Острый гангренозный калькулезный обтурационный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и детской хирургии

История болезни

Клинический диагноз: Острый гангренозный калькулезный обтурационный холецистит. Перипузырный инфильтрат.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск 3. Варикозная болезнь вен обеих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 2 степени.

Новосибирск, 2017 год.

1. ЖАЛОБЫ:

холецистит острый гангренозный

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сильные, постоянные раздирающие, режущие боли сначала в эпигастральной области, затем переместившиеся в правое подреберье с иррадиацией в поясничную область; тошноту, многократную рвоту неприносящую облегчения.

Anamnesis morbi.

Пациентка заболела остро 19.09.17. около 21:30 часов. Сначала появились неприятные ощущения в эпигастральной области, затем болезненность, которая очень быстро усилилась и переместилась в правое подреберье. После приема но-шпы боль не прекращалась. Появилась многократная рвота желудочным содержимым с обильной примесью желчи, неприносящая облегчения. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Anamnesis vitae.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, аппендэктомия в анамнезе. Гепатит, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.Наследственность не отягощена.

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести.Сознание ясное. Гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры белого цвета. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 164см. Вес 85 кг. ИМТ=31,71. 1 степень ожирения.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 78 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

Осмотр органов дыхания

Органы дыхания: Носовое дыхание свободное, кашля нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены, гиперемия, отек, налеты не обнаружены.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, ЧД- 17/мин.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симметричными половинами грудной клетки.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Осмотр органов кровообращения

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен верхних видимых изменений не определяется. На нижних конечностях определяется варикозное расширение вен. Пульс симметричный, аритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 78 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 130/80 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС - 76 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Вставные челюсти. Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, болезненности нет.Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации болезненности нет.. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 12 см., по передне-срединной линии - 11 см., косой размер - 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Осмотр органов мочевыделения

Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр органов системы кроветворения

Перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка не пальпируется. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Осмотр эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы гипертиреоидизма отрицательные. Экзофтальма нет, ретробульбарная резистентность не определяется.

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Анализ крови общий ( геоглобин, лейкоциты,СОЭ)

2. Анализ крови биохимический (АсАт,АлАт,мочевина,креатинин,билирубин,амилаза)

3. Анализ мочи общий (белок, лейкоциты, эритроциты)

4. Обзорная рентгенография брюшной полости

5. УЗИ брюшной полости, почек (тени конкрементов в желчном пузыре,общем желчном протоке, увеличение желчного протока,расширение внутрипечночных желчных протоков)

6. ФГДС (увеличение фаттерова сосочка)

7. ЭКГ (для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости)

7.Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от19.09.17. : Цв. Показатель-0,99;Гемоглобин-128 г/л;Эритроциты-4,35х10^12 /л; СОЭ-10 мм в ч.; Лейкоциты-6,0х10^9 /л; эозинофилы- 7%;палочкоядерные-12%;сегментоядерные- 85%;лимфоциты- 25%; моноциты- 5%.

Общий анализ крови от20.09.17.: Цв. Показатель-0,88; Гемоглобин-133 г/л; Эритроциты-4,51х10^12 /л; СОЭ-26 мм в ч.; Лейкоциты- 6,9х10^9 /л; эозинофилы- 5%; палочкоядерные-12%; сегментоядерные- 52%; лимфоциты- 21%; моноциты- 10%.

Биохимический анализ крови от19.09.17: Сахар- 5,5 ммоль/л; Билирубин общий - 13,3, прямой - 5,8 мкмоль/л; Мочевина- 4,2 ммоль/л; Общий белок- 59 ммоль/л; креатинин - 70 мкмоль/л; АсАТ -45 мкмоль/л; АлАТ-51 мкмоль/л; Амилаза-21 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от20.09.17: Сахар- 4,9 ммоль/л; Билирубин общий - 12,6, прямой - 3,1 мкмоль/л; Мочевина- 4,1 ммоль/л; Общий белок- 44 ммоль/л; креатинин - 68 мкмоль/л; АсАТ -34 мкмоль/л; АлАТ-40 мкмоль/л; Амилаза-13 мкмоль/л.

Общий анализ мочи от20.09.17: Цвет: темно-желтый; Реакция- кислая; Удельный вес-1,020 г/мл; Прозрачность- полная; Белок - ; Сахар - ; Эпителий- 2-4 в поле зрения; Лейкоциты- 2-4 в поле зрения; Соли- ураты.

Обзорная рентгенография брюшной полости от20.09.17:

Определяется вздутие петли кишечника с газом, больше в левой половине живота.

УЗИ органов брюшной полости, почек от20.09.17

Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный обтурационный флегмонозный холецистит. Перипузырный инфильтрат.Со стороны других органов патологии не выявлено.

ФГДС от20.09.17: Поверхностный гастрит.Поверхностный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс 2 ст.

ЭКГ от20.09.17 :Ритм синусовый 80 в мин. ОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб пациентки (на сильные постоянные раздирающие режущие боли сначала в эпигастральной области, затем переместившиеся в правое подреберье с иррадиацией в поясничную область; тошноту, многократную рвоту неприносящую облегчения.) анамнеза (заболела остро 19.09.17 около 21:30 часов. Сначала появились неприятные ощущения в эпигастральной области, затем болезненность, которая очень быстро усилилась и переместилась в правое подреберье. После приема но-шпы боль не прекращалась. Появилась многократная рвота желудочным содержимым с обильной примесью желчи, неприносящая облегчения) АД - 140/80, расширение границ сердца влево. При пальпации живота определялась резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области.)данных лабораторных и инструментальных исследований (повышенное содержание в крови АсАТ и АлАТ, амилазы. УЗИ органов брюшной полости, почек от 20.09.17 Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный обтурационный флегмонозный холецистит. Перипузырный инфильтрат.ЭКГ от 20.09.17 :Ритм синусовый 80 в мин. ОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.) был поставлен клинический диагноз:

ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный обтурационный холецистит. Перипузырный инфильтрат. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск 3. Варикозная болезнь вен обеих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 2 степени.

Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ 19.09.17

Диета. Голод .Больной необходим постельный режим.

С целью обезболивания назначено.

Rp.: Sol .Analgini 50%-2.0 ml

Sol Promedoli 2%-1.0 ml 3 раза в сутки в\м.

Как дезинтоксикационное средство раствор глюкозы с витамином С.

Rp.: Sol. Glucosае 10%-500 ml+KCl4% -30.0 MgSO4 -3.0+ИНС 12 ед

Sol. Ringer 500.0

Лист назначений:20.09.17

S.Promedoli 2% - 1.0 6 раз, каждые 6 часов.

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml в/в капельно

Sol. Ringer 500.0

Sol. Sol. Analgini 50%-2,0ml в/мышечно

Sol. Dimedroli 2%-1 ml в/мышечно

Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов.

Sol. Ceftriaksoni 2g однократно в/м.

Премедикация

Sol.Phentolini 0.005% -2.0 ml в/в

Sol.Atropini- 0.5 ml.в/в

Propofoli 16.0ml в/в

Основной наркоз интубационный Serozoni + Air+O2

Sol.Phentolini 0.005% -6.0 ml в/в

Расход релаксантов: Sistenoni 100 mg в/в

Notrixum 50 mg в/в

Операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата, время: 21.09.17 10.00, продолжительность 45 минут.

Ход операции: Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров. Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости. В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара.

При ревизии брюшной полости установлено - желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из-под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений. Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae. Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка. Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки.

Дневник: 22.09.17

Объективно: Состояние больной средней степени тяжжжести. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД - 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Повязка чистая, отделяемое из дренажа 300мл, желтого цвета.

На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: исчезли боли живота, тошнота, рвота. Прогноз для жизни благоприятный.

Рекомендации

1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев

Размещено на Allbest.ru