Клинический диагноз: Подострый сальпингоофарит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова

Кафедра акушерства и гинекологии.

История болезни

Клинический диагноз: Подострый сальпингоофарит

Куратор: студентка 5 курса Кувайская А.А.

Преподаватель: к.м.н., доцент Тихонова Н.Ю.

Ульяновск 2019 год

1. Паспортные данные

ФИО больной: С.И. Р.

1. Возраст: 29 лет

2. Национальность: русская

3. Дата поступления: 28.01.2019

4. Профессия: не работает

5. Семейное положение: замужем

6. Жалобы на момент поступления: тянущие и ноющие боли внизу живота слева, Т 37,0 С.

7. Анамнез данного заболевания: симптомы сохранялись в течение 14 дней, в анамнезе так же аднексит в 2012 и 2014 годах.

8. Гинекологический анамнез:

- Менструальная функция: начало менархе - с 13лет, продолжительность 7 дней, через 28 дней, безболезненные, обильные.

Дата последней менструации - 16 января

- Половая функция: время начала половой жизни: 16 лет; состояние здоровья половых партнеров - здоров; контрацепция.

- Репродуктивная функция: Роды - 1, аборты - 3, выкидыши - 0.

- Секреторная функция: умеренные выделения, слизистого характера, без запаха, не раздражают окружающие ткани.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: сальпингоофарит - 2012 и 2014 года, эрозия шейки матки 2018 год.

10. Перенесенные соматические заболевания: ОРЗ.

11. Аллергологический анамнез: не отягощен

12. Трансфузионный анамнез: отрицает

13. Наследственность: не отягощена

14. Вредные привычки: отрицает

15. Общий осмотр по органам и системам:

- Антропометрия: рост - 168 см; вес - 89 кг; кожные покровы физиологической окраски; подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, конституционный тип - нормостеник.

2. Состояние больной

- Состояние ССС: пульс - 72 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения; АД 120/80 мм.рт.ст.

- Состояние системы дыхания: ЧДД 19 /мин

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Верхушка легких 3 см. Топографическая перкуссия, нижний край легких в норме.

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, одинаковое на симметричных участках. Шум трения плевры отсутствует.

- Состояние системы пищеварения: Зубы санированы, язык чистый, влажный. Сосочки не изменены. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).

Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, безболезненная. Размеры печени по Курлову 9х 8х 7 см. Стул регулярный. Селезенка не пальпируется.

- Мочевыделительная система: Область почек визуально не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание не учащено, безболезненно.

16. Гинекологическое исследование:

- осмотр наружных половых органов: развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра безболезненная. Бартолиниевые железы не пальпируются.

- осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: Влагалище рожавшей женщины. Видимые слизистые гнойные. Шейка матки гнойная.

-влагалищно-бимануальное исследование: Матка: не увеличена, подвижна, безболезненна. Левые придатки чувствительны при пальпации; правые придатки безболезненные, не увеличены. Дополнительные образования - определяются (киста левого яичника). Влагалищные своды безболезненные.

17. Диагноз при поступлении: Подострый сальпингоофарит, киста левого яичника.

18. Дополнительные методы обследования: ОАК, ОАМ, группа крови и резус фактор, БХ анализ крови (общий белок, сахар, общ.билирубин), коагулограмма, мазок на степень чистоты, УЗИ органов малого таза.

3. Результаты обследования

А) ОАК: от 29.01.19

эритроциты 4,14х 10/л

гемоглобин 132 г/л

цветной показатель 0,89

лейкоциты: 4,45х 10/л

моноциты 9

лимфоциты 34

СОЭ 6 мм/ч

Б) Коагулограмма от 29.01.19

Этанил тест - отр

Фибриноген 2,0

АЧТВ 27с

ПВ 16

В) БХ анализ крови: 29.01.19

Общий белок 71,2 г/л

Сахар 6,12 ммоль/л

Общий билирубин 8,7 мкмоль/л

Г) ОАМ: от 29.01.19

Удельный вес 1012

Цвет: соломенно-желтый

Сахар - отр

Белок - отр

Лейкоциты-2-3 в п/зр

Эритроциты -

Плоский эпителий 14-16 в п/зр

Д) Мазок на степень чистоты влагалища от 29.01.19

Гонококк не обнаружен

Флора кокковая

Слизь 1-1

Эпителий пл.: 8-10; 5-7в/зр.

Лейкоциты: 18-20; 12-15 в/зр

Трихомонады не обнар.

Заключение: III ст.чистоты

Г) Группа крови и резус фактор: Третья положительная

Д) Протокол УЗИ от 14.01.19

Матка: расположена типично. Размеры: 60х 45х 59мм. Контуры ровные, четкие. Структура миометрия - однородна.

Эндометрий: М-ЭХО 8,9 мм (1 фаза мен.цикла). Контур ровный, четкий. Структура однородная. Полость матки не расширена.

Шейка матки: б/о. Контуры четкие, ровные. Структура сохранена.

Правый яичник: расположен обычно, овальной формы. Контур ровный, четкий. Размер 32*16*18 мм. (5,1 см 3)

Левый яичник расположен обычно, овальной формы. Контуры ровные, четкие.

Размер 87*48*50 мм. (112 см 3).

Кистозные полости 50*45 мм, 38 мм.

В позадиматочном пространстве свободная жидкость не лоцируется.

Заключение: увеличенное кистозное изменение левого яичника.

4. Клинический диагноз и его обоснование

на основании жалоб: на тянущие боли внизу живота в течение 7 недель, Т 37,1; анамнеза: ПМ 16.01.19г. Роды 1, медаборты 3. В 2016 г прооперирована по поводу рака молочной железы/резекция/ тамоксифен;

гинекологического анамнеза: н.п.о. развиты правильно, уретра безболезненная. Влагалище свободное, видимая слизистая чистая. Шейка матки чистая. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки слева болезненные при пальпации. Своды свободные. Выделения светлые.

УЗИ 14.01.19. Простые серозные кисты левого яичника, данных инструментальных и лабораторных исследований: ОАК: Hb 13 г/л, Лейк 4,4*109/л, СОЭ 6 мм/ч, сальпингоофарит боль живот

ОАМ: уд.вес 1012, Лейк 2-3 п/зр., эпит 14-16 п/зр., сах, белок- отр. Эр - 0.

Мазок III ст.чистоты.

БХ крови - белок 71,2 г/л, билирубин - 8,7 мкмоль/л, сахар 6,12 ммоль/л.

Коагулограмма ФНФ 2,0 г/л, АЧТВ 27 с, ПВ 16, выставлен клинический диагноз: Подострый аднексит. Киста левого яичника.

19. Дифференциальный диагноз.

Признак	Острый аппендицит	Сальпингоофарит	Острый цистит	У больной
Болевой синдром	Постоянный боли над лобком/внизу таза	Тянущие или ноющие боли внизу живота, могут иррадиировать в поясничную область, промежность	Боли внизу живота при мочеииспускании	Тянущие боли внизу живота
С-м нарушения менструальной функции	Не нарушена	Олиго/полименорея, альгодисменорея	Не нарушена	-
Нарушение репродуктивной функции	Не нарушена	Бесплодие, невынашивание беременности	Не нарушена	-
Нарушение функции соседних органов	-	Мочевой пузырь: учащенное мочеиспускание. Прямая кишка: нарушение дефекации.	-	-
Данные влагалищно-бимануального исследования	Болезненное образование, не связанное с маткой и придатками	Увеличенные болезненные придатки	-	-
Данные УЗИ	.Поперечное сечение отростка округлое, не сжимается; Слоистость стенки сохраняется при флегмонозном и нарушена при гангренозном аппендиците; Кровоток в стенке усилен при флегмонозном и фрагментарный при гангренозном аппендиците; Анэхогенный ободок снаружи - реактивный экссудат; Гиперэхогенный жир с усиленным кровотоком вокруг;	Могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат).	Утолщение стенки мочевого пузыря в области его воспаления. Асимметрию мочевого пузыря. Воспаленная часть будет больше, чем здоровая. Отечность устья мочеиспускательного канала	Левый яичник расположен обычно, овальной формы. Контуры ровные, четкие. Размер 87*48*50 мм. (112 см 3). Кистозные полости 50*45 мм, 38 мм.

Признак	Злокачественное новообразование	Миома матки	Киста яичника	У больной
Болевой синдром	Отсутствует/либо незначительные боли	Тянущие или острые боли, могут иррадиировать в поясничную область, промежность	Боль может возникнуть справа или слева, в нижней части живота или в области крестца. Выраженность варьируется от тупых ноющих ощущений до сильных стреляющих болей, которые могут отдавать в бок, в ногу, в поясницу или в область заднего прохода.	Тупые, тянущие боли внизу живота слева.
С-м нарушения менструальной функции	Метроррагии, гиперполименорея, задержка менструации	Гиперполименорея, Меноррагии, метроррагии	обильные и частые менструации; редкие и скудные; отсутствие критических дней в течение нескольких месяцев; бессистемный приход месячных.	-
Нарушение репродуктивной функции	Бесплодие, невынашивание беременности	Бесплодие, невынашивание беременности	Возможно бесплодие, невынашивание беременности	-
Нарушение функции соседних органов	Нарушения мочеиспускания и дефекации (кишечная непроходимость, затруднения с опорожнением мочевого пузыря).	Мочевой пузырь: учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение. Прямая кишка: нарушение дефекации.	Нарушения мочеиспускания и дефекации (кишечная непроходимость, затруднения с опорожнением мочевого пузыря).	-
Данные влагалищно-бимануального исследования	Чаще безболезненное образование	Увеличенная матка при пальпации, безболезненные имеются округлые образования.	Образование округлой формы, с гладкой поверхностью и четкими границами	-
Данные УЗИ	Объемное образование значительных размеров, нередко двустороннее, неправильной формы, с толстой, неровной капсулой, с множественными папиллярными разрастаниями и перегородками; часто свободная жидкость (асцит). При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации)	Позволяет определить наличие миоматозных узлов, эхогенность матки	Однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки, внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая (до 2 мм), содержимое анэхогенное; размеры от 2,5-6 см. Наблюдается аваскуляризация при ЦДК.	Левый яичник расположен обычно, овальной формы. Контуры ровные, четкие. Размер 87*48*50 мм. (112 см 3). Кистозные полости 50*45 мм, 38 мм.

5. Рекомендуемое лечение

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 №7

D.S. в/в 3 р/д

Rp.: Suppositorium cum Indometacini 0,5

D. t. d. №. 10

S. По 1 суппозиторию на ночь.

Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml

D.t.d.№ 3

S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml

D.t.d. № 6 in amp.

S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 200 mkg 1,0

D. t. d. № 30 in amp.

S. по схеме.

20. ДНЕВНИК

30.01.19 9ч.

Находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с 28.01.2019 года.

Поступила с жалобами на тянущие боли внизу живота.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т- 36,5 С

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Ps 78 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Выделения из половых путей светлые. Стул, диурез в норме.

4.02.19 9 ч.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т- 36,7 С

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Ps 88 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Выделения из половых путей светлые. Стул, диурез в норме.

5.02.19 9 ч.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т- 36,6 С

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Ps 75 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 125/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Выделения из половых путей светлые. Стул, диурез в норме.

21. Выписной эпикриз

Больная С.И. Р. находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с 28.01.19 по 6.02.19 с диагнозом: Подострый сальпингоофарит. Киста левого яичника.

При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота. Из анамнеза выяснено: была госпитализация в 2012 и 2014 годах с диагнозом сальпингоофарит в гинекологическое отделение ГУЗ ГКБ №1. В 2016 г. Была прооперирована по поводу рака молочной железы. В ноябре 2018 года по УЗИ - киста левого яичника. В отделение проведено исследование: ОАК - норма, ОАМ - повышенное кол-во эпителия. Мазок III ст.чистоты. УЗИ - киста левого яичника. Выписывается 6. 02.19 в удовлетворительном состоянии под наблюдением врача акушера-гинеколога женской консультации.

Рекомендации:

- Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал;

- УЗИ 1 раз в 6 месяцев;

- Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).

22. Прогноз

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...