Диагностика заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы: боли за грудиной, возникающие послеподьема на первый этаж дома, длительностью около 3-5 минут, проходящие через 5 минут после прекращения физической нагрузки, повышение давление до 180/100

Анамнез заболевания: Гипертоническая болезнь в течении 8 лет . С максимальным повышением до 190 .В поликлинике по м/ж были выписаны метапролол , кардиомагнил .Терапию принимал нерегулярно В 2011перенес острый инфаркт миокарда ,по поводу которого лечился в ЦРБ.Назначенную медикаментозную терапию после выписки принимает нерегулярно .У терапевта наблюдается нерегулярно.

В последние полгода появились вышеперечисленные жалобы

Анамнез жизни: СД, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: отрицает. Алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 170 Вес 80 ИМТ 28 ОТ 110.Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на обеих руках 170/90. ЧДД 20 ЧСС80 уд в мин.определяется Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупываетсяТоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: I20.8ИБС. Стенокардия напряжения.3ФК.Инфаркт миокарда от 2011 года.ПИКС.Гипертоническая болезнь 3 стадии,АГ 3 степени. Абдоминальное ожирение .рискССО4

Выставлен на основании :

Стенокардия (ангинозные боли)

3ФК( боливозникают при подьеме на 1 этаж)

АГ 3 (макс АД 190)

ГБ3 стадии( имеются сопутствующие ССЗ:ИМ,стенокардия)

4 риск(АГ 3 степени и сопутствующие ССЗ: ИМ, стенокардия)

План обследования:

-ОАК

-Гемоглобин

-Глюкоза плазмы натощак

-ХС ЛПНП,ХС ЛПВП,ТГ

-Калий ,натрий

-Креатинин сыворотки

-МАУ

-ОАМ

-BNP/proBNP

-Дуплексное сканирование сонных артерий

-Велоэргометрическая проба

-КАГ

Лечение:

Немедикаментозное лечение: коррекция факторов риска

Медикаментозное лечение:

Розувастатин20 мг вечером

Аспирин 75 мг вечером

Эналаприл20 мг утром

Амлопидин 5 мг утром

В выписки больничного листа не нуждается

Повторный прием через месяц с контролем АЛТ,АСТ,КФК

Ф.И.О.

Возраст:66 лет Первичный прием

Жалобы: повышение АД до 170/100

Анамнез заболевания: Артериальная гипертензия с 2015года с максимальным АД до 180. Обратилась в поликлинику по м/ж,назначено пропранолол, остальные не помнит. Принимает нерегулярно.В последние несколько недель наблюдает вышеперечисленные жалобы.

БАК-холестерин общий-6,0 ммоль/л, триглицериды 1,9ммоль/л,ХС-ЛПВП-1,0 ммоль/л,креатинин 97 мкмоль/л,глюкоза плазмы натощак -7,2ммоль/л,через 2 часа после приема 75 г глюкозы-11,4ммоль/л.Общий анализ мочи - цвет соломенно-желтый,отн плотность-1014,прозр,реакция кислая ,белок 0 ,лейкединичн в поле зрения .Анализ мочи на МАУ-200 мг/сутки .ЭКГ от 16 года :ритм синусовый ,ЧСС 70 ,гипертрофия левого желудочка бронходилатационная проба рентгенография артерия

Анамнез жизни: СД 2 типа в 2015 году, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки, алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез-у сестры ГБ диагностирована в 55 лет. Пенсионер

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 160 Вес 86 ИМТ 34(ожирение 1 ст) ОТ 105 .Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 АД на обеих руках160/100 ЧСС 90 уд в мин. Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях прощупывается Тоны сердца ясные, ритмичные патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: I13.9 ГБ 3 стадии АГ3 степени.Ожирение 1 ст. Риск ССО 4 (Отягощенный семейный анамнез.Дислипидемия.Микроальбуминурия.Гипертрофия левого желудочка). СД 2 типа

Выставлен на основании

АГ3( макс повышение АД до 180)

ГБ 3(имеется сопутствующСД)

Риск 4 (АГ 3 и имеющ. СД с поражением органов мишеней и ФР)

План обследования:

-ОАК(гемоглобин)

-K,Naсыворотки

-Мочевая кислота

-Креатинин сыворотки

-HbA1c

-ЭХО-кардиография

-Дуплексное сканирование сонных артерий

-УЗИ почек

-Дуплексное сканирование почечных артерий

- Консультация окулиста

-Доплерография

Лечение:

Немедикаментозное лечение: коррекция факторов риска(коррекция ИМТ)

Медикаментозное лечение:

Комбинированная терапия :

Экватор(лизиноприл+амлодипин) 1 таб 1 р в день, при контроле функции почек

Аспирин 75 мг вечером

Аторвастатин 20 мг вечером

В больничном листе не нуждается

Повторный прием через месяц с контролем уровня АЛТ,АСТ,КФК

Жалобы: боли за грудиной,возникающие во время подьемана 3 этаж дома ,проходящие через 5 минут после остановки,повышение давления до 170/90 ,

Анамнез заболевания: Гипертоническая болезнь с 2014 года.С максимальным повышением до 180 мм.рт.ст. Адаптирован к 140/80 мм.рт.ст

В октябре 17 года госпитализирован в отд. неотложной кардиологии РКБ по поводу Q-позитивного инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ. После выписки назначенную терапию принимает нерегулярно

В тч3месяцев стали беспокоить вышеописанные жалобы

Анамнез жизни: СД, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: курение, алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез- у матери диагностирована ГБ в 50 лет. Отец ишемический инсульт в 60 лет

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. рост:179 вес:77 ИМТ 23.Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 АД 140/90 ЧСС 70 уд в мин.определяется При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях прощупываетсяПеркуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены Тоны сердца ясные, ритмичные патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: I13.9 ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК.ПИКС.Q-позитивный инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖот 10.2017 года.ГБ 3 стадии АГ3 степени.Отягощенный семейный анамнез .Риск 4

Стенокардия на основании(ангинозные боли ,возникающие во время ФЗ ,длящ 3-5 мин и прекращ через 5 минут после прекращения ФН)

2ФК(во время подьема на 3 этаж)

ГБ 3(уже имеется ССЗ: стенокардия, ИМ)

АГ 3(макс повыш 180)

Риск 4 (АГ 3 и имеющССЗ)

План обследования:

-ОАК

-общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды

-ОАМ

-ультразвуковое исследование сонных артерий

-Велоэргометрическая проба

-КАГ

Лечение:

Немедикаментозное лечение :коррекция ФР

Медикаментозное лечение:

Аспирин 75 мг вечером

Клопидогрель 75 мг

Аторвастатин 20 мг вечером

Эналаприл20 мг вечером

Амлодипин10 мг утром

Бисопролол 5 мг утром

Повторный прием через месяц

Жалобы: Повышение сахара до 14 ммоль/л ,сухотсь во рту ,парестезии конечностей

Анамнез заболевания: Сахарный диабет выставлен в 2009 году когда впервые было выявлено повышение глюкозы до 14 ммоль/л .В поликлинике по м/ж был выписан метформин .Принимала нерегулярно. В связи с декомпенсацией в 2013 году была госпитализирована планово в РЭЦ, где переведена на инсулинотерапию. Вибрационная чувствительность нижних конечностей градуированным камертоном Riedel-Seifert с частотой колебаний 128 Гц: большой палец правой стопы - 6 баллов, большой палец левой стопы-6 баллов. БАК: триглицериды 3,37 мм/л,ЛПВП 0,74 мм/л .креатинин -100,2 мкм/л ,СКФ - 50,27 мл/мин Hb A1c 10 % В настоящее время принимает инсулины: инсуманбазал 16-14 ед., инсуман рапид 6-6-6 ед. Имеет глюкометр, контроль гликемии проводит по мере В течении последних 3 месяцев наблюдается ухудшение состояния, стали беспокоить вышеуказанные жалобы .Гипертоническая болезнь с 2015

Анамнез жизни: гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: отрицает. Алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 157 см Вес 122 кг. ИМТ: 49,6 кг/м2. Окружность талии 115 см. .Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на обеих руках 160/85. ЧДД 16 ЧСС 95 уд в мин. определяется Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупывается Тоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется Язык с белым налетомПри пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул: 1 р в два дня,оформленный ,диурез увеличен

Дз: E11.7 Сахарный диабет 2 типа .Целевой Hb1A < 7,5 %.Диабетическая нефропатия ХБП С3а А2. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей .ГБ 3 стадии.АГ 2 степени Ожирение 3 степени.Абдоминальное ожирение Дислипидемия Риск 4

Выставлен на основании :

Жалоб(гипергликемия 14 ммоль/л,сухости во рту)

Анамнеза(хроническая гипергликемия в т.ч. 10 лет)

Гликированный гемоглобин (пожилой возраст без тяжелых макрососудистыхосложнений )

Полинейропатия (анамнеза:тесты вибрационная чувствительность правой и левой стопы-6)

ХБП(креатинин,СКФ)

АГ 2 (160/90)

ГБ3 стадии( имеется СД)

4 риск(АГ 2 степени ,факторы риска,СД))

План обследования:

-ОАК

- ОАМ

-БАК(общий белок,АСТ,АЛТ,билирубин,креатинин,мочевина,ТГ,ЛПВП,ЛПНП,мочевая кислота )

-K,Na сыворотки

-МАУ

-Hb A1c

-ЭКГ

-ЭХО-кардиография

--Доплерография

-УЗДГ артерий нижних конечностей

-Дуплексное сканирование сонных артерий

-УЗИ почек

-Дуплексное сканирование почечных артерий

-Окулист

-Нефролог

Лечение:

Немедикаментозное лечение: коррекция факторов риска. Ведение дневника питания

Медикаментозное лечение:

Инсулин короткого действия (инсулин растворимый человеческий генно-инженерный ИнсуманРапид)за 30 минут до обеда ,завтрака и ужина п/к)6-6-6 .с послед самоконтролем по уровню глюкозы ч/з 2 часа

Эмпаглифлозин (Джардинс) 10 мг по 1 таб 1 р в сутки Желательно !

Инсулин средней продолжительности (Инсулин изофан ,человеческий генно-инженерный,ИнсуманБазал) 14-16 ЕД

Аспирин 75 мг вечером

Аторвастатин (Аторис ) 20 мг вечером

Амлопидин 5 мг утром

Лозартан 50 мг утром

В выписки больничного листа не нуждается

Повторный прием через 3 месяца с измерением Hb A1c.Посещение школы диабета

Жалобы :заложенность носа, сухой кашель ,повышение температур до 38,общая слабость

Анамнез заболевания: вышеперечисленные жалобы появились 4 дня назад .Лечилась самостоятельно .Принимала тонзилгон,капли в нос ксимелин .отмечался положиетьный эффект .Вчера вновь почувствовала ухудшение состояния- повышение температуры до 38 ,появление сухого(лающего кашля)

Анамнез жизни: СД,гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: отрицает. Алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен.Контакт с инфекционными больными отрицает

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 164см Вес 175 кг. ИМТ: 28 кг/м2 t- 37,6 .Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на обеих руках 120/80. ЧДД 18 ЧСС80 уд в мин. определяется Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупывается Тоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется Язык чистый влажный. Слизистая зева розовая .Миндалины не увеличены Л/узлы не пальпируются При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: j06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.Острыйринит .Острый трахеит

Выставлен на основании :

Жалоб(острое начало, интоксикационный синдром, лихорадка )

Острый ринит(жалобы на заложенность носа),Острый трахеит(жалобы на сухой лающий кашель)

План обследования:

-ОАК

-Обзорная рентгенография гр.кл.впередней и боковой проекции)

Лечение:

Немедикаментозное лечение: постельный режим ,обильное питье(чай,соки ,морсы ,питьевая вода комнатной температуры)

Медикаментозное лечение:

Т. Эргоферон 1 таб каждые 30 минут первые 2 часа ,затем еще 3 таблетки до конца первых суток через ровные промежутки времени

Амброксол 30 мг 3 р в день после еды в тч 5 дней

Открыть больничный лист

Повторный прием

Жалобы: давящиеболи за грудиной,иррадирующие в левую руку возникающие при поднятии на4 этаж дома, длительностью около 3-5 минут, проходящие через 5 минут после прекращения физической нагрузки, повышение давление до 150/100

Анамнез заболевания: Впервые повышение давление заметил после 65 лет .Обратился в поликлинику по м/ж. Были выписаны: эналаприл 10 мг утром, розувастатин 10 мг вечером , бисопролол 2,5мг утром , кардиомагнил 75 мг вечером .Препараты принимал каждодневно. АД скорригировано до 130/80

В последние 4 месяца появились вышеперечисленные жалобы

Проходил консультацию кардиолога в Ритм в 17 году,был сделан Са-скоринг: КТ картина выраженного кальциноза в ПМЖА, умеренного выраженного кальциноза в ПКА. Высокий риск развития коронарных событий .ЭКГ ритм синусовый ,89 в мин, ЭОС не смещена ,признаки гипертрофии ЛЖ

Анамнез жизни: СД, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: курение 20 лет Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 186 Вес 86 ИМТ 25 ОТ 110 .Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на обеих руках 150/70. ЧДД 18 ЧСС78 уд в мин. определяется Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупывается Тоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: I20.8 ИБС Стенокардия напряжения.2ФК. ПИКС.Гипертоническая болезнь 3 стадии АГ 1 степени. Гипертрофия левого желудочка Курение 20 пачко-лет.3 риск ССО

Выставлен на основании :

Стенокардия (ангинозные боли во время ФН, длящиеся 3-5 минут ,проходящие через 5 минут после прекращения ФН)

2ФК( боли возникают при подьеме на 4этаж)

АГ 1 (макс АД 150)

ГБ3 стадии( имеются сопутствующие ССЗ:стенокардия)

3риск(АГ 1 степени и сопутствующие ССЗ: стенокардия)

План обследования:

-ОАК

-БАК (Глюкоза ,ХС ЛПНП,ХС ЛПВП,ТГ, креатинин ,Калий ,натрий)

-ОАМ

-Дуплексное сканирование сонных артерий

-Велоэргометрическая проба

-КАГ

Лечение:

Немедикаментозное лечение: коррекция факторов риска

Медикаментозное лечение:

Розувастатин 20 мг вечером

Аспирин 75 мг вечером

Валсартан 160 мг утром

Бисопролол 5 мг утром

Предуктал 35 мг 2 р в д

В выписки больничного листа не нуждается

Повторный прием через месяц с контролем АЛТ,АСТ,КФК ,затем 1 раз в год

Жалобы: одышку при минимальной физической нагрузке, малопродуктивный кашель,повышение температуры до 38o С, общая слабость.

Анамнез заболевания: диагноз ХОБЛ был выставлен в 2006 году,когда был госпитализирован в БСМП .Спирография :ОФВ1 65 %,Sp02 = 93%.Курит 30 лет. Бросил 1-2 года назад. Принимал ингаляции сальбутамола во время возникновения приступа кашля .Последние 3 года кашель стал беспокоить ночью,увеличилось количество приступов кашля ,появилась одышка при минимальной физической нагрузке.Обратился в поликлинику по м/ж .Назначили терапию беродуалом ,пульмикортом.Терапию принимает нерегулярно

Анамнез жизни: СД, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: курение 30 лет ,1 почка в день Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 186 Вес 80 ИМТ 23.Высыпаний нет. Визуальность грудная клетка не изменена Болезненности при пальпации грудной клетки нет При перкуссии коробочный звук В легких дыхание жесткое, сухие хрипы по всем полям нет. АД на обеих руках 130/80. ЧДД 25в мин. ЧСС 80 уд в мин. Перкуторно границы абсолютной,относительной тупости сердца не расширены.При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупывается Тоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный.Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: J44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести. обострение,ДН 1

На основании данных анамнеза: Страдает ХОБЛ много лет, с 1994. Ухудшения в течение 10 лет когда начался усиливаться кашель, стала нарастать отдышка. Увеличилась частота рецидивов. Последнее ухудшение с 06.09.18

На основании жалоб (кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке), данных физикального исследования (жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук.)

Средней степени тяжести поставлено на основании данныхспирографии(ОФВ 1 65%)

Дыхательная недостаточность 1 степени: SaO2=93%

План обследования:

-ОАК

- ОАМ

- БАК (АСТ, АЛТ, бил, глюк, хол, моч, креат, СРБ, мочевая кислота).

-Рентгенография органов гр. Клетки в прямой проекции

-ЭКГ

-Спирометрия с бронходилатационной пробой

-Общий анализ мокроты

-Бактериологическое исследование мокроты

-пульсоксиметрия

-тест 6-тиминутной ходьбы

Лечение:

Немедикаментозное лечение: коррекция факторов риска

Медикаментозное лечение

Сальбутамол 400мкг через ДАИ со спейсером или небулайзер

Будесонид (симбикорт) 160 мкг

Тиотропия бромид 20мкг через ингалятор

Возраст:35 год первичный прием

Жалобы: онемение в кистях рук,ломота в плечевых суставах

Анамнез заболеванияСо слов пациента считает себя больным в течении 2 лет. Настоящее ухудшение в течении недели .Самостоятельно местно мази НПВС ,налокотники с незначительным положительным эффектом

Работает колепальщиком 9 лет .Консультирован неврологом -рекомендовано ЭНМГ кистей рук. Рентген правого плечевого сустава от 18 года -остеоартроз ключично-акромиального сочленения справа 1 ст по Келгрену

Анамнез жизни: СД, гепатит, вен заболевания, операции, онкологию отрицает. Вредные привычки: отрицает. Алкоголь отрицает .Аллергии на лек.препараты отрицает Семейный анамнез не отягощен

Обьективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычного цвета. Рост 186 Вес 83 ИМТ 24.Высыпаний нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД на обеих руках 120/70. ЧДД 17 ЧСС 82 уд в мин. определяется Перкуторно границы абсолютной ,относительной тупости сердца не расширены При аускультации сонных артерии патологических шумов не выявлено .Пульс на периферических артериях обеих рук прощупывается Тоны сердца приглушены, патологическая пульсация не определяется При пальпации живот мягкий, безболезненный .Периферических отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный . Стул регулярный ,диурез достаточный

Дз: М19.9 Артроз ключично-акромиального сочленения справа 1 ст по Келгрену

Лечение:

Немедикаментозное лечение: Избегать перохлаждений ,стато-динамической нагрузки на плечевой сустав

Медикаментозное лечение:

Мильгамма комп по 1 т 3 раза -1,5 месяца

Трентал-100 мг 1 таб 2-3 недели

Терафлекс по 1 капс 3 раза в день

Хондроксид гель местно на правый плечевой сустав наружно длительно

Размещено на Allbest.ru

...