Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

СПб ГБОУ СПО «Медицинский колледж №2»

Курсовая работа

ПМ 01. «Проведение профилактических мероприятий»

по теме: «Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы»

Работу выполнила:

Малая Светлана Викторовна

Санкт-Петербург 2019 год

Содержание

Введение

1. Общая характеристика рака молочных желез

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация и стадии рака молочной железы

1.3 Клинические формы и симптомы рака молочной железы

1.4 Диагностика

1.5 Принципы лечения

2. Профилактические мероприятия при раке молочной железы

2.1 Первичная профилактика

2.2 Вторичная профилактика

2.3 Третичная профилактика

2.4 Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Рак молочной железы - это злокачественная опухоль, возникающая из ткани молочной железы, характеризующаяся довольно агрессивным ростом и способностью к активному метастазированию. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1/13 до 1/9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население; поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы (РМЖ) иногда встречается и у мужчин, но случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных данным заболеванием).

По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируют от 800 тысяч до 1 млн. новых случаев заболевания раком молочной железы. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе; в России в 2015 году было выявлено 55 548 новых случаев заболевания (19,8 % всех видов опухолей у женщин), а число умерших составило 20 830. В 2017 году рак молочной железы занимал 1-е место как в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями (20,5 %), так и в структуре смертности от таких заболеваний (17,2 %); при этом число впервые выявленных случаев рака молочной железы выросло до 67 241. [8]

За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились). Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет. [6]

Рак молочной железы - многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов.

В структуре онкологической заболеваемости российских женщин рак молочной железы занимает 1-е место.

Безусловно, высокие темпы роста заболеваемости и смертности наряду с инвалидностью, которая развивается у многих после лечения рака молочной железы, приводят к значительным социально-экономическим потерям. Между тем, существуют эффективные и доступные меры борьбы с раком, которые можно реализовать независимо от уровня ресурсов страны. Это - профилактика, раннее выявление, лечение и паллиативная помощь.

Цель данной работы раскрыть роль медицинской сестры в профилактике рака молочных желез.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- изучить причины и патогенез рака молочной железы

- рассказать о симптомах рака

- рассмотреть клиническую картину

- изучить принципы лечения и методы профилактики

- проанализировать роль медицинской сестры в профилактике

1. Общая характеристика рака молочных желез

1.1 Этиология и патогенез

Рак молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков или долек паренхимы железы. Опухоль характеризуется агрессивным инвазивным ростом и развитием отдаленных метастазов.

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака легкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удается убедительно связать с провокацией рака молочной железы. Согласно исследованию учёных из Университета Тафтса, риск развития рака молочной железы повышает бисфенол А (BPA), содержащийся в пищевом пластике.

В ряде случаев рак молочной железы предстает как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 и BRCA2; вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственных заболеваний раком молочной железы - около 20 %.

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. [15]

Факторы риска развития рака молочной железы:

· отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

· курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);

· раннее менархе (до 12 лет);

· поздняя менопауза (после 55 лет);

· отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

· больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

· ожирение;

· сахарный диабет;

· гипертоническая болезнь;

· злоупотребление алкоголем;

· употребление гормональных препаратов (непрерывно с целью контрацепции или лечения более 10 лет).

По результатам недавних исследований Калифорнийского университета в Беркли, удалось выявить дополнительный фактор риска рака молочной железы, которым оказался вирус лейкоза коров (BLV). Исследователями допускается, что наличие в организме человека этого вируса связано с риском рака молочной железы больше, чем традиционные факторы риска: ожирение, употребление алкоголя и прием гормональных препаратов в постменопаузе. На данный момент доказана связь между раком молочной железы и присутствием вируса в организме, но неизвестно, является ли вирус причиной развития опухоли. [15]

Патогенез рака молочной железы достаточно сложен, он встречается как у женского, так и у мужского пола. Почти все раки молочной железы возникают из клеток железистого эпителия, выстилающего альвеолярные и дольковые молочные протоки, и поэтому представляют собой типичные аденокарциномы. Однако, при скрининге особенно часто обнаруживаются настоящие внутрипротоковые карциномы. Большинство первичных раков к моменту постановки диагноза инвазируют строму железы (инвазивная карцинома). Подавляющее большинство опухолей представляют собой плотные новообразования, расположенные внутри железы, иногда к моменту постановки диагноза наблюдаются изъязвления кожного покрова, и опухоль приобретает инфильтрирующий характер. При небольшом поражении кожных покровов наблюдается морщинистость, втяжение кожи, при инфильтрации кожи опухолью происходит обструкция локальных лимфатических протоков и развивается симптом апельсиновой корки. Опухоли крайне полиморфны.

Существует множество этиологических факторов, которые повышают риск развития заболевания. Изначально весь каскад губительных для организма реакций начинается с повреждения генетической информации одной единственной клетки. Парадокс в том, что именно здоровые клетки, после свершения нарушения в ДНК, исполняют роль канцерогенов, другими словами, стимулируют рост опухоли. [14]

Повреждения ДНК, возникшие в результате воздействия эстрогена и приводящие к развитию рака этого органа, были доказаны экспериментально. Некоторые люди наследуют дефекты в ДНК (генах BRCA1, BRCA2 и P53), с которыми связывают возникновение рака.

Раковая клетка характеризуется отсутствием барьеров в делении, она способна делиться бесконечно долго, главное, чтоб ей для этого хватало питательных компонентов. Онкология молочной железы развивается вследствие снижения иммунной реактивности организма-хозяина, из-за чего раковая клетка с поврежденной ДНК остается незамеченной, продолжает размножаться и при этом перестает подвергаться атакам клеточного звена иммунитета. Все это приводит к возникновению опухоли. [13]

Локальное распространение опухоли происходит вглубь, на грудную стенку и связанные с ней структуры или кнаружи, на кожу. По лимфатической системе опухоль распространяется на подмышечные и надключичные лимфоузлы, а также на внутриорганную лимфатическую сеть. У некоторых пациенток наблюдается агрессивный местный рецидив опухоли, который не сопровождается образованием отдаленных метастазов. Опухоль в виде обширной язвы поражает большую часть грудной стенки. Причины такой агрессивности опухоли неясны.

Гематогенное распространение опухоли играет критическую роль, поскольку пациентки умирают от отдаленных метастазов, а не от ее локального роста. Выявлена взаимосвязь между количеством пораженных лимфатических узлов и выживаемостью. Поражение внутренних лимфатических узлов является ранним и важным признаком существования опухоли, расположенной в центральной зоне молочной железы. (приложение 1)

1.2 Классификация и стадии рака молочной железы

Существует несколько видов классификации рака молочных желез. Наибольшей популярностью пользуются два: TNM-метод и гистологический метод.

Классификация по TNM.

· T - опухоль; TX - когда нельзя дать оценку опухоли; T0 - когда данные про опухоль отсутствуют; Tis - carcinoma in situ -- рак на месте; T1-T4 - изменение в размерах или в площади распространенности первичной опухоли (T1<2см; T2>2 см до 5 см; ТЗ>5 см; Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу).

· N - узел; NX - нет оценки лимфоузлам; N0 - нет метастаз в лимфоузлах; N1-N3 - увеличение лимфатических узлов (N1 - смещаемые подмышечные лимфатические узлы; N2 - фиксированные подмышечные лимфатические узлы, внутренние лимфатические узлы молочной железы; N3 - подключичные, внутренние и надключичные лимфатические узлы в различных сочетаниях).

· M - метастазирование; M0 - нет метастаз; M1 - метастазы присутствуют. [11]

Гистологическая классификация.

1) Протоковая карцинома - означает, что раковые клетки не перемещаются на ткани желез, которые находятся рядом. Считается, что эта форма самая ранняя, выявить ее достаточно сложно, так как внешне она практически не проявляется.

2) Дольковая карцинома - распространяется по долькам железы, откуда собственно и название. Поражение одновременно двух желез.

3) Инфильтрирующая протоковая карцинома - этот вид обозначает наличие небольшой твердой припухлости размером от 1 до 10 см, деформация соска. Раковые клетки способны метастазировать по лимфатическим и кровеносным сосудам.

4) Инфильтрирующая лобулярная карцинома - этот вид опухоли встречается у женщин возрастом 45-56 лет. Проявляется уплотнением в верхней части желез. Имеет способность к метастазированию на яичники или матку. Маммографией не всегда может выявить данный вид опухоли.

5) Злокачественное поражение с признаками воспаления - этот вид опухоли легко спутать с маститом, так как симптомы практически одинаковые: повышение температуры, красноватая кожа, наличие уплотнений. Этот вид опухоли молочной железы имеет 3 степень онкологических заболеваний.

6) Медуллярная карцинома - этот вид имеет объемное новообразование и четкие границы. Обычно 3-10% из всех случаев - это медуллярная карцинома.

Стадии рака молочных желез. Существует 4 стадии рака молочной железы, каждая из которых подразделяется на A и B.

1 стадия. Опухоль не превышает 2 см в диаметре и при этом не захватывает лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине. Окружающую железу клетчатку, раковые клетки не затрагивают, метастазирования не наблюдается. На протяжении пяти лет выживаемость 75- 90%.

2 стадия. Размеры опухоли при стадии 2А колеблются от 2 до 5 см и лимфатические узлы не поражены, или опухоль достигает менее 2 см с метастазами не более, чем в четырех лимфатических узлах. Стадия 2В характеризуется появлением метастазов в подмышечных лимфатических узлах, возможно проникновение метастазов во внутригрудные парастернальные лимфатические узлы. На протяжении пяти лет выживаемость 73 - 85%.

3 стадия. При стадии 3А опухоль превышает 5 см в диаметре, прорастает в лимфатические узлы и в мышечный слой под молочной железой (наблюдаются выделения из соска, его вытяжение, отечность и изъязвления на коже железы). Региональные метастазы отсутствуют. Стадия 3В характеризуется наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или/и одиночными метастазами в надключичных узлах. На протяжении пяти лет выживаемость 40 - 57%.

4 стадия. По своему размеру опухоль может быть различна, при этом поражая всю молочную железу и метастазируя в другие органы и ткани. На протяжении пяти лет выживаемость менее 1%.

Панцирные, рожистоподобные и маститоподобные формы рака молочной железы с самого момента их появления относят к 3 стадии рака. При данных формах рака также, как и при раке молочной железы 4 степени, выживаемость пациентов менее 10%, причем из заболевших пяти лет не проживает никто. [4]

1.3 Клинические формы и симптомы рака молочной железы

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 - 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том, или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте. (приложение 2)

При обследовании оцениваются следующие признаки: состояние кожи, соска и ареолы; особенности пальпируемого уплотнения; состояние регионарных лимфатических узлов.

При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону. При пальпации можно определить «минимальный» рак - около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи - симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью - симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска - симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и так далее. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов. [3]

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и другие. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Диффузные формы рака молочной железы встречаются сравнительно редко (2--4% всех больных раком молочной железы). К нему относятся следующие формы:

1) Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат. (приложение 2)

2) Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак характеризуется выраженными симптомами кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам - раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

3) Панцирный рак. Редко встречается, протекает длительно, торпидно. Характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией ткани железы, и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается. [10]

Внутрипротоковый рак. Чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии одним из симптомов являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль сложно определить, вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета. Внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Имеет различное клиническое течение: часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер. Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса. С течением времени сосок уплощается, разрушается, на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы - изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование. [2]

К основным признакам рака молочной железы, которые должны насторожить женщину, относятся:

Уплотнения в молочной железе. Одним из самых ранних признаков неблагополучия является уплотнение, которое можно прощупать самостоятельно. Как показывает практика, 70-80% всех заболевших женщин смогли самостоятельно заметить первые симптомы рака молочной железы. Среди всех обнаруженных опухолей большая часть оказывается доброкачественными. Но помощь специалиста - врача - маммолога нужна в любом случае. Категорически необходимо избегать методик самолечения.

Выделения из молочных желез. С появлением опухоли могут начаться выделения из сосков. Они не зависят от фазы менструального цикла. Поначалу они могут не беспокоить, но со временем выделений становится больше. Цвет выделений может быть любым: прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Вскоре появляются ранки, которые при запущенных формах могут переходить в язвенные поражения большей площади. Причем в процесс вовлекается не только сосок, но и остальная часть груди.

Изменение вида молочной железы. Вид груди начинает изменяться, причем как цвет кожного покрова над опухолевым очагом, так и структура кожи. Оттенок кожи на молочной железе может быть от слегка розоватого до багрового. В некоторых случаях на молочной железе можно заметить шелушение кожных покровов. Определить видоизменения на груди можно, проделав простейший тест. Подняв руки над головой, следует обратить внимание на кожу. Появление на груди своеобразных ямочек свидетельствует о проблеме. К тому же могут измениться очертания молочной железы. Приплюснутость, вытянутость либо иная другая форма - симптомы рака грудной железы. Иногда можно наблюдать втягивание соска. Причем, чем больше поражение, тем сильнее втягивается сосок.

Увеличение лимфатических узлов. Увеличение подмышечных лимфатических узлов и болевые ощущения с пораженной стороны - повод для немедленного обращения к врачу.

Рак груди может копировать симптомы других заболеваний молочной железы, например, мастита (воспаление молочной железы с покраснением груди, повышением температуры тела и болями в молочной железе), рожистого воспаления (воспалительное заболевание кожи с покраснением, болезненностью в области молочной железы) и другие. Именно поэтому любые изменения молочных желез (особенно после 30 лет) должны насторожить женщину и стать причиной обращения к врачу. Если замечен, хотя бы один из симптомов заболевания, следует сразу пройти обследование. Болезнь, выявленная на I стадии, в 90% случаев излечивается. Согласно статистике, III стадия поддается лечению всего лишь на 40%. [5]

1.4 Диагностика

Наиболее надежный способ обнаружить рак молочной железы - ежемесячная самодиагностика с немедленным обращением к врачу по поводу любой аномалии.

Лабораторные методы обследования.

1. Определение в крови онкомаркера СА 15-3 (син.: углеводный антиген 15-3, carbohydrate Antigen 15-3, cancer Antigen 15-3). Для исследования осуществляется забор крови из вены. В течение получаса перед сдачей анализа нельзя курить.

2. Цитологическое исследование выделений из соска. При изучении выделений из соска под микроскопом выявляются клетки, характерные для злокачественной опухоли.

Рентгеновская маммография. Считается основным методом ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы. Обладает точностью 92%. В России она обязательна для женщин старше 40 лет. При помощи рентгеновской маммографии лучше всего выявляются опухоли размерами 2-5 см. Косвенным признаком злокачественного новообразования является большое количество кальцинатов - скоплений солей кальция, которые хорошо контрастируются на снимках. Если их обнаруживают более 15 на см², то это является поводом для дальнейшего обследования. [3] (приложение 3)

МРТ-маммография - исследование молочных желез при помощи магнитно-резонансной томографии. Результатом исследования становятся цифровые снимки, на которых видны патологические изменения.

УЗИ молочных желез. Структура опухоли меньше отражает ультразвуковые волны, чем жировая ткань железы, то есть она будет меньшей эхоплотности и выглядеть на экране в виде эхо-негативного, более темного образования.

Компьютерная томография. Не используется в качестве точной диагностики, но исследование помогает выявить метастазы, особенно в костях.

Трепан-биопсия. Процедура может проводиться под контролем пальпации, ультразвука или маммографии. Во время трепан-биопсии иглой производится забор столбика ткани из предполагаемой опухоли. Процедура выполняется с применением местной анестезии. Обычно производится забор нескольких столбиков ткани. [7]

Биопсия лимфатического узла. Если обнаружено увеличение лимфатического узла в подмышечной области, следует провести проверку такого лимфоузла на наличие раковых клеток. Чаще всего в таком случае используется тонкоигольная биопсия. (приложение 4)

Дуктография (галактография). Это рентгенологический метод диагностики протоков молочной железы. При выполнении оценивается их проходимость, форма и наличие образований в просвете. [8]

1.5 Принципы лечения рака молочной железы

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака груди. В настоящее время хирурги-онкологи стараются выполнять менее объемные вмешательства, максимально сохранить ткани молочной железы, дополняя хирургические методы лучевой и медикаментозной терапией.

Виды хирургических вмешательств при раке молочных желез:

1. Радикальная мастэктомия: полное удаление молочной железы вместе с жировой клетчаткой и находящимися рядом лимфатическими узлами. Наиболее радикальный вариант операции.

2. Радикальная резекция: удаление сектора молочной железы вместе с подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. В настоящее время хирурги отдают предпочтение этому варианту хирургического вмешательства, так как радикальная мастэктомия практически не продлевает жизнь пациенток по сравнению с резекцией. Вмешательство обязательно дополняют лучевой терапией и химиотерапией.

3. Квадрантэктомия - удаление самой опухоли и окружающих тканей в радиусе 2 - 3 см, а также находящихся рядом лимфатических узлов. Можно осуществлять только на ранних стадиях опухоли. Иссеченную опухоль в обязательном порядке отправляют на биопсию.

4. Лампэктомия - самая небольшая по объему операция, в ходе которой отдельно удаляют опухоль и лимфатические узлы. Условия проведения вмешательства - как и для квадрантэктомии.

Объем хирургического вмешательства выбирает врач в зависимости от размеров, стадии, вида и расположения опухоли. [6]

Лучевая терапия. Виды лучевой терапии в зависимости от сроков проведения:

1. Предоперационная. Проводится интенсивные кратковременные курсы облучения. Цель: Максимальное уничтожение злокачественных клеток по периферии опухоли с целью предотвращения рецидивов и перевод опухоли из неоперабельного состояния в операбельное.

2. Послеоперационная. Основная цель - предотвратить рецидивы опухоли. Места, которые облучают: непосредственно сама опухоль; лимфатические узлы, которые не получилось удалить во время операции; регионарные лимфатические узлы с целью профилактики.

3. Интраоперационная. Лучевая терапия может применяться прямо во время операции, если хирург старается максимально сохранить ткани молочной железы. Целесообразно при стадии опухоли: T_1-2; N_0-1; M₀.

4. Самостоятельная. Показания к применению гамма-терапии без хирургического вмешательства: невозможность удалить опухоль хирургическим путем; противопоказания к операции; отказ пациентки от операции.

5. Внутритканевая. Источник излучения подводят непосредственно к опухоли. Применяется в основном при узловых формах рака. Цель метода: подвести к опухоли большую дозу излучения, чтобы максимально ее разрушить. Области облучения: непосредственно сама опухоль; лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области, над и под ключицей; в области грудины.

Химиотерапия - медикаментозное лечение рака молочной железы, при котором используются цитостатики (уничтожающие раковые клетки и подавляющие их размножение). Эти препараты обладают многочисленными побочными эффектами, поэтому они всегда назначаются строго в соответствии с установленными регламентами и с учетом особенностей заболевания. Основные цитостатики, применяемые при лечении: адрибластин; метотрексат; 5-фторурацил; паклитаксел; циклофосфан; доцетаксел; кселода. Полихимиотерапия (комбинирование цитостатиков): CMF (Циклофосфан, Фторурацил, Метотрексат); CAF (Циклофосфан, Фторурацил, Адриабластин); FAC (Фторурацил, Циклофосфан, Адриабластин). [9]

Гормональная терапия. Основная цель - исключить влияние женских половых гормонов (эстрогенов) на опухоль. Применяются только в случае с опухолями, обладающими чувствительностью к гормонам.

Методы гормональной терапии:

1. Удаление яичников. В организме резко падает уровень эстрогенов. Метод эффективен у трети пациенток. Применяется в возрасте 15 - 55 лет.

2. «Лекарственная кастрация» препаратами: Лейпролид; Бусерелин; Золадекс. Лекарственные препараты подавляют выделение гипофизом фолликулостимулирующего гормона, который активирует выработку эстрогенов яичниками. Метод эффективен у трети женщин в возрасте от 32 до 45 лет.

3. Антиэстрогенные препараты: Торемифен (Фарестон); Тамоксифен; Фазлодекс. Антиэстрогены - лекарственные препараты, подавляющие функции эстрогенов. Эффективны у 30% - 60% женщин в возрасте от 16 до 45 лет.

4. Лекарственные препараты, подавляющие фермент ароматазу: Аримедекс (Анастрозол); Фемара (Летрозол); Амема (Фадрозол). Фермент ароматаза принимает участие в образовании стероидных гормонов, в том числе женских половых гормонов эстрона и эстрадиола. Подавляя активность ароматазы, эти лекарственные вещества уменьшают эстрогенные эффекты.

5. Прогестины: Провера; Мегейс (Мегестрол). Прогестины - группа женских половых гормонов, которые взаимодействуют не только с собственными рецепторами на поверхности клеток, но и с рецепторами, предназначенными для эстрогенов, тем самым частично блокируя их действие. Лекарственные препараты, содержащие прогестины, назначаются в возрасте от 9 до 67 лет, обладают эффективностью 30%.

6. Андрогены - препараты мужских половых гормонов. Андрогены подавляют образование фолликулостимулирующего гормона, который активирует выработку эстрогенов в яичниках. Метод эффективен у 20% девочек и женщин в возрасте от 10 до 38 лет. [1]

2. Профилактические мероприятия при раке молочной железы

2.1 Первичная профилактика

Первичная профилактика рака груди направлена, прежде всего, на предотвращение болезни (путем влияния на факторы риска, которые приводят к развитию данной патологии) и, как следствие, сокращение заболеваемости.

1. Длительное грудное вскармливание и роды в возрасте до 30 лет. Каждый дополнительный год кормления грудью снижает риск развития рака груди на 4,3%, а каждые дополнительные роды - на 7%. По статистике, онкологические заболевания чаще встречается у женщин, которые не рожали или у которых первые роды были в возрасте после 30 лет. [12]

Таким образом, к профилактике рака молочной железы можно отнести рождение ребенка в возрасте до 30 лет и длительное (от года и более) грудное вскармливание.

2. По возможности избегать абортов и грамотно планировать беременность, так как это основа первичных профилактических мер. Во время беременности происходит гормональный всплеск, повышается эстрогенный фон, но это не завершается нормальными родами и кормлением ребенка. В связи с чем, абортивное вмешательство нарушает гормональные циклы во время беременности, а рак груди связан с уровнями гормонов.

3. Необходимо избегать хронических стрессовых ситуаций, так как именно они оказывают негативное воздействие на здоровье молочной железы. Тренируют организм только непродолжительные стрессы, особенно если они заканчиваются благополучным решением проблемы. Стресс хронический, вызванный душевными переживаниями, ведет к снижению иммунитета, а это значит, что организм может и не справиться с раковыми клетками.

4. В летний период времени необходимо ограничить продолжительное пребывание на солнце. Солнце приводит к перегреву тканей и резкому усилению обменных процессов, что может стать причиной роста и развития опухоли. Это могут быть опухолевые заболевания кожи, лимфопролиферативные заболевания, лейкозы. При загаре происходит усиленная стимуляция эндокринных органов: гипофиза, щитовидной железы, яичников. Это может вызвать гормональный дисбаланс и спровоцировать мастопатию и рак молочной железы. Поэтому лучше загорать в рассеянных лучах, в тени и обязательно в купальнике.

5. Отказ от алкоголя. Ученые из Международного агентства по изучению рака провели исследование, в котором установили, что не бывает «безопасных» доз алкоголя. Спиртные напитки в любых количествах, даже минимальных, могут провоцировать патогенные изменения в клетках. Поэтому врачи советуют полностью отказаться или максимально сократить потребление алкогольных напитков, в целях профилактики рака молочных желез и других онкологических заболеваний. [5]

6. Снижение веса. Одним из факторов, который может повлиять на риск развития рака молочной железы и других онкозаболеваний, является ожирение. Оно увеличивает риск возникновения болезни на 40%. Ожирение приводит к нарушению гормонального баланса и, как следствие, появлению патологических изменений в клетках. Согласно исследованию GLOBOCAN, организованному Международным агентством по изучению рака, почти 10% случаев рака молочных желез у женщин были связаны именно с ожирением. Доказано, что достаточное употребление в пищу некоторых продуктов способно, наоборот, препятствовать образованию и развитию опухолей. К таким продуктам можно отнести: яблоки, капусту, морковь, брокколи, лук, зеленый чай, перец чили и другие.

7. Ведение активного образа жизни, поскольку, по мнению учёных, постоянная физическая активность уменьшает вероятность рака груди на 10-25%. Следует помнить, что для нормального функционирования молочная железа должна быть окружена крепкими мышцами, поддерживающими ее.

8. Разумный подход к заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия помогает преодолеть климактерические расстройства. При показаниях к заместительной гормональной терапии отказываться от нее не стоит, но необходимо строго придерживаться рекомендаций врача в отношении дозы препаратов и длительности их приема. Во время терапии рекомендуется регулярно посещать врача для оценки эффективности лечения и предотвращения побочных эффектов.

9. Консультация генетика. Женщины, близкие родственники которых страдали онкологическими заболеваниями любой локализации, при наличии у них других провоцирующих факторов входят в группу повышенного риска развития рака. При наличии отягощенной наследственности по раку молочной железы женщине желательно обратиться к онкологу-маммологу на 7-10 лет раньше того возраста, когда аналогичное заболевание было диагностировано у ее родственницы. [2]

10. Самообследование - верный способ «поймать» заболевание на ранней стадии. Самообследование не является сложным или долговременным занятием, однако, по данным статистики, многие женщины пренебрегают им, и обращаются к врачу с раком 3-4 стадии. Специалисты рекомендуют делать его раз в месяц, начиная с 20 лет с 3 по 5 день от начала менструации. При обнаружении впадин, болезненности, незначительных комочков и выделений из молочных желез, необходимо сразу же обратиться к маммологу. (приложение 5)

При отсутствии жалоб и заболеваний молочных желез женщинам старше 35 лет с целью профилактики рекомендуется выполнять УЗИ и/или маммографию не реже одного раза в год.

Маммография. Наиболее эффективное скрининговое обследование молочных желез. Процедура дает возможность врачам вовремя заметить новообразование на первых стадиях его формирования. Женщинам за 45 лет рекомендуется проходить маммографию раз в год. Если говорить о молодых девушках, то данный метод диагностики назначается, лишь в тех ситуациях, когда специалист узкого профиля имеет подозрения на размножение злокачественных клеток в МЖ.

Ультразвуковое исследование. Это распространенный метод диагностики, который позволяет обнаружить опухоль размером от 3 мм. Подобный способ рекомендован для тех женщин, которые на регулярной основе принимают гормональные противозачаточные препараты. УЗИ имеет преимущество перед другими методами диагностики - метод безопасен даже при многократном использовании и может назначаться пациенткам любого возраста.

2.2 Вторичная профилактика

Вторичная профилактика рака молочной железы у женщин призвана выявлять онкологию на ранних этапах развития, чтобы своевременно провести эффективное лечение и увеличить процент успешного выздоровления. Она включает в себя проведение следующих мероприятий: прохождение регулярного обследования молочных желез у специалистов; выявление и лечение предраковых заболеваний (мастопатии, фиброаденомы, кисты и прочие). Задача пациентки в это время - постоянно контролировать свое состояние, принимать препараты, регулярно посещать маммолога, гинеколога, эндокринолога.

Отдельное внимание при профилактике рака груди следует уделить прохождению ежегодной диспансеризации и самостоятельному обследованию молочных желез. Целью указанных обследований является выявление онкологического заболевания на ранней стадии. [8]

Профилактическая мастэктомия - это полное удаление тканей грудных желез, подверженных риску поражения раковыми клетками. Обычно в качестве рекомендации профилактическая мастэктомия показана здоровым женщинам, подверженным высокому риску возникновения рака молочной железы, или женщинам, больным односторонним раком груди. В клинических рекомендациях эти показания расширены до следующего вида:

- Генетические признаки риска заболевания (в то числе, мутации генов BRCA1 и BRCA2);

- Морфологические признаки повышения риска развития рака молочных желез (атипическая протоковая гиперплазия, атипическая дольковая гиперплазия, дольковый рак in situ - то есть предраковые заболевания молочной железы и рак, только зародившийся в протоке);

Решение о необходимости двусторонней профилактической мастэктомии принимается коллегиально и основывается не только на желании пациентки. В консилиуме по принятию решения о превентивной мастэктомии участвуют генетик, врач-онколог, хирург, пластический реконструктивный хирург и психолог. Благодаря раннему выявлению лечение рака молочной железы ведет к стойкому излечению. Среди женщин, проходящих регулярные профилактические осмотры, в том числе и самообследование, летальный исход случается на 30-50% реже, чем среди необследованных.

Вторичная профилактика рака молочной железы включает и своевременное обнаружение, лечение заболеваний (мастопатия, фиброаденоматоз и другие), способных при определенных неблагоприятных обстоятельствах переродиться в онкологию. Не следует ждать, что болезнь пройдет сама собой или заниматься самолечением, так как последствия могут оказаться крайне неблагоприятными.

Благодаря раннему выявлению лечение рака молочной железы ведет к стойкому излечению. Среди женщин, проходящих регулярные профилактические осмотры, в том числе и самообследование, летальный исход случается на 30-50% реже, чем среди необследованных.

2.3 Третичная профилактика

Профилактические меры из этой группы направлены на выявление рецидивов опухолей уже у получивших лечение по поводу рака пациентов, а также на раннюю диагностику метастазирования. Занимается этими мероприятиями в большинстве случаев онколог, консультацию которого можно получить в любой районной поликлинике или в специализированном онкодиспансере.

Профилактика метастазов и рецидивов рака молочной железы осуществляется с помощью нескольких методов: ежегодная маммография; ультразвуковое исследование молочных желез; анализы на онкомаркеры; диагностическая пункция тканей груди. [7]

Пациенты, которые когда-либо проходили лечение рака грудной железы, должны в обязательном порядке проходить регулярный осмотр у специалиста (онколога).

Регулярность такова:

· первый год - один раз в 4 месяца;

· второй год - один раз в 6 месяцев;

· последующие разы - каждый год.

Химиотерапия при раке молочной железы - один из основных и достаточно давно используемых методов лечения. Она может использоваться в качестве единственного способа воздействия на злокачественную опухоль, эффективность такой терапевтической схемы зависит от вида раковых клеток и стадии заболевания. Но чаще всего химиотерапия входит в схему комплексного лечения рака молочных желез у женщин.

Современная медицина различает следующие виды химиотерапии.

1. При раке молочной железы химиотерапия бывает амбулаторной и стационарной. При этом выбор зависит от мощности назначенных препаратов, выраженности предполагаемых побочных эффектов и состояния пациентки.

2. Химиотерапия может выступать как основной способ лечения рака. Такая методика чаще всего применяется при высокочувствительных к препаратам опухолях. Она показана также при невозможности или нерациональности использовать другие варианты ликвидации рака (при множественных метастазах и неоперабельной форме рака).

3. Адьювантная химиотерапия. При этом применение химиопрепаратов является дополнением к другим способам лечения рака молочной железы (гормонотерапией), а сама опухоль подлежит удалению хирургическим путем.

В клинической практике используются 2 варианта: неоадьювантная химиотерапия (назначаемая на предоперационном этапе как подготовка к радикальному лечению) и послеоперационная. В первом случае основными задачами являются сдерживание роста опухоли и профилактика метастазирования. А после операции химиопрепараты назначаются с противорецидивной целью. [11]

4. Существует также индукционная химиотерапии до операции при раке молочной железы больших размеров и с индурационным отеком окружающих тканей. С помощью такого лечения стараются уменьшить размеры опухоли, переводя рак в операбельную форму.

Лекарства для профилактики рака молочной железы снижают активность опухолевого роста и препятствуют связыванию рецепторов с эстрогеном:

· Тамоксифен - является противоопухолевым и антиэтсрогенным препаратом. Назначается при третичной профилактике.

· Метотрексат - средство с составом, аналогичным фолиевой кислоте. Обладает противоопухолевым и иммуностимулирующим действием.

· Кселода - аналог пиримидина. Оказывает выраженное противоопухолевое действие.

· Экземестан - снижает вероятность развития рака груди на 65%.

· Ралоксивен - помогает предотвратить рак МЖ в климактерический период и укрепляет кости.

К препаратам для профилактики рака молочной железы относят БАД «Индинол». Биологически активная добавка при регулярном приеме нормализует функции груди. Действующим веществом является индол-3-карбинол, который получают их крестоцветных растений - цветная капуста, редька, брокколи и так далее. «Индинол» помогает для профилактики рака молочной железы путем регуляции уровня гормона. При регулярном приеме БАД снимает отечность и убирает симптом «нагрубания желез».

Эмоциональное воздействие на человека, связанное с постановкой диагноза - рак молочной железы, процедурой лечения и проблемами социальной адаптации, подчас чрезвычайно глубоко.

Большинство цивилизованных клиник, занимающихся профилактикой и лечением раковых заболеваний, работает в сотрудничестве с реабилитационными группами, которые специальными психотерапевтическими методами создают поддерживающие условия с целью подготовки к лечению больных с установленным диагнозом и помощи тем, кто продолжает жизнь после предпринятого лечения.

Существуют и онлайн реабилитационные группы, общение в которых может быть удобно определённой категории больных, в частности тогда, когда они крайне неуверенны в себе, застенчивы и имеют отрицательный образ самих себя, связанный с болезнью. Следует отметить, что часто общение с больными, не профессионалами в медицине, может вызывать неоправданное волнение. [10]

2.4 Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы

15 октября - всемирный день профилактики рака молочной железы. В этот день в медицинских учреждениях проводятся профилактические беседы и бесплатные осмотры всех желающих. Больным оказывается паллиативная помощь, а его родственникам предлагается пройти обучающие курсы, чтобы облегчить уход за пациентом. По окончании осмотра выдается памятка профилактики рака молочной железы, где указан алгоритм самообследования и контакты центров, в которые следует обратиться при обнаружении изменений.

Таким образом, полноценное проведение профилактических мероприятий с широким охватом всего населения с факторами риска развития заболеваний молочных желез и их осложнений возможно только при активном одновременном участии государственных структур, медицинских работников, средств массовой информации и самого населения. Если не будет соблюдаться это условие, профилактика становится неэффективной и будет носить спорадический, неэффективный характер. [13]

В проведении профилактических мероприятий центральная роль отводится медицинским сестрам, поскольку они являются первым звеном лечебно-профилактического процесса и должны видеть свою главную задачу не столько в лечении заболеваний молочных желез, сколько в их профилактике и поддержании здоровья населения.

Медицинские сестры не только должны быть главной фигурой в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий у пациентов с имеющимися факторами риска, но и уметь воспитать у них убеждения в необходимости их использования. Медсестры обязаны активно пропагандировать целесообразность предупредительной (профилактической) медицины.

В достижении эффективной и успешной профилактики заболеваний молочных желез и их осложнений важную роль играет хорошо организованная, целенаправленная санитарно-просветительная работа, в которой, опять же, активное участие должны принимать медицинские сестры.

Санитарное просвещение представляет совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий (кино, радио, телевидение, печатное слово и другие), задача которых состоит в формировании у каждого человека, и прежде всего у молодежи, жизненной потребности в рациональном использовании всех условий для охраны и укрепления здоровья.

Требования к санитарному просвещению: актуальность, высокий научный характер, доступность, убедительность, дифференцированный подход к содержанию и методике самой пропаганды в зависимости от возраста, состояния здоровья, национальных особенностей, обычаев и традиций тех групп населения, среди которых проводится эта работа. [8]

Санитарное просвещение является обязательным служебным долгом средних медицинских работников. Одна из основных задач медицинской сестры - убедить человека осознано принять здоровый образ жизни и быть для них личным примером. При работе с пациентами основной формой санитарно-просветительской работы являются: беседа, лекция, плакаты.

Роль медицинской сестры в профилактике и раннем выявлении рака молочной железы заключается в том, чтобы, прежде всего, объяснить женщине, что ранняя профилактика - это предупреждение заболевания путем влияния на факторы риска, которые приводят к развитию данной патологии. Регулярное самостоятельное обследование молочных желез, ежемесячно после завершения менструации. Медицинская сестра должна объяснить важность такого обследования, особенно девочкам в подростковом возрасте и научить правильному последовательному осмотру.

Проводя первичную профилактику медицинская сестра должна сообщить, что, одним из наиболее информативных методов, подтверждающих риск заболевания рака, стали опухолевые маркеры крови.

Медицинская сестра должна объяснить женщине, что травмы в области груди, приводящие к повреждениям молочных желез, может затем преобразоваться в доброкачественную или злокачественную опухоль.

Медицинская сестра проводит беседы по подбору правильного нижнего белья. В связи с этим, медицинская сестра должна призывать замужних девушек не откладывать зачатие ребенка на более поздний срок. [5]

Немало важный фактор, который приводит к онкологии молочной железы это аборты. Поэтому медицинская сестра должна проводить беседы с женщинами и объяснить, что аборты для груди губительны.

Сразу после оплодотворения начинается гормональная перестройка, цель которой - подготовить организм к родам, а грудь - к кормлению. Медицинская сестра должна призвать к ведению активного образа жизни, поскольку, по мнению ученых, постоянная физическая активность уменьшает вероятность рака груди на 10-25%.

Медицинская сестра должна объяснить женщине, что ежедневный уход за грудью необходим. Область декольте - исключительно деликатная зона, и ухаживать за ней надо не менее тщательно, чем за кожей лица. Для ежедневного ухода подойдет увлажняющий гипоаллергенный крем, неочищенные масла. Медицинская сестра должна объяснить женщине как влияет курение на ее здоровье.

Также следует отметить, роль медсестры при проведении вторичной и третичной профилактики вышеуказанного онкологического заболевания.

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от медицинской сестры решения многих разнообразных задач. [8]

Основными профилактическими направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются: - введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии, обезболивающих препаратов и других) согласно врачебным назначениям; - участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений; - психологическая и психосоциальная помощь больным; - образовательная работа с пациентами и членами их семьи; - участие в проведении научных исследований.

На основании вышеизложенного, можно выделить особенности профилактической работы медицинской сестры.

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии. Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой). Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной. Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов. Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата.

Медсестра, в данном случае, немедленно прекращает введение препарата и срочно сообщает о произошедшем врачу. Кроме того, медсестра постоянно наблюдает за пациентом: контролирует артериальное давление, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента.

...