Профессиональная деятельность медицинской сестры по профилактике рахита

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ВВЕДЕНИЕ

Данная работа составлена в соответствии с Национальной программой «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», принятой к внедрению на территории Российской Федерации в январе 2018 года. Исследования последних двух десятилетий, проведенные в различных популяциях стран, включая Россию, демонстрируют глобальный характер проблемы недостаточности витамина D. Решению проблемы адекватной обеспеченности витамином D детей и подростков посвящен целый ряд консенсусов, национальных и глобальных клинических рекомендаций, большинство из которых детально проанализировано при подготовке настоящей «Национальной программы».

Актуальность темы. Коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином D является одной из актуальных задач российского здравоохранения. С низким статусом витамина D в детском и подростковом возрасте, а также во взрослом состоянии не только связана патология опорно-двигательного аппарата, но и ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания, повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и др. Статистика гласит, что сегодня заболеванию подвержен каждый третий малыш в возрасте до двух лет. Эффективность профилактики заболеваний у детей раннего возраста рахитом значительно возрастает при применении мер, начиная с антенатального периода развития ребенка..

Целью данной работы является изучение роли медицинской сестры в профилактике рахита.

Предметом исследования является сестринский процесс в профилактике рахита.

Объектом исследований являются профилактические меры против рахита у детей.

Задачи: 1. Дать представление о факторах риска развития рахита у детей. 2. Современное представление о рахите. Осложнение. 3. Представление о роли медицинской сестры в профилактике рахита.

рахит медицинский сестра витамин



ГЛАВА I. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ РАХИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ.

1.1 Функции витамина D в организме человека

Холекальциферол (витамин D3) - основная форма витамина D, которая прежде всего синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. С пищей в организм также может поступать эргокальциферол (так называемый витамин D2), который вырабатывается растениями и грибами, а также содержится в дрожжах и хлебе.

Наиболее важным источником витамина D для организма ребенка является дополнительная дотация. Широко распространенное мнение о «достаточности пребывания ребенка на солнце» становится несостоятельным ввиду ряда причин:

1. Бомльшая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуется малым числом солнечных дней в году (40-70 дней). (ПРИЛОЖЕНИЕ 1)

2. Для синтеза витамина D необходимо УФ-излучение спектра «В», которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны.

3. Интенсивность УФ-излучения «В», достаточная для синтеза витамина D, наблюдается в основном с 11:00 до 14:00.

4. Синтез витамина D в коже сильно снижается (практически до нуля) при повышенной облачности, тумане, пыльных бурях, загрязненности воздуха и др.

5. Солнечный свет спектра «В» УФ-излучения не проникает через стекло, одежду, при использовании кремов от загара.

6. Активность синтеза витамина D3в коже находится в обратной зависимости от степени пигментации кожи: у ребенка с исходно светлой кожей синтез витамина D прогредиентно падает по мере усиления загара; дети с темным цветом кожи составляют группу риска по гиповитаминозу, так как синтез витамина D3 в коже у них минимален.

7. Активный переход синтезированного витамина D из эпидермиса в кровоток происходит только при интенсивной физической нагрузке; гиподинамия существенно снижает поступление синтезированного в коже витамина в кровеносное русло. Таким образом, при сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность УФ-излучения спектра «В», темный цвет кожи, плохие экологические условия, использование кремов с защитными факторами, гиподинамия и т.д.) синтез витамина D резко снижается.

Ограниченные уровни синтеза витамина D под воздействием солнечного света в течение бомльшей части года и низкое потребление витамина с пищей объясняют высокую распространенность недостаточности витамина D у людей даже в южных регионах. Витамин D становится биологически активным после того, как пройдет два этапа ферментативных преобразований в виде гидроксилирования (ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ).

На первом этапе метаболизма витамин D связывается с витамин-D-связывающим белком (VDBP) плазмы крови, который взаимодействует с альбумином и транспортируется в печень. В купферовских клетках печени под воздействием мембранного фермента семейства цитохрома P450 25-гидроксилазы (CYP3A4) холекальциферол превращается в первый активный метаболит - 25-гидроксихолекальциферол [25(OH)D], или кальцидиол. В осуществлении этой реакции также задействованы цитохромы CYP2C9 и CYP2D6. Метаболит 25(OH)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови. Образование 25(OH)D в печени регулируется по механизму обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне. Уровень этого метаболита в крови может служить критерием обеспеченности организма витамином D. Из основной формы витамина, 25(OH)D, в почках посредством фермента 1б-гидроксилазы (CYP27B1) происходит синтез биологически активного гормона кальцитриола - 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(ОН)2D] (ПРИЛОЖЕНИЕ 3). Именно кальцитриол вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ) и тиреокальцитонином обеспечивают фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей, а также внекостные эффекты витамина D.

Активный метаболит витамина D является прогормоном с аутокринным, паракринным и эндокринным механизмом действия. Рецепторы к витамину D обнаружены во всех клетках организма человека, именно этим фактом объясняется обилие некальцемических эффектов витамина D. Биологические и клинические эффекты витамина D на организм человека не ограничиваются «классическими», выходят далеко за рамки просто «профилактики рахита» и «метаболизма кости». Результаты физиологических исследований, клинических наблюдений, рандомизированных контролируемых исследований показывают возможность применения витамина D для профилактики или лечения заболеваний, не связанных с фосфорно-кальциевым или костным метаболизмом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4). Мицеллированные («водорастворимые») растворы витамина D (к ним относится препарат Аквадетрим) обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава рациона, приема лекарственных препаратов, состояния печени и биосинтеза желчных кислот.

Основными причинами дефицита витамина D являются (в порядке убывания значимости):

* недостаток в питании продуктов, содержащих витамин D;

* снижение синтеза витамина D в коже (применение солнцезащитных кремов, пигментация кожи, зимний период и сокращение светлого времени суток и др.);

* ожирение;

* для новорожденных - низкие уровни витамина D в материнском молоке;

* снижение синтеза 25(ОН)D при дисфункции печени;

* снижение синтеза 1,25(ОН)2D при нарушениях функции почек;

*снижение всасывания вследствие синдрома мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия, болезнь Уиппла и др.).

На территории Российской Федерации было организовано многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D и анализ фармакотерапии рахита и недостаточности витамина D. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефиците витамина D в различных регионах РФ независимо от географического положения (ПРИЛОЖЕНИЕ 5)

Это связано с необоснованно низкой частотой применения препаратов холекальциферола, которое не может быть компенсировано инсоляцией как минимум в осенне-весеннем периоде года.

В силу быстрого роста и активности процессов перестройки костной ткани у детей первых лет жизни, и особенно недоношенных, имеется высокая потребность в фосфатно-кальциевых солях и витамине D при относительной незрелости механизмов, осуществляющих доставку и отложение этих минеральных веществ в костную ткань. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста.



1.2 Рахит, факторы риска развития рахита

В течение первых 2 лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит.

Рахит - нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка

В 2016 году был принят «Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита», который дает схожее определение рахита: нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция.

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35%. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются у детей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темнокожих жителей южных регионов, переехавших в европейские страны. Существуют группы риска по развитию рахита.

Фоновые состояния по развитию рахита у детей

· Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена

· Недоношенность

· Морфофункциональная незрелость

· Многоплодная беременность

· Повторные роды с малыми промежутками между ними

· Вскармливание неадаптированными смесями

· Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

· Недостаточная инсоляция

· Смуглая кожа

· Заболевания эпидермиса

Эти фоновые состояния развиваются у ребенка из-за:

· Синдрома мальабсорции ( целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.)

· Применения антиконвульсантов у детей с судорожным синдромом

· Хронической патологии почек, печени, желчевыводящих путей

· Частых респираторных заболеваний

Факторами риска, способствующими развитию рахита у детей:

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте.

2. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания. Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка), при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов.

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - ПТГ и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции ПТГ (чаще наследственно-обусловленный гипопаратиреоз).

6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, особенно в зимне-весенние месяцы года.

7. Дефициты других микронутриентов.

8. Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных, с врожденным вывихом бедра. В последние годы чаще в единую классификацию объединяют рахит у детей раннего возраста с вторичными рахитическими поражениями костей, а также врожденными и наследственными причинами. Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегетовисцеральной дисфункции у детей раннего возраста.

1.3 Классификация и клинические проявления рахита

По данным многочисленных исследований установлено, что дефицит витамина D приводит не только к нарушению минерального и костного метаболизма, но и к повышенному риску развития многих патологических состояний (ПРИЛОЖЕНИЕ 6). В настоящий момент существуют как костные (кальцемические) эффекты витамина D, так и внекостные (некальцемические).

Клинические проявления рахита многообразны и зависят отпериода, степени тяжести и характера течения заболевания, но обязательными являются поражение костной системы. Известно, что в процессе роста ребенка в разные возрастные периоды темпы роста различных отделов скелета неодинаковы. В первом месяце жизни особенно интенсивно растут кости черепа, во втором полугодии - грудная клетка, в возрасте 12-18 месяцев - длинные трубчатые кости. Этим и будет определяться преимущественное поражение того или иного отдела скелета в зависимости от возраста пациента.

Степень тяжести Период заболевания Течение

Рахит легкий - I степени Разгар Острое

Рахит средней тяжести - II степени Реконвалесценция Подострое

Рахит тяжелый - III степени Остаточные явления

Для рахита легкой степени (I) обязательным является наличие костных изменений, преимущественно остеомаляции: податливость при пальпации костей черепа, «краниотабес» (ПРИЛОЖЕНИЕ 7), утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость - «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для постановки диагноза, как это было принято ранее.

Рахит средней степени тяжести (II) характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер - «гаррисонова борозда», умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц - «лягушачий» живот (ПРИЛОЖЕНИЕ 8).

Рахит тяжелый (III) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника») (ПРИЛОЖЕНИЕ 9), позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные) (ПРИЛОЖЕНИЕ 10), нарушаются время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка в развитии статических функций. Эти формы рахита следует дифференцировать с витамин D-резистентными формами рахита.

1.4 Формы рахита в зависимости от причин развития

Выделяют три формы заболевания рахита (ПРИЛОЖЕНИЕ 11): кальций-дефицитный, фосфат-дефицитный и витамин D-дефицитный рахит.

Причинами дефицита кальция и развития кальций-дефицитного состояния является прежде всего недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство, особенно в африканских странах, причем лечебный эффект достигается применением препаратов кальция. Реже, но кальций-дефицитные состояния могут возникать при избытке фосфатов в пище, дефиците магния, длительном алкалозе, эндокринных дисфункциях (снижение уровня ПТГ, повышение тиреокальцитонина). Вначале при развитии кальций-дефицитного рахита уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем после ответа ПТГ уровень кальция нормализуется со снижением уровня фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса). Активность щелочной фосфатазы при этом повышена, содержание 25(ОН)D в плазме крови нормальное.

К некостным проявлениям гипокальциемии относят гиперрефлексию, мышечные спазмы, ларингоспазм, удлинение интервала QTна ЭКГ.

Фосфат-дефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов, как главная причина остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста и нарушении всасывания в кишечнике, а также у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании.

Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие или незрелости почечных канальцев и повышенных потерях фосфатов с мочой, или нарушения реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается при метаболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикоидов и др.

В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связываются с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), уровни которого, в свою очередь, в существенной мере зависят от обеспеченности организма витамином D.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска рахита. Дефицит витамина D неразрывно связан со вторичными нарушениями обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений рахита.

1.5 Диагностика рахита

1.1. Обязательный скрининг для выявления детей и подростков с дефицитом витамина D показан пациентам, имеющим факторы риска его развития (недоношенные и маловесные дети; дети с избыточной массой тела и ожирением; клиническими признаками рахита, а также имеющие костные деформации; дети с синдромом мальабсорбции - целиакия, муковисцидоз; дети с аутоиммунными заболеваниями; пациенты с хронической болезнью почек).

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемой в клинической практике методики определения витамина D относительно международных стандартов. При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода.

1.3. Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл(75 нмоль/л), недостаточность - концентрация 25(ОН)D 21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л), дефицит - менее 20 нг/мл(50 нмоль/л).

1.4. Уровень с возможным проявлением токсичности - концентрация 25(ОН)D более 100 нг/мл(>125-250 нмоль/л), абсолютно токсичный уровень - концентрация 25(ОН)D более 200 нг/мл(>500 нмоль/л).

1.5. Роль витамина D не ограничивается классическими, костными (кальцемическими), эффектами. Он оказывает большое количество внекостных (некальцемических) эффектов.

1.6. Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1б-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях).

Диагностика рахита основана на выявлении характерных проявлений со стороны костной системы. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом - размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяются остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов.

Наиболее выраженные клинические и рентгенологические признаки рахита развиваются в основном при гипофосфатемии, реже при гипокальциемии.

При исследовании крови чаще определяются гипофосфатемия, степень которой зависит от тяжести заболевания, нормокальциемия или небольшая гипокальциемия и значительное повышение активности щелочной фосфатазы. Все дети с клиническими проявлениями тяжелого рахитического процесса должны обследоваться для исключения генетически детерминированных форм рахита.

1.6 Лечение рахита у детей

1. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальциферол.

2. Лечение недостаточности и дефицита витамина D рекомендуется начинать с определения исходной концентрации 25(ОН)Dи далее дифференцированным назначением дозы холекальциферола .

3. У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, костными деформациями рекомендованы определение исходной концентрации 25(ОН)D и дифференцированное назначение дозы холекальциферола (ПРИЛОЖЕНИЕ 13).

Схемы лечения рахита в соответствии с рекомендациями ведущих российских исследователей в области рахита и рекомендациями «Глобального консенсуса по профилактике и лечению рахита» (ПРИЛОЖЕНИЕ 14)



ГЛАВА II. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАХИТА

2.1 Роль медицинской сестры в профилактике рахита

Важной составляющей охраны здоровья детей является профилактика. Она заключается в воспитании здорового ребенка и предупреждении у него возможных заболеваний и нарушений развития. Большое значение имеет первичная профилактика - комплекс медико-психолого-педагогических и правовых мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья путем ликвидации или снижения влияния управляемых неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Принципы первичной профилактики заболеваемости детей

Основными учреждениями профилактического направления в системе обеспечения медико-санитарной помощи детям в городах являются детские поликлиники. Профилактическое направление в их работе включает следующие разделы:

- антенатальная охрана плода (проведение дородового патронажа и работа с беременными женщинами);

- динамический контроль над здоровьем детей (проведение плановых профилактических осмотров в декретированные возрастные периоды с целью комплексной оценки здоровья и принятия, оздоровительных мер, а при необходимости - и терапевтического воздействия);

- вакцинопрофилактика;

- гигиеническое воспитание и обучение населения;

- подготовка детей к поступлению в детские образовательные учреждения и контроль над их адаптацией в этих заведениях.

В современном здравоохранении профилактическое направление реализуется по системе прогностического слежения за здоровьем ребенка.

Работа осуществляется поэтапно:

1. На прогностическом этапе проводится прогнозирование особенностей развития и риска ряда наиболее часто встречающихся заболеваний. Для этого существует целая серия прогностических алгоритмов, предусматривающих анализ факторов социального и биологического анамнеза.

2. На диагностическом этапе осуществляется комплексная оценка здоровья по основным критериям: уровню физического и нервно-психического развития, резистентности, реактивности, наличию заболеваний.

3. На оздоровительном этапе осуществляются немедикаментозные назначения, способствующие нормальному развитию и тренировке защитных сил организма, а также назначения, соответствующие возрасту.

4. Корректирующий этап имеет место в случае нарушения здоровья.

Эффективность первичной профилактики заболеваний у детей раннего возраста значительно возрастает при принятии мер, начиная с антенатального периода развития ребенка. Эффективное формирование его здоровья невозможно без учета состояния здоровья матери, поэтому медицинская помощь по рождению здорового ребенка должна осуществляться в условиях единого акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК), представляющего собой объединение учреждений акушерской, общелечебной и педиатрической сети на основе функционального, административного и смешанного типа комплексирования.

Педиатрическая служба принимает участие в охране здоровья плода путем проведения дородового врачебно-сестринского патронажа, в процессе которого решаются две задачи: выявление факторов риска социально-биологического анамнеза и оценка их направленности на возможное формирование патологии будущего ребенка в раннем возрасте (прогноз групп риска); проведение антенатальной профилактики прогнозируемой патологии.

Дородовый патронаж

Первый дородовый патронаж проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка через десять - двенадцать дней после получения сигнала из женской консультации о постановке беременной на учет.

Задачи первого патронажа:

- выявление факторов риска (сбор и оценка данных генеалогического, биологического и социального анамнезов);

- прогноз состояния здоровья и развития будущего ребенка (группы риска);

- проведение прогноза и профилактики гипогалактии;

- информирование беременной о выявленном у будущего ребенка риске;

- подбор рекомендаций по профилактике реализации выявленного риска (санитарно-гигиенические условия, режим дня и питание беременной женщины);

- гигиеническое обучение и воспитание будущих родителей (пропаганда здорового образа жизни, положительный психологический настрой на рождение ребенка, формирование мотивации на длительное грудное вскармливание, посещение занятий в “Школе будущих родителей”);

- определение срока второго дородового патронажа.

Медицинская сестра осуществляет патронаж беременной на дому и решает часть перечисленных задач.

Это социальный патронаж, его целью является:

- выяснение условий быта и труда будущей матери,

- состояния ее здоровья,

- наличия вредных привычек у нее и у отца будущего ребенка.

Медицинская сестра обращает внимание:

- на самочувствие беременной;

- сон, аппетит;

- дает рекомендации по режиму труда и отдыха;

- питанию, гигиене;

- ношению одежды и обуви;

- особое внимание уделяется беседе с беременной, ее мужем и близкими родственниками о создании в семье спокойной, доброжелательной обстановки.

По окончании патронажа медицинская сестра приглашает беременную посетить участкового педиатра, кабинет здорового ребенка в детской поликлинике и занятия в “Школе матерей”, где будущая мать познакомится с правилами ухода за малышом.

Участковый врач-педиатр, получив сведения из сестринского патронажа и обменной карты беременной, оценивает степень и направленность риска у будущего ребенка, разрабатывает комплекс соответствующих профилактических мер. Педиатр вносит свое заключение в обменную карту беременной, рекомендации не медикаментозного характера адресует непосредственно будущей матери, а его медикаментозные назначения выполняются в женской консультации акушером-гинекологом с учетом установленной педиатром группы риска и данных им рекомендаций.

Второй дородовый патронаж осуществляется участковым педиатром и медсестрой на 30-й неделе беременности в период начала декретного отпуска женщины.

Цель второго патронажа - контроль выполнения назначений врача женской консультации и педиатра, переоценка факторов и направленности риска, коррекция рекомендаций. Особое внимание уделяется посещению беременной “Школы матерей” и занятиям по психопрофилактической подготовке к родам.

Задачами второго патронажа являются:

- переоценка факторов и направленности риска (получение информации о течении беременности, перенесенных заболеваниях, применении медикаментов, изменении условий труда, быта, уточнение предполагаемого срока родов);

- контроль выполнения предшествующих назначений и их эффективности;

- проведение повторного прогноза гипогалактии и ее профилактика;

- коррекция рекомендаций в соответствии с выявленным риском; гигиеническое обучение и воспитание будущих родителей (подготовка молочных желез к лактации, подготовка семьи к встрече новорожденного).

После выполнения каждого патронажа заполняется бланк-схема.(ПРИЛЖЕНИЕ 14)

2.2 Антенатальная и постнатальная профилактика рахита.

Профилактику подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).

Специфическая и неспецифическая антенатальная профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита проводится до рождения ребенка -- во время беременности и даже при ее планировании. Организм ребенка внутриутробного развития начинает активно запасаться витаминами, в том числе и витамином D. Это вещество депонируется в жировой и мышечной ткани, в печени.

Следовательно, беременная женщина должна уделять особое внимание своему питанию и образу жизни.

Специфическая и не специфическая профилактика рахита во время беременности основана на следующих принципах:

· регулярное наблюдение в женской консультации;

· достаточное пребывание на свежем воздухе (пешие прогулки);

· регулярное полноценное питание;

· Вне зависимости от срока беременности врач может порекомендовать прием профилактических доз витамина D;

· женщинам из группы риска (с заболеваниями почек, печени, эндокринной системы) назначается витамин D в дозе 2000 МЕ в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации.

· предупреждение простудных и других инфекционных заболеваний во время беременности.

Важно: недопустимо употребление витамина Д при беременности без назначения врача.

Постнатальная специфическая и неспецифическая профилактика

Профилактика рахита у грудничков проводится с первых дней после рождения.

· Большое значение имеют регулярные прогулки с ребенком на свежем воздухе, воздушные и солнечные ванны. Но при солнечной летней погоде надо следить, чтобы ребенок не перегревался и не находился под солнцем слишком долго.

Сначала длительность пребывания на солнце следует ограничить 3-5 минутами, постепенно время увеличивается до получаса.

Полезны также воздушные ванны. Ребенка раздевают и оставляют полежать голеньким. Но нельзя при этом допускать сквозняков. Такие процедуры можно проводить в теплое время года на террасе или балконе, в проветренном помещении. Температура воздуха должна быть комфортной.

Диета кормящей матери для предупреждения рахита

Кормящей матери следует уделять особое внимание своему питанию, делая упор на продукты, богатые витаминами D, С и B, а также кальцием и фосфором.

В рацион матери должны входить такие продукты которые богатые витамином D (ПРИЛОЖЕНИЕ 15) и кальцием:

· Морская рыба: сельдь, форель, лосось;

· Печень: куриная, свиная, а также рыбная (в особенности -- трески);

· Яйца;

· Зелень -- петрушка, кинза;

· Сухофрукты -- курага, чернослив.

· Молочные продукты -- творог, сметана;

В рационе матери также должны присутствовать свежие фрукты, овощи и орехи. Обычно, лечащий врач назначает витаминно-минеральные комплексы, препараты железа и кальция.

Диета ребенка для предупреждения рахита:

Одним из важнейших мероприятий по профилактике рахита является полноценное питание ребенка. Лучшей пищей для малыша первого года жизни считается грудное молоко матери. Оно имеет все все необходимые микро- и макроэлементы, белки и витамины, в том числе кальций и витамин D. Выяснено, что дети на грудном вскармливании заболевают рахитом намного реже, чем получающие молочные смеси.

Если грудное вскармливание невозможно, то необходимо индивидуально подобрать ребенку адаптированную смесь. Это может сделать только врач педиатр.

Рахит у новорожденных можно предупредить также правильным введение прикорма. В диете должно как можно меньше быть мучных изделий и сладостей. Основу питания должны составлять овощи и фрукты и фрукты, каши. Витамин D содержится в куриных желтках, поэтому с 7 месяцев, а иногда и раньше, в рацион ребенка следует добавлять этот продукт. Сначала начинают с восьмой части желтка, постепенно увеличивают его количество до половины.

Специфическая профилактика рахита

В соответствии с Национальной программой :

1. Рекомендуемым препаратом для профилактики дефицита витамина D является холекальциферол (D3).

2. Детям в возрасте от 1 до 6 месяцев, вне зависимости от вида вскармливания, вне зависимости от сезона года, для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сут (пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется).

3. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев, вне зависимости от вида вскармливания, вне зависимости от сезона года, для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сут (пересчет у детей на смешанном и искусственном вскармливании не требуется).

4. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1500 МЕ/сут.

5. Детям в возрасте от 3 до 18 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуются препараты холекальциферола в дозе 1000 МЕ/сут.

6. Для Европейского севера России рекомендованы следующие дозы: 1-6 месяцев, вне зависимости от вида вскармливания, - 1000 МЕ/сут, 6-12 месяцев - 1500 МЕ/сут, 12-36 месяцев - 1500 МЕ/сут, дети старше 36 месяцев - 1500 МЕ/сут.

7. Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, без перерыва в приеме в летние месяцы.

8. Без медицинского наблюдения и контроля уровней витамина D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 4000 МЕ/сут на длительный период детям до 7 лет.

9. Дозы холекальциферола для осуществления вне костных (некальцемических) эффектов требуются большие, чем для проявления костных (кальцемических) функций.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рахит, это заболевание относится к детской патологии и проявляется в раннем возрасте нарушением формирования костей. Причиной его служит недостаток витамина D в организме, который крайне необходим в период интенсивного роста ребенка, во время формирования хрящевого и костного скелета. Кроме того, недостаток этого вещества влияет на интеллектуальную сферу и физическое развитие. Необходимо подмечать даже незначительные изменения в поведении детей, так как начало заболевания может протекать скрыто. Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода.

Дальнейшее всестороннее изучение физиологических основ и роли витамина D в поддержании здоровья на протяжении всей жизни человека, несомненно, позволит расширить сферы его использования в качестве мощного средства профилактики.

Настоящее издание - первый, но крайне важный шаг в расширении представлений о витамине D педиатрического сообщества России. Традиции российского детского здравоохранения, сфокусированного на профилактике заболеваний, должны помочь в скорейшей реализации и внедрении в повседневную клиническую практику изложенных в «Национальной программе» постулатов и клинических рекомендаций. Несомненно, что по мере обработки результатов проводимых в настоящее время в России и за рубежом исследований многие положения настоящей программы могут расширяться и корректироваться и они будут представлены в последующих программных документах для профилактики и лечения недостаточности витамина D у детей Российской Федерации



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. https://freedocs.xyz/pdf-444462505 НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» Москва 2017

2. 1. Абатуров А.Е., Борисова Т.П., Кривуша Е.Л. Лечение и профилактика недостаточности и дефицита витамина d у детей и подростков.// Здоровье ребенка.- № 3 (63).- 2015.- С. 72-79

3. 2. Вебер В. Р., Чуваков Г. И., Лапотников В. А. Основы сестринского дела; Медицина - Москва, 2013.

4. Икон Т.В., Макарова А.В., Киселева И. В. Центр здоровья - инновация в профилактике.// Символ науки.- № 6.- 2015.



ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Карта Российской Федерации



ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Метаболизм витамина D в организме человека



ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Эффекты витамина D



ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Эффекты витамина D



ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Данные по отдельным исследовательским центрам, вошедшим в исследование



ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Возможные последствия костных и внекостных проявлений недостаточности витамина D



ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Краниотабес



ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Лягушачий живот



ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Куринная грудь и грудь сапожника



ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Х-образные и О-образные



ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Формы рахита у детей



ПРИЛОЖЕНИЕ 12

Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D у детей из группы риска



ПРИЛОЖЕНИЕ 13

Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза D

Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от тяжести рахита



ПРИЛОЖЕНИЕ 14



ПРИЛОЖЕНИЕ 15

Источник витамина D

Продукт	Витамин D, мкг/100 г
Печень трески	375
Рыбий жир	230
Яичный желток	7
Лосось	7
Сельдь атлантическая	14
Масло сливочное	1,5
Сметана	0,15
Карп	25
Угорь	23
Кета	16
Скумбрия	15

Размещено на Allbest.ru

...