Моторно-эвакуаторные нарушения желудка послеоперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Моторно-эвакуаторные нарушения желудка после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Баглаенко Максим Викторович

Москва 2005



Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Научный руководитель:

· Доктор медицинских наук, профессор В.А. Ступин

Официальные оппоненты:

· Доктор медицинских наук, профессор В.А. Петухов

· Доктор медицинских наук Т.Г. Чернова

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится 6 июня 2005 г. на заседании Диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117896, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» МЗ РФ

Автореферат разослан 27 апреля 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

Общая характеристика работы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев приводит к летальному исходу. Результаты хирургического лечения язвенной болезни продолжают оставаться в центре внимания хирургов и гастроэнтерологов, вследствие широкого распространения язвенной болезни, возрастающего количества угрожающих жизни осложнений, что привело к увеличению количества неотложных операций, а количество плановых оперативных вмешательств напротив снизилось (А.А.Гринберг, 1998, A.S.Mentes 1990, M.Ishikawa et al., 1995).

Также в последние годы отмечается тенденция к увеличению летальности. Так по данным ВОЗ в 2002 году язвенная болезнь явилась причиной смерти 0,5% от всех умерших. Консервативный метод лечения язвенной болезни, благодаря применению современных антисекреторных препаратов, воздействующих на различные звенья этиологии и патогенеза заболевания, значительно снизил число рецидивов заболевания и улучшил качество жизни пациентов, в то же время наблюдается тенденция увеличения числа угрожающих жизни осложнений, являющихся первым проявлением заболевания. Поэтому полностью отказаться от оперативного лечения язвенной болезни в настоящее время и в обозримом будущем не представляется возможным.

Среди хирургических методов лечения язвенной болезни и её осложнений находят свое место, как резекции желудка, так и органосохраняющие операции с ваготомией, отдельное место занимает ушивание перфоративных язв. О непосредственных результатах хирургического лечения язвенной болезни и осложнений судят по показателям летальности и осложнений, однако экономическая оценка результатов оперативного лечения зависит от сроков стационарного лечения и периода реабилитации пациентов после выписки из стационара. Значительное увеличение сроков стационарного лечения связано с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, которые в раннем послеоперационном периоде выявляются у 3-37,2% пациентов (В.Т.Зайцев и соавт., 1992, СИПерегудов и соавт, 1998, О.И.Юдин, 2003, Gleysteen J.J. et al., 1988, Eagon JC et al,. 1992).

Поэтому определение функционального состояния желудка для предупреждения развития послеоперационного гастростаза и выявления возможных причин его развития является необходимым для выбора показаний и вида оперативного вмешательства. Применение для этой цели традиционно применяющихся рентгенологического и радиологического методов исследования не дают полного ответа на поставленные вопросы, и только подтверждают наличие моторно-эвакуаторных нарушений желудка. Для решения этой проблемы предложены методы исследования (С.А.Чернякевич и соавт, 2003, В.А.Ступин и соавт., 2003), основанные на оценке функционального состояния органов ЖКТ.

Эти методы позволяют прогнозировать развитие моторно-эвакуаторных нарушений желудка на этапах дооперационного обследования и в раннем послеоперационном периоде (В.Т. Зайцев и соавт., 1992, О.И.Юдин, 2003, Smale B.F. et al., 1985, Wiman A. et al., 1997).

Таким образом, частота развития гастростаза его причины и механизмы развития, влияние различных операций на моторно-эвакуаторную функцию желудка остаются недостаточно изученными с современных позиций электрофизиологии. Решению этих вопросов посвящено данное исследование.

Целью настоящей работы является: поиск путей улучшения непосредственных результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Выявить степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений желудка в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения язвенной болезни.

2. Определить варианты нарушений моторно-эвакуаторной функции в послеоперационном периоде после различных операций на желудке.

3. Сформулировать критерии прогноза моторно-эвакуаторных нарушений после операций на желудке.

4. Усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с явлениями гастростаза.

Научная новизна. Впервые для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений желудка в раннем послеоперационном периоде в клинике использован новый метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ). На основании результатов, полученных при проведении ПКЭГЭГ, выявлены диагностические критерии моторно-эвакуаторных нарушений желудка после различных видов оперативных вмешательств. Параметры состояния моторно-эвакуаторной функции желудка позволяют индивидуализировать показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

· Предложено использование в клинической практике неинвазивного метода исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, который может дополнить традиционные методы инструментальной диагностики - рентгенологические и эндоскопические.

· Выявлены критерии, характеризующие варианты нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде.

· Усовершенствована лечебная тактика ведения пациентов с гастростазом, определены сроки перехода от энтерального зондового питания к естественному.

· Разработаны показатели риска развития гастростаза после операции на дооперационном этапе диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больнице №15 им. О.М.Филатова г. Москвы и в Городской клинической больнице №6 г. Челябинска.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» МЗ РФ и ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы 11 июня 2004г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 27 рисунками и 35 таблицами.

Указатель литературы состоит из 237 источников (130 отечественных и 107 зарубежных авторов).

Содержание работы

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка в исследование включены 214 пациентов оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы за период с 1993 по 2003 год. Всего за указанный период было выполнено 1703 операций по поводу язвенной болезни, явления гастростаза наблюдались у 106 (6,2%) пациентов. В группу сравнения включены 108 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом. Умершие после оперативного лечения из групп анализа исключены. Все больные были в возрасте от 16 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 44±13,4 года. В исследуемую группу вошло 182 (85%) мужчин и 32 (15%) женщины. Средний возраст мужчин составил 42±12,9, а средний возраст женщин 55Ѓ}11 лет. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оперирован 171 пациент и 43 пациента - по поводу язвенной болезни желудка (таблица №1).



Таблица №1. Распределение больных по полу, возрасту и характеру язвенной болезни

Возраст больных	Язвенная болезнь 12 пк	Язвенная болезнь желудка	Итого
	Мужчин	Женщин	Мужчин	Женщин
До 20 лет	6	0	0	0	6 (2,8%)
От 20 до 40 лет	69	2	3	0	74 (34,6%)
От 40 до 60 лет	63	13	24	4	104 (48,6%)
Более 60 лет	11	7	6	6	30 (14%)
Всего	149	22	33	10	214

Учитывая специфику хирургического стационара, подавляющее большинство больных - 200 (93,5%) оперировано по поводу осложненного течения язвенной болезни, только 14 (6,5%) оперированных пациентов не имели осложнений в анамнезе, все они оперированы в связи с длительным, упорным течением заболевания при неэффективности консервативной терапии и угрозе появления осложнений. Структура осложнений язвенной болезни представлена на рисунке №1.

Рис. №1. Структура осложнений обследованных больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки



Среди больных с дуоденальной язвой преобладали пациенты, оперированные в связи с перфорацией язвы - 96 (56,1%), 21 (12,3%) пациент оперирован по поводу кровотечения, 25 (15%) человек по поводу дуоденального стеноза, 14 (8,2%) - в связи с упорным течением заболевания и 15 (8,8%) имели сочетанные осложнения. Среди пациентов с язвенной болезнью желудка большинство - 21 (48,8%) оперированы в связи с кровотечением, 5 (11,6%) по поводу стеноза, перфорация язвы отмечалась у 3 (7%) пациентов, у 8 (18,6%) наблюдались сочетанные осложнения и 6 (14%) оперированы в плановом порядке в связи с длительным течением заболевания и неэффективностью консервативной терапии.

Среди пациентов и с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали пациенты, оперированные в экстренном и срочном порядке (таблица №2).

Таблица №2. Распределение больных в зависимости от характера выполненных операций

Тип операции	Язвенная болезнь ДПК	Язвенная болезнь желудка	Итого:
Экстренные	118	5	123 (57,5%)
Срочные	14	21	35 (16,3%)
Плановые	39	17	56 (26,2%)
Всего:	171	43	214(100%)

Пациенты распределялись в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. Трункулярная ваготомия и пилоропластика выполнена 108 пациентам, трункулярная ваготомия и антрумэктомия - 45, резекция желудка - 30, ушивание перфоративной язвы - 31. виды выполненных оперативных вмешательств, представлены на рисунке №2.



Рис. №2. Виды выполненных операций

Группу с гастростазом составили 70 пациентов после выполнения трункулярной ваготомии и пилоропластики, 26 пациентов после трункулярной ваготомии и антрумэктомии и 10 пациентов после изолированной резекции желудка. Группу без гастростаза - 38 пациентов после трункулярной ваготомии и пилоропластики, 19 пациентов после трункулярной ваготомии и антрумэктомии, 20 пациентов после резекции желудка без ваготомии и 31 пациент после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (рисунок №3).

Рис. №3. Распределение пациентов с явлениями гастростаза и при неосложненном периоде в зависимости от выполненного оперативного вмешательства



Для изучения моторно-эвакуаторных нарушений желудка после выполнения различных операций по поводу язвенной болезни мы использовали традиционно применяющиеся методы исследования и впервые применили метод функционального исследования - периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ).

Методы исследования

Клинические методы включали в себя детальный анализ предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра, также анализировались результаты зондовых проб желудка.

Лабораторные методы исследования выполнялись в послеоперационном периоде всем пациентам. Анализировались такие биохимические показатели как уровень общего белка, мочевины и основных электролитов плазмы - натрия и калия.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза для исключения механических причин нарушения эвакуации из желудка и при необходимости для установки зонда для энтерального питания.

Всего в послеоперационном периоде в группе из 106 пациентов с гастростазом выполнено 86 эндоскопических исследований, в 79 случаях установлен зонд для энтерального питания. Ни в одном случае не выявлено механических препятствий для эвакуации из желудка.

Рентгенологическое исследование с использованием взвеси сульфата бария в послеоперационном периоде выполнено всем пациентам. В ходе исследования оценивались такие параметры как - форма, размеры и положение желудка или его культи, наличие жидкости натощак, тонус, характер перистальтической активности, время начальной эвакуации. Исследование проводили на 8-12 сутки послеоперационного периода. Значительное увеличение размеров желудка после выполнения трункулярной ваготомии и пилоропластики, а также после ушивания, диагностировалось при нахождении синуса желудка ниже уровня третьего поясничного позвонка и линии, соединяющей крылья подвздошных костей с протяженностью уровня жидкости около 10-12 см, что расценивалось как значительное количество. Умеренное увеличение - синус желудка выше уровня линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Снижение тонуса желудка после выполнения органосохраняющих операций определялось при быстром продвижении контрастной массы к антральному отделу, при этом газовый пузырь желудка имеет удлиненную форму, нормотоничный желудок характеризовался медленным продвижением контраста к привратнику с шаровидной формой газового пузыря. После выполнения резекции желудка об увеличении в размерах его культи свидетельствовала протяженность уровня жидкости. Так при протяженности уровня жидкости 3-4 см свидетельствовало об умеренном ее количестве, при протяженности до 6-8 см - о значительном количестве жидкости.

Под своевременной эвакуацией в послеоперационном периоде принимали моментальную эвакуацию контраста с возможной задержкой до 10 минут.

Периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография (ПКЭГЭП)

Нами использовался аппаратно-вычислительный комплекс "Миограф", созданный НПО "Исток-Система" (г. Фрязино, Россия), обеспечивающий прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, наложенных на конечности, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации. Метод основан на измерении электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента. За основу принята методика регистрации сигнала, разработанная и апробированная В.Г. Ребровым (1974, 1980). Запись сигнала проходит в автоматическом режиме, полученный сигнал обсчитывается с помощью ЭВМ, методика позволяет определить показатели, характеризующие электрофизиологическое состояние ЖКТ. Диагностическая ценность методики ПКЭГЭГ подтверждена в работах Д.Б. Закирова (1994 г.) и Г.О. Смирновой (2001).

Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде при развитии гастростаза и при неосложненном течении для анализа использованы следующие показатели: Pi/Ps - процентный вклад электрической активности и Критм - коэффициент ритмичности. Показатель Pi/Ps определяется в процентном соотношении вклада электрической активности каждого отдела желудочно-кишечного тракта в общий суммарный уровень всего ЖКТ, показатель также рассчитывается отдельно для желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.

Коэффициент ритмичности (Критм), представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела. С помощью коэффициента ритмичности можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечной мускулатуры для каждого отдела ЖКТ, показатель также рассчитывался для каждого отдела ЖКТ. Исследование проводили всем больным на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Выбор сроков начала проведения исследования связан с ликвидацией к 4-м суткам явления пареза кишечника и началом питания больных. Длительность регистрации для получения качественных спектрограмм составила 40 мин, как при исследовании базальной активности, так и стимулированной. В качестве стимулятора применялся наиболее физиологичный - стандартный пищевой завтрак - 200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба. Для сравнительного анализа обследована группа здоровых людей в количестве 20 человек без язвенного анамнеза и гастроэнтерологических жалоб.

Результаты методов исследования и их обсуждение

Явления гастростаза в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 106 пациентов и характеризовались жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, при этом при декомпрессии желудка по зонду эвакуировалось от 500 до 3000 л застойного содержимого. Наиболее частыми клиническими симптомами гастростаза являются тяжесть в эпигастрии и тошнота. Частота встречаемости клинических симптомов представлена на рисунке №4.

Рис. №4. Частота встречаемости симптомов характерных для гастростаза

Для классификации послеоперационного гастростаза использовали классификацию О.Б.Милонова и соавт., 1990г, учитывающей длительность нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, количество отделяемого из желудка и эффективность проводимой терапии. Симптомы гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода. Так, сроки начала проявления симптомов гастростаза были приблизительно одинаковы: при легкой степени - 3,6 суток, средней степени - 4±2,8, а при тяжелой степени - 4±2,1 сутки. Поэтому исследование моторно-эвакуаторной функции желудка методом ПКЭГГ начинали с 4 суток послеоперационного периода, после ликвидации симптомов пареза кишечника.

Во всех случаях явления гастростаза разрешились на фоне проведения консервативной терапии, оперативное лечение по поводу моторно-эвакуаторных нарушений не выполнялось.

Динамика количества отделяемого из желудка была различной и зависела от степени тяжести гастростаза (рисунок №5).

Рис. №5. Динамика среднего количества отделяемого из желудка при явлениях гастростаза в первые 10 суток послеоперационного периода

При гастростазе легкой степени количество отделяемого из желудка постепенно нарастает ко 2-3 суткам послеоперационного периода и постепенно снижается, среднее количество отделяемого не превышает 1л в сутки. Средняя продолжительность гастростаза легкой степени - 15,2 суток, а длительность стационарного лечения составила 18±7,9 суток. Пациентам с гастростазом легкой степени к 5-м суткам количество определяемой жидкости в желудке постепенно уменьшалось, позднее зондирование желудка мы не, применяли в связи с удовлетворительным состоянием пациентов и отсутствии жалоб, при этом нарушения эвакуации из желудка диагностировались только при инструментальных методах диагностики. При гастростазе средней степени количество отделяемого из желудка достигало максимума на 4-5 сутки и далее постепенно снижалось на фоне проводимого лечения, средняя продолжительность симптомов гастростаза составила 18±6,4 суток, длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде - 24±7,0 суток. Гастростаз тяжелой степени характеризовался более длительным сохранением симптомов гастростаза - 29±8,5 суток, количество отделяемого из желудка достигало максимума только к 8-9 суткам, длительность лечения в послеоперационном периоде - 36±9,7 суток. Тогда как при неосложненном послеоперационном периоде длительность стационарного лечения составила 13±4,0 суток и достоверно не отличалась от группы пациентов с гастростазом легкой степени. Таким образом, явления гастростаза легкой степени можно отнести к варианту неосложненного течения послеоперационного периода, что согласуется с мнением О.Б. Милонова (1990).

Таблица №3. Степени тяжести гастростаза у обследованных больных

Вид операции	Гастростаз	Итого:
	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Трункулярная ваготомия пилоропластика и пилоропластика	14	40	16	70
Трункулярная ваготомия антрумэктомия и антрумэктомия	6	10	10	26
Резекция желудка	5	2	3	10
Всего	25 (23,6%)	52 (49,1 %)	29 (27,3%)	106

Наиболее часто встречающейся формой гастростаза являлась средняя степень, наблюдавшаяся почти в половине случаев (49,1%).

Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка после оперативного лечения язвенной болезни больные разделены на 4 группы в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнено 31 пациенту. Все пациенты оперированы в экстренном порядке, 18 операций выполнено с использованием видеолапароскопической техники. Большинство пациентов - 27 (87,1%) не имели язвенного анамнеза и перфорация язвы явилась первым проявлением заболевания, при операции признаков стенозирования не выявлено.

Явлений моторно-эвакуаторных нарушений желудка в послеоперационном периоде не наблюдалось. Средняя продолжительность стационарного лечения после ушивания составила 13,1 суток.

При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов (70,9%) желудок был нормальных размеров, задержки начальной эвакуации не отмечалось.

При проведении электрогастроэнтерографии на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода, сравнение полученных показателей проводилось с нормальными значениями ПКЭГЭГ, при этом достоверных различий не выявлено.

Таким образом, выполнение ушивания перфоративной язвы при отсутствии грубых деформаций пилородуоденальной зоны, не приводит к выраженным изменениями моторно-эвакуаторной функции желудка и других органов ЖКТ.

Обследование больных, которым была выполнена трункулярная ваготомия и пилоропластика, выявило явления гастростаза в раннем послеоперационном периоде у 70 пациентов, группу сравнения составили 38 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом. Всем пациентам операция была выполнена в модификации Финнея. Большинство пациентов - 105 (97,2%) оперированы по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки и лишь 3 (2,8%) в связи с язвенной болезнью желудка II типа. Большая часть операций выполнена в экстренном порядке - 88 (81,5%). Гастростаз легкой степени наблюдался у 14 (20%) пациентов, средней степени - у 40 (57,1%), тяжелой степени у 16 (22,9%). Явления гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода, данный показатель в среднем составил от 3 до 6 суток, и значительно увеличивали длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде. Так длительность стационарного лечения при легкой степени - 14Ѓ}3,9 суток, при средней степени - 23±7,0 и при тяжелой степени возрастала до 37±8,9 суток. В группе с неосложненным периодом -13±6,7 суток.

Моторно-эвакуаторная функция желудка после трункулярной ваготомии и пилоропластики исследована у всех пациентов. При рентгенологическом исследовании на 8-12 сутки послеоперационного периода в большинстве случаев (92,1-100%) и при развитии гастростаза и при его отсутствии выявлено увеличение желудка в размерах и снижение его тонуса. Важное значение имело определение количества жидкости в желудке при исследовании натощак. При неосложненном послеоперационном периоде значительное количество содержимого отмечалось у 52,6%, а при развитии гастростаза заметно увеличивалось и варьировало от 82,5% до 100% в зависимости от степени тяжести. При определении сроков начальной эвакуации из желудка выявлено: при отсутствии явлений гастростаза сроки начальной эвакуации не превышали 10 мин, при гастростазе значительно увеличивались и почти у четверти пациентов превышали 24 часа.

Эндоскопическое исследование выполнялось пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза. Ни в одном случае после трункулярной ваготомии и пилоропластики признаков механического препятствия для эвакуации из желудка не выявлено. С помощью эндоскопа 50 пациентам установлен зонд для энтерального питания. Длительность зондового питания при гастростазе средней степени составила 13,8±5,6 суток, при тяжелой степени - 21,6±7,3 суток.

С помощью электрогастроэнтерографии выявлены характерные особенности функционального состояния желудка с учетом степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений. Так при гастростазе легкой степени выявлено краткосрочное снижение сократительной активности желудка, наблюдающееся при исследовании на 4-е сутки послеоперационного периода и нормализующееся в последующем. При гастростазе средней степени после трункулярной ваготомии и пилоропластики также наблюдается снижение сократительной активности, продолжающееся более длительное время и сохраняющееся при исследовании на 7-е и 10-е сутки (рисунок №6).

Рис. №6. Кривая коэффициента ритмичности желудка по данным электрогастроэнтерографии на 4-е сутки послеоперационного периода у пациента с гастростазом

Гастростаз тяжелой степени характеризовался наряду со снижением показателя коэффициента ритмичности желудка, резким повышением электрической активности тощей кишки, указывающим на дискоординацию моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Трункулярная ваготомия и антрумэктомия выполнена 45 пациентам. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оперировано 35 (77,8%) пациентов и 10 (22,2%) - по поводу язвенной болезни желудка II типа. Всем пациентам резекция желудка произведена по Billroth II: в 42 случаях операция выполнена с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру, в 3-х - по Гофмейстеру-Финстереру. В структуре осложнений преобладали пациенты, оперированные по поводу пилородуоденального стеноза и в связи с длительным течением заболевания. Большинство пациентов - 37 (82,2%) оперировано в плановом порядке, что позволило у части больных исследовать моторно- эвакуаторную функцию желудка до операции. Явления гастростаза в послеоперационном периоде наблюдались у 26 человек. Гастростаз легкой степени наблюдался у 6 (23%) человек, средней степени - 10 (38,5%), тяжелой - 10 (38,5%) человек и 19 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом составили группу сравнения. Явления гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода, при легкой степени на 2±0,8 сутки, при средней - 4±2,0 и при тяжелой - 4±2,8 сутки и существенно не отличались от сроков манифестации гастростаза после трункулярной ваготомии и пилоропластики.

Развитие гастростаза увеличивало длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде. Так при легкой степени данный показатель составил 12±3,5 суток, при средней степени - 28±7,1 и при тяжелой степени возрастал до 37±11,1 суток, при неосложненном течении -13±3,2 суток.

При рентгенологическом исследовании после трункулярной ваготомии и антрумэктомии в большинстве случаев выявлено увеличение культи желудка в размерах со значительным количеством жидкости при исследовании натощак. При исследовании признаков начальной эвакуации выявлено, что при неосложненном послеоперационном периоде и гастростазе легкой степени в большинстве случаев отмечалась своевременная эвакуация - 68,4% и 83,3% соответственно, в остальных случаях задержка начальной эвакуации не превышала 1 часа. При гастростазе средней степени у большинства пациентов (40%) - превышала 3 часа, при тяжелой степени - задержка эвакуации более 3-х часов наблюдалась у 60% пациентов.

Эндоскопическое исследование, выполненное всем пациентам при гастростазе средней и тяжелой степени, не выявило препятствий для эвакуации из желудка. Всем пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза для проведения энтерального питания был установлен назоэнтеральный зонд.

Длительность зондового питания при средней степени - 18,4ЃE,7 и при тяжелой - 24,3±10,9 суток.

Электрогастроэнтерография после трункулярной ваготомии и антрумэктомии выполнялось по стандартной методике с применением пищевого стимулирования. Так как всем пациентам операция произведена по Billroth II, следовательно, двенадцатиперстная кишка не могла служить причиной развития гастростаза, и особое внимание уделялось показателям желудка и тонкой кишки.

При обследовании методом ПКЭГЭГ у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом выявлено достоверно значимое повышение электрической активности тощей кишки и Критм желудка по сравнению с показателями здоровых обследованных. Так как с помощью ПКЭГЭГ обследовано всего 8 пациентов с явлениями гастростаза различной степени тяжести, все они для анализа полученных показателей объединены в одну группу. Всем пациентам обследованным с помощью ПКЭГЭГ выполнена операция с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру. При анализе выявлены достоверные различия показателей, характеризующих функциональное состояние тонкой кишки - снижение электрической активности и коэффициента ритмичности (рисунок №7).

Рис. №7. Электрогастроэнтерограмма на 7-е сутки послеоперационного периода с развитием гастростаза. Отмечается снижение электрической активности тощей кишки в обе фазы исследования

Также на 10-е сутки послеоперационного периода отмечается снижение показателя сократительной активности желудка. Таким образом, с помощью метода ПКЭГЭГ выявлено, что в основе развития гастростаза после выполнения трункулярной ваготомии и экономной резекции находится не только изменение сократительной активности желудка, но и изменения функционального состояния тонкой кишки. Указанные изменения могут быть связаны с участком тонкой кишки между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозом, что может объяснить так называемый «Ру-стаз синдром». Это согласуется с данными приводимыми Mathias J.R. et al., 1985, Harrison W.D. et al., 1990, Morrison P. et al., 1990.

После резекции желудка без ваготомии моторно-эвакуаторная функция желудка обследована у 30 пациентов. Все пациенты оперированы по поводу язвенной болезни желудка I типа. Всем пациентам выполнена резекция по Billroth II: модификация гастроэнтероанастомоза по Ру выполнена у 27 человек и 3 - по Гофмейстеру-Финстереру. В структуре осложнений преобладали пациенты, оперированные в неотложном порядке по поводу кровотечения - 18 (60%).

Операция в модификации Ру выполнена 27 и в модификации Гофмейстера- Финстерера - 3 пациентам. Явления гастростаза наблюдались у 10 пациентов. У большинства отмечался гастростаз легкой степени - 5 (50%) человек, средней - у 2-х пациентов и тяжелой у 3-х пациентов. Гастростаз тяжелой степени наблюдался в 2-х случаях после резекции по Гофмейстеру-Финстереру, в остальных случаях операция была выполнена по Ру. Учитывая малое количество наблюдений явлений гастростаза после резекции желудка, все пациенты объединены в одну группу.

Явления гастростаза манифестировали в среднем на 4,6 сутки, длительность стационарного лечения увеличивалась до 19Ѓ}6,4 и при неосложненном периоде - 13±3,6 суток.

При рентгенологическом исследовании во всех случаях отмечено увеличение культи желудка в размерах. Так культя желудка средних размеров отмечалась у 70% пациентов с гастростазом и 80% пациентов при неосложненном послеоперационном периоде. В большинстве случаев после резекции культя желудка содержала значительное количество жидкости при исследовании натощак, при гастростазе в 80% случаев и в 60% - при неосложненном послеоперационном периоде. При неосложненном течении во всех случаях наблюдалась своевременная эвакуация. В группе с гастростазом аналогичный показатель составил 70%, это может быть объяснено тем, что у большинства пациентов наблюдался гастростаз легкой степени. В остальных случаях задержка начальной эвакуации составила около 3 часов.

Эндоскопическое исследование при неосложненном послеоперационном периоде не проводилось. Обследованы все пациенты с явлениями гастростаза, в 9 случаях был установлен назоэнтеральный зонд для питания. Средняя продолжительность зондового питания составила 10,9,8 суток.

Электрогастроэнтерография в группе пациентов с гастростазом выполнена только пациентам с легкой степенью, всем операция выполнена в модификации Ру, при этом на 4-е сутки выявлено достоверно значимое снижение коэффициента ритмичности желудка, свидетельствующего о снижении сократительной функции желудка. В более поздние сроки показатели функционального состояния желудка нормализуются.

Внедрение нового неинвазивного метода диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка в ранние сроки послеоперационного периода позволило усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при развитии гастростаза.

Суммируя все методы инструментальной диагностики и клинических проявлений, мы предложили следующую схему мониторинга моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде, представленную на рисунке №8.

Особое место занимает вопрос прогнозирования развития моторно- эвакуаторных нарушений желудка. В результате проведения исследования нами выделен ряд критериев, которые могут несколько прояснить аспекты предрасположенности к развитию гастростаза (таблица №4).



Рис. №8. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями желудка в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения язвенной болезни

Таблица №4. Частота встречаемости прогностических признаков

Признаки	Гастростаз (n=106)	Без стаза (n=77)	Р
Отсутствие анамнеза	38 (35,8%)	33 (42,9%)	р>0,05
Анамнез более 5 лет	78 (73,6%)	44 (57,2%)	р<0,05
Осложнения в анамнезе	26 (24,5%)	14(18,2%)	р>0,05
Операции в анамнезе	8 (7,5%)	3 (3,9%)	р>0,05
Пилородуоденальный стеноз	16 (15,1%)	13 (16,9%)	р>0,05

Достоверно выявлено, что при длительности язвенного анамнеза более 5 лет явления гастростаза наблюдается чаще, чем при неосложненном послеоперационном периоде, соответственно 73,6% и 57,2% (р<0,05). Также имеет значение характер течения заболевания. В группе с гастростазом у 24,5% в анамнезе наблюдались осложнения язвенной болезни и 7,5% перенесли ушивание перфоративной язвы. При отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений желудка, осложнения в анамнезе отмечались у 18,2% пациентов и у 3,9% было выполнено ушивание перфоративной язвы. Однако достоверно значимых различий по этим критериям у пациентов с гастростазом и б,ез него не выявлено (р>0,05).

Отчетливой связи между вероятностью развития гастростаза у пациентов, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, мы не отметили. Среди обследованных пациентов с явлениями гастростаза по поводу стеноза оперировано 15,1%, при неосложненном периоде - 16,9%. Что противоречит мнению Willams J.A., 1969, по его данным нарушения желудочной эвакуации наблюдались только после операций по поводу пилородуоденального стеноза.

В результате настоящего исследования, выявлено, что достоверными признаками, указывающими на высокую вероятность развития моторно-эвакуаторных нарушений желудка, является исходный дооперационный уровень изменения моторики желудка. Аналогичные заключения приводят Зайцев В.Т. и соавт., 1990, 1992, Чернякевич С.А. и соавт., 2003, McCallum R.W. et al., 1991. При использовании электрогастроэнтерографии нами выявлено, что у пациентов с развившимися явлениями гастростаза, при обследовании до операции отмечается сниженная электрическая активность желудка в обе фазы исследования (рисунок №9).



Рис. №9. Снижение электрической активности желудка натощак и после пищевого стимулирования при обследовании до операции

язвенный болезнь послеоперационный лечебный

Таким образом, используя метод ПКЭГЭГ, мы разработали критерии позволяющие прогнозировать развитие такого осложнения как гастростаз, наблюдающийся по литературным данным у оперированных больных от 3 до 37,2%. В отличие от других методов исследования, метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии позволяет получить представление о состоянии моторно-эвакуаторной функции желудка до выполнения оперативного вмешательства. Использование метода в послеоперационном периоде предполагает прогнозировать его течение, определение степени тяжести гастростаза.

Использование, разработанных в результате данного исследования лечебно- диагностических алгоритмов с учетом моторно-эвакуаторной функции желудка послеоперационном периоде и широкое внедрение в клиническую практику метода ПКЭГЭГ, позволит улучшить результаты оперативного лечения язвенной болезни.

Выводы

1. Гастростаз является осложнением раннего послеоперационного периода у больных оперированных по поводу язвенной болезни и её осложнений, особенно при выполнении стволовой ваготомии.

2. Гастростаз характеризуется степенью выраженности моторно-эвакуаторных нарушений: легкая степень отмечалась у 23,6% пациентов, средняя степень у 49,1%, тяжелая степень у 27,3%. После ушивания перфоративных язв явлений гастростаза не наблюдалось.

3. Выявлены следующие варианты развития гастростаза после различных операций. При органосохраняющих операциях с ваготомией гастростаз формируется вследствие снижения сократительной активности желудка, характеризующейся снижением Критм меньше 4,7. После антрумэктомии и ваготомии причиной развития гастростаза является снижение сократительной активности желудка со снижением показателей Критм до 3,0 и менее и изменение функционального состояния тонкой кишки - снижение электрической активности со снижением показателей Pi/Ps менее 4,5 и сократительной активности со снижением Критм до уровня 1,5.

4. Значимым прогностическим критерием развития гастростаза является течение язвенной болезни более 5 лет и выявление до операции с помощью ПКЭГЭГ снижения электрической активности желудка до уровня 20,8 при базальном исследовании и до 20,4 после пищевого стимулирования. Использование ПКЭГЭГ до операции дополняет прогностические критерии возможного ваготомии и пилоропластики в ранние сроки послеоперационного периода характеризовался наряду со снижением показателя коэффициента ритмичности желудка, повышением электрической активности тощей кишки со снижением показателя Pi/Ps до 10,9, что позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода.

5. Использование ПКЭГЭГ в дооперационной диагностике больных и раннем послеоперационном периоде позволяет выявить признаки гастростаза до клинических проявлений и своевременно использовать методы энтерального питания до развития декомпенсации состояния пациента.

Практические рекомендации

1. Методика периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ) может быть использована в раннем послеоперационном периоде у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Для прогнозирования и оценки моторно-эвакуаторных нарушений желудка после оперативного лечения необходимо проведение ПКЭГЭГ до операции и на 4, 7 и 10-е сутки послеоперационного периода. До операции мы определяем тип нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, на 4-е сутки констатируем факт гастростаза или его отсутствие, на 7-е и 10-е - динамику изменений моторно- эвакуаторной функции желудка.

3. Метод ПКЭГЭГ позволяет выявить степень тяжести гастростаза. Легкую степень гастростаза можно отнести к неосложненному послеоперационному периоду, средняя и тяжелая степени требуют проведения энтеральной коррекции гомеостаза.

4. Метод ПКЭГЭГ можно использовать для диагностики моторно- эвакуаторных нарушений наряду с традиционно применяемыми рентгенологическими и эндоскопическими методами исследования в послеоперационном периоде.

5. Применение ПКЭГЭГ в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить вариант нарушения моторно-эвакуаторной функции и индивидуально подобрать стимулятор ЖКТ.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.А. Ступин, А.Е. Богданов, Г.О. Смирнова, Д.Б. Закиров, СВ. Силуянов, В.И. Пар, М.В. Баглаенко. Периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография в диагностике нарушений моторики при язвенной болезни. 7-й научный конгресс с международным участием «Ультразвуковая лучевая и функциональная диагностика». Сборник трудов РНЦХ РАМН, г. Москва. 2002г. С. 363-367.

2. В.А. Ступин, С.В. Силуянов, М.В. Баглаенко, Г.О. Смирнова, Д.Б. Закиров. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, № 1. С. 178 - 179.

3. В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, С.В. Силуянов, Г.О. Смирнова, Д.Б. Закиров Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения язвенной болезни. Сб. научн. Трудов «Хирургическая наука в Росиии: история, современность и перспективы» посвящ. 120-летию научной деятельности П.И. Дьяконова, г. Орел, 2003г. С. 75-76.

4. В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, СВ. Силуянов, Д.Б. Закиров, Г.О. Смирнова. Возможности прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений желудка после операций по поводу язвенной болезни. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии». Рязань - Москва, 2004г. с. 165 -170.

5. В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, СВ. Силуянов, Г.О. Смирнова. Моторно-эвакуаторная функция желудка у больных с гастростазом после операций при язвенной болезни. Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Г. Сочи. с. 169. - 2004г.

6. В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, Г.О. Смирнова, С.В. Силуянов, Д.Б. Закиров. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Лечащий врач. 2005, №2. с. 60-62.

Размещено на Allbest.ru

...