Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

"Тульский государственный университет"

Медицинский институт

Кафедра "Внутренние болезни"

Зав. кафедрой д.м.н., доц. Борисова О.Н.

Реферат

"Грипп, ОРВИ"

Выполнила: Попова П.В.

Тула, 2020 г.

Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и др.) проникают в организм через верхние дыхательные пути, колонизируют и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их, определяя тем самым возникновение основных синдромов заболевания - синдромов поражения респираторного тракта на различных его уровнях.

ОРЗ вирусной этиологии часто называют "острыми респираторными вирусными инфекциями" (ОРВИ), однако методически правильнее их называть "острые респираторные вирусные заболевания" (ОРВЗ), т.к. термин "инфекция" обозначает только простое присутствие микроба в организме, в то время как речь идет о заболевании - конкретной форме проявления инфекционного процесса. Термин "катар верхних дыхательных путей" также не соответствует современным представлениям об ОРЗ, т.к. воспаление может быть не только катаральным, но и экссудативным, гнойным или гнойно-некротическим. К тому же воспаление при ОРЗ может захватывать не только верхние отделы дыхательных путей, но и распространятся на нижние отделы.

Особенностями ОРЗ являются их убикватная распространенность - регистрируются повсеместно, поражают все слои населения (в том числе имущие и неимущие), все возрастные группы (в том числе дети и пожилые), полиэтиологичность - причиной ОРЗ могут быть более 200 различных возбудителей, преимущественно вирусных. Этот факт, а также уникальная изменчивость вируса гриппа определяют глобальный характер эпидемий, малую эффективность вакцинопрофилактики и, соответственно, неконтролируемость ОРЗ. Полиморфизм клинических проявлений с одной стороны и сходство клинической симптоматики с другой, определяют сложность клинической диагностики одельных нозологических форм ОРЗ (грипп, парагрипп и т.д.) и, следовательно, частые ошибки в лечении, главным образом, этиотропном.

Каждый взрослый человек в среднем в год болеет 1-2 раза ОРЗ, школьник - 2-4 раза, ребенок дошкольного возраста - 4-8 раз.

Воротами инфекции для большинства ОРЗ являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудители ОРЗ колонизируют клетки тропных тканей, оказывают цитопатическое действие, что проявляется синдромами поражения респираторного тракта на различных его уровнях. Микроорганизмы и их метаболиты, а также продукты распада клеток и тканей проникают во внутренние среды организма с развитием явлений общей инфекционной интоксикации и общей реакции в ответ на инфекцию (лихорадки). В зависимости от тропности тех или иных возбудителей к различным органам и тканям могут развиваться другие проявления болезни (нереспираторные синдромы).

Общие сведения о возбудителях гриппа и других ОРЗ

Этиология. ОРЗ могут быть обусловлены большим числом различных этиологических агентов. К ним относятся вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы свыше 100 серотипов, энтеровирусы 60 серотипов, реовирусы 3 серотипов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса), бактерии (стрептококки, стафилококки, легионеллы и др.), хламидофилы - C. psittaci, C. pneumoniae, микоплазмы - M. pneumoniae (таблица 1).

Естественным хозяином и источником подавляющего большинства ОРЗ является человек, больной клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Здоровые носители имеют значение в поддержании постоянной (круглогодичной) циркуляции возбудителей. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем. ОРЗ распространены повсеместно, чаще подъем заболеваемости отмечается в холодное время года, а также в периоды формирования коллективов (для детских дошкольных и школьных коллективов - осенью, для военных - во время весенне-летнего и осенне-зимнего призывного периодов). Заболевание встречается в виде спорадических случаев или групповых вспышек (для всех ОРЗ), сезонных эпидемий и пандемий (грипп).

Таблица 1

Возбудители острых респираторных заболеваний

Вирусы	Атипичные возбудители	Бактерии
Гриппа типов А, В и С Парагриппа I, II, III и IV типов Аденовирусы (~60 серотипов) Респираторно-синцитиальный вирус (2 серотипа) Коронавирусы (4 серотипа) Риновирусы (> 100 серотипа) Энтеровирусы (> 60 серотипов) Реовирусы (3 серотипа) Метапневмовирусы Бокавирусы	Микоплазмы Хламидии и хламидофилы	Стрептококки Стафилококки Моракселлы Гемофильная палочка Клебсиеллы Легионеллы и др.

ОРЗ, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями), называют, соответственно, "респираторными микоплазмозами", "респираторными хламидиозами". ОРЗ бактериальной этиологии встречаются самостоятельно очень редко и, как правило, выступают суперинфекциями при ОРЗ вирусной этиологии.

Грипп

Вирусы гриппа (Influenza viruses) относятся к РНК-содержащим вирусам (Riboviridae), семейству Orthomyxoviridae. Выделяют три рода вирусов гриппа: А (Influenzavirus A), В (Influenzavirus B) и С (Influenzavirus C). респираторный инфекционный грипп

В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены: внутренний антиген, и антиген наружной оболочки, который содержит гемагглютинин (H), нейраминидазу (N) и липидная оболочка.

Изменение H или N обусловливают появление новых подтипов вируса внутри типа А. Вирусы гриппа типа А быстро изменяются, образуя новые подтипы и антигенные варианты. У вирусов гриппа А обнаружено две разновидности антигенной изменчивости:"антигенный дрейф" - незначительные изменения антигенной структуры вирусов гриппа, возникающие в пределах подтипа и приводящие к появлению нового сероварианта вируса; "антигенный шифт (сдвиг)" - резкое изменение антигенной структуры, приводящее к появлению новых подтипов, которые вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа и пандемию.

Патогенез гриппа

Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). В патогенезе гриппа можно выделить шесть основных фаз: репродукции вируса в клетках дыхательных путей и поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта (I фаза); всасывание продуктов распада, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции (II фаза); при генерализации процесса - вирусемия, поражение эндотелия сосудов (III фаза), подавление иммунитета с возможным развитием бактериальных осложнений (IV фаза); образование специфических антител, нейтрализация и элиминация вирусных частиц (V фаза); обратное развитие патологического процесса (VI фаза).

В основе поражения различных органов и систем при тяжелом гриппе ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, в результате развиваются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров и, как результат, циркуляторные расстройства. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к возникновению геморрагического синдрома: носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии и геморрагическим токсическим отеком легких. Отек интерстиция легкого приводит к нарушению перфузии кислорода через аэро-гематический барьер в кровь с одной стороны, и углекислого газа в альвеолы - с другой, что приводит к гипоксемии, гиперкапнии, соответственно. Гемическая гипоксия неизбежно приводит к тканевой гипоксии и нарушению функции органов и тканей вплоть до их недостаточности.

Опорными диагностическими критериями эпидемического и сезонного гриппа являются: характерный эпидемический сезон - зима-весна (чаще февраль-март); контакт с больным гриппом за 6-48 часов до заболевания; острое начало с проявления в течении первых 24 часов заболевания синдромов общей инфекционной интоксикации и лихорадки; характерные проявления синдрома специфической гриппозной интоксикации - ломота в мышцах и суставах, боли в глазах при взгляде на свет, при их движении (ретробульбарные); лихорадка острая фебрильная постоянного типа (febris continua); ведущий синдром - трахеит (сухой кашель, ощущение дискомфорта, першения, саднения или боли за грудиной при кашле), другие респираторные синдромы - ринит, фарингит, проксимальный бронхит; в динамике заболевания симптомы общей инфекционной интоксикации и лихорадка опережают появление симптомов поражения респираторного тракта; наличие геморрагического синдрома - носовые кровотечения, слизистая мокрота с прожилками крови, в тяжелых случаях - геморрагическая (петехиальная) экзантема или геморрагическая пневмония.

Во время эпидемических вспышек грипп протекает с преобладанием типичных клинических форм заболевания, которая характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, острой фебрильной лихорадкой постоянного типа, синдромами поражения респираторного тракта с ведущим синдромом трахеита, наблюдаются также ринит, фарингит, реже - бронхит. В случаях, когда на первый план в клинической картине заболевания выходят выраженные проявления общей инфекционной интоксикации вплоть до ИТЭП или лихорадка говорят о токсической форме или фебрильной форме гриппа, соответственно.

В межэпидемическое время чаще наблюдают атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной, либо субфебрильная (афебрильная форма). В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита (ринофарингит). Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме. О молниеносной форме говорят в тех случаях, когда неотложные состояния и осложнения опережают развитие катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

Парагриппозная инфекция

Вирусы парагриппа (ВПГ) относятся к группе РНК-содержащих вирусов, порядку Mononegavirales (геном представлен единой негативно-нитевой РНК), семейству Paramyxoviridae (от греч. myxa - слизь, para - около), подсемейству Paramyxovirinae, роду Respirovirus (вирусы парагриппа человека 1 и 3 типов) и роду Rubulavurus (вирусы парагриппа человека типа 2, 4а и 4в). В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека.

Вирусам парагриппа свойственна стабильность антигенной структуры.

Патогенез парагриппа

Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов общей инфекционной интоксикации. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром "ложного крупа".

Диагностические критерии парагриппа: преимущественно детский и подростковый возраст (реже - молодой); контакт с больным парагриппом за 2-7 дней до начала заболевания; подострое или постепенное начало с синдромов поражения респираторного тракта; невыраженные проявления синдрома общей инфекционной интоксикации; острая или подострая субфебрильная лихорадка постоянного типа; среди синдромов поражения респираторного тракта преобладают явления ларингита, реже - ринит, фарингит; затяжное течение заболевания.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусы (АДВ) человека относятся к ДНК-содержащим вирусам, семейству Adenoviridae (от греч. брnvoз - железа, гланды), роду Mastadenovirus (от греч. µбstoз - молочная железа). Внутри родов выделяют группы, для которых типична связь с одним хозяином или узким кругом хозяев (человек, овцы, птицы и т.д.).

Патогенез аденовирусных заболеваний

Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже - конъюнктивы и эпителий кишечника.

Отличительной особенностью патологического процесса при аденовирусной инфекции является его "ползучий" характер - аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. В начале болезни поражается слизистая оболочка задней стенки глотки, носа и миндалин. Вследствие выраженного экссудативного компонента резко выражен отек слизистых оболочек и лимфоидной ткани (миндалин, регионарных лимфатических узлов). Аденовирусы бронхогенным или гематогенным путем могут проникать в легкие и вызывать развитие аденовирусной пневмонии. Непосредственно из очага или лимфогенным путем вирусы попадают в кровь. Вирусемия продолжается обычно более 10 суток. Репродукция аденовирусов может происходить в тканях кишечника, лимфатических узлах. Аденовирусы из верхних дыхательных путей с заглатываемой слизью или гематогенно попадают в ЖКТ. В кишечнике происходит размножение аденовирусов, причем более длительное, чем в эпителии дыхательных путей. Размножение вирусов в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов - генерализованной лимфаденопатией, происходит увеличение миндалин (тонзиллит) и аденоидов. Мезаденит возникает в период максимального размножения вирусов в слизистой оболочке кишечника. Аденовирусы поражают эндотелий сосудов, что обусловливает экссудативный тип воспаления слизистых оболочек и склонность к выпадению фибрина. Тромбокиназа, образующаяся при некрозе эпителия, коагулирует фибриноген экссудата в фибрин, на слизистой оболочке могут появляться пленчатые налеты. Наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в месте входных ворот - носоглотке, миндалинах, конъюнктивах.

Клиническая диагностика аденовирусного заболевания (АДВЗ) В расшифровке заболевания помогают нереспираторные синдромы заболевания (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.). Опорными диагностическими критерии АДВЗ: характерный эпидемический сезон (осень, весна, период формирования организованных коллективов); указание на контакт с больным АДВЗ, вспышку ОРЗ в коллективе; постепенное (реже - подострое или острое) начало с синдромов поражения респираторного тракта (чаще фарингита); выраженность синдрома общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений; лихорадка острая (реже - подострая) субфебрильная, в разгаре заболевания - фебрильная, постоянного типа, иногда со второй и третьей лихорадочными волнами (febris undulans); среди синдромов респираторного тракта преобладает фарингит, далее ринит, реже - бронхит; ползучий характер распространения поражения респираторного тракта; наличие нереспираторных синдромов (конъюнктивит, тонзиллит, лимфаденопатия и др.); затяжное течение заболевания с рецидивами.

Чаще всего аденовирусные заболевания проявляются в виде респираторной формы, которая характеризуется клиникой острого респираторного заболевания (клинические варианты - фарингит, ринофарингиты, ринофарингобронхит, аденовирусная пневмония), и смешанной форме. Реже встречаются окулярные (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) и абдоминальные формы. Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные редкие клинические формы - острый неспецифический мезаденит, цистит и др. Для любой из клинических форм АДВЗ характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно без поражения дыхательных путей. О смешанной форме говорят, когда поражаются органы разных систем, например респираторной системы и миндалин (ринофаринготонзиллит), респираторной системы и конъюнктив (фарингоконъюнктивальная лихорадка). О генерализованной форме говорят когда имеются поражения респираторной системы, других внутренних органов, генерализованная лимфаденопатия, экзантема.

Респираторно-синцитальная инфекция

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) человека относится к РНК-вирусам, порядку Mononegavirales, семейству Раrаmухоviridae, подсемейству Pneumovirinae, роду Pneumovirus. Существуют два серотипа РСВ - серотипы А и В.

Патогенез заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальными вирусами

Ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. РСВ может реплицироваться в эпителиальных клетках слизистой оболочки всех отделов респираторного тракта. Основным звеном патогенеза является развитие острой бронхиальной обструкции и нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека, утолщения стенки бронха, закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости ухудшает газообмен в легких, возникают гипоксемия, гиперкапния, сдвиг кислотно-основного метаболизма (респираторный ацидоз).

РСВ оказывает прямое и опосредованное иммуносупрессирующее действие, что определяет частое присоединение вторичной вирусной и бактериальной инфекции или активацию бактериальной флоры.

Диагностические критерии респираторно-синцитиального вирусного заболевания (РСВЗ): контакт с больным РСВЗ, пребывание в очаге вспышки ОРЗ РС-вирусной этиологии; чаще детский (до 1 года), реже - пожилой (старше 65 лет) возраст; наличие заболеваний и состояний, вызывающих ИДС; постепенное, реже подострое, начало (с синдромов ринита и фарингита); слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации; лихорадка субфебрильная или отсутствует (при стертой и атипичной формах) или фебрильная (при типичной форме); симптомы поражения верхних отделов дыхательного тракта выражены не значительно, преобладают симптомы бронхита, бронхиолита; выраженная дыхательная недостаточность с быстрой обратной динамикой; несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации.

Респираторная микоплазменная инфекция

Микоплазмы относят к роду Mycoplasma, семейству Mycoplasmatacеae, классу Mollicutes.. От человека выделено 9 видов микоплазм, однако в инфекционной патологии дыхательных путей имеет значение только один вид - M.pneumoniae.

Патогенез респираторных микоплазмозов

Входными воротами для M. pneumoniae-инфекции являются слизистые респираторного тракта. Выраженный тропизм M. pneumoniae к слизистым дыхательных путей обусловлен особенностями строения поверхностных антигенов возбудителя. Процессы воспаления чаще ограничиваются слизистыми верхних дыхательных путей и бронхов. Однако нередко (особенно у молодых людей) инфекционный процесс распространяется на терминальные отделы респираторного тракта, приводя к развитию пневмонии. Отмечено, что в результате тяжелого респираторного микоплазмоза может развиться хронический интерстициальный легочный фиброз. Описаны случаи развития генерализованной M. pneumoniae-инфекции с вовлечением в воспалительный процесс органов кровообращения, нервной системы, суставов, а также с поражением кожных покровов, слизистых и клеток крови.

Клинические формы микоплазмоза. Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 4 недель. Период, когда возможно заражение при поражении M. pneumoniae верхних дыхательных путей - 5-7 дней, при M. pneumoniae-пневмонии - до 2-3 недель.

Выраженность клинических проявлений M. pneumoniae-инфекции весьма вариабельна и может характеризоваться как субклиническим, так и манифестным течением.

Клинические формы респираторного микоплазмоза

Клинические формы и варианты	Степень тяжести	Течение
Манифестные	Легкая Средняя Тяжелая	Острое - циклическое - затяжное
Типичные варианты	Редкие варианты
Фарингит Бронхит Пневмония	Ринит Ларингит Синусит Средний отит Марингит
Сочетание вариантов
Стертые Латентные

Лабораторная и инструментальная диагностика при гриппе и других ОРЗ

В плане лабораторной и инструментальной диагностики гриппа и других ОРЗ обязательным являются общий анализ крови, общий анализ мочи, при возможности - этиологическая диагностика. По показаниям - биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, люмбальная пункция и исследование спиномозговой жидкости, консультации врачей-специалистов.

В общем клиническом анализе крови при неосложненном течении ОРВЗ, респираторного хламидиоза и микоплазмоза: показатели гемоглобина, содержание эритроцитов в норме, характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. СОЭ не увеличена. При орнитозе характерно значительное увеличение СОЭ и нормоцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.), обострении хронических очаговой инфекции в крови нарастает лейкоцитоз, появляется палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ. При геморрагическом синдроме - время кровотечения и свертываемости крови.

В общем клиническом анализе мочи при неосложненном течении ОРЗ легкой и средней степени тяжести патологических изменений нет, и только при выраженной лихорадке и интоксикации могут выявляться признаки инфекционно-токсической почки (ИТП) - увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, которые носят транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. При возникновении осложнений (присоединение бактериальной инфекции или обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы) эти изменения сохраняются и в периоде реконвалесценции.

Биохимическое исследование крови проводят по показаниям: при геморрагическом синдроме - протромбин, фибриноген, факторы свертывания крови, при признаках поражения печени - билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ и ЛДГ 4,5, при ИТШ, ИТП, ОПН - мочевина, креатинин, остаточный азот, при поражении миокарда - тропанин, креатинфосфокиназа общая (КФК), МВ-фракция (КФК-МВ), АСТ, ЛДГ 1,2, при дыхательной недостаточности - газы крови, сатурация крови кислородом.

Электрокардиография показана больным при подозрении на поражение сердца, а также больным с хроническими заболеваниями сердца.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано при явлениях бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии), для диагностики синуситов - рентгенография околоносовых пазух.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) показано при явлениях менингизма. В последнем случае патологических изменений ликвора не обнаруживается. Необходимо помнить, что вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани, менингеальная и даже энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез, а все патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер, например, при аутоиммунных поражениях нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре).

Для этиологической диагностики гриппа используют экспресс-методы обнаружения вируса или его антигенов - флюоресцентная микроскопия, иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохроматографический метод, метод оптико-иммунного анализа, полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выделение вирусов осуществляют на куриных эмбрионах и чувствительных культурах клеток (например, MDCK) и только в специализированных вирусологических лабораториях НИИ.

Материалами для микробиологической диагностики гриппа и других ОРЗ являются мазки из пораженных органов, носоглоточные смывы, соскобы с конъюнктивы, кровь, спинномозговая жидкость, испражнения и образцы, полученные при аутопсии.

Серологические исследования проводят для ретроспективной диагностики ОРЗ. Применяют реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА) с антигенами гриппа и других ОРЗ. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 5-14 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более (в РТГА, РСК) или увеличение концентрации специфических антител IgM (в остром периоде) и/или IgG (в динамике заболевания) на 0,4-0,5 единиц оптической плотности (в ИФА).

В основе специфической лабораторной диагностики респираторных хламидиоза и микоплазмоза лежат иммунофлюоресцентные (ПИФ), серологические (НРИФ, ИФА) и молекулярно-генетические методы (ПЦР, NASBA). Материалом для исследования является сыворотка крови больного, соскобный материал со слизистой оболочки рото- и носоглотки, носоглоточные смывы, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж.

Общие принципы лечения больных гриппом и другими ОРЗ

Показания для госпитализации:

· Тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);

· 2. Осложненные формы гриппа (наличие симптомов дыхательной недостаточности и/или отека легких, кровохарканье, бронхообструктивный синдром, острый отечный ларингит, пневмония, острое воспаление придаточных пазух носа);

· 3. Больные из группы риска неблагоприятного развития болезни: - дети младше 2 лет; - беременные на любом сроке беременности; - лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ); - лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки, ИБС с признаками сердечной недостаточности); - лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени); - лица с хронической болезнью почек, хронической болезнью печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокигнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или угнетенным иммунным состоянием, либо по причине первичных иммуносупрессивных состояний, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными иммунодефицитными состояниями вследствие приема иммуносупрессорных медикаментов или злокачественных новообразований. - дети, получавшие аспирин для лечения хронического заболевания; - лица в возрасте 65 лет и старше;

По степени тяжести различают ОРЗ легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Легкая степень тяжести ОРЗ (до 30% всех случаев) характеризуется невыраженными проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации в виде недомогания, незначительной слабости, аппетит и сон сохранен, миалгии и артралгии отсутствуют, температура субфебрильная (до 38,0 °C) на протяжении всего заболевания, сопровождается познабливанием, воспаление носит катаральный характер и распространено на 1-2 отдела респираторного тракта (например, ринофарингит). Осложнения и неотложные состояния не развиваются.

Средняя степень тяжести ОРЗ (до 60% всех случаев) характеризуется умеренно выраженными проявлениями синдрома общей инфекционной интоксикации в виде слабости, головокружения, головной болью, снижением аппетита и нарушением сна, ломотой в мышцах и суставах, тошнотой, может быть однократная или повторная рвота. Лихорадка фебрильная (38,0-39,9 °С) сопровождается ознобом, жаром и потливостью. Воспаление носит экссудативный (слизистый) характер и распространено на 3 и более отделов (например, ринофаринготрахеит, ринофаринготрахеобронхит и т.д.). Могут наблюдаться единичные осложнения (например, синусит, отит, мелкоочаговая пневмония), которые не приводят к развитию неотложных состояний.

Тяжелая степень тяжести ОРЗ (до 10% всех случаев) характеризуется выраженными проявлениями общей инфекционной интоксикации вплоть до ИТЭП, гиперпиретической лихорадкой (40 °С и больше), распространенным поражением дыхательных путей (например, ринофаринготрахеобронхит) некротического характера. Характерны множественные осложнения и развитие синдромов неотложных состояний.

Крайне тяжелое (фульминантное) течение ОРЗ характеризуется острейшим началом, быстрым развитием осложнений и неотложных состояний, приводящих к летальному исходу.

Двигательный режим

Больным ОРЗ легкой степени тяжести назначается палатный лечебно-двигательный режим, при средней степени тяжести в период разгара - полупостельный, в период реконвалесценции - палатный.

Полупостельный режим показан в течение всего периода фебрильной лихорадки и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После снижения температуры тела до субфебрильных цифр и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, в период реконвалесценции - общий режим.

Уход за больными. Необходимо обеспечить просторное помещение, вентиляцию, свежий воздух, который улучшают сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами, которые улучшают дренаж бронхов, ускоряют стихание воспаления, уменьшают бронхоспазм. Тщательный уход за полостью рта. Курение запрещается.

Противовирусная терапия

Этиотропная терапия больных ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть противовирусной (при ОРВЗ), антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комбинированной - противовирусной и антибактериальной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями, наличии хронических очагов инфекции).

Основные принципы противовирусной терапии ОРЗ: соответствие противовирусного препарата этиологии ОРВЗ; экстренность применения - начинать противовирусную терапию следует как можно раньше, при установлении предварительного диагноза, до лабораторного подтверждения; при позднем поступлении и наличии осложнений проводить терапию на любых сроках заболевания; регулярность приема - строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. Если прием дозы пропущен, то ее необходимо принять как можно скорее. Это необходимо для профилактики развития резистентности и токсических эффектов.

Выбор противовирусного препарата осуществляет врач исходя из установленной или предполагаемой (по эпидемиологическим данным) вирусной этиологии (таблица 16).

В настоящее время для лечения гриппа используются противовирусные препараты нескольких групп: Ингибиторы нейраминидазы, Адамантаны, Препараты интерферона, Индукторы интерферонов

Выбор противовирусного препарата в зависимости от этиологии ОРЗ

Этиология ОРЗ	Степень тяжести	препараты
Грипп А(H1N1) сезонный	Легкая	Римантадин Умифеновир (арбидол)*
	Средняя	Римантадин Умифеновир (арбидол)* Осельтамивир Занамивир
	Тяжелая	Осельтамивир Занамивир Противогриппозный иммуноглобулин Рибавирин
Грипп А(H1N1) пандемический Грипп А(H3N2) Грипп В	Легкая	Умифеновир (арбидол)*
	Средняя	Умифеновир (арбидол)* Осельтамивир Занамивир
	Тяжелая	Осельтамивир Занамивир Противогриппозный иммуноглобулин Рибавирин
АДВ-заболевание РСВ-заболевание КВ-заболевание	Легкая	Умифеновир (арбидол)*
	Средняя	Рибавирин (внутрь) Умифеновир (арбидол)*
	Тяжелая	Рибавирин (внутривенно, ингаляционно) Специфические иммуноглобулины

Римантадин (Ремантадин) в таблетках по 50 мг назначают внутрь по схеме: в 1-й день по 100 мг (2 табл.) 3 раза в день (возможен однократный прием до 300 мг - 6 табл.); 2-й и 3-й дни - по 100 мг (2 табл.) 2 раза в день; 4-й день - 100 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Умифеновир (Арбидол) - внутрь до еды по 0,2 г (2 табл.) 4 раза в день ежедневно в течение 3 дней. При тяжелом течении - по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г 1 раз в неделю в течение до 3-4 недель.

Озельтамивир (Тамифлю) в капсулах по 75 мг применяют внутрь для взрослых по 1-2 капсуле, каждые 12 часов в течение 5 дней. Пациентам на ИВЛ возможно введение суспензии осельтамивира через назогастральный зонд в дозе 150 мг (2 капс.) в течении 5-10 дней.

Занамивир (Реленза) в виде ротадисков по 5 мг применяют ингаляционно через рот с помощью дискхалера для взрослых по 5 мг (1 ротадиск) каждые 12 часов в течение 5 дней. В первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч; в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч, обычно в одно и то же время. Проходят клинические испытания инъекционных форм занамивира для внутривенного введения.

Рибавирин взрослым пациентам способным глотать при среднетяжелых формах ОРВЗ, осложненных пневмониями, назначают внутрь после еды по 1 капс. (0,2 г) 3-4 раза в день или по 10 мг/кг/сутки в 4 приема. Курс лечения 3-5 дней.

Таблица 17

Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводят внутримышечно при тяжелых формах гриппозных ВП взрослым по 3-6 мл, детям - от 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1 мл (1 доза) однократно. Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при сохранении выраженных симптомов интоксикации, прогрессировании симптоматики.

Иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина. Он также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ и используется в дозах, соответствующих противогриппозному иммуноглобулину. Иммуноглобулины не вводят лицам, имеющим в анамнезе аллергические реакции на препараты крови и к куриному белку.

Необходимо отметить, что противогриппозные препараты эффективны только при ОРВЗ, вызванных вирусами гриппа (!). При ОРВЗ другой вирусной этиологии, а также при ОРВЗ смешанной этиологии показаны комбинации противовирусных препаратов или препараты с широким спектром противовирусного действия (умифеновир (арбидол) при легкой и средней степени тяжести, рибавирин - при средней и тяжелой степени), иммуноглобулины (специфические и полиспецифические).

При наличии иммунодефицитного состояния (ИДС), особенно при тяжелом и осложненном пневмонией течении ОРВЗ противовирусные средства сочетают с антибактериальными препаратами и иммуномодуляторами - интерфероны (ИФ), в том числе в комбинации с цитокинами (лейкинферон), поликлональными иммуноглобулинами (пентаглобин, габриглобин) или индукторы интерферона (ИИФ). Выбор иммуномодулятора зависит от клинической ситуации и фармакодинамики препаратов (таблица 18).

Для лечения ОРЗ используют -ИНФ природного происхождения (человеческий лейкоцитарный интерферон, ЧЛИ). Это связано, в первую очередь, с тем, что у него более выражен противовирусный эффект.

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с низкой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) требует многократного его применения в виде инстилляций (закапывание, ингаляции). Его закапывают в носовые ходы по 3-5 капель не менее 4-6 раз в сутки или вводят в виде ингаляций 2 раза в день (в течение 2-3 дней) при появлении первых клинических симптомов гриппа.

ЧЛИ с высокой противовирусной активностью (100000, 250000, 500000, 1000000 МЕ) для инъекций используются при лечении тяжелых и осложненных форм гриппа у взрослых.

Реаферон-ЕС-Липинт применяют внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.

Ингарон выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения (1 флакон содержит 100 тыс. ME интерферона-гамма). Содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций. Применяют при первых признаках заболевания гриппом или ОРВИ, закапывают по 2 капли раствора в каждый носовой ход, после туалета носовых ходов, 5 раз в день в течение 5-7 дней.

Индукторы эндогенного интерферона показаны при ОРЗ для: профилактики иммунодефицита на фоне приема химиотерапевтических противогриппозных и других противовирусных препаратов; иммунокоррекции при лечении бактериальных осложнений (в комбинации с антибиотиками); иммунокоррекции в периоде реконвалесценции.

Схемы применения индукторов интерферона:

Кагоцел (таблетки 0,012 г) взрослым назначают внутрь в первые два дня - по 2 табл 3 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 табл 3 раза в день. Всего на курс - 18 табл, длительность курса - 4 дня. Детям старше 6 лет назначают в первые два дня - по 1 табл 3 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 табл 2 раза в день. Всего на курс 10 табл., длительность курса - 4 дня.

Тилорон (Амиксин, Лавомакс) - таблетки 0,06 и 0,125 г. При лечении гриппа у взрослых назначают по 0,125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение первых 2-х дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение недели (но не более 6 таблеток на курс лечения).

Циклоферон (ампулы по 2 мл 12,5%, табл. 0,15 г, 5% линимента циклоферона по 5 мл). Лечебные дозы при неосложненном гриппе: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, во 2, 4 и 6 дни по - таблетки 1 раз в день перед едой (всего на курс 10 таблеток). Для лечения тяжелых и осложненных форм ОРЗ вводят 12,5% циклоферона, внутримышечно по 2 ампулы (4 мл) в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22 дни лечения на фоне базисной терапии. Линимент циклоферона используют для наружного и интраназального применения.

Неовир (ампулы по 2 мл 12,5% раствора, 250 мг) назначают на ранних стадиях заболевания внутримышечно от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 часов в зависимости при тяжелой степени тяжести заболевания.

Индукторы интерферона сочетают с другими противовирусными препаратами, антибиотиками и другими средствами лечения вирусных и бактериальных инфекций. Противопоказаниями для их использования являются беременность и декомпенсированный цирроз печени.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при ОРЗ легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением противопоказана (!). Необоснованное назначение антибиотиков при гриппе приводит к развитию осложнений, селекции резистентных штаммов бактерий и дисбактериозу. Показаниями для назначения антибиотиков являются: бактериальные ОРЗ, респираторный микоплазмоз, пневмохламидиоз (в т.ч. орнитоз); ОРВЗ в сочетании с микоплазменной, хламидийной и бактериальной инфекциями; бактериальные осложнения ОРВЗ; активация хронической бактериальной инфекции на фоне течения ОРВЗ; наличие хронических очагов инфекции; ОРВЗ тяжелой степени тяжести, вирусная пневмония.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия гриппа и других ОРЗ проводится как во время лихорадочного периода, так и периоде ранней реконвалесценции. Назначают обильное питьё.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в зависимости от их химического строения оказывают преимущественно противовоспалительное, жаропонижающее и/или болеутоляющее действие, что должно учитываться при определении показаний к их назначению.

Следует помнить о том, что лихорадка является важным защитным фактором в борьбе с вирусной инфекцией и поэтому злоупотребление жаропонижающими препаратами не способствует более быстрому выздоровлению больных. Многие антипиретики и анальгетики оказывают влияние на иммунную систему, подавляют фагоцитоз. В связи с этим, показаниями для назначения антипиретиков служат: гиперпиретическая лихорадка (температуре тела 39,5 С и более у взрослых); лихорадка, сопровождающаяся явлениями ИТЭП (выраженная головная боль, тошнота и рвота центрального характера, спутанность сознания, бред, галлюцинации); лихорадка, сопровождающаяся токсикозом и спазмом периферических сосудов; лихорадка, сопровождающаяся судорогами или угрозой их развития (судороги в анамнезе); лихорадка у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, которая сопровождается нарушениями ритма, проводимости и сократимости сердца.

Показания для назначения НПВС определяются в каждый конкретный момент времени, антипиретики принимаются однократно, не допустимо систематическое применение НПВС, например, по схеме 1 табл. 3 раза в день.

Противокашлевые и отхаркивающие средства назначают дифференцированно в зависимости от уровня поражения респираторного тракта, наличия экссудативного компонента и вязкости мокроты.

Ненаркотические противокашлевые средства (либексин, тусупрекс, синекод, фалиминт, коделак-нео) назначают при локализации поражения в верхних отделах (глотка, гортань, трахея) и наличии непродуктивного (сухого), болезненного кашля, препятствующего сну, и ведущему к осложнениям (спонтанный пневмоторакс).

Отхаркивающие средства назначают при локализации поражения в бронхах, бронхиолах, при появлении мокроты для улучшения ее отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса. При назначении отхаркивающих средств противокашлевые средства отменяют.

Бронхолитики (эуфиллин, теопек, теобиолонг, сальбутамол и т.п.) назначают при бронхитах и бронхиолитах с явлениями бронхоспазма (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы на выдохе).

Антиконгестанты (сосудосуживающие капли или спреи в.) назначают при рините с выраженными ринореей или отечном компоненте для профилактики осложнений (синуситов, отитов) и улучшения "качества жизни больного" (восстановления носового дыхания). Длительность непрерывного (2-3 раза в день) введения сосудосуживающих капель не должна превышать 7 дней. При необходимости более длительного введения сосудосуживающих капель рекомендуется делать перерыв на 2-3 дня, во время которого следует использовать физиологический раствор (аквамарис, аквалор, флуимарин и т.п.), капли или мази на масляной основе (пиносол и т.п.).

Гистаминолитики (димедрол, кларитин, лоратадин, левоцитеризин и т.п.) назначают при выраженном экссудативном и отечном компоненте воспаления (ринит, тонзиллит, бронхит, бронхиолит), токсико-аллергических реакциях (токсикодермии, крапивница).

В качестве общеукрепляющих средств назначают витамин С, поливитамины (гексавит и т.п.), аскорутин, кальция глюконат (хлорид, лактат).

Использованная литература

1. Инфекционные болезни: учебник / под ред. акад. РАМН Н.Д. Ющука, проф. Ю.Я. Венгерова. 2-е изд.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.

3. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

4. Острые респираторные заболевания: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика: учебное пособие для студентов V и VI курсов. /Мишина И.Е., Полятыкина Т.С., Орлова С.Н. - Иваново: ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2011. - 68 с.

5. Инфекционные болезни у детей: учебник / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.

6. Киселев О.И. с соавт. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ. СПб., 2000.

7. Вирусные болезни [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Размещено на Allbest.ru

...