Профилактика гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой

Метаболическая терапия. Для проведения метаболической терапии использовали комбинированный препарат цитофлавин, в состав которого входят янтарная кислота, рибоксин, никотинамид и рибофлавин. Комплексное воздействие входящих в состав препарата компонентов обеспечивает как антигипоксантный, так и антиоксидантный эффект. Терапию цитофлавином проводили со вторых суток от момента получения термической травмы до наступления периода реконвалесценции. Во всех случаях вводили 10 мл цитофлавина внутривенно капельно в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы два раза в сутки.

Антисекреторная терапия. Для проведения антисекреторной терапии использовали препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Терапию ИПП начинали с внутривенной формы введения, первую инъекцию выполняли не позднее 24 часов с момента получения термической травмы. После восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации производили замену парентеральной формы введения ИПП на пероральную. Отмену антисекреторной терапии, как правило, производили после устранения влияния факторов риска ГДК.

Нутриционная поддержка. Непосредственно в момент первичного осмотра устанавливался полиуретановый назогастральный зонд. После эвакуации желудочного содержимого начиналось непрерывное капельное введение электролитного раствора (1 пакет регидрона (18,9 г) в разведении на 1 литр воды) со скоростью 2-4 мл/мин. Объем чреззондовой гидратации определялся из расчета 20 - 30 мл/кг массы тела. К концу первых суток начиналось непрерывное капельное ведение изокалорической питательной смеси в объеме 50 мл/час с перерывами каждые 4 часа на 30 минут и контролем остатка. При частичном восстановлении возможности перорального приема переходили на смешанный режим, когда энергетическая потребность восполнялась за счет введения препаратов для энтерального питания в назогастральный зонд и дополнительного перорального приема питательных смесей в режиме сиппинга. В дальнейшем, по мере возможности, переходили на полноценное самостоятельное пероральное питание.

В соответствии с разработанным алгоритмом, в период с апреля по ноябрь 2015 года профилактика ГДК проведена у 92 обожженных, сопоставимых с пострадавшими ретроспективной группы по полу (p=0,124), возрасту (p=0,145), площади ожога (p=0,361-0,982) и тяжести термической травмы (p=0,351-0,878). Хирургическая активность среди пациентов, вошедших в исследование по апробации разработанного алгоритма, составили 29,3% (в первые семь суток от момента травмы оперировано 27 пострадавших). Как видно из таблицы 10, совместное использование раннего хирургического лечения и комплексной медикаментозно-нутриционной поддержки позволило свести к минимуму частоту развития ГДК: среди 92 тяжелообожженных диагностировано только одно кровотечение.

Таблица 10. Результаты лечения в группах исследования

Сравнение частоты ГДК между пострадавшими, пролеченными в рамках активно-выжидательной тактики (15,2%), и пациентами, получавшими профилактику кровотечений по разработанному алгоритму (1,1%), подтвердило значимое снижение частоты развития ГДК: ч² = 13,528; p<0,001. Помимо этого, активная хирургическая тактика и комплексная интенсивная терапия привели к снижению летальности у тяжелообожженных с 58,4% до 42,4%, что также носило значимый характер: ч² = 7,462; p=0,006. В то же время, внедрение разработанной методики не привело к существенному снижению длительности лечения в условиях реанимации (p=0,236).

Выводы

· Гастродуоденальные кровотечения наиболее часто (77%) развиваются у пострадавших с ожогами на площади от 20% до 50% поверхности тела, при этом в 47% случаев они сопровождаются кровопотерей тяжелой степени, а их дебют у 72% пациентов приходится на первые две недели от момента травмы.

· Повторные лечебные эндоскопии и противорецидивная антисекреторная терапия позволяют достигнуть устойчивого гемостаза и избежать хирургического вмешательства у 85% пострадавших.

· Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов позволяет снизить частоту развития гастродуоденальных кровотечений (p<0,001) и уменьшить вероятность наступления летального исхода (p=0,006) у тяжелообожженных.

· Информационно значимыми факторами риска гастродуоденальных кровотечений у пациентов с обширными ожогами являются: терапия глюкокортикоидами в течение 2-х и более суток (р=0,007) и гипотония, требующая вазопрессорной поддержки в течение 2-х и более суток (p=0,001).

· У пострадавших с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела в течение 48 часов от момента травмы наблюдаются значимые нарушения кровообращения (снижение сердечного выброса (p<0,001), глобального конечнодиастолического объема крови (p=0,002) и доставки кислорода (p=0,004)), которые приводят к ишемии слизистой оболочки ЖКТ. В результате этого, эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК развиваются даже от воздействия минимального количества соляной кислоты.

· Ингибиторы протонной помпы в качестве профилактической антисекреторной терапии у тяжелообожженных имеют существенные преимущества по сравнению с Н₂-блокаторами (p=0,001).

· Применение в клинической практике алгоритма комплексной профилактики эрозивно-язвенного поражения, включающего раннее хирургическое лечение, целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, а также использование ингибиторов протонной помпы и нутриционной поддержки привело к снижению частоты явных гастродуоденальных кровотечений у тяжелообожженных с 12% до 1% (p=0,001).

Практические рекомендации

· У пациентов с ожогами II-IIIа,б-IV ст. на площади более 20% поверхности тела существует высокая вероятность развития гастродуоденальных кровотечений (12,3%), в связи с чем у данной категории пострадавших необходимо проведение комплексной профилактики эрозивно-язвенного поражения пищеварительного тракта.

· Длительная гипотония (? 48часов), требующая коррекции адреномиметиками (дофамин ? 10 мкг/кг/мин, норадреналин ? 0,5мкг/кг/мин, мезатон ? 0,2 мкг/кг/мин) и терапия глюкокортикоидами в высоких дозах (гидрокортизон ? 200 мг/сут, преднизолон ? 60 мг/сут, дексаметазон ? 8 мг/сут) являются показанием к проведению профилактики гастродуоденальных кровотечений, независимо от площади ожога.

· Комплексная профилактика гастродуоденальных кровотечений должна начинаться сразу же после госпитализации пострадавших и включать раннее хирургическое лечение, целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, использование ингибиторов протонной помпы, а также энтеральную поддержку.

· Оперативное лечение пациентов с глубокими ожогами необходимо начинать со 2-3 суток от момента травмы и проводить в рамках системы раннего хирургического лечения. Это позволяет снизить частоту развития желудочно-кишечных кровотечений и уменьшить летальность среди данной категории пострадавших.

· Антисекреторная терапия должна проводиться ингибиторами протонной помпы (омепразол 40 мг № 1 или пантопразол 40 мг № 1 или рабепразол 20 мг № 1) в парентеральной форме, начиная с первых суток от момента получения ожога. В дальнейшем, после выхода пострадавших из ожогового шока и восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации, возможна замена парентеральной формы введения ИПП на пероральную.

· Метаболическую терапию рекомендуется начинать со вторых суток от момента получения термической травмы современными препаратами на основе янтарной кислоты (цитофлавин 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы внутривенно № 2).

· Энтеральная поддержка проводится с первых суток в виде непрерывного введения в назогастральный зонд регидратационного раствора (регидрон) из расчета 20 - 30 мл/кг массы тела. На вторые сутки производится замена электролитного раствора на изокалорическую питательную смесь, которую вводят в расчетном объеме со скоростью 50 мл/час и перерывами каждые 4 часа на 30 минут.

· Решение о прекращении профилактики гастродуоденальных кровотечений принимается индивидуально после стабилизации состояния пострадавшего и, как правило, до перевода из реанимационного на общее ожоговое отделение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вагнер Д.О. Факторы риска гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т.172. - №1. - С.55-59.

2. Вагнер Д.О. Оценка эффективности профилактики Н₂-блокаторами эрозивно-язвенных кровотечений у пострадавших с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Вестн. СПбГУ. Серия 11: Медицина. - 2013. - №3. - С.114-119.

3. Вагнер Д.О. Негативные последствия антисекреторной терапии и способы их предупреждения у пострадавших с обширными ожогами / Д.О. Вагнер, В.Г. Вербицкий, И.В. Шлык, А.А. Курыгин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т.174. - №3. - С.108-112.

4. Вагнер Д.О. Факторы риска эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, И.В. Шлык, В.Н. Юрина // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Т.13. - №2. - С.13-20.

5. Вагнер Д.О. Профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Вопросы травматологии и ортопедии. - 2012. - №2(3). - С.52.53.

6. Vagner D. Risk factors for stress-related gastrointestinal bleeding in severe burns / D. Vagner, I. Shlyk, V. Verbitsky, K. Vagner // 15-th European burns association congress: abstract. - Vienna, Austria, 2013. - P.52.

7. Вагнер Д.О. Прогнозирование гастродуоденальных кровотечений у пациентов с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Комбустиология. - 2013. - №49-50. - режим доступа: www . combustiolog.ru/nomera-zhurnalov

8. Вагнер Д.О. Роль Н₂-блокаторов в профилактике гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с обширными ожогами / Д.О. Вагнер И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Мат. 2-го съезда Врачей неотложной медицины. - М.:2013. - С.22.

9. Вагнер Д.О. Оценка эффективности медикаментозной профилактики гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с тяжелой термической травмой / Д.О. Вагнер, К.М. Крылов, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Комбустиология. - 2014. - №52-53. - режим доступа: http: // combustiolog.ru/nomera-zhurnalov/

10. Вагнер Д.О. Сравнение эффективности Н₂-блокаторов и ингибиторов протонной помпы у пострадавших с обширными ожогами / Д.О. Вагнер, К.М. Крылов, И.В. Шлык, В.Г. Вербицкий // Мат. Всерос. научн.-практ. конф. «Скорая медицинская помощь - 2015». - СПб.:2015. - С.25-26.

11. Вагнер Д.О. Первые результаты оценки кислой желудочной секреции у пострадавших с обширными ожогами / Д.О. Вагнер, К.М. Крылов, В.М. Луфт, М.И. Сафоев, В.Г. Вербицкий // Комбустиология. - 2015. - №55. - режим доступа: http: // combustiolog.ru/nomera-zhurnalov/

12. Вагнер Д.О. Обзор неблагоприятных последствий антисекреторной терапии у тяжелообожженных / Д.О. Вагнер, В.Г. Вербицкий, К.М. Крылов, И.В. Шлык // Комбустиология. - 2015. - №55. - режим доступа: http: // combustiolog.ru/nomera-zhurnalov/

Список сокращений

BE - base excess (дефицит буферных оснований)

CI - cardiac index (сердечный индекс)

DO₂I - oxygen delivery index (индекс доставки кислорода)

VO₂I - oxygen consumption index (индекс потребления кислорода)

GEDI - global end diastolic volume index (индекс глобального конечно-диастолического

объема)

H₂-блокаторы - блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов

SVI - stroke volume index (индекс ударного объема)

SVRI - systemic vascular resistance index (индекс общего периферического сопротивления сосудов)

ГДК - гастродуоденальное кровотечение

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ИТ - ингаляционная травма

ИТП - индекс тяжести поражения

ИТС - индекс тяжести состояния

ОБ - ожоговая болезнь

ОПО - общая площадь ожога

ПАТ - профилактическая антисекреторная терапия

ПГО - площадь глубокого ожога

Размещено на Allbest.ru