Индивидуализация комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от фазы, стадии заболевания и выраженности психо-вегетативных нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы

Роль повышения кислотообразования в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) установлена многими авторами (В.Х. Василенко и соавт.,1987; В.Б. Гриневич и соавт., 1993; О.Н. Минушкин и соавт., 1993; Ю.Я. Лея, 1996; H. Merki et all., 1988; V.Savarino et all., 1991). На этом основании иэдавно применялось лечение антацидами, а в последние десятилетия - антисекреторными препаратами.

За последние годы число антисекреторных препаратов значительно увеличилось. Но несмотря на активное применение их в комплексной противоязвенной терапии, количество Сольных с осложненным течением ЯБ и длительным рубцеванием язвы не уменьшается (А.С. Логинов и соавт., 1986; А.И.Хаэанова и соавт., 1996). Это заставляет искать пути, позволяющие индивидуализировать проводимую противоязвенную терапию.

В настоящее время широко используется метод внутрижелудочной рН-метрии. Возможности эндоскопической и кратковременной рН-метрии достаточно изучены и не отвечают в полной мере задачам индивидуализации терапии, а возможности суточного мониторинга внутрижелудочного рН еще недостаточно раскрыты.

У больных ЯБ часто имеют место психо-вегетативные нарушения (Ф.И. Комаров и соавт. 1984; В.И. Маколкин и соавт. 1985; Я.С. Циммерман и соавт. 1992; A.M. Вейн, 1997; J. Lewin 1995; K. Melmed 1996). Однако, в повседневной практике гастроэнтерологами это учитывается редко. В связи с этим возрастает актуальность объективизации психо-вегетативных нарушений, результаты которой были бы доступны практическим врачам, не имеющим специальной подготовки по психотерапии.

Цель исследования

Целью исследования явилось изучение индивидуальных особенностей желудочного кислотообразования методом интрагастральной рН-метрии в зависимости от фазы и стадии ЯБ и состояния психо-вегетативного статуса больных для индивидуализации противоязвенной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику внутрижелудочного кислотообразования и ощелачивающей функции антрального отдела желудка в зависимости от фазы и стадии ЯБ, длительности заболевания, пола, возраста больных.

2. Оценить характер изменений кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка в зависимости от выявленных у больных ЯБ психо-вегетативных нарушений.

3. Определить характер и степень изменений внутрижелудочного кислотообразования и ощелачивающей функции антрального отдела желудка в зависимости от наличия инфицированности Helicobacter pylori.

4. Оценить диапазон применения метода 24 -часовой рН-метрии в обследовании больных ЯБ.

5. Отработать методику проведения фармакологических проб для индивидуализации назначаемой антисекреторной терапии.

Научная новизна работы

Изучена динамика внутрижелудочного кислотообразования в зависимости от фазы и стадии ЯБЖ и ЯБДК, наличия хеликобактерной инфицированности, состояния психо-вегетативного статуса. Получены данные о достоверном повышении внутрижелудочной кислотности в острую фазу развития язвенного дефекта по сравнению с фазой его рубцевания.

Показано, что в период обострения ЯБ внутрижелудочная кислотность достоверно выше, чем в период ремиссии, не только у пациентов с гиперацидностыо, но и у пациентов с гипо- нормацидностью. Впервые оценены изменения психологического статуса больных ЯБЖ и ЯБДК, сопоставлены особенности кислотообразования у этих пациентов в зависимости от типа выявленных психо-вегетативных нарушений.

Определены возможности и место методик 24- и 48-часовой внутрижелудсчной рН-метрии в обследовании и лечении больных язвенной болезнью.

Предложена методика проведения фармакологических проб, позволяющая учитывать хронофармакологические аспекты назначения антисекреторных препаратов, основывающиеся как на биологическом ритме повышения внутрижелудочной кислотности у конкретного больного, так и на определенных показателях действия препаратов.

Практическая значимость работы

Показана необходимость оценки индивидуальных особенностей суточного биоритма внутрижелудочного кислотообраэования и состояния психо-вегетативного статуса, при назначении комплексного лечения больным ЯБЖ и ЯБДК.

Разработаны методики пролонгированного суточного и 48-часого исследования внутрижелудочной кислотности, позволяющие наряду с изучением индивидуального суточного биоритма кислотообраэования у больных ЯБ подобрать оптимальную антисекреторную терапию с помощью фармакологической пробы.

Выработаны предложения по анализу результатов суточной внутрижелудочной рН-метрии, облегчающие трактовку рН-грамм и делающие метод более доступным в практическом здравоохранении.

Предложена методика комплексного обследования больных, включающая анкетирование и компьютерную обработку вопросников, характеризующих состояние психо-вегетативного статуса, которая может быть использована в гастроэнтерологических отделениях стационаров и поликлиник для выявления психо-вегетативных нарушений у больных соматическими заболеваниями.

Разработчикам аппарата "Гастроскана-24" направлены предложения, касающееся материала рН-метрического зонда и регистрирующего блока.

Внедрение в практику

Предложенные методики проведения фармакологических проб на фоне пролонгированной суточной и 48-часовой рН-метрии внедрены в практику рН-метрической лаборатории отделения эндоскопии 3-го корпуса ЦКБ МПС РФ (гл. врач - д.м.н. Мищеряков Т.Г.), в гастроэнтерологическом отделении ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (начальник госпиталя - д.м.н. Клюжев В.Н.).

Результаты работы используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре клинической фармакологии и терапии РМАПО (зав. кафедрой - Член-корр. РАЕН, д.м.н. профессор Орлов В.А.) и кафедры гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Калинин А.В.).

Для практического здравоохранения подготовлены к печати методические рекомендации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на расширенном заседании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО 21.06.1999г.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 14 печатных работ.

Оформлено 2 рационализаторских предложения.

1. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования

Обследовано 200 больных. 165 человек составили группу больных язвенной болезнью, 32 страдали ЯБЖ и 133 ЯБДК, их них 40 женщин и 125 мужчин в возрасте от 18 до 70 лет.

При ЯБЖ язвенный дефект локализовался в верхней трети желудка у 4 больных, в средней трети желудка - у 11 , в антральном отделе желудка - у 10, а пилорическом канале - у 7. У 28 человек ЯБ была выявлена впервые, у 49 длительность ЯБ составила от 1 до 5 лет, у 32 - от б до 10 лет, у 56 человек - более 10 лет.

В соответствии с фазой и стадией ЯБ на основании классификации В.Н. Чернина были выделены пять групп больных. В 1 группу включались 35 больных в острой фазе рецидива ЯБ, во 2 - 38 в подострой фазе, в 3 - 47 больных в фазе рубцевания, в 4 - 33 больных язвенной болезнью с обострением на момент обследования гастродуоденита и в 5 группу - 12 Сольных в стадии ремиссии.

В группу сравнения включены 35 человек с кислотонезависимыми заболеваниями.

Исследование внутрижелудочного кислотообразования осуществлялось суточным мониторированием рН с помощью отечественного аппарата "Гастроскан-24" ("Исток-система", Фрязино). Выполнено 207 исследований у 200 человек. При оценке кислотообразующей функции желудка учитывались такие показатели как среднее рН тела желудка, продолжительность времени с рН>4 за сутки (в процентах) и продолжительность времени с рН<2 с 20.00 до 08.00 часов (в процентах).

Все больные не получали антисекреторную терапию либо изначально, либо им проводилась отмена препаратов перед исследованием: Н2-блокаторов - за 48 часов, ингибиторов протонной помпы - за 72 часа.

Ощелачивающая функция антрального отдела желудка оценивалась по величине, представляющей разность рН антрального отдела и рН тела желудка. Выделялась компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное ощелачивание.

Фармакологические пробы проводились методами суточного (43), пролонгированного суточного (12) и 48-часового (15) мониторирования внутрижелудочного рН. Эффективность медикаментозного средства оценивалась по следующим параметрам: продолжительность латентного периода, максимальный уровень подъема рН; дельта рН - разница между максимальным и исходным уровнем рН и суммарные показатели - площадь защелачивания и индекс ощелачивания.

Эндоскопическое исследование выполнялось фиброскопами фирмы "Olympus" (Япония) по стандартной методике - 538 исследований у 200 человек.

Психовегетативный статус оценивался с помощью методик Келнера и Спилбергера-Ханина (75 больных).

Диагностика НР-инфицированности проводилась тремя методами: гистологическим, цитологическим и с помощью уреазного теста (Денол-тест). Первичная - в начале обследования при обнаружении открытой язвы и вторичная - спустя четыре недели после окончания антихеликобактерной терапии.

Кроме специальных применялись общепринятые клинико-лабораторные и рентгенологические методы диагностики ЯБЖ и ЯБДК.

2. Результаты исследования

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у больных ЯБ обнаруживается как гипер- так и норм- и гипосекреция соляной кислоты в желудке. Но, независимо от исходного уровня кислотообразования, существует достоверная динамика показателей в разные фазы и стадии ЯБ.

Средние значения рН по группам составили: в 1 - 0,56±0,09, во 2 - 1,44±0,08, в 3 - 1,56±0,17. таким образом, в острой фазе ЯБ уровень кислотности был достоверно выше, чем в подострой (2 группа: t=7,33, р<0,01) и в фазе рубцевания (3 группа: t=5,076 р<0,01), что позволяет сделать вывод о понижении уровня кислотообразования по мере рубцевания язвы.

При анализе среднего рН тела желудка у больных ЯБ в стадии обострения (1-3 группы) достоверно ниже, чем в стадии ремиссии. (t=4,597, р<0,001) и у больных ЯБ с обострением гастродуоденита (4 группа: t=2,010, p<0,05).

При анализе данных ночного кислотообразования показатель продолжительности времени за сутки с рН>4 достоверно увеличивался, а с рН<2 с 20.00 до 08.00 уменьшался по мере рубцевания язвы, достигая наименьшего значения у больных ЯБ в стадии ремиссия (таблица 1).

Таблица 1. Динамика показателей суточного биоритма желудочного кислотообразования в зависимости от фазы рецидива и стадии обострения ЯБ

Примечание. Достоверность различий между I-V группами во всех подгруппах р<0,05.

Эти же данные получены у 7 больных, у которых уровень кислотообразования определялся дважды: в острую фазу рецидива ЯБ и в фазу рубцевания, то есть эти больные включались в 1 и 3 группы и являлись самоконтролем. У всех пациентов дефект располагался в луковице ДК.

В этой группе продолжительность суточного времени с рН > 4 (%) составил в острой фазе рецидива ЯБ {1 группа) 21,34± 2,7 и увеличился до 38,40± 5,49 в фазе рубцевания (3 группа); продолжительность времени с рН < 2 (%) с 20.00 до 08.00 уменьшилась с 88,40± 0,8 (1 группа) до 30,00± 0,22 (3 группа). Средний рН тела желудка увеличился с 3,63± 0,07 (1 группа) до 1,45± 0,09 (3 группа).

Данные, полученные при анализе рН-грамм группы самоконтроля, подтверждают сделанные ранее заключение: внутрижелудочный рН в период "открытой" язвы выше, чем в фазе рубцевания. При анализе данных ночного кислотообразования показатель продолжительности времени с рН>4 за 24 часа исследования достоверно увеличивался по мере рубцевания язвы, а продолжительность времени с рН<2 ед. достоверно уменьшалась как в течение ночного периода с 20.00 до 08.00, так и при расчете этого показателя за каждые 4 часа: с 20.00 до 00.00, с 00.00 до 04.00 , с 04.00 до 08.00.

Следовательно, постулат "без кислоты нет язвы" нашел подтверждение и в нашей работе. Но не в смысле обязательной типерацидности как необходимого фактора яэвообраэоваиия, а в смысле достоверного повышения кислотообразования в период обострения ЯБ, даже если исходно имеются норм- или гипоацидность.

Таблица 2. Кислотообразование желудка у больных с успешно проведенной эрадикационной терапией и без нее в зависимости от фазы обострения язвенной болезни

Примечание. Различия параметров подгрупп А и Б в обеих группах недостоверны при р>0,05

НР-инфицированность выявлялась у 81% больных, из них у 60% с ЯБЖ и у 87% с ЯБДК.

Эраликация HP проводилась 48 больным по схеме: омепразол 40 мг/сут, трихопол 750 мг/сут, тетрациклин 1000 ед/сут.

Вторичная диагностика НР-инфицированности проводилась спустя четыре недели после окончания антихеликобактерной терапии.

При сравнении уровня кислотообразования желудка у больных с успешно проведенной эрадикацией HP (А группа) и у тех, кому эрадикационная терапия не проводилась (Б группа) ни в острую фазу, ни в фазу рубцевания достоверных различий не получено (таблица 2).

Ошелачиваюшая функция антрального отдела желудка определялась нами у всех обследованных больных.

Таблица 3. Состояние ощелачивающей функиии антрального отдела желудка в зависимости от фазы и стадии язвенной болезни

При анализе полученных данных тенденции к увеличению доли компенсированного ощелачивания по мере рубцевания язвенного дефекта выявлено не было. Однако, процент пациентов с компенсированной функцией ощелачивания достоверно выше в 5ой группе, то есть у пациентов с ЯБ в стадии ремиссии (таблица 3).

При сравнении состояния ощелачивания в желудке в зависимости от фазы рецидива ЯБ у больных с успешно проведенной эрадикацией HP (А группа) и у тех, кому эрадикационная терапия не проводилась (Б группа) тенденции к нарастанию компенсации ощелачивания по мере рубцевания язвенного дефекта в обеих группах не выявлено (таблица 4).

Таблица 4. Показатели ошелачивающей функции антрального отдела желудка у больных ЯБ с успешно проведенной эрадикационной терапией и без нее в зависимости от фазы обострения ЯБ

Несмотря на то, что большинство авторов отмечает значимость психо-эмоциональных и вегетативных нарушений в патогенезе ЯБ, в ежедневной практике врачи-гастроэнтерологи не часто используют психофармакологические средства и психотерапевтические методики.

По нашим данным 69% больных связывают обострение ЯБ с испытываемыми ими эмоциональными перегрузками. Психовегетативный статус исследовался у 75 больных в возрасте от 20 до 60 лет. Вегетативные нарушения отмечались у 41% больных. При объективном обследовании у больных отмечался стойкий дермографизм, дистальный или аксиллярный гипергидроз, тремор пальцев рук. По мере рубцевания язвы вегетативные нарушения сглаживались. У 100% обследованных выявлен астенический синдром, у 40% - ипохондрический синдром, у 28% - депрессивный синдром.

Уровень кислотообразования и характер его суточного биоритма достоверно не отличался в группах больных с ипохондрическим и индекса ощелачивания (I) были достоверно выше после приема омепраэола по сравнению с Н2-блокатораыи.

При сравнении эффективности фамотидина и ранитидина следует отметить, что те же показатели были достоверно выше при приеме фамотидина.

Ряд авторов предлагает оценивать эффективность фармакологических проб по показателям площади защелачивания и индекса ощелачивания, так как они учитывают не только продолжительность действия препарата, но и степень повышения рН.

В процессе исследования нами оценивалась продолжительность периода с рН>4. Этот показатель также учитывает степень повышения рН. Коэффициент корреляции этих показателей составил 0,978 и 0,991, что позволило предложить при оценке результатов фармакологических проб практическим врачом рассматривать только один параметр - продолжительность периода с рН>4.

Таблица 5. Схема коррекции психоэмоциональных нарушений

Расчет индекса ощелачивания и площади защелачивания целесообразен при более детальной клинико-фармакологической оценке эффективности действия препарата.

В процессе работы с использованием 24-часового мониторирования рН перед нами неоднократно вставал вопрос - чему отдать предпочтение: исследованию суточного биоритма кислотообразования на "чистом" фоне (без приема антисекреторных препаратов) или проведению фармакологической пробы.

Первое дает возможность выявить особенность биоритма у исследуемого больного и на ее основании определить кратность и время приема антисекреторных препаратов. Важна также оценка ощелачивающего действия пищи.

Собственно фармакологическая проба предполагает определение латентного периода и продолжительности действия лекарственного средства, что требует 10-12 часов. В случае же резистентности больного к препарату возникает необходимость повторить фармакологическую пробу с подбором или дозы препарата, или препарата с другим механизмом действия и тогда время исследования еще более удлиняется.

Анализ результатов выявил необходимость проведения больным 48-часового мониторинга желудочного кислотообразования.

Зонд вводился однократно (в первые сутки), а промежуток между снятием регистрирующего устройства в конце первых суток и подключением его на вторые сутки не превышал 20 минут. За это время с регистрирующего устройства в компьютер копировалась и расшифровывалась зарегистрированная информация.

За первые 24 часа исследования оценивался индивидуальный суточный биоритм кислотообразования. После анализа полученных данных и на их основе определялись время и краткость приема препарата.

В следующие 24 часа проводилась фармакологическая проба с антисекреторным средством согласно выявленным на предыдущей рН-грамме особенностям. В случае недостаточного ощелачивающего действия пищи назначались антацидные препараты.

Проведено пятнадцать 48-часовых мониторингов желудочного кислотообразования.

Встретившиеся нам случаи резистентности к назначеннным препаратам заставили изменить методику 48-часового исследования, так как вторые сутки, то есть, собственно фармакологическая проба не несли ожидаемой информации.

Так была разработана схема исследования, названная нами пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией.

ФИО - Шишкин Алексей Михайлович. Возраст - 41. № истории болезни - 7217. Дата обследования: 19.11.1998 -20. 11.1998г.

Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки (хроническая).

Рис. 1. Пример резистентности к омепразолу при 48 часовой рН-метрии: А - фармакологическая проба с омепразолом 20 мг В - фармакологическая проба с омепразолом 40 мг

Общая продолжительность исследования составила 28 часов.

Зонд вводился 13.00 час, за один час до обеда, и оценивалась баэальная кислотность, ощелачивающее действие пиши (обед, ужин), а также особенности индивидуального биоритма кислотообразования до 7 часов утра, то есть за 18 часов, включающих и ночные часы.

В 7.00 утра больной принимал назначенный препарат и за оставшиеся 6 часов ему проводилась фармакологическая проба с оценкой латентного периода и продолжительности действия препарата.

Рис. 2. Схема проведения 48-часового (А) и пролонгированного суточного рН-метрического исследования (Б). 1-определение собственного биоритма кислотопродукции в течение 18 часов (13.00-7.00) 2-первый этап проведения фармакологической пробы с регистрацией рН в течение 6 часов (7.00-13.00) 3-перерыв в регистрации рН для оценки данных первого и второго этапов (13-00-13.30) 4а - второй этап фармакологической пробы продолжительностью 24 часа. 4б - второй этап фармакологической пробы продолжительностью 4 часа. 5 - перерыв в регистрации для повторной оценки второго этапа длительностью 30 минут. 6 - продолжение исследования по варианту 48 - часовой рН-метрии

У ряда больных латентный период намного превышал средние значения и составлял 180-205 минут. Тогда оставшихся 3-3,5 часов исследования было недостаточно, чтобы оценить продолжительность действия препарата. В таких случаях по истечении 24 часов мониторинга рН после сбрасывания информации с регистрирующего устройства в компьютер мы вновь подключали записывающее устройство и фиксировали рН-грамму до 17 часов.

Это давало нам дополнительно 4 часа, а в общей сложности время наблюдения за действием препарата составляло 10 часов.

При выраженной эффективности антисекреторного препарата исследование прекращалось. Если же продолжительность его действия была недостаточной, то с согласия больного исследование продлевалось до 48 часов, назначался другой препарат и его эффективность оценивалась на протяжении последующих 14 часов записи.

Такая методика позволила в случае резистентности к препарату или недостаточности его антисекреторного действия, произвести необходимую коррекцию.

Методики 24-часовой пролонгированной и 48-часовой рН-метрии с фармакологической пробой, удобны и рекомендуются нами для применения в лечебных учреждениях.

Заключение

язвенный внутрижелудочный фармакологический антисекреторный

Выводы

1. Наивысший уровень интрагастральной кислотности у больных ЯБЖ и ЯБДК наблюдается в острую фазу заболевание с постепенным ее снижением по мере рубцевания язвы, удлинения язвенного анамнеза (более 10 лет), увеличения возраста (более 65-70) и не зависит от пола больного.

2. Декомпенсация ощелачивания антральным отделом желудка при длительном анамнезе ЯБ выявлена при всех локализациях язвы, кроме медиогастральной. Она нарастает с увеличением размеров язвы, возраста больных и преобладает у лиц мужского пола.

З. У больных в острой фазе ЯБ выявлены астенический синдром -в 100%, депрессивный - в 28%, ипохондрический - в 40% случаев. Достоверных различий в уровне кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка не выявлено.

4. Влияния HP на уровень кислотообраэования в желудке нами не найдено.

5. Проведение суточной внутрижелудочной рН-метрии и ее модификаций с фармакологическими пробами показано для индивидуализации антисекреторной терапии и для исключения толерантности к применяемым препаратам.

Практические рекомендации

1. Разработанные методики пролонгированного суточного и 48-часового исследования внутрижелудочной кислотности у больных язвенной болезнью могут быть применены для оценки индивидуальных особенностей суточного биоритма кислотообраэования и проведения фармакологической пробы с одним или несколькими препаратами.

2. При оценке результатов фармакологической пробы практическим врачом, по нашему мнению, достаточно учитывать только один параметр - продолжительность времени с рН>4. Расчет индекса ощелачивания и площади защелачивания целесообразен при детальном изучении фармакологических характеристик препаратов.

3. Использование компьютеризированного варианта обработки тестов Келнера и Спилбергера-Ханина в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях позволяют выявить больных, нуждающихся в специализированной помощи психотерапевта.

Литература

1. К вопросу о подходе к оценке эффективности лазерной санации в комплексном лечении Сольных язвенной болезнью. - В сб. "Современные проблемы диагностики, клиники и лечения в транспортной медицине.", М. ЗНИИЖГ 1989, с. 93-95 - в соавтр. Одинцова Т.А., Тукачева И.А., Почукаева К.А.

2. Опыт лечения язвенной болезни омепразолом. - В сб. "Проблемы клинической медицины". Труды Т.2, М. 1994, с. 54-55 - в соавт. Старых И.Ф., Легина В.В., Болотаева Н.А.

3. Значение рН-метрии в оценке кислотопродуцирующей функции желудка. - В сб. "Успехи теоретической и клинической медицины". Выпуск 2. Материалы 2-ой сессии РМАПО 1997. - в соавт. Орлов В.А.

4. Опыт применения препарата ланзап при лечении дуоденальных язв в амбулаторных условиях. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы IV гастроэнтерологической недели. М. 1998, с. 42 - в соавтр. Максимова И.Д., Котлярова Т.А.

5. Опыт применения препарата перистил в условиях поликлиники. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы IV гастроэнтерологической недели. М. 1998, с. 268 - в соавтр. Максимова И.Д., Котлярова Т.А.

6. Сравнительная характеристика кислотоподавляющих препаратов путем проведения фармакологических проб при интрагастральной рН-метрии. - Лечащий врач. №6, 1999, C. 24-26 - в соавт. Махакова Г.Ч., Одинцова Т.А., Сигаловская Л.Л., Гембицкая Т.А.

7. О роли психоэмоциональных нарушений в генезе язвенной болезни. В сб. "Актуальные проблемы клинической железнодорожной медицины", Москва 1999, с. 106-111 - в соавтр. Логинов А.Ф., Миронычев Г.Н., Махакова Г.Ч., Орлова Н.В.

8. Анализ зависимости показателей внутрижелудочной кислотности от стадии язвенной болезни. В сб. "Актуальные проблемы клинической железнодорожной медицины", Москва 1999, с. 10З-106 - в соавтр. Орлов В.А., Логинов А.Ф., Махакова Г.Ч., Одинцова Т.А., Орлова Н.В.

9. К вопросу о хеликобактериозе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В сб. "Актуальные проблемы клинической железнодорожной медицины", Москва 1999, С. 112-115 - в соавтор. Орлов В.А., Логинов А.Ф., Махакова Г.Ч., Одинцова Т.А., Старых И.Ф., Сигаловская Л.Л., Орлова Н.В.

10. Пролонгированная интрагастральная рН-метрия с проведением фармакологических проб как способ подбора разовой и суточной дозы антисекреторных препаратов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы V гастроэнтерологической недели. М. 1999, с. 34 - В соавт. Махакова Г.Ч.

11. Индивидуализация кислотоподавляющей терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки методом пролонгированной интрагастральной рН-метрии. Методические рекомендации. М. 1999 - В соавт. Орлов В.А., Махакова Т.Ч., Логинов А.Ф., Одинцова Т.А., Сигаловская Л.Л., Орлова Н.В. (Сдано в печать)

12. Изменения вегетативной регуляции и внутренняя картина болезни у больных язвенной болезнью. Материалы 17 Всероссийской научной конференции "Физиология и патофизиология пищеварения", посвященной 150-летию со дня рождения И.П.Павлова. Краснодар 1999, C. 41-43 - В соавт. Дзюба К.В., Миронычев Г.Н.

13. Особенности психологического статуса, вегетативного реагирования, формирования внутренней картины болезни у больных с изъязвлениями гастродуоденальной зоны. Материалы 17 Всероссийской научной конференции "Физиология и патофизиология пищеварения", посвященной 150-летию со дня рождения И.П.Павлова. Краснодар 1999, с. 43-46 - В соавт. Логинов А.Ф., Миронычев Г.Н.

14. Способ подбора комплексной терапии при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Номер удостоверения 12/99 от 9-11.1998г. в соавт. Махакова Г.Ч., Одинцова Т.А., Орлова Н.В., Сигаловская Л.Л.

15. Способ подбора индивидуального лечения при язвенной болезни. Номер удостоверения 13/99 от 20.04.1999г. в соавтор. Махакова Г.Ч., Одинцова Т.А., Старых И.Ф., Орлова Н.В.

Размещено на Allbest.ru