Роль фельдшера в диагностике острых и хронических панкреатитов

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Рославльский медицинский техникум

Специальность 31.02.01. «Лечебное дело»

Профессиональный модуль ПМ 02 «Лечебная деятельность»

КУРСОВАЯ РАБОТА

по междисциплинарному курсу МДК 02.01

«Лечение пациентов терапевтического профиля»

На тему:

Роль фельдшера в диагностике острых и хронических панкреатитов

Выполнил Клейн В.В.

Студент 3 курса

Руководитель: Белоус А.Н

Рославль - 2019 г.



Список сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ОП - острый панкреатит.

ХП - хронический панкреатит.

ОАК - общий анализ крови.

КТ - компьютерная томография.

ЖКБ - желчнокаменная болезнь.



Содержание

Введение

1. Острый панкреатит

2. Хронический панкреатит

- Этиология и патогенез

- Классификация

- Клиническая картина

- Диагностика

- Профилактика

Выводы



Введение

Актуальная тема по данной курсовой работе, как фельдшер может диагностировать острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит по частоте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает около 3-7%. В практике острый панкреатит уступает только острому аппендициту, холециститу и осложненным язвам желудка или двенадцатиперстной кишки.

- В России заболеваемость составляет 60 на 1 млн. жителей;

- В Англии частота острого панкреатита достигает 21-203 на 1 млн. населения;

- В США ежегодно отмечают до 185 тыс. новых наблюдений данной патологии:

Увеличение частоты случаев острого панкреатита, отмечаемое с 50-х годов прошлого столетия, во многом связывают с рядом факторов. Среди которых выделяют изменение характера питания и экологии, повышение травматизма и увеличение числа больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей, в частности ЖКБ. А там же имеется осложнение панкреатита панкреонекроз встречается примерно у 20-30% больных.

Хронический панкреатит распространенность этого заболевания в последние десятилетия неуклонно возрастает, в том числе у лиц молодого и зрелого трудоспособного возраста. В отличие от острого панкреатита с его яркой клинической картиной хронический панкреатит характеризуется менее определенной симптоматикой, в связи с чем требует использование разнообразных методов, лабораторных или инструментальных исследований. Прогноз заболеваемости показывает, что на каждые 100000 населения в странах Европы панкреатитом страдают от 4000 до 30000 человек.

За последние 30 лет частота заболевания возросла в 4 раза, что во многом обусловлено более современным методам диагностике (УЗИ, КТ, эндоУЗИ).

Хронический панкреатит может трансформироваться в опухоль поджелудочной железы (7-13%).

Объект исследования: пациенты с острыми и хроническими панкреатитами, хирургического отделения стационара ОГБУЗ «Рославльская центральная районная больница»

Предмет исследования: роль фельдшера и диагностика при острых и хронических панкреатитах.



1. Острый панкреатит

Острое воспалительное заболевание поджелудочной железы.

Этиология: острый панкреатит по статистическим данным, можно определить у 75-80% больных. При этом в 20-25% клинических наблюдений устанавливают диагноз идиопатического (неустановленной природы) панкреатита.

Выделяют 3 группы причин заболевания: механические; нейрогуморальные; токсико-аллергические.

- К механическим причинам относят факторы, которые вызывают первичное механическое повреждение структур поджелудочной желез (билиарно-панкреатический рефлюкс, дискинезия двенадцатиперстной кишки, внутрипротоковая гипертензия различной природы). Имеет значение и прямая травма железы, в том числе интраоперационная. Считают, что в 45-60% клинических наблюдений острый панкреатит является осложнением ЖКБ; в 10%- осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

- Все стрессовые ситуации входят во 2-ю группу причин панкреатита (шок различного генеза, инфаркт миокарда, перфоративная язва и др.).

- В токсико-аллергическую группу причин включают инфекцию, аллергию, иммунные нарушения, влияние лекарств и лекарственную непереносимость. Отмечено, что алкоголизм как причина панкреатита выявлен у 60-70% больных. Следует отметить, что в клинической практике этиологию острого панкреатита удается установить у 75-80% больных; 20-25% наблюдений приходится на идиопатический панкреатит.

Патогенез: острого панкреатита складывается из нескольких важных факторов, главным из которых являются: механизм развития первичного аффекта; патобиохимическая динамика патологического процесса в поджелудочной железе; развитие панкреатогенной интоксикации, микроциркуляторные и иммунные нарушения; реакции жизненно важных органов; инфекции. Имеет значение также исходная степень нарушения органного кровотока.

Основной причиной появления первичного аффекта считают повышение внутрипротокового давления и разрыв ацинуса. Одновременно происходит локальная деструкция панкреоцитов. Указанные процессы приводят к активизации ряда ферментных систем аутолиза - липолитической (липаза, фосфолипаза А, жирные кислоты и др.) и протеолитической (трипсиноген, трипсин, эластаза, коллагеназа, химотрипсин и др.) Продукты панкреонекробиоза попадают в кровь и лимфу, выделяется большое количество токсичных полипептидов и других факторов ферментной аутоагрессии - панкреатических ферментов, биогенных аминов и токсических веществ. Необходимо помнить, что как при отечной, так при деструктивной формах панкреатита первичным является некроз (некробиоз) ацинозных клеток. В дальнейшем нарастает локальная токсемия в системе воротной вены, что создает повышенную нагрузку прежде всего на печень. При превышение функциональных резервов детоксикации этого органа развивается системная токсемия с поражением других жизненно важных органов легких, сердца, почек, ЦНС.

Отечная форма панкреатита характеризуется побледнением железы, ее значительным уплотнением, стекловидным оттенком паренхимы и прилежащей клетчатки. При гистологическом исследование выявляют выраженный отек внутридольковой и междольковой соединительной ткани.

При жировом панкреонекрозе наряду с отеком и воспалением железы имеет пестрый вид из за очагов некроза - многочисленных белесо-желтых и желтовато- серых пятен. Очаги некроза бывают мелкие, просовидные, но могут и сливаться в значительные полигональные поля. Гистологически выявляют дистрофию, некроз и некробиоз полей клеток поджелудочной железы, экстравазаты, лейкоцитарную, инфильтрацию клетчатки.

При гемморагическом панкреонекрозе железа увеличена, багрово-черного цвета, дряблая, легко распадается. При гистологическом исследование на фоне многочисленных очагов дистрофии, некробиоза и некроза панкреоцитов имеются микрокровоизлияния, разрушение стенок сосудов и тромбов.

Классификация: по формам;

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит

2. Стерильный панкреонекроз (жировой, гемморагический, смешанный) в виде ферментативного асцита, парапанкреатического инфильтрата или псевдокисты различной степени зрелости.

3. Инфицированный панкреонекроз, в том числе септическая некротическая флегмона, абсцесс и гнойный перитонит.

- По распространенности: мелко и крупноочаговый (поражен 1 отдел железы-головка, тело или хвост); субтотальный (поражены 2 отдела железы); тотальный (поражены 3 отдела железы).

- По течению: абортивный, прогрессирующий.

- По периодам болезни: период гемодинамических нарушений (чаще 1-3-и сутки с начала болезни); период функциональной недостаточности паренхиматозных органов (чаще 3-7-е сутки); период дистрофических и гнойных осложнений (позже 7-10-х суток); репаративный период (длится месяцами).

- По осложненности: перипанкреатический инфильтрат; инфицированный панкреонекроз; панкреатогенный абсцесс; псевдокиста; ферментативный полисерозит; гнойный перитонит; механическая желтуха; аррозивное кровотечение; внутренние и наружные дигестивные свищи.

Клиническая картина: жалобы на сильную постоянную боль в надчревье, опоясывающую, иногда с иррадиацией в правое или левое подреберье, поясницу; тошнота и многократную рвоту, не приносящую облегчения; сухость во рту; вздутие живота; общее недомогание. Выделяют триаду Мондора - боль, рвоту и метеоризм.

В анамнезе заболевания - прием алкоголя, жирной, жареной или острой пищи, а также наличие ранее перенесенных болевых приступов в надчревной области. Важно выявить наличие у больных ЖКБ, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, травмы живота, а также регулярный прием алкоголя и другие интоксикации.

Диагностика:

При осмотре пациента - гиперемия лица, иктеричность кожи и слизистых оболочек, сухой язык, вздутый живот, отставание в дыхание передней брюшной стенки, пятна на боковых стенках живота (симптом Грея Тернера), фиолетовые пятна на лице (синдром Мондора), желтизна в околопупочной области (синдром Кулена), акроцианоз, цианоз в околопупочной области (симптом Грюнвальда).

- Пальпация живота позволяет выявить болезненность и напряжение мышц в надчревье (симптом Керте), ослабление пульсации брюшной аорты под мечевидным отростком грудины (симптом Воскресенского), болезненность в левом околопозвоночном угле (симптом Мейо-Робсона). Можно пропальпировать болезненный и увеличенный желчный пузырь, и определить признаки перитонита (симптом Щеткина-Блюмберга), мышечное напряжение.

- При перкуссии выявляют наличие жидкости в брюшной и плевральных полостях, тимпанит над проекцией кишечника, определяют зону максимальной болезненности в брюшной полости и границы сердца,

- При аускультации с течением времени ослабевает перистальтика кишечника; могут выявляться ослабление дыхания, хрипы в легких, глухость сердечных тонов.

- Лабораторные методы исследования; общий анализ крови (повышение лейкоцитоза с нейтрофилезом, высокий гематокрит, гемоглабин, эритроцитоз), общий анализ мочи + диастаза - мочи, биохимический анализ (повышения уровня амилазы, гипокальциемия, билирубин, мочевина, сахар, общий белок, С - реактивный белок), к лабораторным изменениям относят также маркеры панкреатогенного шока, пункция поджелудочной железы.

- Инструментальные методы; рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография брюшной полости), может выявить камни в желчного пузыря или желчных протоков, в более редких ситуациях - калькулез поджелудочной железы (диффузный или в виде вирсунолитиаза);

- ультразвуковое исследование (УЗИ отдела брюшной полости, поджелудочной железы), являются наличие жидкости в брюшной полости; данные в пользу ЖКБ или калькулезного панкреатита; расширение контуров поджелудочной железы; в фазу гнойных осложнений видны округлые полостные образования в железе или сальниковой сумке.

- лапароскопия; путем пункции, аспирации и последующего лабораторного исследования выявляют светло-желтую или бурую геморрагическую жидкость в брюшной полости с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы; признаки желчной гипертензии (увеличение желчного пузыря и расширение подкапсульнох желчных протоков печени); воспаление стенок желчного пузыря;

- магнитно-резонансная томография;

- фиброгастродуоденоскопия);

- бактериологическая диагностика; включает тонкоигольные пункции парапанкреатической клетчатки и самой железы с целью подтверждения или исключения их инфицирования, а также подборка адекватных микрофлоре антибактериальных препаратов:

Профилактика: острый панкреатит в большинстве случаев связан с желчнокаменной болезнью или употреблением алкоголя, поэтому здоровый образ жизни значительно снижает риск заболеть. Самый эффективный способ избежать развития камней в желчном пузыре - это здоровое питание с низким содержанием жиров и достаточным количеством свежих фруктов и овощей. В питание следует включить цельнозерновые продукты (например, хлеб из не просеянной муки), овес, бурый (шелушенный рис). Эти продукты снижают количество холестерина в организме.

Ограничение приема алкоголя предотвращает повреждение поджелудочной железы и снижает риск возникновения острого панкреатита. Мужчинам не рекомендуется употреблять больше 3-4 порций алкоголя в день, а женщинам не стоит выпивать более 2-3 порций спиртных напитков в день. Отказ от курения. Здоровый образ жизни; ограничение влияние стрессов; свежий воздух; здоровый сон:

2. Хронический панкреатит

фельдшер клинический острый хронический панкреатит

Воспаление поджелудочной железы, которое сопровождается прогрессивными и необратимыми последствиями поражением поджелудочной железы со снижением или утратой ее эндокринных и экзокринных функции.

Этиология и патогенез: к числу этиологических факторов хронического панкреатита относятся различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой,-печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта; алкоголизм и нарушения питания; воздействие лекарственных средств химических факторов; травмы и др.

К наиболее распространенным причинам хронического панкреатита прежде всего относится желчнокаменная болезнь. У 2/3 больных панкреатитом встречается холелитиаз у 5% лиц с желчнокаменной болезнью развивается панкреатит. Возможный патогенез панкреатита в данном случае связан с рефлюксом инфицированной желчи в вирсунгов проток; с ущемленными камнями в большом дуоденальном сосочке; микрохоледохолитиазом и связанным с ним папиллоспазмом и папилостенозом, дисфункцией сфинктерного аппарата выбросом ферментов и гормонов.

Желудок и двенадцатиперстная кишка тесно связаны с поджелудочной железой и функционально, и анатомически. При этом наиболее частой причиной панкреатита является рефлюкс дуоденального содержимого в большой дуоденальный сосочек, обусловленный органическим или функциональным дуоденостазом и недостаточностью его сфинктера. Другими причинами могут быть рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, ее опухоли, лимфаденит, дивертикулит и язвенная болезнь (пенетрация в железу, гипермоторика и гиперсекреция).

Алкоголизм признан важнейшим этиологическим фактором панкреатита. При формирование данной разновидности панкреатита длительность регулярного приема алкоголя составляла в среднем 9-12 лет. Наиболее распространено представление о том, что в патогенезе алкогольного панкреатита основное значение имеет два фактора - чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации панкреатического сока ввиду повышения внутрипротокового давления.

Травмы поджелудочной железы являются нередкой причиной хронического панкреатита. Открытые, закрытые и интраоперационные (ятрогенные) повреждение органа вызывают развитие острого панкреатита, следствие которого в последующем становится хроническим панкреатитом.

Из других причин следует упомянуть ожирение; эндокринные и обменные нарушения. К ним относят опухоли паращитовидных желез, их аденомы, нарушение липидного обмена, длительный прием противозачаточных средств и стероидных гормонов.

Классификация:

- Хронический рецидивирующий панкреатит может быть следствием острого панкреатита и характеризуется приступами обострения заболевания; самая частая форма заболевания.

- Хронический болевой панкреатит отличается от рецидивирующего тем, что боль носит не приступообразный, а постоянный характер,

- Латентный хронический панкреатит характеризуется малосимптомным течением с превалированием внешне и внутрисекреторных нарушений.

- Псевдотуморозный панкреатит имеет основной клинический симптом - механическую желтуху стойкого и затяжного характера, как при опухолях головки поджелудочной железы.

- Смешанный хронический панкреатит диагностируется при сочетание изложенных выше признаков.

- Хронический панкреатит, осложненный свищами, кистами, гнойными процессами.

- Диагноз хронический панкреатит можно с большой точностью установить при:

1) панкреатолитиазе;

2) стенозе интрапанкреатической части ОЖП;

3) повторном обнаружение гиперамилазурии при болевых приступах;

4) значительных нарушениях внешней панкреатической секреции с помощью панкреозиминового теста;

5) выявление псевдокисты после завершения приступа;

6) возникновение выпота в плевральной полости с высоким содержанием в ней амилазы.

Клиническая картина: Ведущими клиническими проявлениями хронического панкреатита являются ряд синдромов - болевой; расстройства пищеварения, обусловленной внешне секреторной недостаточностью; клинические симптомы нарушения функции инсулярного аппарата; сидром желчной гипертензии (механическая желтуха, холангит, вторичный холецистит), а также осложнения в виде кист, свищей, дуоденального стеноза, сегментарной портальной гипертензии.

Боль является важным и нередко одним из наиболее ранних симптомов хронического панкреатита. Боль может иметь рецидивирующий характер или быть постоянной и изнуряющей. Интенсивность и постоянство боли при хроническом панкреатите делают это заболевание одним из наиболее трудных для лекарственного лечения. Мучительная продолжительная боль постепенно приводит к значительным изменениям психического статуса больных, иногда доводя их до суицидальных попыток, что требует привлечения к лечению психиатра.

К причинам возникновения боли относят затруднение оттока панкреатического отделяемого с повышением внутрипротокового давления; воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатической ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний, а также сопутствующие поражения других органов (в первую очередь желчевыводящей системы с развитием колик).

Расстройства пищеварения проявляются в диспептических нарушениях: чувство тяжести в животе после приема пищи; отрыжка; тошноте и рвоте; вздутие и чувство распирания живота. Эти явления особенно часто проявляются после погрешности в диете. Характерны также изменения стула (сначала запоры, а потом диарея). При наличие выраженной стеато- и креатореи кал принимает светлую окраску, содержит кусочки не переваренной пищи и имеет зловонный запах. Нарушения пищеварения могут приводить к существенной потере массы тела. Наряду с похуданием у больных наблюдаются сухость и шелушение кожи; развивается глоссит и стоматит.

Нарушение внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы отмечены у 1/ 4 больных. Они проявляются симптомами гипергликемии, реже гипогликемии, т.е развивается вторичный сахарный диабет.

Синдром биллиарной гипертензии и его наиболее ярких проявлений рассматривают как одно из важнейших осложнений хронического панкреатита. Причиной его являются рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка или его сдавления воспаленной тканью поджелудочной железы с развитием панкреатогенной структуры (последнее более характерно для псевдотуморозного панкреатита).

Диагностика: Осмотр больных с ХП позволяет выявить преимущественно общие расстройства. При длительном анамнезе заболевания наблюдают психологическое угнетение больного, раздражительность и часто негативизм в восприятие советов. Многие больные теряют социальную адаптацию и трудоспособность.

Обращают внимание на признаки физического истощения, бледность кожных покровов, снижения тургора кожи и мышечной массы.

При пальпации живота определяют нелокализованную болезненность в эпигастрии. Нередко удается пальпировать болезненность уплотнения по ходу поджелудочной железы или плотное образование в области ее головки, а гигантские псевдокисты обнаруживают даже при первом осмотре.

Лабораторные методы диагностике; ОАК (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови (повышение активности альфа-амилазы, липазы, трипсина, уровня гамма - глобулинов, сиаловых кист, серомукоида, снижение альбумина. Повышение уровня глюкозы (профиль глюкозы, гликированный Hb, сахарная кривая). В моче (повышение уровня амилазы (диастазы). В дуоденальном содержимом снижение активности ферментов поджелудочной железы и бикарбонатной щелочности. В кале - мазеподобная консистенция, полифекалия, стеатория, креатория, амилорея. С помощью пункционной биопсии под контролем ульзразвука можно деффиренцировать хронический панкреатит прежде всего от опухолевых заболеваний этого органа.

Инструментальные методы диагностике: Рентгенологическое исследование включает обзорную рентгенографию, выявляющую кальцинированные стенки кист органа, камни поджелудочной железы (вирсунголитиаз или тотальный кальциноз) или желчевыводящих путей; внутривенную и ретроградную холеграфию (определяют желчную гипертензию, паппилостеноз и камни ОЖП); ретроградную вирсунгографию (исследуют проходимость протока, его диаметр и контуры); томографию в условиях двойного газового контрастирования (введения газа в желудок с наложением ретроперитонеума); гастродуаденографию с релаксацией и без нее (изучают состояние стенок органов и скорость эвакуации содержимого).

- Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и смежных с ней органов позволяют изучить проекцию, плотность и контуры железы. В последнее время с появлением нового поколения УЗИ - появилась возможность изучать капиллярный кровоток в ткани поджелудочной железы, что имеет важное значение для дифференциальной диагностике рака. - Сцинтиграфию поджелудочной железы выполняют при помощи радиоактивного селена 75. При этом 90% наблюдений хронического панкреатита возможно отличие патологическую структуру паренхимы железы от нормальной.

- Компьютерная томография - один из наиболее точных методов диагностике - позволяет уточнить размеры, форму и патологические включения железы во взаимосвязи с соседними анатомическими структурами. Подобными возможностями обладают методы МРТ.

- Серологическая диагностика при помощи антигена СА 19.9 позволяет верифицировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы в 60-80% наблюдений.

- Микробиологическая диагностика включает дооперационные (пункционные) и интраоперационные (пункции, мазки, кусочки ткани) методы забора материала в целях выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Профилактика: Включает в себя качественный и полный курс лечения острого панкреатита в условиях стационара. Очень многие больные прекращают лечение, почувствовав себя лучше. Важно знать, что воспаление сохраняется еще долгое время после исчезновения клинических симптомов.

Необходимо следовать рекомендациям по здоровому питанию;

- употребление разнообразной пищи;

- баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;

- поддержания нормального веса тела;

- выбор рациона с большим количеством зерновыз продуктовЮ овощей и фруктов;

- выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;

- выбор пищи с умеренным содержанием сахара;

- выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли;

- исключения алкоголя и курения;

- исключение лекарств повреждающих поджелудочную железу;

- вне обострения показан прием негазированных минеральных вод;

- периодическое санаторно-курортное лечение.



Выводы

В теоретической части мы рассмотрели две формы панкреатита, рассмотрели характеристику, причины, клиническую картину, а так же диагностику, с чего можно сделать вывод;

Основной упор по данному заболеванию, это своевременное обращение за медицинской помощью, и ранняя диагностика. Основные причины развития острого и хронического панкреатита;

- погрешности в употребление пищи, жирная, острая, некачественная;

- употребление алкоголя долгий промежуток времени;

- заболевания желчекаменной болезни;

- прием препаратов в токсических дозах;

- эндоскопические заболевания;

- различные инфекции;

Размещено на allbest.ru

...