Лабораторная диагностика механической желтухи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого"

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Фармацевтический колледж

Курсовая работа

Тема: Лабораторная диагностика механической желтухи

по специальности 31.02.03 - Лабораторная диагностика

МДК 03.01 Теория и практика биохимических исследований

Выполнил: ____________________

(подпись, дата)

Руководитель: _________________

(подпись, дата)

Работа оценена: ______________________________

(оценка, подпись преподавателя)

Красноярск, 2019

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Общая характеристика механической желтухи
• 1.1 Этиология
• 1.2 Патогенез
• 1.3 Клинические проявления
• Глава 2. Лабораторная диагностика механической желтухи
• 2.1 Инструментальные методы исследования
• 2.2. Общеклинические исследования
• 2.3 Гематологические исследования
• 2.4 Биохимические исследования
• 2.5 Нормы и методы определения
• Глава 3. Преаналитический этап
• 3.1 Преаналитический этап исследования обмена белков
• 3.2 Преаналитический этап ферментативных исследований
• заключение
• Список использованных источников

Введение

В настоящее время часто встречаются заболевания билиарной системы и поджелудочной железы, сопровождающиеся стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Механическая желтуха - это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий. Наиболее частые причины механической желтухи - желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая структура желчного протока или большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Тяжелыми осложнениями механической желтухи являются холангит и печеночная недостаточность. [9]

По статистическим данным ККБУЗ «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр» [3] в нашем крае за последние 5 лет отмечается снижение заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Самое большое отмечается на 2015 год - 59927 больных, а на 2018 год составляет 50463 больных, что меньше на 9464 человека. (Рисунок - 1).

Рисунок 1 - Всего зарегистрировано болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей в Красноярском крае за период 2014-2018 гг.

По показателям динамики можно сделать вывод, что заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей с 2015 года уменьшается, но число сохраняется большим. В настоящее время заболевание механическая желтуха на территории края является актуальной проблемой населения.

Цель: изучение изменения биохимических показателей при механической желтухе.

Задачи:

1. Изучить общую характеристику механической желтухи.

2. Изучить методы лабораторной диагностики показателей, характеризующих развития механической желтухи.

3. Дать характеристику биохимическим показателям и методам их определения, изменяющих механической желтухой.

Объект изучения: механическая желтуха

Предмет: изменения биохимических показателей при механической желтухе

Место реализации: Фармацевтический колледж

Срок выполнения: с 21.10.2019 г. до 19.11.2019 г.

Глава 1. Общая характеристика механической желтухи

Желтуха - синдром, характеризуемый желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи:

Надпеченочная или гемолитическая желтуха, вызванная главным образом повышенной продукцией билирубина, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина.

Печеночная или паренхиматозная желтуха, обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцита и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетки.

Механическая желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. [6]

1.1 Этиология

В настоящее время причины обтурационной желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько групп [1, 2, 4]:

Пороки развития:

· атрезии желчевыводящих путей,

· гипоплазии желчных ходов,

· кисты холедоха;

Доброкачественные заболевания желчных путей:

· желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом,

· вколоченные камни БДС,

· воспалительные стриктуры желчевыводящих путей;

Воспалительные заболевания:

· острый холецистит,

· холангит,

· панкреатит;

Опухоли:

· рак печеночных и общего желчного протоков,

· рак БДС,

· рак головки поджелудочной железы.

1.2 Патогенез

Механическая желтуха сопровождается билиарной гипертензией, что приводит к дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков. Повышение давления в протоковой системе способствует проникновению составных частей желчи в кровь, вследствие этого повышается концентрация билирубина в крови -- развивается гипербилирубинемия. Клинически желтуха возникает при, содержании билирубина в сыворотке крови выше 30-40 ммоль/л. [12]

1.3 Клинические проявления

При механической желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску. В случае длительного существования механической желтухи кожные покровы становятся черновато-бронзовыми.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубина. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. Селезенка при механической желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические узлы также не увеличены. [5]

Глава 2. Лабораторная диагностика механической желтухи

2.1 Инструментальные методы исследования

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:

· УЗИ;

· ЭРХПГ;

· чрескожная чреспечёночная холангиография;

· чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии);

· магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

· лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование. Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи - прямое контрастирование жёлчных путей методом ЭРХПГ.

Чрескожная чреспечёночная холангиография. У 10% больных с холедохолитиазом возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков при желтухе могут быть ограничены вследствие ранее перенесённых операций на желудке, расположением большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличием непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный камень, опухоль дистального отдела протока). В таких случаях выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию. При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных, при отсутствии расширения протоков - только у 60-80%.

Фистулография. Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования - проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия. При механической желтухе в настоящее время её применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии. [11]

2.2 Общеклинические исследования

Общий анализ мочи. Моча исследуется на содержание уробилина, билирубина. Норма выделения уробилиногена - 4 миллиграмма в сутки. При механической желтухе, кроме уробилиногена, в анализе встречается прямой билирубин. Информацию о поражении печени получают при исследовании цветового оттенка выделений. Моча приобретает цвет «пива».

Копрограмма. Анализ кала для определения содержания стеркобилина, придающего темный цвет. Низкое содержание характерно для механической желтухи. Цвет кала ахоличный. [10]

2.3 Гематологические исследования

Забор крови на анализ производится из пальца, изучается состояние основных компонентов - лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов.

Для механической желтухи характерно повышение СОЭ, увеличение лейкоцитов в крови. [10]

2.4 Биохимические исследования

Билирубин. В анализе изучается содержание свободного и связанного билирубина, а также их суммарная величина - общий. Нормы общего количества пигмента для взрослых - от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Непрямой билирубин, не должен превышать 20 мкмоль/л. Прямой - 8 мкмоль/л.

Механическую желтуху отличает повышенный уровень прямого билирубина. Желчные пигменты не способны выводиться из организма из-за повреждения проток, но паренхима сохранна, процесс связывания с глюкуроновой кислотой не нарушен.

АЛТ и АСТ. Ферменты печени, участвующие в аминокислотном обмене. В кровеносное русло попадают при возникновении травмирующих для клетки ситуаций. В норме содержание ферментов не превышает 37 ед/л АЛТ, 45 ед/л АСТ. Женские, детские стандарты ниже.

Незначительное превышение допустимого уровня наблюдается в анализах при механический желтухе показывает значительное увеличение АЛТ, АСТ.

Щелочная фосфатаза. Фермент, участвующий в фосфорно-кальциевом обмене. Содержание в крови измеряется в международных единицах на литр. В норме - до 130 единиц. Для детей и женщин стандарты отличаются. Превышение уровня более чем в три раза сигнализирует о механической желтухе.

Коагулограмма. Изучение свертывающих свойств крови - фибриногена, протромбинового индекса, длительности кровотечения, времени свертывания, тромбоцитов. Снижение норм указывает на опасность кровотечений, что наблюдается при циррозах. [10]

2.5 Нормы и методы определения

Таблица 1 - Биохимические показатели и патологические изменения при механической желтухе.

Показатели	Нормы	Изменения при механической желтухе
Общий билирубин	3,4 - 20,5 мкмоль/л	Увеличен
Прямой билирубин	0,86 - 5,3 мкмоль/л	Увеличен
Непрямой билирубин	1,7 - 17,1 мкмоль/л	Норма
Щелочная фосфатаза	20 - 130 МЕ	Увеличен
АЛТ	4 - 36 МЕ	Норма
АСТ	8 -33 МЕ	Норма

Билирубин - один из основных показателей пигментного обмена, присутствующий в плазме крови здоровых людей в свободном и связанном состоянии. 80-85% билирубина образуется в результате многоэтапного разложения другого пигмента гемоглобина, 15-20% является производным цитохрома, миоглобина и каталаз.

Неконъюгированный (непрямой, нерастворимый в воде) билирубин, связанный с альбумином плазмы, является продуктом цикла деградации, происходящем в ретикулоэндотелиальной системе, купферовских клетках печени, селезенке и костном мозге. Неконъюгированный билирубин растворим в жирах и токсичен. В микросомах клеток печени под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы билирубин образует билирубинмоно- и билирубиндиглюкурониды, при этом присущая билирубину токсичность в значительной мере теряется.

В отличие от неконъюгированного билирубина конъюгированный (прямой) билирубин растворим в воде и экскретируется почками.

Исследование содержания билирубина позволяет, как объективно оценивать степень тяжести желтухи, так и контролировать ее течение. Соотношение общего и прямого билирубина является ценными показателями для проведения дифференциальной диагностики различных форм желтухи.

Количество прямого билирубина меньше 20% от общего говорит о допеченочном происхождении желтухи, при гепатитах и постпеченочной желтухе прямой билирубин может превышать 50% от общего.

Общий билирубин состоит из 2 фракций:

1. непрямой (свободный, комплекс с альбуминами)

2. прямой (конъюгированный, связанный с глюкуроновой кислотой). [12]

В клинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови.

Наиболее распространенным из них является биохимический метод Ендрассика-Грофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этом связанный конъюгированный билирубин (билирубин-глюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакция непрямого свободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.

ЩФ - ряд ферментов оптимум рН которых лежит в пределах 10. ЩФ представлена 11 изоферментами, встречается практически во всех органах и тканях, но наиболее богаты клетки костной ткани и печени. Служит биохимическим маркером кальциево-фосфорного обмена костной ткани. Активность ЩФ в сыворотке крови детей в 2-3 раза выше активности взрослых (связано с усиленным ростом костей). [7]

Для определения активности щелочной фосфотазы в сыворотке и плазме крови унифицированным методом с п-нитрофенилфосфатом

п-нитрофенилфосфат + вода> п-нитрофенол + фосфат

Количество образовавшегося в единицу времени пнитрофенола, пропорциональное активности фермента, определяется по оптической плотности образца в единицах времени при длине волны 405 нм.

Глава 3. Преаналитический этап

3.1 Преаналитический этап исследования обмена белков

При заборе, хранении и транспортировке биологического материала нужно соблюдать ряд общих требований.

Подготовка обследуемых:

· Забор крови делают утром с 8 до 10 часов утра. В экстренных случаях взятие крови осуществляется в любое время дня.

· Кровь берут натощак, после 8-12-часового голодания.

· Воздержание от приема алкогольных напитков не менее 24 часов.

· Исключается физическое напряжение. 8 Получение и хранение биологического материала:

· Для исследований используют чистую сухую посуду без следов моющих средств.

· Желтушные, гемолизированные, хилезные сыворотка или плазма не пригодны для исследования.

· Для получения плазмы венозную кровь собирают в чистую, сухую пробирку с антикоагулянтом. Соли ЭДТА, гепарин, гепаринат лития, оксалат натрия, цитраты снижают результаты. Центрифугирование проводят в обычном режиме не позднее 5 часов от забора материала.

· Для получения сыворотки крови венозную кровь собирают в чистую, сухую пробирку. Центрифугирование проводят в обычном режиме не позднее 5 часов от забора материала.

· Для исследования мочи используют утреннюю порцию. В экстренных случаях можно исследовать любую порцию мочи. Исследование проводят не позднее, чем через 2 часа после взятия пробы.

Условия хранения биологического материала:

· Биологический материал хранят в хорошо закрытых контейнерах.

· Цельная кровь не пригодна для хранения, даже в присутствии консервантов.

· Плазму и сыворотку можно хранить 1 день при комнатной температуре, 7 дней при 4-8С, от 3 до 6 месяцев при -20 С. В закрытых сосудах белок стабилен в моче 2 дня при комнатной температуре, до 17 дней в холодильнике (4-8 С).

Примечания:

· Уровень общего белка может зависеть от возраста (у детей и пожилых ниже), пола (у мужчин выше), характера питания.

· Повышение белков в крови вызывают следующие факторы: длительное пребывание в вертикальном положении, стресс, прием алкоголя, некоторые лекарственные препараты (цефотаксим, фуросемид, фенобарбитал, преднизалон, прогестерон).

· Понижение уровня белков в крови вызывают: травма, курение, беременность, голодание, перерыв в приеме алкоголя, нарушение питания, ожирение, некоторые лекарственные препараты (декстран, ибупрофен, пероральные контрацептивы). [7]

3.2 Преаналитический этап ферментативных исследований

Основным биологическим материалом для исследования активности ферментов является свежая негемолизированная сыворотка крови или плазма, иногда свежая капиллярная или венозная кровь.

· Забор крови проводится с 7 до 9 ч утра, натощак;

· Перед анализом обследуемый должен исключить прием алкоголя, курение, физические нагрузки, прием лекарств;

· Сдавливание сосудов при наложении жгута должно быть минимальным и не превышать 30 с;

· В качестве антикоагулянта используют гепарин и его соли;

· Исследование активности ферментов в сыворотке или плазме проводят в день взятия биоматериала, гепаринизированную кровь исследуют в течение 1 часа, свежую кровь - в течение 3 минут;

· Следует помнить, что на активность ферментов влияет температура, наличие активаторов и ингибиторов, рН среды, поэтому все исследования проводят в сухих чистых пробирках, при 37°С, строго соблюдая оптимальную рН исследуемого фермента;

· Повторное оттаивание и замораживание сыворотки крови не допустимо. [8]

Заключение

На основании выше перечисленного можно сделать следующие выводы:

1. Механическая желтуха - это осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Механическая желтуха может быть вызвана несколькими факторами: пороки развития желчных протоков, доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, воспалительные заболевания и опухоли.

2. Для диагностики механической желтухи используют следующие методы исследований: инструментальные методы (УЗИ, ЭРХПГ, холангиография, фистулография, холангиопанкреатография, лапароскопия), Общеклинические методы (общий анализ мочи и копрограмма), гематологические методы (общий анализ крови) и биохимические методы (концентрация билирубина, щелочная фосфатаза).

3. Биохимические изменения: гипербилирубинемия за счет связанного (прямого) билирубина, повышение щелочной фосфатазы.

Список использованных источников

1. Гальперин, Э. И. Классификация тяжести механической желтухи механической желтухи / Э. И. Гальперин // Анналы хирург. гепатологии. - 2012. - № 2. - С. 26-33.

2. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. - 2011.

3. Заболеваемость населения Красноярского края за 2018 г. Статистические материалы / Министерство здравоохранения Красноярского края «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр». - Красноярск - 2018.

4. Ковалев, А. И. Общая хирургия / А. И. Ковалев. - М., 2009.

5. Н. М. Кузин и др. Хирургические болезни:учебник / под ред. М. И. Кузина. -- 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2010.

6. Савельев В.С., Хирургические болезни. В 2 т. Том 1: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.

7. Теория и практика лабораторных биохимических исследований [Электронный ресурс]: сб. метод. указаний для обучающихся к практ. занятиям по специальности 31.02.03 - Лабораторная диагностика (базовой, углубленной подготовки): в 4 ч. / сост. Г. В. Перфильева; Красноярский медицинский университет, колледж Фармацевтический. - Красноярск: КрасГМУ, 2017. - Ч. 2.

8. Теория и практика лабораторных биохимических исследований [Электронный ресурс]: сб. метод. указаний для обучающихся к практ. занятиям по специальности 31.02.03 - Лабораторная диагностика (базовой, углубленной подготовки): в 4 ч. / сост. Г. В. Перфильева; Красноярский медицинский университет, колледж Фармацевтический. - Красноярск: КрасГМУ, 2017. - Ч. 3.

9. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии. [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26182276 - Загл. С экрана.

10. Анализы при желтухе: биохимия, общий анализ крови, мочи, копрограмма. [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://progepatity.ru/zheltuha/analizy-pri-zheltuhe - Загл. С экрана.

11. Инструментальные методы обследования при механической желтухе. [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-zhelchevyvodyashchikh-putey/instrumentalnye-metody-obsledovaniya-pri-mekhanicheskoy-zheltukhe/ - Загл. С экрана.

12. Механическая желтуха. [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://sunmuseum.ru/bolezni-zhelchnyh-putey/1281-mehanicheskaya-zheltuha.html - Загл. С экрана.

Размещено на Allbest.ru

...