Размещено на http://allbest.ru

Содержание

Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя) - полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза.

Синдром поликистозных яичников - является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении.

Классическая форма была описана Штейном и Левенталем в 1935 г. как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в 2/3 случаев с повышенным оволосенением и в каждом втором случае с ожирением.

Однако в последующем было отмечено существование большого разнообразия форм синдрома, проявляющееся значительной вариацией клинической картины заболевания, эндокринного профиля и морфологических признаков классического синдрома, в связи с чем был предложен термин "синдром поликистозных яичников". В последние годы выдвинута концепция, получившая всеобщее одобрение, о том, что клинические проявления, связанные с поликистозом яичников следует трактовать именно как синдром, а не как болезнь, это более точный и конкретный термин.

1. Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников

Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников до настоящего времени остаются до конца не изученными, несмотря на огромное число исследований, посвященных этой проблеме.

Необходимо учитывать, что поликистоз яичников может носить первичный и приобретённый характер. В первом случае синдром бывает либо врождённым, либо развивается при становлении менструальной функции. У женщин в зрелом возрасте синдром зачастую формируется на фоне других патологий.

Причины синдрома поликистозных яичников:

-неправильная работа гипофиза или гипоталамуса;

-дисфункция коры надпочечников (что приводит к повышенной секреции мужских половых гормонов в женском организме);

-нарушения работы яичников;

-патологии поджелудочной железы (в частности активная выработка инсулина).

Помимо этого, существует группа предрасполагающих факторов, значительно увеличивающих вероятность диагностирования такого заболевания:

-наличие у женщины какой-либо стадии ожирения;

-протекание заболеваний инфекционной природы;

-продолжительное влияние стрессовых ситуаций;

-длительное переохлаждение организма;

-резкая смена климата;

-присутствие в личном анамнезе психических травм;

-неблагоприятная экологическая обстановка;

-чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте;

-генетическая предрасположенность;

-протекание сахарного диабета.

Вышеуказанные факторы могут привести к тому, что произойдёт остановка развития или созревания фолликулов, а также увеличатся объёмы и уплотнятся капсулы поражённых органов.

Рис. Патогенез синдрома поликистозных яичников

В основе патогенеза лежит гиперпродукция андрогенов яичниками; наряду с этим в избыточных количествах могут продуцироваться и надпочечниковые андрогены. Известно о нарушении активности фермента Р450с17а, который является не первичным дефектом, а маркером повышения стероидпродуцирующей активности яичника.

При синдроме поликистозных яичников определяется повышение частоты и амплитуды продукции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего повышается продукция ЛГ; Это является следствием ановуляции и низкого уровня прогестерона. Избыток ЛГ способствует повышению продукции андрогенов клетками и их гиперплазии. У большинства женщин имеется той или иной выраженности ожирение и, как следствие, гиперинсулинемия.

Рецепторы инсулина обнаруживаются в строме яичника, при этом инсулин в присутствии ЛГ может стимулировать продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин способствует снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что усугубляет гиперандрогению, т.к. способствует увеличению уровня свободных фракций андрогенов и эстрогенов.

Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов (поликистоз). При синдроме поликистозных яичников происходит 3--6-кратное увеличение размеров яичников; у большинства пациентов выявляется склерозирование и значительное утолщение белочной оболочки.

2. Клинические проявления

Яичниковая гиперандрогения - основной признак яиндрома поликистозных яичников. Многочисленные эффекты андрогенов определяют многообразие клинической картины заболевания. Поскольку в волосяных фолликулах кожи имеются рецепторы к андрогенам, то андрогены способствуют усилению роста волос, увеличению их диаметра и пигментации, что клинически проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу - гирсутизмом.

Гирсутизм не является синонимом гиперандрогении, поскольку выраженность кожных проявлений андрогенизации определяется не только уровнем секретируемых андрогенов, но и активностью транспортных белков, регулирующих активность андрогенов и чувствительностью андрогенных рецепторов к действию андрогенов, связанных с рассовыми особенностями.

Признаки гирсутизма характерны примерно для 70% больных с синдромом. Кожные проявления андрогенизации могут проявляться акне и себореей, поскольку андрогены способны усиливать активность сальных желез.

У больных с синдромом поликистозных яичников могут наблюдаться и другие кожные изменения, в частности acantosis nigricans ("черный акантоз"), представляющий собой папиллярно-пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях. Наличие acantosis nigricans рассматривается как дерматологическое проявление тяжелой инсулинорезистентности. Сочетание гиперандрогении и инсулинорезистентности, названное R. Barbieri “волосатый синдром" (HAIR-синдром), встречающийся более чем у половины женщин с синдромом, в 5% случаев сочетается с acantosis nigricans и обозначается синдром HAIR-AN, который служит отражением наличия гиперинсулинемии.

Андрогены уменьшают активность клеток, способствуя атрезии фолликулов, ановуляции и нарушению ритма менструаций, являющегося одним из классических клинических признаков синдрома поликистозных яичников. Нарушения менструального цикла чаще возникают с менархе, проявляясь задержками менструаций различной степени длительности (олигоменореей) или отсутствием менструаций (аменореей).

Примерно у 20% больных задержки менструаций могут чередоваться с кровотечениями (менометроррагиями), клинически манифестируя гиперпластические изменения в эндометрии, характерные для больных с данным синдромом.

Важное значение имеет диагностика аномальных маточных кровотечений в связи с высоким риском развития карциномы эндометрия. Синдром поликистозных яичников является причиной бесплодия у 5-15% женщин репродуктивного возраста, занимает ведущее место в структуре причин эндокринного бесплодия.

Андрогены обладают также анаболическим эффектом, что способствует возникновению и прогрессированию ожирения, наличие которого отмечается у 50-70% больных. Для больных характерно абдоминальное или висцеральное ожирение, при котором индекс ОТ/ОБ превышает 0,8. Это наиболее неблагоприятный тип ожирения, усугубляющий эндокринные нарушения, увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета.

Андрогены наряду с другими факторами способны повышать уровень инсулина, приводя к различным метаболическим расстройствам или усугубляют уже имеющиеся нарушения.

3. Диагностика

Синдром поликистозных яичников - это многообразие клинических и биохимических проявлений заболевания, что, безусловно, затрудняет диагностику синдрома, которая основывается не только на характерной клинической картине заболевания, но и на данных эхографии, гормонального обследования и результатах морфологического исследования резецированной ткани яичников.

В настоящее время существуют достаточно четкие критерии для УЗИ-диагностики, позволяющие выявить синдром. Большинство авторов использует диагностические критерии Adams. Отдается предпочтение трансвагинальной УЗИ-диагностике. Для синдрома характерно увеличение объема яичников более 9 см, наличие 10 фолликулов и более, диаметром до 10 мм, остановившихся в своем развитии в результате действия ряда факторов, расположенных по периферии яичника, под утолщенной капсулой. Наиболее специфичным диагностическим признаком является наличие высоковаскулярной, гиперэхогенной стромы, вокруг которой расположено большое число фолликулов. Хотя у 20-25% больных с синдромом не удается выявить гиперплазию стромы. Это свидетельствует о том, что УЗИ-диагностика помогает оценивать состояние яичников и диагностировать поликистоз яичников, но не существует "золотого стандарта", на основании которого можно было бы с уверенностью поставить диагноз синдрома поликистозных яичников.

В Европейских странах синдром поликистозных яичников обычно диагностируется на основе характерных эхографических изменений морфологии яичников. В противоположность этому в США большее значение придается эндокринным нарушениям, среди которых наибольшее значение имеет увеличение уровня яичниковых андрогенов. Важно отличать поликистозные яичники, характерные для женщин с синдромом Штейна-Левенталя, от так называемых мультикистозных яичников, выявляемых иногда у женщин репродуктивного возраста, больных с гипогонадотропной аменореей, девушек в пубертатном периоде, для которых характерно наличие множества фолликулов, различного размера, расположенных по всему яичнику, который не имеет гиперплазии стромы.

Важным методом диагностики является допплерометрия, позволяющая выявить значительное увеличение кровотока в строме яичников, указывающее на выраженную неоваскуляризацию стромы. Установлено увеличение внутрияичниковой концентрации сосудисто-эндотелиального фактора, которая может нарушать регуляцию внутрияичникового кровотока, приводя к персистенции множества фолликулов, в результате чего выявляются характерные признаки.

Несмотря на схожесть морфологических изменений в яичниках, часто отмечается различные проявления синдрома: вариабельность гормональных нарушений, разнообразная симптоматика синдрома, включающая ГА, ожирение, нарушения менструального цикла, эти проявления могут быть как самостоятельными, так и сочетанными.

Поскольку синдром поликистозных яичников - это гиперандрогенное состояние, в большинстве случаев диагноз устанавливается при выявлении повышенного содержания андрогенов. В связи с этим показано определение в плазме крови целого ряда андрогенов, которое включает определение общего и свободного тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерон (ДЭАС). Для больных с синдромом характерно увеличение уровня основных яичниковых андрогенов - тестостерона и андростендиола. У 50-60% больных может отмечаться надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся увеличением уровня ДЭАС. Важное значение придается исследованию уровня половых стероидов связывающего глобулина (ПССГ) - белка, который связывает 80% тестостерона, ограничивая биологическую активность андрогенов. При снижении ПССГ увеличиваются уровень свободного тестостерона и клинические проявления гиперандрогении.

Увеличение уровня ЛГ и индекса ЛГ/ФСГ хотя и не является универсальным признаком, однако рассматривается как один из биохимических маркеров синдрома. Согласно одним установкам индекс ЛГ/ФСГ при синдроме должен быть более 1,5 или 2, согласно другим - более 3, а уровень ЛГ должен превышать 8 мкЕД/мл. Увеличение ЛГ/ФСГ характерно примерно для 70% больных. Высокий уровень ЛГ является важным фактором, ухудшающим фертильность. Есть данные, что при уровне ЛГ более 10 мкЕД/мл в ранней фолликулярной фазе отмечается отрицательное влияние на ооциты, эмбрион и эндометрий, что является причиной повышения частоты выкидышей.

Если пациенту выполняется лапароскопия с биопсией или резекцией яичников (которые не проводятся на начальном этапе лечения), то характерными признаками синдром поликистозных яичников являются: утолщение или неравномерная толщина белочной оболочки, наличие в корковом слое множества кистозных фолликулов, гиперплазия стромы.

4. Лечение

B 1935 г. Stein и Lewventhal впервые предложили хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников путем двусторонней резекции яичников. Анализ показал, что операция является удачным подходом к лечению больных с синдромом, позволяющим уменьшить степень выраженности гирсутизма, восстановить ритм менструаций и фертильность у большинства пациенток. Принципы оперативного лечения в настоящее время широко развиваются, используется не только лапароскопическая резекция яичников, но и лазерная каутеризация (прижигаение) яичников. Однако эффект терапии часто оказывается временным или даже отсутствует, кроме того оперативное лечение нередко сопряжено с развитием спаечного процесса в малом тазу. Все это послужило основой для совершенствования консервативных методов терапии, которые следует использовать как первый этап лечения больных с данным синдромом.

Терапия должна быть направлена на уменьшение концентрации андрогенов, уровня ЛГ и инсулина; при бесплодии, обусловленном ановуляцией, - на индукцию овуляции. Лечение зависит от характера и выраженности различных симптомов заболевания, а также от заинтересованности женщины в беременности.

При наличии ожирения терапия должна быть прежде всего направлена на снижение массы тела, которое возможно достичь не только путем назначения низкокалорийной диеты, повышения физической активности, изменения образа жизни, но и посредством применения фармакопрепаратов. Снижение массы тела более чем на 10% приводит к нормализации ритма менструаций примерно у половины больных.

При отсутствии ожирения пациенткам сразу может быть назначена системная терапия, направленная на уменьшение продукции андрогенов в железах. Для снижения яичниковых андрогенов, лечения гирсутизма и акне широко используются оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов и прогестагенами с антиандрогенным эффектом или низкой андрогенностью.

При высоких уровнях андрогенов и выраженном гирсутизме оральные контрацептивы назначают в сочетании со стероидными антиандрогенами, блокирующими не только гипофизарно-яичниковую систему, но и андрогенные рецепторы.

В клинической практике широко используется сочетанное применение оральных контрацептивов “Диане-35" со стероидным антиандрогеном ципротерон ацетатом - андрокуром. Для получения терапевтического эффекта длительность терапии должна быть не менее 6 мес.

При наличии инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и ановуляторном бесплодии применяются антидиабетические препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Наиболее часто применяют бигуанид - метформин (суточная доза 1500 мг) и тиазолидиндион - троглитазон (суточная доза 400 мг).

Первичный эффект метформина связан с уменьшением продукции глюкозы и повышением ее утилизации, тогда как троглитазон - с повышением чувствительности к действию инсулина. Препараты, увеличивающие чувствительность к инсулину, имеют схожее влияние на метаболические параметры и функцию репродуктивной системы, способствуя лечению бесплодия.

Эффект препаратов проявляется в значительном снижении уровня инсулина, содержания общего и свободного тестостерона, снижении аппетита и массы тела, у 30-40% больных возможно восстановление ритма менструаций и овуляции. менорея яичник бесплодие кломифен

Использование инсулин-сенситайзеров открывает новые пути терапии пациенток с синдромом и инсулинорезистентностью. Для лечения ановуляторного бесплодия при синдроме первой линией терапии является использование кломифен цитрата. В случае кломифенрезистентности (при отсутствии овуляции на 150 мг препарата или отсутствии эффекта от 6-месячного курса терапии) назначают низкие дозы гонадотропинов.

В последующем для индукции овуляции начали использовать комбинацию агонистов ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормон) с назначением низких доз ФСГ. В настоящее время на смену агонистам приходят антагонисты ГнРГ, применение которых представляется перспективным для лечения бесплодия у пациенток, поскольку они более просты в использовании, имеют большую эффективность и безопасность.

Лапароскопическая пункция или резекция яичников в настоящее время рассматриваются как важное дополнение к имеющейся терапии, которое должно проводится при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения, особенно у пациенток с нормальной массой тела и при высоких уровнях ЛГ .

При использовании указанных выше методов лечения у большинства больных с синдромом наступает беременность, при ее отсутствии производят ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ПЭ (перенос эмбриона). ЭКО можно рассматривать как последний этап терапии бесплодия у пациенток .

Важное значение имеют отсроченные последствия синдрома, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В связи с чем особое значение придается коррекции метаболических нарушений.

5. Прогноз и профилактика

Сравнительное изучение результатов различных видов лечебного воздействия при синдроме поликистозных яичников свидетельствует о том, что медикаментозные воздействия могут в определенной мере способствовать достижению кратковременного эффекта -- восстановлению овуляции и наступлению беременности.

Однако в последующем, по справедливому утверждению поликистозные яичники остаются. Таким образом, современные представления о лечении поликистозных яичников сводятся к общепризнанной точке зрения о преимуществах хирургического воздействия у большинства женщин, особенно при недостаточном эффекте применения современных лекарственных препаратов.

Возможные причины нарушений репродуктивной функции у женщин, подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на поликистозных яичниках, являются: спаечный процесс и прогрессирование нейроэндокринных нарушений.

Девочки, родившиеся от матерей, страдавших синдромом поликистозных яичников, наследуют предрасположенность к нарушениям репродуктивной системы. Девочки, рождающиеся у данного контингента женщин, нуждаются в наблюдении детского гинеколога с целью раннего выявления и своевременной коррекции нарушений репродуктивной системы в периоде полового созревания.

Заключение

Несмотря на такой диагноз как синдром поликистозных яичников, который сопровождается различными нарушениями в репродуктивной системе, правильный, обоснованный подход к лечению с соблюдением этапности, позволяет не только восстановить нормальную гормональную функцию, но и добиться беременности и родить здорового ребенка.

Однако рекомендуется женщинам, которые добились беременности обращать внимание на свое здоровье и дальше, прежде всего в профилактических целях, поскольку это состояние, как правило, сопровождает женщину в течение всей жизни, хотя нередко после родов отмечается временное восстановление менструального цикла.

Список литературы

1. Адамян Л.В. Клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)",2018.- С. 3-19

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). - М.: Медицина, 2002. - 751 с.

3. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия // МЕД пресс-информ. - 2005. - 207 с.

4. Руководство по эндокринной гинекологии // Под ред.Е.М. Вихляевой. - М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 768 c.

Размещено на Allbest.ru