Диагностика несостоятельности кишечного анастомоза после хирургических вмешательств на ободочной кишке (клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Специальность 14.01.17 - хирургия

Диагностика несостоятельности кишечного анастомоза после хирургических вмешательств на ободочной кишке (клиническое исследование)

Шпак Владимир Владимирович

Красноярск - 2019



Работа выполнена на кафедре хирургических болезней имени профессора А.М.Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович. Официальные оппоненты: Лубянский Владимир Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии имени профессора И.И.Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО, профессор. Атаманов Константин Викторович - доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета, заведующий.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2019 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.037.05, созданного ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России, по адресу: 660022, г. Красноярск, Партизана Железняка, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России: ww w.krasg mu.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2019 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна.



Список используемых в работе сокращений

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИОР - истинно отрицательные результаты

ИПР - истинно положительные результаты

КРР - колоректальный рак ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛОР - ложно отрицательные результаты

ЛПР - ложно положительные результаты

НА - несостоятельность анастомоза

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

НТКА - несостоятельность толстокишечного анастомоза

ОКН - острая кишечная непроходимость

ПКТ - прокальцитонин

С-РБ - С-реактивный белок

ЭГГ - электрогастрография

ASA - шкала всемирной ассоциации анестезиологов (american association of anaesthetists)

BMI - индекс массы тела

JCOG - японская клиническая онкологическая группа

SAPS - simplfied acute physological score



Актуальность проблемы

Несмотря на пристальное внимание хирургов к проблеме возникновения осложнений после операций на полых органах желудочно-кишечного тракта, частота развития осложнений остается достаточно высокой (Захарченко А. А. 2017). По литературным данным самым частым показанием к релапаротомии является несостоятельность швов (24,5% среди всех причин релапаротомии) (Миронов В. И. 2007), в раннем послеоперационном периоде осложнения развиваются в 19-25% наблюдений (Горский В. А. 2012, Томнюк Н. Д. 2008), в 0,4-8% случаев развивается несостоятельность швов анастомоза, приводящая к развитию воспалительных процессов в брюшной полости (Томнюк Н. Д. 2008, Шуркалин Б. К. 2004).

Несостоятельность кишечного шва после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке имеет место в 1,5-3% наблюдений, после операций на тонкой кишке - в 2,8-8,7% и после операций на толстой кишке - в 4-32% случаев. Летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 70% (Воробьев Г. И. 2010, Горский В. А. 2012, Черноусов А. Ф. 2011). Клинические симптомы несостоятельности толстокишечного анастомоза редко проявляются ранее пятых суток послеоперационного периода. Большинство отзывов указывают, что несостоятельность чаще диагностируется на 8-9 сутки после операции (Рыбаков Е. Г. 2018). Однако некоторые исследования показывают, что эта патология может быть диагностирована даже на 12 сутки послеоперационного периода (Ghariani B. 2011, Ng S.C. 2018).

Поздняя диагностика несостоятельности толстокишечного анастомоза сопряжена с высоким риском летального исхода. Осложненное течение послеоперационного периода - одна из основных причин существенного увеличения затрат лечебного учреждения на лечение больного. Окончательная информация о стоимости лечения того или иного осложнения необходима для планирования бюджета хирургического отделения. Однако лишь единичные работы посвящены изучению этого вопроса. Такое положение вещей обусловливает необходимость поиска и исследования новых способов восстановления полых органов желудочно-кишечного тракта, а также методов ранней диагностики несостоятельности наложенных швов, так как в раннем периоде, еще до развития перитонита, возможно выполнение реконструктивных вмешательств в зоне анастомоза. Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных после резекций ободочной кишки с наложением колоректального анастомоза с помощью ранней диагностики несостоятельности анастомоза.

Задачи исследования

1. На клиническом материале оценить эффективность стратификации послеоперационных осложнений по системе Clavien-Dindo в модификации JCOG. Оценить дополнительные затраты на лечения больных с осложненным течением послеоперационного периода с учетом тяжести осложнений по классификации Clavien-Dindo.

2. Изучить возможность применения электрогастроэнтерографии для мониторинга риска возникновения абдоминальных послеоперационных осложнений у больных, перенёсших операции на толстой кишке.

3. Определить наиболее чувствительные лабораторные критерии для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза.

4. Разработать диагностическую шкалу для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Научная новизна работы

Впервые на клиническом материале исследована эффективность стратификации осложнений после операций на толстой кишке по классификации Clavien-Dindo в модификации японской онкологической группы. Исследована и оценена взаимосвязь между тяжестью послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo в модификации японской онкологической группы и стоимостью лечения больного в хирургическом стационаре. Исследована возможность использования электрогастроэнтерографии для определения риска развития послеоперационных абдоминальных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке.

Проведен комплексный анализ лабораторных предикторов несостоятельности анастомоза, определяемых в плазме крови и перитонеальном выпоте, разработаны и применены расчетные коэффициенты этих показателей, повышающие чувствительность диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза. Впервые разработана и использована в клинической практике оригинальная шкала бальной оценки риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза с целью ранней диагностики этого осложнения.

Практическая значимость Обоснована необходимость применения шкалы Clavien-Dindo в модификации японской онкологической группы для клинического и экономического анализа работы хирургического отделения. Разработана и внедрена в клиническую практику балльная шкала оценки риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза, позволяющая выявить предикторы этого осложнения на ранних сроках послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Классификация Clavien-Dindo в модификации японской онкологической группы является объективной, доступной системой, которая позволяет стратифицировать осложнения после операций на толстой кишке, и может быть использована для оценки клинической и экономической эффективности работы хирургического отделения.

2. Применение динамической электрогастроэнтерографии в послеоперационном периоде позволяет выявить характерные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта еще до появления развернутой клинической картины пареза, обусловленным наличием послеоперационных осложнений.

3. Лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень СРБ, отношение уровня СРБ к его исходному значению, уровень pH выпота, отношение лактата выпота к лактату плазмы крови являются высокочувствительными ранними предикторами несостоятельности толстокишечного анастомоза.

4. Разработанная шкала балльной оценки риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза, является простым и эффективным инструментом мониторинга послеоперационного периода у больных, перенесших вмешательства на толстой кишке с наложением анастомоза.

Внедрение в практику

Клинические положения работы внедрены в практику в отделениях колопроктологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г.Красноярск) и КГБУЗ «КМКБ №20 им. И.С.Берзона» (г. Красноярск). Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО. Апробация работы.

Основные положения работы представлены на:

1. Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы оперативной колопроктологии», г. Красноярск, 2015 г;

2. Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы оперативной колопроктологии», г. Красноярск, 2016 г;

3. Всероссийском Конгрессе с международным участием «Хирургия - XXI век: соединяя традиции и инновации», г. Москва, 2016 г;

4. Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ, г. Москва, 2017 г.

5. Заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества хирургов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в изданиях, входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований. Личный вклад автора Автор разработал дизайн работы, выполнил клинические исследования и весь объем хирургических вмешательств по разработанной технологии у больных колоректальным раком, осложненным низкой декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью. Провел набор, систематизацию, статистическую обработку материала, а также анализ и интерпретацию результатов исследований.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 186 источников, из них 38 статей - на русском, и 148 статей - на иностранном языке. Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Д.В. Черданцев). Фармакоэкономический анализ проведен с участием заведующей отделением клинической фармакологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярск. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью прикладного пакета для статистического анализа Statistica base, блок Nonparametric Statistics, использовались критерии ч2, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U test для двух групп. Сравнивались группы экстренных и плановых больных.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Клиническое исследование выполнено на базе отделения колопроктологии ГКБУЗ «КМКБ №20 им. И.С.Берзона» г. Красноярска. В ретроспективный анализ было включено 3877 больных, оперированных на толстой кишке в экстренном и плановом порядке за период с 1995 по 2013 гг. Проспективное исследование включает 162 больных, оперированных на толстой кишке. Критерии включения: операционный доступ - срединная лапаротомия, резекция фрагмента толстой кишки с наложением толстокишечного анастомоза (у плановых больных) или с выведением колостомы (у экстренных больных).

Критерии исключения: наличие тяжелого коморбидного фона с патологией в стадии декомпенсации, беременность, отказ больного от участия в исследовании. 1-й этап исследования. Проверен ретроспективный анализ осложнений после резекций толстой кишки у 3877 больных обоего пола, оперированных по поводу различной патологии прямой и ободочной кишки.

Проведен объединенный анализ частоты развития послеоперационных осложнений по данным литературы. Результаты объединения составили контрольную группу для проведения ретроспективного исследования частоты развития послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомий. В этот анализ включены результаты 4-х рандомизированных исследований и 6-и клинических наблюдений. Общее количество случаев, включенных в исследование составило 7953 больных, оперированных на органах брюшной полости с наложением межкишечных анастомозов. 2-й этап исследования. На втором этапе исследования был проведен проспективный анализ частоты развития послеоперационных осложнений по методике Clavien-Dindo.

Исследовались частота развития «малых» и «тяжелых» послеоперационных осложнений. Дополнительно анализировался результат применения критериев определения степени тяжести развившихся осложнений, предложенных японской клинической онкологической группой (Japan Clinical Oncology Group). Для решения поставленной задачи в исследование включено 60 проспективных наблюдений течения послеоперационного периода у больных оперированных на толстой кишке. 30 больных оперированы в плановом порядке, 30 в экстренном. 3-й этап исследования. На этом этапе у 109 больных, включенных в проспективное исследование, был проведен анализ массива лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторные исследования выполняли ежедневно на протяжении 7 суток послеоперационного периода. Методами статистического анализа данных были отобраны лабораторные маркеры несостоятельности анастомоза, проанализированы их чувствительность, специфичность и прогностическая ценность. Разработана и внедрена в практику диагностическая шкала, способствующая ранней диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза. Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы Statistica, версии 10.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (у). Проверка нормальности распределения значений переменных в 3-х группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уиика. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения переменных, а также при сравнении малых выборок, использовали непараметрический ранговый критерий Краскела-Уолиса, с последующим попарным сравнением групп по критерию Манна-Уитни.

Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали при помощи критерия ч2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее, при сравнении в таблицах сопряженности 2х2, использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакам применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (если распределение переменных отличалось от нормального). Результаты исследований. Анализ послеоперационных осложнений является одним из важных методов оценки работы хирургического отделения.

В процессе такого анализа легко выявляются «слабые» места в организации и планировании медицинской помощи хирургическим больным. Основными вопросами, на которые мы пытались ответить в своей работе, являются вопросы о способах прогнозирования и раннего выявления несостоятельности толстокишечного анастомоза, а также поиске эффективной хирургической тактики при лечении этого осложнения. При проведении ретроспективного анализа частоты развития послеоперационных осложнений, немалые трудности создает «шаблонность» оформления историй болезни. При этом возникает возможность «сгладить» факт развития осложнений, не потребовавших для своего устранения повторных хирургических вмешательств или перевода в отделение интенсивной терапии. Таким образом, только тяжелые осложнения течения послеоперационного периода достаточно точно отражены в историях болезни, при этом есть возможность оценить причины их развития и динамику лечебных мероприятий.

Для решения поставленных задач нами была оценена частота релапаротомий у больных, оперированных на толстой кишке. В качестве контроля была сформирована группа на основании метаданных результатов лечения 7953 больных, опубликованных другими авторами. Группы были сопоставимы по типу и тяжести хирургических вмешательств. Общее число больных, у которых были выполнены релапаротомии в раннем послеоперационном периоде, по данным собственного ретроспективного анализа составило 222 (5,7%). Общая летальность среди больных с осложненным течением послеоперационного периода, после выполнения релапаротомий составила 31,5%. Показатель высокий, но тем не менее, он достоверно не отличается от результатов, полученных другими авторами - 30,8% (таб. 1).

Следует отметить, что преобладающей патологией среди анализируемых случаев являлись злокачественные новообразования толстой кишки. Доля больных, оперированных по поводу рака толстой кишки при плановых оперативных вмешательствах, составила 2205 человек (82,0%), а при экстренных вмешательствах 1094 человека (92,1%). Основные абдоминальные осложнения, ставшие показанием для выполнения релапаротомий представлены в таб. 2.



В целом, следует отметить, что развитие любых послеоперационных осложнений, сопряжённых с необходимостью выполнения релапаротомии в группе экстренных больных, сопровождается высокой летальностью, превышающей 50,0%. Анализируя итоговые показатели среди плановых и экстренных больных, находившихся на лечении с специализированном отделении колопроктологии, можно сказать, что одним из наиболее часто развивающихся осложнений является несостоятельность швов стенки толстой кишки (межкишечные анастомозы или ушитые дефекты), удельный вес этого осложнения достигает 26,1±5,8% среди всех послеоперационных осложнений и сопровождается летальностью 31,0±10,9% (таб. 2).

При анализе работы хирургического отделения важен учет не только «тяжелых», но и «легких» осложнений, необходим точный инструмент, позволяющий определять тяжесть развивающихся послеоперационных осложнений и степень их влияния на состояние больного и исход в каждом конкретном случае. Таким инструментом, как мы считаем, является градация осложнений по степени тяжести, отраженная в классификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo. В своей работе мы использовали дополнительные критерии оценки степеней тяжести послеоперационных осложнений для классификации Clavien-Dindo, предложенные в 2015 году японской исследовательской клинической онкологической группой (Japan Clinical Oncology Group). Проведен сравнительный анализ частоты регистрации послеоперационных осложнений между группами экстренных больных и плановых (таб. 3).

Было установлено, что частота возникновения малых послеоперационных осложнений существенно превышает число наблюдаемых тяжелых осложнений. При этом, достоверные отличия регистрируются между группами малых послеоперационных осложнений (p<0,05). Достоверных отличий частоты развития тяжёлых осложнений между экстренными и плановыми вмешательствами не выявлено, что коррелирует с результатами ретроспективного анализа. Проведенный фармакоэкономический анализ выявил достоверный рост стоимости лечения даже при развитии «малых» послеоперационных осложнений. Это следует учитывать при анализе работы хирургического стационара, так как рост стоимости составляет 19,7% (таб. 4).

В результате углубленного анализа различных вариантов послеоперационных осложнений, было установлено, что наиболее ресурсо-затратным и потенциально высоко-летальным осложнением является несостоятельность анастомоза. Дальнейший ход исследования был направлен на поиск способа ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза. Для оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде мы проводили электроэнтерографию на 1, 2, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода.

Очень интересными оказались результаты определение ритмичности сокращений желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Уже на вторые сутки этот показатель среди больных с развившейся несостоятельностью толстокишечного анастомоза на 46% (p=0,018) ниже, чем в группе с неосложненным течением. В дальнейшем это разница только увеличивается, на 3-и сутки до 75% (p<0,001) и на 5-е - до 82% (p<0,001). Фактически на 3 сутки послеоперационного периода у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза по результатам электро-энтерографии выявляется спастическое состояние желудочно-кишечного тракта. При сравнении величины лейкоцитоза, скорости оседания эритроцитов, и лейкоцитарного индекса интоксикации, было установлено, что достоверный рост уровня лейкоцитов при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза на 48% (p<0,001) отмечается со вторых суток послеоперационного периода.

В дальнейшем эта разница достоверно увеличивалась на 3-и сутки до 84% (p=0,001), а на 5-е сутки вдвое (p<0,001). Та же тенденция наблюдалась и в динамике уровня лейкоцитарного индекса интоксикации. На вторые сутки послеоперационного периода ЛИИ достоверно увеличивается на 41% (p=0,008), на 3 сутки на 193% (p<0,001) и на 5 сутки этот показатель был в 3 раза выше (p<0,001) в группе больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (таб. 4). Уровень СОЭ проявил меньшую специфичность, и запаздывал в динамике как отрицательных, так и положительных изменений в среднем на 1-2 суток.

Достоверный рост уровня СОЭ отмечался, начиная с 3-х суток послеоперационного периода и сохранялся в дальнейшем. Сколько-нибудь существенных отличий динамики изменений биохимических показателей плазмы крови, в раннем послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза выявлено не было. Исключением стал лишь показатель C-реактивного белка. Достоверный рост, которого зафиксирован в группе с развитием несостоятельности анастомоза уже на вторые сутки. С учётом особенностей патогенеза несостоятельности анастомоза представляет интерес определение уровня лактата плазмы крови в раннем послеоперационном периоде, однако достоверные отличия по этому параметру при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза возникают, по нашим данным только на 5 сутки наблюдения (таб. 5).

Немалый интерес вызывает исследование биохимических показателей выпота из брюшной полости. Для исследования брали выпот из стерильной дренажной трубки, расположенной в зоне анастомоза. В отличие от динамика биохимических показателей крови, в выпоте из брюшной полости были выявлены достоверные отличия уровней лактата и рН уже на ранних стадиях развития осложнений. Так уровень рН выпота при развитии несостоятельности анастомоза достоверно начинал снижаться со вторых суток послеоперационного периода до 6,8 ± 0,51 (p=0,023).



В дальнейшем уровень рН не превышал этого значения, в то время как при неосложненном течении послеоперационного периода, это показатель не наблюдался ниже значения 7,14 ± 0,24 (таб. 6).

При работе с каждым конкретным больным, получаемые индивидуальные показатели, зачастую отличаются от средних значений в группе как при неосложненном течении послеоперационного периода, так и на фоне развития осложнений. В этом случае, на наш взгляд, приоритетом становится динамика изменений показателей у каждого больного и отношения показателей друг к другу. При поиске закономерностей таких изменений, мы остановились на двух вариантах, а именно: на отношении текущего уровня С-реактивного белка к уровню, зафиксированному в первые сутки после операции и отношении лактата выпота к лактату плазмы крови. Анализ посуточной динамики указанных коэффициентов и сравнение их уровней между группами свидетельствует о появлении достоверных отличий уже на вторые сутки послеоперационного периода, а начиная с третьих суток, эти отличия становятся высоко достоверными.

Так уровень kCRP при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза на вторые сутки превышает контрольный показатель на 21% (p=0,016), а с третьих суток, эта разница начинает превышать 100% (p<0,001). При рассмотрении разницы kLac можно отметить высоко достоверные отличия уже со вторых суток наблюдения, когда разница с контрольным уровнем достигает 69% (p=0,002), а на третьи сутки этот показатель втрое превышает контрольное значение (p<0,001) и эта тенденция к росту сохраняется. В практической работе гораздо более удобны алгоритмы балльной оценки, когда хирург получает в итоге одно значение, которое характеризует риск развития осложнения у конкретного больного и влияет на принятие тактического решения. После углубленного анализа динамики описанных показателей на фоне других, преимущественно воспалительных, осложнений течения послеоперационного периода, были определены основные диагностические критерии, в большей степени характерные именно для несостоятельности толстокишечного анастомоза. К ним были отнесены величины лейкоцитарного индекса интоксикации, C-реактивного белка, kСRP, уровень рН и лактата в выпоте из брюшной полости, kLac (таб. 7).

При определении значимости лабораторного признака в диагностической модели, мы применили следующий принцип: если уровень показателя находился в интервале между граничащими уровнями стандартных отклонений, то он оценивался как сомнительный и ему присваивался коэффициент в 1 балл, если он выходил из этой зоны, был ближе уровню контрольной группы, то оценивался в 0 баллов, ели ближе к уровню группы с осложненным течением, то показатель получал оценку в 2 балла. Для лейкоцитарного индекса интоксикации такими уровнями стали следующие значения: до 4 единиц - 0 баллов; от 4 до 5,5 - 1 балл и выше 2 балла (рис 1). Границей, до которой величину С-реактивного белка оценивали в 0 баллов, стал уровень 118 мг/л. За 1 балл принимали значение между 118 и 145 мг/л. 2 балла присваивали, если значение превышало 145 мг/л (рис. 2).

Следующий блок оценок сформирован для показателей, зафиксированных в выпоте из брюшной полости больных. Таких показателей было три: уровень рН выпота, концентрация лактата в выпоте и отношение уровня лактата в выпоте к уровню лактата в крови (рис. 3, 4).

В результате, система бальной оценки вероятности развития несостоятельности толстокишечного анастомоза приобрела следующий вид (таб. 8). Таким образом, минимальное количество баллов, которые начисляются после оценки лабораторных показателей может составлять 0 баллов, а максимальный 12 баллов.



В дальнейшем, для разработанного диагностического теста были определены такие важные свойства как чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость (рис. 5).



В анализ было включено 65 больных. Это были больные, у которых на протяжении первых 5 суток послеоперационного периода исследовались все диагностические лабораторные тесты, необходимые для расчета целевых показателей чувствительности, специфичности и прогностической значимости. Из этих больных у 9 развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза, у 56 послеоперационный период протекал без осложнений. При анализе уровней балльной оценки течения послеоперационного периода, отмечается четкое разграничение полученных результатов. Наиболее частая оценка при неосложненном течении послеоперационного периода - 0 баллов, а при развитии несостоятельности анастомоза - 12 баллов. При этом не было отмечено пересекающихся результатов.

В результате, при оценке динамики послеоперационных изменений лабораторных показателей крови и выпота из брюшной полости, были отобраны прогностически значимые показатели. Корреляционный анализ выявил взаимосвязи этих показателей, что позволило разработать диагностический алгоритм с высокими уровнями чувствительности, достигающей 80%, специфичности - 86%, точности - 85% и прогностической значимости - 90%. Разработана оценочная диагностическая карта для клинического применения.



В дальнейшем планируется апробация диагностического алгоритма раннего выявления несостоятельности в специализированных отделениях путём мониторинга особенностей течения послеоперационного периода с помощью оригинальной оценочной карты. Выводы

1. Классификация Clavien-Dindo в модификации японской онкологической группы является надежным инструментом для регистрации и анализа послеоперационных осложнений, как у плановых, так и экстренных больных колопроктологического профиля. Фармакоэкономический анализ выявил удорожание стоимости лечения больных при развитии послеоперационных осложнений, коррелирующее с тяжестью осложнений по классификации Clavien-Dindo на 19,7% в сравнении с не осложненным течением, при развитии «малых осложнений». Развитие «тяжелых» осложнений ведет к повышению стоимости лечения в 2-4 раза, при сравнении с не осложненным течением послеоперационного периода.

2. Метод электрогастроэнтерографии может использоваться для послеоперационного мониторинга у больных, перенесших операции на толстой кишке. Длительная спастическая активность гладкой мускулатуры кишечника с угнетением ритмичных сократительных волн менее 2 периодов за 40 минут, является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на динамические нарушения моторики ЖКТ.

3. Наиболее ценными для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза являются показатели уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, С-реактивного белка, отношения текущего уровня С-реактивного белка к исходному уровню первых суток послеоперационного периода - (kCRP), pH выпота из брюшной полости, лактат в выпоте из брюшной полости и его отношение к уровню лактата плазмы крови.

4. Разработанная диагностическая модель развития послеоперационных осложнений, основанная на регистрации динамики лабораторных показателей крови и выпота из брюшной полости, обладает высокой чувствительностью 80%, специфичностью 86% и прогностической ценностью 90% при ранней диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза.

Практические рекомендации

1. Для анализа эффективности работы специализированного хирургического отделения целесообразно использовать систему стратификации послеоперационных осложнений Clavien-Dindo с уточненными критериями JCOG.

2. Для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза, кроме общепринятых клинических критериев, следует применять разработанную шкалу бальной оценки вероятности развития несостоятельности толстокишечного анастомоза, основанную на оценке инструментальных и лабораторных данных.

3. Сомнительные результаты исследований следует интерпретировать в пользу положительного решения о наличии несостоятельности толстокишечного анастомоза. Дальнейшая тактика лечения зависит от клинической ситуации и может варьировать от динамического наблюдения до активной хирургической тактики с выполнением релапаротомии и разобщением наложенного ранее анастомоза.

операция толстый кишка хирургический



Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шпак, В. В. Несостоятельность колоректального анастомоза. Современное состояние проблемы /В. В. Шпак, Ю. В. Рябков, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, А. Е. Попов // Колопроктология. - 2015. - № 4 (54). - С. 57-64.

2. Шпак, В. В. Анализ осложнений после абдоминальных операций на толстой кишке / В. В. Шпак, Ю. В. Рябков, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, А. Е. Попов // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 2.; URL: ht tp://science-education.ru/ru/article/view?id=26290.

3. Шпак, В. В. Особенности лабораторного мониторинга для ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза / В. В. Шпак, А. А. Поздняков, Д. В. Черданцев, А. Е. Попов, В. Г. Филистович // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - №3. - С.147. URL: ht tp://ww w.science-education.ru/ru/article/view?id=27565.

4. Шпак, В. В. С-реактивный белок как предиктор несостоятельности толстокишечного анастомоза после радикальных операций по поводу рака толстой кишки / В. В. Шпак, Ю. В. Рябков, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков // Материалы Всероссийского Конгресса с международным участием «Хирургия - XXI век: соединяя традиции и инновации». - М., 2016. - С. 150.

5. Шпак, В. В. Анализ результатов хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии / В. В. Шпак, Ю. В. Рябков, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, С. Н. Соляников, С. В. Комиссаров // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2015. - №2. - С. 382-383.

6. Шпак, В. В. Опыт наложения низких колоректальных анастомозов без превентивной колостомы/ В. В. Шпак, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, Д. Н. Тараденко, // III Конгресс общества специалистов по онкологической колопроктологии - 2016. -С. 49-50.

7. Шпак, В. В. Низкий колоректальный анастомоз без превентивной колостомы / В. В. Шпак, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков // Колопроктология. - 2016. - Приложение №1 (55) Материалы Всероссийского Съезда колопроктологов с международным участием «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенного Каспийского и Балтийского форума по проблемам ВЗК. - С. 77.

8. Шпак, В. В. Эффективность исследования С-реактивного белка при диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде/ В. В. Шпак, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, Ю. В. Рябков, // Колопроктология.- 2016. - Приложение №1 (55) Материалы Всероссийского Съезда колопроктологов с международным участием «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенного Каспийского и Балтийского форума по проблемам ВЗК. - С. 77.

9. Шпак, В. В. Роль уровня С-реактивного белка в диагностике несостоятельности колоректального анастомоза у больных колоректальным раком/ В. В. Шпак // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - №1. - С. 668.

10. Шпак, В. В. Низкие колоректальные анастомозы. Нужна ли превентивная стома?/ В. В. Шпак, Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, Д. Н. Тараденко // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2017. - №1. - С. 669-670.

Размещено на Allbest.ru

...