Тактика фельдшера в оказании неотложной медицинской помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе

Размещено на http://allbest.ru

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Чукотского автономного округа

«Чукотский многопрофильный колледж» (ГАПОУ ЧАО «ЧМК»)

отделение медицины и ветеринарии

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тактика фельдшера в оказании неотложной медицинской помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе

ПМ 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

Выполнила студентка 4 курса,

Никулина Олеся Владимировна

Научный руководитель: Чаплина Е.Н.

Анадырь

2018

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Предмет и задачи токсикологии

1.1 Основные понятия в токсикологии

1.2 Интоксикация (отравление)

1.3 Другие формы токсического процесса

1.4 Классификация острых отравлений

1.5 Этиология и патогенез отравлений

1.6 Диагностика острых отравлений

Глава 2. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях

2.1 Клиническая картина и оказание неотложной медицинской помощи при пищевых отравлениях, отравлениях неизвестным ядом, алкоголем и лекарственными препаратами

2.2 Клиническая картина и оказание неотложной медицинской помощи при отравлениях кислотами, щелочами, угарным газом и техническими жидкостями

Глава 3. Аналитический обзор отравлений населения Чукотского автономного округа за 2015-2017 гг.

3.1 Анализ общей ситуации острых отравлений химической этиологии

3.2 Анализ распространенности отравлений в Чукотском автономном округе

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Отравление - патологическое состояние, вызванное общим действием на организм токсических веществ (ТВ) эндогенного или экзогенного происхождения.

Острые отравления возникают в результате первого, реже второго воздействия ТВ и обладают быстрым развитием клинических проявлений. Клиническая картина и тяжесть течения данных отравлений зависят от вида, токсичности и дозы яда. В случае острого отравления необходима незамедлительная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В последнее время в России отмечается тенденция постоянного увеличения числа бытовых отравлений, они составляют 90% от числа всех случаев. Частота острых отравлений возрастает в связи с урбанизацией населения и возрастанием употребления различных химических веществ в домашнем хозяйстве. По статистике, за последние 5 лет, отравления составляют 200-300 человек (3-5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда - 70-80 на 100 000). Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные - 18%, профессиональные - 2%.

Из числа нозологических форм свыше 80 % составляют отравления веществами, основными среди которых являются сердечно-сосудистые препараты, преимущественно клофелин, транквилизаторы и нейролептики, седативные и снотворные, в том числе производные барбитуровой кислоты. Затем идут отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов.

Современный мир вынуждает жить человека в условиях токсикологической напряженности, которая обоснована технологическими и экологическими катастрофами, несчастными случаями в быту, профессиональными вредностями. Примерно 10 млн. названий химических соединений - ксенобиотиков представляют возможную опасность для состояния здоровья населения [11].

Актуальность данной проблемы объясняется тем, что при острых отравлениях может развиться опасное для жизни неотложное состояние, требующее незамедлительного оказания медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа и продолжая лечением в стационаре.

Основной частью специалистов службы неотложной медицинской помощи являются фельдшера. В составе выездной бригады фельдшер - незаменимая опора врача, и насколько правильно он окажет неотложную помощь больному, в высокой степени это зависит от уровня квалификации. К тому же, оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в большинстве случаев фельдшер берет в свои руки. Именно поэтому фельдшер неотложной медицинской помощи обязан уметь незамедлительно ориентироваться в обстановке, владеть экспресс-диагностикой, знать виды экстренной помощи и оказывать её, решать вопрос о надобности госпитализации и способе транспортировке в медицинское учреждение.

Цель выпускной квалификационной работы представляет собой изучение и обобщение теоретических и практических вопросов дифференциальной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях.

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи: токсикология ядовитый отравление фельдшер

1. Изучить теоретические основы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.

2. Рассмотреть порядок диагностики острых отравлений.

3. Провести анализ статистических данных по частоте возникновения острых отравлений в ЧАО.

Объектом исследования является статистические данные по острым отравлениям в Чукотском автономном округе.

Предметом исследования является оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях.

Практическая значимость исследования заключается в разработке памятки для среднего медицинского работника в области дифференциальной диагностики острых отравлений и оказания доврачебной помощи (Приложение 1).

Информационной базой является статистический отчет Департамента здравоохранения и социальной политики ЧАО за 2012-2016гг.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованных источников и приложения.

В первой главе раскрываются теоретические основы токсикологии, определяются понятие и основные аспекты токсического процесса, этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика острых отравлений.

Во второй главе исследуется дифференциальная диагностика острых отравлений, раскрывается порядок оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях.

В третьей главе проведен аналитический обзор отравлений населения Чукотского автономного округа за 2015-2017 гг.

ГЛАВА I. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ

1.1 Основные понятия в токсикологии

Токсикология - область медицины, изучающая физические, химические свойства отравляющих веществ, механизм влияния их на организм человека и разрабатывающая приемы диагностики, лечения и профилактики отравлений.

Понятие токсичность формулируется как мера несовместимости вещества со здоровьем. Способность вещества вызывать изменения в органах и систем организма, которые сопровождаются признаками интоксикации, определяется как общетоксическое действие. В отличие от этого специфическое действие - это способность вещества оказывать избирательное влияние на определенный орган либо систему органов организма [18].

Яд - химическое вещество, которое при взаимодействии с организмом в определенных условиях среды обитания и в определенном количестве способно оказывать на них повреждающее влияние [2].

Воздействие веществ, которое приводит к нарушению функций систем органов, называют токсическим действием. Следствием токсического действия отравляющих веществ на биологические системы является развитие токсического процесса. Значимый элемент токсикологического исследования - это изучение закономерностей развития токсического процесса. Следовательно, можно сказать, что токсикология - это еще наука, которая изучает токсический процесс.

Механизмы появления и развития токсического процесса, также его качественные, количественные свойства сначала определяются строением вещества и его дозировки.

Внешнего потребителя токсикологических знаний, таких как гражданина, инженера по технике безопасности, химика, эколога, обеспечивающего сохранение окружающей среды, интересует токсичность определенного вещества.

Формы проявления токсического процесса на различных уровнях организации жизни.

Внешние признаки токсического процесса -это его проявления.

Проявления токсического процесса определяются уровнем организации биологического объекта, на котором токсичность вещества изучается:

- клеточном;

- органном;

- организменном;

- популяционном.

Если токсический эффект изучают на уровне клетки, то судят прежде всего о цитотоксичности вещества. Цитотоксичность выявляется при непосредственном действии соединения на структурные элементы клетки.

На практике к изучению цитотоксичности прибегают:

- при использовании культур клеток для оценки токсичности

- новых веществ в опытах;

- при исследовании механизмов токсического действия веществ;

- при проведении процедуры биотестирования (выявления токсикантов) объектов окружающей среды.

Токсический процесс на клеточном уровне проявляется:

- обратимыми структурно-функциональными изменениями клетки (изменение формы, сродства к красителям, подвижности и т.д.);

- преждевременной гибелью клетки (некроз, апоптоз);

- мутациями (генотоксичность).

Если в процессе изучения токсических свойств веществ исследуют их повреждающее действие на отдельные органы и системы, выносят суждение об органной токсичности соединений: нейротоксичности, гепатотоксичности, гематотоксичности, нефротоксичности и т.д.

Органотоксичность оценивают и исследуют:

- в процессе изучения свойств (биологической активности, вредного действия) новых химических веществ;

- в процессе диагностики заболеваний, вызванных химическими веществами.

Токсический процесс со стороны органа или системы проявляется:

- функциональными реакциями (спазм гортани, кратковременное снижение артериального давления, тахипноэ, усиление диуреза, лейкоцитоз и т.д.);

- заболеваниями органа;

- неопластическими процессами. Токсический процесс на уровне целостного организма проявляется:

- болезнями химической этиологии (интоксикации, отравления);

- транзиторными токсическими реакциями - быстро и самопроизвольно проходящими состояниями, сопровождающимися кратковременной утратой дееспособности (явление раздражение глаз, дыхательных путей; седативно-гипнотические состояния; психодислептические состояния);

- аллобиозом - стойкими изменениями реактивности организма на воздействие физических, химических, биологических факторов окружающей среды, а также психические и физические нагрузки (аллергия, иммуносупрессия, повышенная утомляемость);

- специальными токсическими процессами - развивающимися лишь у части популяции, как правило, в особых условиях (действие дополнительных веществ; в определенный период жизнедеятельности организма) и характеризующимися продолжительным скрытым периодом (канцерогенез, эмбриотоксичность, нарушение репродуктивных функций).

Токсическое действие веществ, регистрируемое на популяционном и биогеоценологическом уровне, может быть обозначено как экотоксическое.

Экотоксический процесс на уровне популяции проявляется:

- ростом заболеваемости, смертности, числа врожденных дефектов

- развития, уменьшением рождаемости;

- нарушением демографических характеристик популяции (соотношение возрастов, полов);

- падением средней продолжительности жизни членов популяции, их культурной деградацией.

Глубокое понимание множественности форм проявлений токсического процесса современным врачом, экологом, специалистом в области управления совершенно необходимо для:

- правильной организации изучения токсичности новых химических веществ и интерпретации получаемых результатов;

- выявления пагубных последствий действия токсикантов на человека и окружающую природу;

- планирования и проведения мероприятия по санации выявленных очагов химической опасности для отдельного человека, коллективов, населения в целом.

1.2 Интоксикация (отравление)

Интоксикация - это одна из форм проявления токсического процесса, которая является наиболее изученной и в наибольшей степени привлекающей внимание медицинских работников.

Механизмы формирования и особенности течения интоксикаций зависят от строения токсикантов, их доз и условий взаимодействия с организмом.

Однако выделяют некоторые характеристики этой формы токсического процесса.

В зависимости от продолжительности взаимодействия химического вещества и организма интоксикации подразделяются на острые, подострые и хронические.

Острой называется интоксикация, развивающаяся в результате однократного или повторного действия веществ в течение ограниченного периода времени (как правило, до нескольких суток).

Острая интоксикация - это та интоксикация, которая развивается вследствие однократного или повторного воздействия веществ в течение некоторого количества времени (обычно до нескольких суток).

Подострой называется интоксикация, которая формируется в результате воздействия токсиканта продолжительностью до 90 суток.

Хроническая интоксикация - интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (в некоторых случаях даже годы) действия токсиканта.

Периоды интоксикации. Как правило, в течение любой интоксикации можно выделить четыре основных периода: период контакта с веществом, скрытый период, период разгара заболевания, период выздоровления. Иногда особо выделяют период осложнений.

Выраженность и продолжительность каждого из периодов зависит от вида и свойств вещества, вызвавшего интоксикацию, его дозы и условий взаимодействия с организмом.

В зависимости от локализации патологического процесса интоксикация может быть местной и общей.

Местной называется интоксикация, при которой патологический процесс развивается непосредственно на месте аппликации яда. Возможно местное поражение глаз, участков кожи, дыхательных путей и легких, различных областей желудочно-кишечного тракта.

Местное действие может проявляться альтерацией тканей (формирование воспалительно-некротических изменений - действие кислот и щелочей на кожные покровы и слизистые; иприта, люизита на глаза, кожу, слизистые желудочно-кишечного тракта, легкие) и функциональными реакциями (без морфологических изменений - сужение зрачка при действии фосфорорганических соединений на орган зрения).

Общей называется интоксикация, при которой в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы организма, в том числе удаленные от места аппликации токсиканта.

Причинами общей интоксикации, как правило, являются: резорбция токсиканта во внутренние среды, резорбция продуктов распада пораженных покровных тканей, рефлекторные механизмы.

Если какой-либо орган или система имеют низкий порог чувствительности к токсиканту, в сравнении с другими органами, то при определенных дозовых воздействиях возможно избирательное поражение этого органа или системы.

Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других органов, иногда обозначают как избирательно действующие.

В этой связи используют такие термины как: нейротоксиканты (психотомиметики), нефротоксиканты (соли ртути), гепатотоксиканты (четыреххлористый углерод), гематотоксиканты (мышьяковистый водород), пульмонотоксиканты (фосген).

В зависимости от интенсивности воздействия яда интоксикация может быть легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Легкая интоксикация заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких суток.

Интоксикация средней степени тяжести - состояние, при котором возможны длительное течение, развитие осложнений, необратимые повреждение органов и систем, приводящее к инвалидизации или обезображиванию пострадавшего (химический ожог кожи лица).

Тяжелая интоксикация - угрожающее жизни состояние. Крайняя форма тяжелой интоксикации - смертельное отравление.

1.3 Другие формы токсического процесса

Транзиторные токсические реакции наиболее часто развиваются вследствие раздражающего и седативно-гипнотического действия токсикантов.

Явления раздражения слизистой дыхательных путей, глаз, кожи отмечается при остром воздействии многими веществами - альдегидами, кетонами, галогенами и т.д.

Не являясь заболеванием, это состояние, тем не менее, обращает на себя внимание, поскольку субъективно тяжело воспринимается пострадавшим, нарушает профессиональную работоспособность.

При действии наркотических средств, многих лекарств, органических растворителей, пищевых продуктов (спирт) в малых дозах проявляется их седативно-гипнотическое действие (опьянение).

Транзиторные токсические реакции (аллобиоз) могут стать следствием только острого действия химических веществ. Увеличение дозы токсиканта приводит к превращению реакции в отравление: опьянение перерастает в кому; явление раздражения - в воспалительный процесс и т.д.

Токсические реакции могут угрожать жизни пострадавшего, так и не трансформировавшись в болезнь (рефлекторная смерть от остановки сердечной деятельности и дыхания при ингаляции аммиака в высоких концентрациях).

К числу аллобиотических состояний можно отнести:

- умеренную иммуносупрессию и, как следствие, повышение чувствительности к инфекции;

- аллергизацию организма и повышение чувствительности к токсикантам;

- фотосенсибилизацию покровных тканей некоторыми веществами (псораленом; аминобензойной кислотой);

- изменение скорости метаболизма ксенобиотиков, в результате

длительного приема веществ;

- постинтоксикационные астении.

Аллобиотические состояния развиваются в результате острых, подострых и хронических воздействий, могут быть этапом на пути развития интоксикации (субклинические формы патологии различных органов и систем), следствием перенесенного отравления (остаточные явления) и, наконец, самостоятельной формой токсического процесса.

Цель и задачи токсикологии. В общем смысле цель токсикологии - это сохранение жизни и здоровья человека при влиянии ядовитых химических веществ.

Если говорить о жизни и здоровье, необходимо подразумевать не только отдельного человека, но кроме того и группы людей (к примеру, персонал компаний), и население в целом.

Опасные воздействия химических веществ могут иметь место в первую очередь при чрезвычайных ситуациях: при катастрофах, авариях, ведении боевых действий.

Но и в повседневных ситуациях можно подвергнуться опасному воздействию токсических химических веществ.

Таким образом, цель токсикологии, как области человеческой деятельности - непрерывное совершенствование системы мероприятий, средств и методов, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и профессиональной работоспособности отдельного человека, коллективов и населения в целом в условия повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвычайных ситуациях.

Эта цель достигается путем решения фундаментальных и прикладных токсикологических задач:

Установление количественных характеристик причинно-следственных связей между фактом воздействия каждого из известных человеку химических веществ и развитием различных форм токсического процесса; оценка токсичности веществ.

Раздел токсикологии, в рамках которого совершенствуется методология и осуществляется оценка токсичности химических веществ, называется "токсикометрия".

Результаты токсикометрических исследований в медицинской практике используют для разработки системы нормативных и правовых актов, обеспечивающих химическую безопасность населения; оценки риска действия ксенобиотиков в условиях производства, экологических и бытовых контактов с токсикантами; сравнительной оценки эффективности средств и методов обеспечения химической безопасности населения.

Изучение механизмов, лежащих в основе токсического действия различных химических веществ, закономерностей формирования токсического процесса, его проявлений.

Эта задача решается с помощью методических приемов, разрабатываемых и совершенствуемых в рамках раздела токсикологии «токсикодинамика».

Токсикодинамические характеристики веществ необходимы для разработки медикаментозных средств профилактики и терапии интоксикаций, средств и методов предупреждения и минимизации пагубных последствий развития иных форм токсического процесса; совершенствования методов диагностики интоксикаций и оценки функционального состояния лиц, подвергшихся воздействию сверхнормативных доз токсикантов; совершенствования методов оценки токсичности ксенобиотиков и биотестирования исследуемых проб.

Выяснение механизмов проникновения токсикантов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения.

Совокупность методических приемов, используемых для решения задачи, и накопленных сведений формируют раздел токсикологии - «токсикокинетика».

Знания токсикокинетики ксенобиотиков необходимы для разработки надежной системы профилактики токсических воздействий; диагностики интоксикаций, выявления профессиональной патологии, проведения судебно-медицинской экспертизы; они широко используются в процессе создания новых противоядий и схем их оптимального использования; совершенствования методов форсированной детоксикации организма.

Установление факторов, влияющих на токсичность вещества: свойств токсикантов, особенностей биологических объектов, условий их взаимодействия, состояния окружающей среды.

Все упомянутые задачи решаются в ходе экспериментальных исследований на животных, в процессе лечения острых и хронических отравлений человека в условиях клиники, эпидемиологических исследований среди профессиональных групп и населения, подвергшихся действию токсикантов [1].

1.4 Классификация острых отравлений

Все отравления разделяются на экзогенные и эндогенные (рис. 1.1). В основе систематизации лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы.



Рис. 1.1 Классификация отравлений

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, атропин), группы родственных веществ (например, фосфорорганические соединения) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические) [3].

Классификация отравляющих ядов. В общенародном обиходе и хозяйстве применяется огромное число химических веществ, которые обладают возможной и реальной угрозой для человека. К тому же характер их биологического влияния на организм крайне разнообразен. По этой причине с целью наиболее определенной характеристики вредоносного влияния выделяют конкретные категории веществ либо те или иные свойства и критерии из действия на организм. В силу этого создан ряд типов классификации токсичных веществ, которые отображают взаимосвязь между раздельными физико-химическими либо иными качествами веществ, также проявлениями их токсичности.

Химическая классификация учитывает разделение токсичных элементов на органические, неорганические и элементоорганические. В соответствии с этим токсичные вещества могут быть распределены в последующие основные категории:

- ненасыщенные и насыщенные углеводороды;

- галогенпроизводные углеводородов;

- хлорорганические и фосфорорганические соединения;

- ароматические углеводороды, их производные;

- простые и сложные эфиры, спирты, кетоны и альдегиды;

- органические и неорганические кислоты, их производные;

- органические серосодержащие соединения;

- органические азотсодержащие соединения;

- металлоорганические соединения;

- соединения, содержащие мышьяк;

- тяжелые металлы, их соединения;

- органические растворители.

Практическая классификация (в соответствии с целью использования) играет огромную роль с целью профилактики отравлений. В данной систематизации различают последующие токсичные вещества:

- промышленные яды, которые применяются на производстве, из числа подобных веществ обширно распространены органические растворители (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), топливо (бензины, соляровые масла, пропан), красители (анилин), химические реагенты (метанол, соединения ртути, мышьяка);

- пестициды (ядохимикаты), которые используются с целью борьбы с сорняками и вредителями аграрных культур. К ним относятся хлорорганические пестициды (полихлорпинен, гексахлоран), производные карбаминовой кислоты (севин), фосфорорганические инсектициды (хлорофос, фосфамид, карбофос), ртутьорганические вещества (гранозан);

- лекарственные средства;

- бытовые токсиканты, которые применяются в быту: пищевые добавки (уксусная кислота); средства личной гигиены, санитарии, косметики; средства ухода за мебелью, одеждой, автомобилями);

- биологические растительные (аконит, мухомор) и животные (змеи, скорпионы, пчелы) яды;

- боевые отравляющие вещества, использующиеся в качестве химического оружия с целью многочисленного устранения людей (иприт, зарин, зоман).

Гигиеническая классификация базируется на численной оценке токсической угрозы веществ согласно определенным критериям общетоксического и раздражающего воздействия ядов. В данной систематизации выделяют 4 класса:

- чрезвычайно опасные;

- высокоопасные;

- умеренно опасные;

- малоопасные.

В таблице 1.1 представлена токсикологическая классификация, которая важна для клинической токсикологии. В ней химические вещества делятся согласно характеру их токсического воздействия на организм. Данная систематизация дает возможность установить первоначальный клинический диагноз отравления, создать основы профилактики и лечения токсического поражения и установить механизм его формирования.

Таблица 1.1

Токсикологическая классификация некоторых ядов

Общий характер токсического воздействия	Характерные представители ЯВ
Нервнопаралитическое (удушье, судороги, бронхоспазм, параличи)	Фосфорорганические вещества (хлорофос, карбофос)
Кожно-резербтивное (некротические изменения, локальные воспалительные процессы)	Гексахлоран, мышьяк и его соединения, дихлорэтан, щелочи и кислоты
Раздражающее (раздражение наружных слизистых оболочек)	Фтор, хлор и их соединения, пары концентрированных щелочей и кислот, соединения фосфора, оксиды азота
Удушающее (токсический отек легких)	БОВ (дифосген, хлорпикрин, фосген)
Общетоксическое (паралич, отек мозга, кома, гипоксические судороги)	Угарный газ, алкоголь и его суррогаты
Психотропное (нарушение психической активности	Наркотические вещества (опий, кокаин), атропин

Классификация ЯВ согласно избирательному воздействию (селективному воздействию ядов на отдельные органы либо системы организма), показанная в таблице 1.2, предоставляет добавочные данные и уточняет токсикологическую классификацию.

Таблица 1.2

Классификация ядовитых веществ по селективному воздействию

Место токсического поражения	Характерные токсиканты
Сердечно-сосудистая система	Растительные яды (аконит, чемерица), животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия
Нервная система	Психофармакологические средства (снотворные средства, наркотические анальгетики, транквилизаторы); угарный газ, марганец, соединения мышьяка; сероуглерод; пестициды; углеводороды, алкоголь и его суррогаты
Печень	Хлорированные углеводороды (хлороформ, метилхлорид, дихлорэтан); ядовитые грибы (бледная поганка); альдегиды и фенолы
Мочевыделительная система	Соединения тяжелых металлов и мышьяка; органические растворители, этиленгликоль; пестициды
Кроветворная система	Анилин и его производные; бензол; нитриты
Дыхательная система, кожные покровы и слизистые оболочки	Соединения тяжелых металлов и мышьяка, пары концентрированных щелочей и кислот

Необходимо иметь в виду, что селективное влияние яда не ограничивает в целом разнообразия клинических проявлений этой интоксикации, а только свидетельствует о прямом риске, который угрожает конкретному органу либо системе организма.

Необходимо заметить, что любая из приведенных разновидностей классификации токсичных и вредоносных веществ обладает собственными характерными чертами и совсем не считается универсальной. Фактическое использование той или иной классификации обусловливается конкретной «токсической ситуацией».

В наиболее трудных случаях, очевидно, нужен полный подход и применение нескольких вариантов классификации токсичных веществ, то что, несомненно, поможет верно установить диагноз и назначить соответственные способы терапии.

1.5 Этиология и патогенез отравлений

Причиной развития острых отравлений считается разнообразные по собственной структуре токсические вещества.

Первопричины попадания ядов в организм распределяют в 2 главные группы: субъективные, напрямую зависящие от поведения потерпевшего, и объективные, связанные с непосредственно создавшейся токсической обстановкой. Но в любом случае отравлений, как правило, возможно выявить причины двух категорий.

Субъективные причины отравлений связаны с ненамеренным (ошибочном) либо преднамеренным (суицидальным) приемом разнообразных химических средств.

К случайным причисляют отравления вследствие передозировки лекарственных средств при самолечении, спиртные интоксикации, случайное потребление в еду ядовитых грибов и растений, укусы опасных змей и насекомых.

Криминальные случаи отравлений появляются из-за применения токсических веществ с целью убийства либо формирования у пострадавшего беззащитного состояния. При этом с целью убийства, как правило, используют токсические вещества (к примеру, соединения таллия), симптоматика поражения которыми возникает уже после короткого бессимптомного периода.

В патогенетическом аспекте разумно расценивать отравления как химическую травму, формирующуюся из-за введения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества с особым воздействием, нарушающим конкретные функции.

Токсикогенное действие выражается в самой ранней клинической стадии отравления - токсикогенной, когда токсичный агент пребывает в организме в токсической дозе.

В то же время включаются и формируются процессы адаптационного характера, нацеленные на возобновление гомеостаза: активация гипофизарно-адреналовой системы (стресс-реакция), централизация кровообращения, лизосомная реакция, гипокоагуляция.

Компенсаторные реакции и восстановительные процессы наравне со свойствами нарушений структуры и функций разных органов и систем организма составляют сущность 2-го клинического периода отравления - соматогенного, длящегося с этапа удаления либо разрушения токсического вещества вплоть до полного возобновления функций либо смерти организма.

Характерные симптомы острых отравлений. В зависимости от типа и количества оказавшегося в организме яда клинические проявления острых отравлений способны формироваться весьма стремительно, в течение нескольких минут (ингаляционные отравления), либо долго, с постепенным возникновением отдельных симптомов и формированием характерного для этого отравления симптомокомплекса в течение нескольких часов либо суток (пероральные отравления).

В связи с конкретной избирательностью токсического воздействия многочисленных ядов в клинической картине могут доминировать признаки преимущественного поражения отдельных систем и органов - нервной, сердечно-сосудистой систем, печени и др.

По этой причине в клинической токсикологии общепринято выделять основные синдромы, это необходимо для обеспечения принципа посиндромной диагностики и лечения отравлений.

Соблюдение данного принципа особо значимо в интересах медицинских работников поликлинической службы и станций скорой помощи, где способности специальной лабораторной диагностики и лечения отравлений ограничены.

1. Синдром поражения центральной нервной системы: повышенная температура тела, судороги, нарушения дыхания и сердечной деятельности, психомоторное возбуждение, оглушенность, коматозное состояние.

2. Болевой синдром.

3. Синдром нарушения дыхания: угнетение дыхательного центра в виде нарушения дыхания и развития генерализованных судорог, отека легких, стеноза гортани.

4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: нарушение ритма сердечной деятельности, острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, отек легких, обморок).

5. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта: боль в животе, рвота, ожог слизистой оболочки ЖКТ, пищеводно-желудочное кровотечение, диарея, панкреатит.

6. Синдром поражения почек и печени: формируется в случае поражения ядами, избирательно действующими на почки и печень, однако может развиваться также при отравлениях другими ядами при развитии синдрома полиорганной недостаточности. Проявляется в виде развития почечной и печеночной недостаточности, нарастания явлений интоксикации, развития олигурии, анурии, появления кровотечений за счет нарушений свертываемости крови [4].

1.6 Диагностика острых отравлений

Клиническое диагностирование базируется на информации полученной после сбора анамнеза и клинической картины болезни с использованием лабораторных и инструментальных способов обследования пациента.

Порядок оказания догоспитальной медицинской помощи больным с острыми отравлениями схематично представлен на рисунках 1.1-1.3.

Рис. 1.2 Алгоритм проведения диагностики отравлений

При экзогенных отравлениях огромное роль играет обнаружение признаков, характерных для влияния на организм конкретных токсических веществ согласно принципу их «селективной токсичности».

К примеру, при выраженных нарушениях сознания (кома, оглушение, психомоторное возбуждение), скорее всего, возможно подозревать острую интоксикацию психотропными веществами (наркотические вещества, нейролептики, алкоголь, транквилизаторы).

Оцениваются витальные функции организма, выделяется главный клинический синдром, что дает возможность приблизиться к установлению этиологии отравления.

Рис. 1.3 Алгоритм опроса и осмотра пациента

При сборе анамнеза следует раскрыть несколько значимых для постановки диагноза и последующего лечения фактов:

- тип либо наименование токсического вещества, принятого потерпевшим - дает возможность не только установить диагноз, но и выяснить вероятную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз болезни, стратегию лечения, необходимость госпитализации пациента;

- время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) - дает возможность с некоторой вероятностью предположить, в какой фазе отравления (токсигенной - потребует внедрения антидотов либо соматогенной - требует лечения образовавшихся соматопатий) находится пациент. Фактор времени вдобавок устанавливает прогноз, так как серьезность химической травмы станет тем больше, чем длительнее влияние вредоносного агента на организм;

- доза принятого токсического вещества - в существенной степени устанавливает вероятность формирования и тяжесть течения отравления;

- пути поступления токсического вещества в организм - следует понимать с целью подбора способов выведения ядов. Главные пути поступления ядов: пероральный, ингаляционный, через кожу и слизистые оболочки, инъекционный;

- условия, которые сопутствуют формированию отравления, - следует узнать, случайное либо намеренное данное отравление.

В тех случаях, если никак не представляется вероятным наверняка установить название токсического вещества, диагноз устанавливают согласно основному клиническому синдрому (к примеру, «отравление препаратом психотропного действия»).

Обширно применяемый диагноз «отравление неизвестным ядом» - неверный, так как такого рода нозологической формы не существует, данная формулировка диагноза не дает возможность приступить к лечебным и диагностическим мероприятиям.

Тем не менее, разрешается использование определения «неизвестный» в какой-либо группе токсических веществ (к примеру, «неизвестный снотворный препарат»).

При клинической диагностике отравления необходимо принимать во внимание случаи, если, невзирая на прием токсического вещества, отравление не происходит (небольшая доза, незначительная ядовитость вещества, оперативно оказанная медицинская помощь).

В подобных случаях допускается установить только случайную либо суицидальную возможность отравления и определить основополагающую психическую либо соматическую болезнь, которая привела к попытке отравления, либо установить состояние «практического здоровья».

Непосредственно три признака доконтактной зрительной оценки состояния пациента: размер зрачка, степень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек - считаются исходным пунктом диагностики.

Особое внимание необходимо уделить наличию судорог как предвестников комы.

С целью диагностики вероятного эксикоза (что особенно немаловажно при отравлении стимуляторами ЦНС) и с целью дифференцирования от патологии нетоксического характера необходимо дать оценку состоянию слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, суховатость слизистой оболочки ротовой полости и языка, пониженный тургор).

Лабораторная диагностика. На догоспитальном этапе лабораторное диагностирование, как правило, ограничивается взятием биосред (необходимо указать время взятия биосред и сведения о потерпевшем) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии.

Вещественные подтверждения (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) следует подобрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую значимость.

При подозрении на острое отравление наркотическими веществами существенно упростить диагностику смогут иммунохроматографические экспресс-тесты на присутствие ряда подобных веществ в моче либо слюне.

Инструментальная диагностика дополняет клиническую картину и сведения лабораторного исследования. Зачастую в практике применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с целью выявления химического ожога в пищеварительном тракте. Она дает возможность установить характер поражения, степень выраженности, наличие пищеводно-желудочного кровотечения.

Электрокардиография дает возможность выявить характерное нарушение ритма и проводимости сердца, поскольку так называемый первичный кардиотоксический эффект, патогномоничный для отравления ФОС, соединениями бария.

Рентгенологический анализ легких используется с целью преждевременного выявления токсического поражения дыхательных путей (отек легких, токсический трахеобронхит) при отравлении парами аммиака, хлора и иных газов прижигающего и раздражающего действия [17].

ГЛАВА II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

2.1 Клиническая картина и оказание неотложной медицинской помощи при пищевых отравлениях, отравлениях неизвестным ядом, алкоголем и лекарственными препаратами

Одно из основных мероприятий при пероральном (внутреннем) отравлении неизвестным ядом - это промывание желудка. Желудок рационально промывать, даже в том случае, если с момента отравления прошло несколько часов. Необходимо также осуществлять промывание, если потерпевший пребывает в бессознательном состоянии.

Для промывания желудка применяют не меньше 8-12 литров воды. К воде, приготовленной для этой цели, рекомендовано добавлять активированный уголь (1 столовая ложка в 1 литр водопроводной воды), либо несколько кристаллов марганцовокислого калия (до слабо-розового цвета), либо поваренную соль (3 столовых ложки в 10 литров воды).

Труднее выполнить промывание желудка, в случае если потерпевший пребывает в бессознательном состоянии. Необходимо помнить, что желудочный зонд, который вводится потерпевшему в бессознательном состоянии, способен оказаться в дыхательных путях, что опасно утоплением при подаче через него воды. Для того чтобы этого не случилось, после внедрения зонда нужно проконтролировать, не поступает ли с зонда воздух в момент выдоха пациента. В данном случае зонд необходимо достать и ввести снова.

Уже после промывания следует дать больному, если он в сознании, выпить солевое слабительное, что содействует выведению из организма невсосавшегося яда. Слабительное средство рационально запить 2-3 стаканами воды. По завершении промывании желудка целесообразно принимать внутрь адсорбенты. Для данных целей более эффективен активированный уголь. Он используется в виде водной суспензии (15-30 г на 100 мл воды) и запивается водой. Можно назначать также белую глину и жженую магнезию (1-2 столовой ложки на 1 стакан воды), препараты энтеросгель, полипефан, энтеросорб, энтеродез в терапевтических дозировках. Адсорбенты необходимо принимать повторно в течении 1-2 суток после отравления.

В качестве обволакивающих средств используются взбитые яичные белки, белковая вода (1-3 яичных белка в 0,5-1 л воды), крахмал картофельный или кукурузный (1 ст. ложка на стакан воды), молоко, растительные масла, из медикаментозных средств - фосфалюгель, алмагель. Жиросодержащие обволакивающие средства не следует назначать при подозрении на отравления фосфором и анилином, которые хорошо растворимы в жирах (угроза увеличения всасывания яда).

Необходимо осуществить очистительные клизмы по возможности многократно с интервалом в 3-4 ч. Эта дезинтоксикационная процедура особенно показана в случаях большой давности отравления (свыше 6-8 ч).

Пищевые отравления (пищевые токсикоинфекции). Главной предпосылкой появления пищевых отравлений считается несоблюдение санитарно-промышленных правил изготовления пищи (в частности, мясных блюд), а кроме того её хранения. Пищевые токсикоинфекции в большинстве случаев вызываются бактериями группы сальмонелл. Реже в качестве возбудителей токсикоинфекции выступают стрептококки, стафилококки, дизентерийная палочка.

Заболевание начинается остро в течение первых часов после приема зараженной еды. Характеризуется типичной массовостью и одномоментностью поражения. У питающихся дома при пищевом отравлении заражаются все без исключения, либо большая часть членов семьи. Повышается температура тела (38-39 С), ощущается озноб. Главными симптомами выступают боль в подложечной области, рвота, тошнота, отвращение к еде и диарея. Во многих случаях возникает покраснение кожи лица, воспаление слизистой оболочки век со слезотечением и светобоязнью, боль в горле при глотании.

Следует иметь в виду, что под видом "пищевого отравления" могут протекать различные болезни, которые сопровождаются рефлекторной рвотой. К ним причисляются инфаркт миокарда, острый холецистит, непроходимость кишечника, острый аппендицит, а также гипертонический криз, менингит.

Неотложная доврачебная помощь включает промывание желудка и назначение солевых слабительных и адсорбентов. Пострадавший должен быть уложен в постель и согрет. Следует вызвать врача с целью решения вопросов о лечении либо транспортировки пациента в стационар.

Отравление алкоголем. Признаки острого алкогольного отравления возрастают в последующем порядке: появляется рвота, зачастую неукротимая, возникает холодный обильный пот, бледность кожных покровов, понижение артериального давления вялость, потеря сознания и чувствительности, сужение зрачков, частый пульс, замедление дыхания, снижение температуры тела, непроизвольное отхождение мочи и кала, бред, возбуждение, галлюцинации, судороги. Отчетливо отмечается стадийность процесса: возбуждение-угнетение-кома. Вегетативная симптоматика проявляется изменением цвета кожи и влажности, также влажности слизистых оболочек ротовой полости. Наблюдается четкая стадийность процесса: потливость-сухость кожи; гиперсаливация - сухость слизистой оболочки; гиперемия-бледность кожи [13].

Смерть вероятна при острой сердечной недостаточности, отека легких либо нарушения кровообращения головного мозга. Смертельная доза водки для взрослого человека крайне вариабельна (с 500 до 2000 мл и больше).

Необходимо принимать во внимание, что у находящихся в состоянии алкогольного опьянения вероятны значительные травматические повреждения и отморожения. Помимо этого, большие дозы алкоголя могут содействовать развитию инфаркта миокарда и инсульта.

Доврачебная неотложная помощь состоит из: промывания желудка, согревания грелками и вдыхания нашатырного спирта. В тяжелых случаях отравления алкоголем и при состоянии буйного опьянения необходима госпитализация в лечебное учреждение.

Отравление грибами. Употребление в еду ядовитых грибов провоцирует тяжелые отравления, которые зачастую заканчиваются летальным исходом, в случае если своевременно не оказана неотложная помощь. Из числа токсичных грибов зачастую вызывают острые отравления - строчки. Их токсическое влияние нацелено на повреждение печени, а кроме того приводит к внутрисосудистому кроворазрушению. Также опасна бледная поганка, которая содержит сильный яд - фаллоидин, губительно действующий на клетки печени, сердца, ЦНС, почек. Токсин мухоморов при попадании в организм человека нарушает функцию центральной нервной системы.

При отравлении грибами появляются боли в животе, жажда, рвота, головокружение, бред, галлюцинации, головная боль, судороги и потеря сознания, потливость [12]. Уже после употребления строчков развивается желтуха с желто-бурым окрашиванием мочи, возникают резкие боли в области правого подреберья вследствие повреждения печени. При отравлении бледной поганкой симптомы интоксикации возникают через 10-15 часов после приема пищи, однако далее прогрессивно возрастают. Гибель наступает при явлениях глубокого расстройства сознания, нарушения сердечной работы, падения артериального давления.

Неотложная доврачебная помощь заключается в промывании желудка, использовании слабительных и адсорбентов. Назначается обильное питье. Пациент должен быть уложен и согрет. Необходимо экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

Отравление лекарственными препаратами. Острые отравления медикаментами больше всего отмечаются при попадании избыточной (токсической) дозы лекарственных средств внутрь организма через рот, а в некоторых случаях при вдыхании паров химических веществ либо при проникновении жидких и мазеобразных форм через кожу.

Причинами лекарственных отравлений, как правило, считаются либо погрешности в приеме медикаментов, в особенности при самостоятельном лечении больных, или открытое, бесконтрольное хранение сильнодействующих препаратов и связанное с этим отравление детей, или попытки покончить жизнь самоубийством с помощью лекарственных средств.

Редкой, но, к сожалению, встречающейся причиной тяжелых лекарственных отравлений становятся ошибки медицинских работников при выдаче рецептов, а также фармацевтов при отпуске медикаментов.

Клинические проявления острых отравлений медикаментами зависят от основного фармакологического воздействия лекарственных препаратов, а также дозы попавших внутрь организма химических веществ. Наиболее часто встречаются отравления снотворными, успокаивающими и другими психотропными средствами. Токсическое влияние данных препаратов состоит в угнетении работы центральной нервной системы, параличе жизненно значимых центров головного мозга (дыхательный, сосудодвигательный).

Последовательно наступают 4 этапа интоксикации: засыпания, поверхностной комы, глубокой комы и восстановительный период при благоприятном исходе неотложной помощи.

В этапе засыпания отмечаются неясная речь, умеренное сужение зрачков, вялость, увеличенное слюноотделение. При поверхностной коме отсутствует сознание, отмечаются блуждающие движения глазных яблок, сужение зрачков, появляется косоглазие, частое сердцебиение, шумное глубокое дыхание. При глубокой коме возникает понижение артериального давления, температуры тела, внезапное ослабление дыхания, в некоторых случаях отек легких.

Неотложная доврачебная помощь при острых отравлениях снотворными препаратами состоит в экстренном промывании желудка. С целью промывания берут несколько стаканов воды с растворенной в ней солью либо сухой горчицей. Кроме того допускается использовать бледно-розовый раствор марганцовокислого калия, но не следует разводить его непосредственно в стакане, так как нерастворенные кристаллики могут попасть в желудок и вызвать ожог слизистой оболочки. Следует подготовить раствор в раздельной посуде и профильтровать его через несколько слоев марли [14]. Показано питье, а в тяжелых случаях - введение через зонд до 1-1,5 л 5% содового раствора (2 столовой ложки соды в 1 л воды). При остановке дыхания - искусственное дыхание.

После приема внутрь в большом количестве ацетилсалициловой кислоты (аспирин) зачастую встречается, в особенности у детей, рвота, зачастую с кровью. Возникают боли в животе, диарея, снижение температуры тела, внезапная одышка, ухудшение зрения.

Необходимо незамедлительно осуществить промывание желудка, дать слабительное, яичный либо молочный белок. Потерпевшего согреть грелками, укутать.

При отравлении парами аммиака (нашатырного спирта) появляются ощущение стеснения в груди, удушье, покашливание, возбуждение, рвота, спазм и отек гортани, трахеи, бред, поражение глаз (ожог). После приема аммиака внутрь, помимо этого, возникают боли по ходу пищеварительного тракта, кровавая рвота и диарея, судороги, жажда, снижение артериального давления.

В первом и втором вариантах неотложная доврачебная помощь обязана заключаться в обеспечении пациенту доступа свежего воздуха, питье малыми глотками слабого раствора лимонной либо уксусной кислоты, повторных промываниях желудка, проведении очистительных клизм. В случае если аммиак попадает в глаза либо на кожу, нужно обильное промывание водой.

При отравлениях сердечными гликозидами (строфантин, изоланид, дигитоксин, коргликон, дигоксин и др.), которые обширно применяются в терапевтической практике с целью лечения нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения, появляются рвота, диарея, головная боль, замедление пульса, боли в животе, частые экстрасистолы. В тяжелых случаях, а также у пожилых людей появляются галлюцинации, бред, выраженная общая слабость, нередко остановка сердца.

Следует осуществить промывание желудка взвесью активированного угля (3-4 столовой ложки на 1 литр воды), дать слабительное. При рвоте глотать кусочки льда. Создать полный покой.

При попадании внутрь настойки йода появляется рвота бурыми либо синими массами, формируются желудочное кровотечение и жажда. Первое устанавливается при возникновении рвотных масс цвета кофейной гущи либо с примесью крови. В тяжелых случаях имеет место кровавое окрашивание мочи, возникновение сыпи на коже. Летальный исход наступает вследствие остановки сердца. При йодном отравлении необходимо экстренное промывание желудка, введение внутрь либо питье белковой воды, водной взвеси крахмала, муки (1-2 столовой ложки в 1/2 стакана воды), молока, содовой воды либо жженой магнезии.

Передозировка кофеина, фенамина, иных стимуляторов сердечно-сосудистой и центральной нервной системы приводит к возникновению шума в ушах, тошноте, головокружению, нарушению ритма сердца. Прослеживаются частое мочеиспускание, судороги, тремор конечностей, снижение артериального давления, нарушение сознания.

...