Пупочная грыжа

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

История болезни

1) Паспортные данные

ФИО: И.И.И.

Пол: женский

Дата рождения: 10.05.1986 г.

Возраст: 33 года

Национальность: русская

Дата поступления: 20.12.2019 г.

Социальный статус: не работает

Место жительства

Наименование лечебного учреждения: ГКБСМП №25

Кем направлен больной: «ГУЗ Поликлиника №28»

Диагноз направительного учреждения: Пупочная грыжа

Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа

Диагноз клинический: Пупочная грыжа

Сопутствующие заболевания: Цервицит

Осложнения

2) Жалобы больного

Больная жалуется на наличие опухолевидного образования в области пупочного кольца. При натуживании, физической нагрузке появляется тупая боль в области пупочного кольца, проходит самостоятельно в покое.

Anamnesis morbi

Около года назад после беременности отметила появление опухолевидного образования в области пупочного кольца. Дефект не причинял больной никакого дискомфорта, она на него не обращала внимания. После посещения спортивного зала в августе 2019 года при подъеме тяжелого спортивного инвентаря в области пупочного кольца появилась тупая боль, которая спустя примерно полчаса прошла. Но в последующем при натуживании, тяжелых нагрузках возникала тупая боль в области опухолевидного образования. В октябре больная обратилась к участковому терапевту, при амбулаторном обследовании верифицирована пупочная грыжа. Ущемлений не было. От оперативного лечения воздерживалась. Амбулаторно обследована. Госпитализирована в ХО ГКБСМП №25 на плановое оперативное лечение.

Anamnesis vitae

Больная родилась 10.05.1986 г. в г. Волгоград. В семье была первым ребенком. Родилась естественным путём в родильном доме. Роды были без осложнений. Родилась абсолютно здоровым ребёнком. Вскармливалась грудным молоком. Физически и интеллектуально развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо (4-5). Окончила 11 классов, после чего поступила в ВолГУ на факультет журналистики. В 2012 году вышла замуж. В 2012 году родился сын. В 2017 году родилась дочь. Обе беременности закончились кесаревым сечением по Пфанненштилю. На данный момент не работает. Материально обеспечена, проживает в собственной квартире, все удобства имеются. Питание регулярное, в основном 3-4 раза в день, домашними продуктами.

Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа, корь.

Хронические заболевания: Отрицает

Наследственность: Мать, отец, брат, сестра здоровы, хронические заболевания у родственников отрицает.

Аллергии нет. Около 15 лет применяет ОК «Джес +». Группа крови 2Rh+. Операции: 2 кесарева сечения.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, туберкулёз, малярию и тифы отрицает. Кровь не переливалась, за последние 3 месяца за пределы города и области не выезжала.



3) Status praesens

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения (угол между реберными дугами 90 градусов, ключицы и лопатки не выпирают, но визуализируются). Степень питания умеренная. Внешний вид соответствует возрасту. Ориентация во времени и пространстве полная. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Дермографизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Склеры бледные. Слизистая щёк, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налётом, сосочки выражены. Осанка правильная. Походка без особенностей. Рост 165 см, вес 68 кг. Индекс массы тела 24,98 (норма).

Лимфатическая система

Подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные узлы не пальпируются.

Костная система

Костная система сформирована правильно. Нет изменений в величине и форме головы. Форма грудной клетки-нормостеническая.

Отсутствуют рахитические четки и ожерелье. Плоскостопия нет. Сколиоза нет.

Мышечная система

Мышечная система сформирована правильно. Нормотония. Средняя степень развития.

Исследование суставов

Движения осуществляются в полном объеме, безболезненны, обычной конфигурации в состояниях активного и пассивного движения, ограничений в движениях нет.

Исследование по органам и системам

· Дыхательная система

Осмотр носа: состояние слизистой чистое, патологического отделяемого нет, герпетических высыпаний тоже. Дыхание носом свободное.

Грудная клетка: нормостеническая (эпигастральный угол 90 град, надключичные ямки умеренно выражены, лопатки расположены на одном уровне и плотно прижаты к грудной клетке), деформация грудной клетки отсутствуют.

Тип дыхания: грудной

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное. ЧДД 18 в минуту.

Пальпация: Резистентность грудной клетки в передне-заднем и поперечном направлении не изменена. Грудная клетка эластичная, пальпация безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается притупленный укороченный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия легких

Верхняя граница легких	Справа спереди 2 см над ключицами Слева спереди- 2 см над ключицами, сзади - на уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	Слева и справа 7 см
Нижняя граница спереди и с боку а) правое легкое б) левое легкое	Правая парастернальная линия - верхний край 4 ребра Правая ср.кл. линия 5 ребро Правая перед. Подмышечная линия- 6 ребро Ср. подмышечная- 7 ребро Задняя подмышечная- 8 ребро Левая перед. Подмышечная линия- 6 ребро Ср. подмышечная линия- 7 ребро Задняя подмышечная- 8 ребро
Нижняя граница сзади правого и левого легкого	Лопаточная линия - 9 ребра Околопозвоночная линия- 10 гр позвонок

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок визуализируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Справа	На 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	В 4 межреберье по левому краю грудины
Слева	На 1,5см кнутри от левой ср ключичной линии	На 1см кнутри от относит. тупости
Сверху	На 3м ребре по парастернальной линии	На 4м ребре

Сосудистый пучок 6 см.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 78 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 90/60 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, белый налёт. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом, Василенко отрицательны.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с неровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника в норме

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Перкуссия:

Первый размер- 9 см

Второй размер- 8 см

Третий размер- 7 см

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Селезенка

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 6 см, поперечный - 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Мочевыделительная система

Нарушений функций мочевыделительной системы не отмечает. Боли в поясничной области отрицает. Жалоб на боль, резь, жжение при мочеиспускании нет, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеотделения не предъявляет. Частота мочеиспускания 10 раз в сутки.

Отеки на лице, в области поясницы, возникающие преимущественно в утренние часы - не отмечает.

Осмотр - визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемии) не выявлено.

Пальпация: ни по Боткину, ни по Образцову-Стражеско почки не пальпируются.

· Болевые точки (в области проекции почек: реберно-позвоночная точка - в углу между XII ребром и длинными мышцами спины; мочеточниковые: верхняя - у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя - пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяются.

· Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет.

· Симптомы Мерфи и Ортнера отрицательные.

Органы внутренней секреции

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме. клинический пупочный грыжа аллогерниопластика

Паращитовидные железы: мышечная нормотония. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половая система

Менструация с 15 лет, регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 3 дня, малокровные.

Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах умеренный, на лице, на животе отсутствует. Голос высокий. Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма отсутствуют. Молочные железы симметричны: 2 степень развития.

Status localis: В области пупочного кольца определяется опухолевидное образование 4*4 см мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка положителен.



4) Данные лабораторных и функциональных методов исследований

Общий анализ крови: 20.12.19

Гемоглобин 120 г/л

Эритроциты 3,9x10№І/л

СОЭ 6 мм/ч

Тромбоциты 241х10 /л

Лейкоциты 7,0х10 /л б/0,02:п/2; с/65; м/7; л/42,8.

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови патологии не выявлено

Общий анализ крови: 23.12.19

Гемоглобин 110 г/л

Эритроциты 3,69x10№І/л

Цветной показатель 0,89

СОЭ 32 мм/ч

Тромбоциты 179х10 /л

Лейкоциты 7,0х10 /л б/1:п/2; с/65; м/7; л/24.

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови снижен гемоглобин и количество эритроцитов, а также повышено СОЭ, это можно связать с кровопотерей после операции.

Общий клинический анализ мочи: 20.12.19 г

Количество: 50 мл

Плотность: 1004 мг/л

Цвет: светло желтый

Прозрачность: слегка мутная

Реакция: кислая

Белок: 0,1

Глюкоза 0

Лейкоциты: 0

Эритроциты: 0

Эпителиальные клетки: 1-2 кл. в поле зрения

Слизь:

Соли:

Заключение: В общем анализе мочи патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови: 20.12.19 г.

Билирубин общий: 10,6 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой 3,3 ммоль/л

Креатинин 75 ммоль/л

Мочевина: 4,5 ммоль/л

АлАТ: 10 мкмоль/л

АсАТ: 12 мкмоль/л

Общий белок 72 г/л

Заключение: В биохимическом анализе крови патологии не выявлено.

Анализ крови на коагулограмму 20.12.19 г.

Протромбин по Квику,% 102,1

Протромбиновое время, сек 16,5

МНО 0,98

АЧТВ сек 29,0

Фибриноген, г/л 2,1

Заключение: патологии не выявлено

Анализ кала на яйца гельминтов и простейших 20.12.19 г.

Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.

Эзофагогастродуоденоскопия 25.12.19 г

Описание: Слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество слизи, значительное жидкости с примесью желчи. Рельеф складок слизистой оболочки желудка сохранен. Слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Перистальтика обычная. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее и постбульбарного отдела б/о. Экспресс тест на H.pylori отрицательный.

Заключение: Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

УЗИ органов брюшной полости 20.12.19:

Печень 120:60 мм v.portae 8мм

Желчный пузырь 60:20 мм толщина стенок = 2 мм

Желчные протоки- диаметр холедоха 4 мм

Поджелудочная железа 90:40 мм v.lienale= 4 мм

Свободной жидкости в брюшной полости нет, УЗ-признаков пневматоза нет, мезентериальные лимфатические узлы, утолщение стенок петель кишечника.

В проекции пупочного кольца грыжевой дефект 15 мм. Содержимое грыжевого мешка-сальник.

Заключение: пупочная грыжа.

5) ЭКГ: 20.12.19 г. 11:23

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 89 в', зубец Р - 0,1, РQ 1.19, QRS 0,09,QT-0,34, ЭОС-N.

Заключение: Синусовый ритм. 89 в'. ЭОС -N.

6) Флюорографию 10.10.19 г.

Заключение: Легкие, cor, аорта в норме

5) План лечения

1. Плановое оперативное лечение - аллогерниопластика.

Предоперационное заключение

Диагноз: пупочная грыжа.

Поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра

Показания к операции: угроза ущемления, снижение качества жизни.

Предполагается выполнить: аллогерниопластика

Обезболивание: СМА

Операционный риск: средний

Согласие: согласие на операцию получено

Дата операции: 23.12.19 г.

6) Дневники

20.12.19 Пациентка обсуждена на клинико-врачебной конференции, решено 23.12.2019 г. выполнить аллогерниопластику под СМА.

23.12.19 11:10-11:40 Протокол операции№111

Аллогерниопластика

Под СМА полулунным разрезом длиною 5 см выше пупочного кольца рассечена кожа, подкожная клетчатка. Выделен грыжевой мешок и вскрыт, содержимое-круглая связка печени (погружена в брюшную полость). Апоневроз ушит узловыми швами. Линия швов укреплена сетчатым трансплантом. Резиновый выпускник. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Диагноз: пупочная грыжа

23.12.19 11:45 Больная в палате ХО. Общее состояние средней тяжести. Боли не беспокоят. Температура тела 36,5. Кожные покровы обычного цвета, влажные. РS 76 уд/мин. АД 130/70. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации умеренно болезненный в области п\о раны. Перитонеальных явлений нет, Симптом поколачивания отрицателен билатерально. Моча по катетеру светлая. Повязка сухая.

Назначено: холод на рану, раствор хлорида натрия 0,9% 1000 мл в/в, Кеторол 1,0 мл 3 р/д, Цефтриаксон 1 г в/м 2 р/д.

23.12.19 20:00 Состояние пациентки средней степени тяжести. В сознании. Адекватна. Температура тела 36,7. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы обычные окраски, слизистые обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. АД 100/70, ЧСС 76 уд/мин. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Повязки незначительно пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Моча по катетеру светлая. Диурез адекватный. Назначения выполняются.

24.12.19 07:00 Состояние пациентки средней степени тяжести. В сознании. Адекватна. Температура тела 36,7. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы обычные окраски, слизистые обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. АД 100/70, ЧСС 72 уд/мин. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Повязки сухие. Моча по катетеру светлая. Диурез адекватный. Мочевой катетер удален. Назначения выполняются.

25.12.19 07:00 Состояние пациентки средней степени тяжести. В сознании. Адекватна. Температура тела 36,7. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы обычные окраски, слизистые обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. АД 100/70, ЧСС 76 уд/мин. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Повязки сухие. Назначения выполняются.

26.12.19 07:00 Состояние пациентки относительно удовлетворительное. В сознании. Адекватна. Температура тела 36,7. Жалобы на слабые боли в области п/о раны. Кожные покровы обычные окраски, слизистые обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. АД 100/70, ЧСС 70 уд/мин. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Повязки сухие. Из консервативного лечения в назначении оставить только Кеторол 1,0 мл в сут.



7) Прогноз

а) прогноз для здоровья-полное выздоровление

б) прогноз для жизни -жизни пациентки ничего не угрожает

в) прогноз для работы-ограничений нет.

8) Эпикриз

И.И.И., 33 года, находится на обследовании и лечении в хирургическом отделении ГКБСМП №25 с 20.11.18.

Клинический диагноз: Пупочная грыжа

Обследование: Общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови, ЭКГ, коагулограмма, ФГДЭС.

Лечение: проводилось лечение группами препаратов-антибиотики, анальгетики.

Проведена операция Аллогерниопластика.

В результате лечения у больной отмечалась положительная динамика.

Больная планируется на выписку домой в удовлетворительном состоянии с благоприятным прогнозом на жизнь и работу.

Рекомендации при выписке - бандаж, ограничить физ. нагрузку, наблюдаться у врача хирурга и терапевта.

Размещено на allbest.ru

...