также значительное количество (18,9%) изолятов шигелл Зонне, которые не удалось типировать согласно принятой в баклабораториях области схеме [4]. Следует со всей очевидностью признать, что использованные ранее в бактериологических лабораториях Сумской области схемы биохимического типирования шигелл Зонне имели ограниченные возможности и были не в состоянии охарактеризовать все разнообразие циркулирующих штаммов, что, в свою очередь, сужало возможности для проведения противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий. Предложенная недавно новая схема внутривидового биохимического типирования шигелл Зонне расширяет диапазон анализируемых признаков, что позволяет дифференцировать почти все выделенные культуры [4]. Однако практическое применение новой схемы типирования шигелл Зонне бактериологическими лабораториями области сталкивается с определенными техническими и методическими трудностями, затрудняющими интерпретацию получаемых результатов, что и приводит к появлению большой прослойки нетипируемых культур.

В последние годы изменения полярной направленности наблюдаются в заболеваемости основной группы риска - детей. До середины восьмидесятых годов увеличивалось количество детских дошкольных учреждений, время послеродового отпуска возросло вначале до 1,5, а затем до трех лет, что резко сократило количество детей младшего возраста, посещавших ДДУ. Это привело к повышению заболеваемости среди детей, не посещавших дошкольные детские учреждения. В начале девяностых годов в связи с резким сокращением рождаемости и ухудшением социального положения основной массы населения значительно сократилось число ДДУ (только в г. Сумы количество детских садов сократилось более чем в 2 раза и составляет в настоящее время 44), что привело к возрастанию доли неорганизованных детей среди всех заболевших дизентерией детей и подростков. Этому также способствовало уменьшение распространенности шигелл Зонне, являющихся основным этиологическим фактором при возникновении вспышек групповых заболеваний в детских садах и школах. Удельный вес неорганизованных детей в общей структуре заболевших детей и подростков составлял в среднем 44-50%. В последние годы ситуация вновь кардинально изменилась. С 1999 г. в этиологической структуре заболеваемости вновь преобладают шигеллы Зонне, которые детерминировали целый ряд вспышек заболеваемости в дошкольных детских коллективах и школах. В результате вновь наметилась тенденция к снижению участия неорганизованных детей в эпидпроцессе: их доля в общей структуре заболеваемости сократилась до 33-37%.

Большая часть заболеваний шигеллезами (в среднем примерно ѕ всех случаев) регистрируется в городах, что обусловлено особенностями жизни населения в урбанизированной среде, где формируются многочисленные и многообразные предпосылки широкого распространения шигелл. Но, с другой стороны, несомненной причиной преимущественной регистрации шигеллезов в городах является лучшая постановка бактериологической диагностики этих инфекций в городских условиях.

Источником инфекции при шигеллезах являются больные люди и носители, однако пути и факторы передачи инфекции весьма диверсифицированы. Частота выявления источников инфекции последние 10 лет составляла в среднем 9-11%. Обычный путь передачи инфекции при спорадической заболеваемости, особенно характерной для сельской местности, контактно-бытовой. В то же время, подъем заболеваемости, связанный с весенним загрязнением водоемов и водоносных горизонтов различными микроорганизмами, в том числе антропогенного происхождения, свидетельствует о роли воды и других факторов окружающей среды в распространении инфекции. От 5 до 20% всех проб, взятых в окружающей среде, содержали санитарно значимые энтеробактерии (результаты не представлены). Значительное количество проб, отобранных на предприятиях пищевой промышленности, также были контаминированы условно - патогенными кишечными бактериями и даже шигеллами. Неудовлетворительное санитарное состояние некоторых молокозаводов и других перерабатывающих предприятий послужило причиной нескольких вспышек массовых заболеваний шигеллезами в области. В результате одной из них в 1996 г. в г. Шостка заболело почти 650 человек. Напряженная эпидситуация в этом городе может быть связана, по крайней мере, частично, с высокой концентрацией химических и других вредных производств, загрязняющих окружающую среду, что приводит к снижению общей резистентности населения.

Всю вторую половину ХХ века шигеллезы занимали ведущую позицию в структуре острых бактериальных диарей в Сумской области Украины. В середине семидесятых годов отмечался выраженный подъем заболеваемости. Последние 10 лет наблюдается устойчивая, хотя и не резко выраженная тенденция к постепенному снижению регистрируемой заболеваемости, в том числе заболеваемости детей.

Основными возбудителями из всех выделенных культур шигелл Зонне не удалось осуществить внутривидовое типирование почти 20%, что связано с использованием несовершенной схемы биохимической дифференцировки культур. Целесообразно внедрить в бактериологические лаборатории области апробированную и хорошо себя зарекомендовавшую новую схему типирования шигелл Зонне.

Скрыто протекающий эпидемический процесс подчиняется тем же основным закономерностям, что и развитие заболеваемости. В связи с этим для объективной оценки эпидситуации и повышения эффективности проводимых противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий необходимо учитывать фактическую распространенность возбудителей среди здоровой части населения.

Учитывая распространенность шигелл в популяции и окружающей среде, отсутствие длительного доминирования одного из видов шигелл и эпизодические, но масштабные вспышки заболеваемости, необходимо модернизировать весь комплекс мероприятий по организации санитарно-противоэпидемического надзора за дизентерией, учитывающего биологические особенности циркулирующих возбудителей и вызываемых ими заболеваний, характер скрыто протекающего эпидемического процесса, экологическую ситуацию в данной конкретной местности, санитарное состояние предприятий перерабатывающей промышленности, особенно молокозаводов, социально-экономическое положение населения, общий уровень здоровья и неспецифической резистентности отдельных возрастных и профессиональных групп населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андрейчив М.М., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. - К.: Здоров'я,1998.

2. Степанов П.П., Клименко П.П. Руководство по эпидемиологическому анализу.-М.: Медицина,1973.-216с.

3. Васильев К.Г., Голяченко А.М. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных болезней.-К.: Здоров'я, 1983.-128с.

4. Шатило В.А., Зарицький А.М., Глушкевич Т.Г. Методи внутрiшньовидового типування шигел Зонне та їх значення в системi монiторингу за епiдемiологiчним процесом дизентерiї у сучасних умовах// Сучаснi iнфекцiї.-2001.-№1.-С.50-55.

5. Шатило В.А. Биологические и социально-экономические факторы эволюции эпидемического процесса дизентерии (шигеллезов): Автореф. дис... д-ра мед.наук. -К.,1990.

6. Черкасский Б.Л., Фролочкина Т.И., Рожнова С.Ш. Эпидемиология эшерихиозов в Российской Федерации// Эпидемиол. и инфек. болезни.-2002.-В.5.-С.6-10.

7. Распространение и эпидемиологическая характеристика важнейших инфекционных болезней человека в Украинской ССР (1945-1972 гг.) / Под ред. М.Н.Мельника, Ю.Е.Барковского, А.В.Павлова и др.- К.: МЗ УССР, 1976.-382с.

8. Солодовников Ю.П., Волкова Н.А., Зайцев Б.Е. и др. Динамика нозологической структуры эпидемических вспышек кишечных инфекций в Москве в последние годы//Журн. микробиол.-2001.-№2.-С.120-122.

9. Липовская В.В., Савинова Е.М., Дьяченко А.Г. Диагностическая и эпидемиологическая значимость F-донорской активности штаммов энтеробактерий// Журн.микробиол.-2001.-№2.-С.81-82.

10. Липовская В.В., Савинова Е.М., Дьяченко А.Г. Селективные свойства патогенных энтеробактерий и их значимость как эпидемиологических маркеров// Доп. НАНУ.-2000.-№6.-С.176-180.

Размещено на Allbest.ru