Острый панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РС (Я)

ГБПОУ "Якутский медицинский колледж"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студента: Кузьмина Андрея Владимировича

3 курса ЛД-31

г. Якутск 2019

Жалобы при поступлении: на общую слабость, головокружение, субфебрильную температуру

Анамнез заболевания

Считает себя больным приблизительно с 15.12.19 После употребления алкоголя неизвестного происхождения появились тяжесть в эпигастральной области, резкие, боли по всему животу, не иррадиирущие, постоянные, усиливающиеся после приема пищи. Боли сопровождались тошнотой и обильной рвотой съеденной пищей, приносящей кратковременное облегчение. В течение недели боли  постепенно стихли, но рвота сохранилась. Температура в течение этого периода колебалась в пределах 36,2 - 38,0. По поводу повышения температуры принимал парацетамол. Была вызвана СМП и в тот же день доставлен в РБ N2.

Анамнез жизни.

Родился в 1993 году в Якутске. Рос и развивался нормально без отклонений . Постоянно проживает в Якутске по месту прописки в отдельной квартире, со всеми удобствами. Питание нормальное, регулярное. Курит примерно 7 лет, по пачке в день, по выходным пьет алкоголь. В детстве перенес ОРВИ, ветрянку. Венерические болезни, туберкулез отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отмечает

Семейный анамнез: Холост

Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.

Перенесенные операции: Аппендэктомия

Перенесенные заболевания: венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Вредные привычки: курение

I. Объективное обследование

· Общее состояние тяжелое.

· Сознание ясное.

· Положение больного активное.

· Астенического телосложения, рост 174 см, вес 60 кг.

· Температура тела 36,5.

· Выражение лица спокойное.

· Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мужской тип оволосения. Видимые слизистые субиктеричны.

· Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации, кахексия.

· Лимфатические узлы не пальпируются.

· Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

· Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

· Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

· Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

· Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

II. Система органов дыхания

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18 раз/мин., дыхание смешанное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Нижние границы легких

Подвижность нижних границ легких

Аускультация:

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

III. Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца не изменена.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок не выражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье, верхняя на уровне 3-го ребро слева, левая в 5-ом межреберье.

Границы относительной тупости сердца

Границы абсолютной тупости: правая по левому краю грудины в 4-ом межреберье, верхняя на уровне 4-го ребра, левая на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в первом и втором межреберьях справа и слева.

Границы абсолютной тупости сердца

Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Шумы не выслушиваются.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.

IV. Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт: Аппетит снижен. Стул - склонность к запорам, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета. Язык розовой окраски, сухой, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в эпигастральной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром  2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна. Слепая и восходящая ободочная кишка не пальпируются. Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 4см. Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная. Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось. При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

V. Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не увеличена.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

VI. Мочеполовая система

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

VII. Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании анамнеза болезни (интенсивные, разлитые боли в животе усиливающиеся после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, а также после злоупотребления алкоголя , температурная реакция), учитывая вредные привычки (употребления алкоголя ), на основании объективного исследования (наличие в эпигастральной области    болезненности средней интенсивности), можно думать о поражении поджелудочной железы.

IX. План обследования больного

1. Биохимический анализ крови;

2. Анализ кала;

3. Биохимический анализ мочи;

4. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (УЗИ);

5. Рентген, магнитно-резонансная томография(МРТ) и компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки и желудка;

6. Биопсия тканей поджелудочной железы;

7. Диагностические тесты.

Результаты обследования.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от 26.12.19

гемоглобин 121 гл

эритроциты 4.25 10 /литр

количество лейкоцитов 8,3 10 /литр

СОЭ 12 ммч

Анализ мочи 26.12.19

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1015

белок, сахар-0

лейкоциты 2-4 в поле зрения

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 9.10.2000: синусовый ритм, отклонение электрической оси влево, брадикардия.

УЗИ от 10.10.2000:

Поджелудочная железа  уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.

Фиброгастродуоденоскопия от 26.12.19

Ахилия слизистой желудка, поверхностный гастрит. Признаков кровотечения не выявлено.

X. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании анамнеза (на разлитые, интенсивные боли в животе, а также тяжесть в левом подреберье, многократная рвота после употребления острой, соленой, жареной и жирной пищи, а также после злоупотребления алкоголя, субфебрильную температуру), на основании объективного исследования (наличие в эпигастральной области болезненности средней интенсивности), на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (СОЭ 12 ммч;  УЗИ: поджелудочная железа  уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставится окончательный диагноз острый панкреатит. Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит, злокачественное течение.Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдении всех диетологических рекомендаций и рекомендаций относительно образа жизни

XI. План Лечения заболевания

Лечение

заболевание диагноз анамнез

1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.

2. Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина

3. Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно.

4. Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально.

Размещено на Allbest.ru