Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Гаспарян Карен Робертович

Ярославль 2004



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

· доктор медицинских наук, профессор Евтихов Рудольф Михайлович

Официальные оппоненты

· доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

· доктор медицинских наук, профессор Губов Юрий Прокопьевич

Ведущая организация - Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится "______" 2005 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.119 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_____" 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Румянцева Т.А.



1. Актуальность проблемы

Теоретические и практические проблемы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остаются актуальными до настоящего времени (Кузин М.И., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Шептулин А.А., 2004, Сriffit М., 2000). У большинства исследователей не вызывает сомнения тезис о том, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются двумя самостоятельными, различными по этиологии и патогенезу заболеваниями.

Выделив язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки в особую патологию со свойственными ей клиническими и патофизиологическими проявлениями, все исследователи единодушны в том, что основной метод ее лечения, безусловно, консервативный (Ивашкин В.Т., 2004; Ваron J.. 2000). Несмотря на успехи консервативной терапии, у значительной части больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение жизни встречаются опасные осложнения в виде кровотечения, перфорации, стеноза или пенетрации (Петров В.П., 2003; Imhof М., 2003). Практика показала, что современные консервативные методы лечения у ряда больных с ЯБДПК по существу отодвигают развитие осложнений на более поздние сроки. Поэтому у группы лиц старше 60 лет хирурги нередко встречаются с осложненными формами ЯБДПК, оперативное лечение которых сопровождается высокой летальностью (Лобанков В М , 2003; Міlііаі В., 2003).

Казалось бы, введение стандартов современной терапии улучшило ситуацию, однако от последствий неадекватного лечения язвенной болезни в России ежегодно умирает около 6000 человек (Григорьев П.Я., 2003).

Даже постоянный прием поддерживающих доз препаратов не дает 100% гарантии безрецидивного течения. Существует определенная группа больных с так называемой неосложненной язвой, у которых отмечаются частые рецидивы, несмотря на повторные курсы эрадикации с применением современных антисекреторных препаратов (Шептулин А.А., 2001). По существу эти больные нуждаются в хирургическом лечении. Нередко тяжесть течения социально обусловлена и характеризуется низким "кэмплайенсом", что не позволяет надеяться у этих больных на адекватное сотрудничество с лечащим врачом.

В последние десятилетия число плановых операций при ЯБДПК в России значительно уменьшилось, а количество экстренных оперативных вмешательств увеличилось в 2-3 раза с повышением летальности на 20-25% (Кузин Н.М., 2001, Борисов А.Е., 2003). Положение в хирургии о том, что, чем меньше оперируется плановых больных с язвенной болезнью, тем больше выполняется оперативных вмешательств по неотложным показаниям, известно давно Плановая и экстренная хирургия язвенной болезни находятся в обратной зависимости.

В настоящее время отмечается увеличение числа больных, страдающих одновременно ЯБДПК и другими заболеваниями: желчнокаменной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, грыжей брюшной стенки и другими (Пиманов С.И., 2000; Soll А., 2000). Это связано не только с распространением данных заболеваний каждого в отдельности, но и улучшением диагностики. На современном этапе достижения хирургии и анестезиологии позволяют осуществлять симультанные операции по поводу нескольких заболеваний органов брюшной полости.

Следовательно, актуальность лечения язвенной болезни объясняется не только ростом числа больных, но нередко ее прогрессирующим течением, сопровождающимся тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидизации и смерти. Отдельные специалисты игнорируют и не понимают роль планового превентивного хирургического лечения в современных условиях. Поэтому хирурги и терапевты должны находить оптимальные точки соприкосновения при решении вопроса о целесообразности плановых операций у определенной группы больных до развития осложнений. Практические врачи не всегда владеют информацией о прогностических факторах, определяющих тяжесть течения ЯБДПК Требуется оптимальное сочетание эффективной консервативной терапии и превентивной плановой хирургии. Отсутствие четких критериев для отбора больных на плановые операции по поводу язвенной болезни ДПК стало основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

На основании разработки методик симультанных операций, уточнения показаний к плановым оперативным вмешательствам, а также к выбору вида экстренных и плановых операций у больных пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию, улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Определить вид и оценить эффективность симультанных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с различными формами желчнокаменной болезни, у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей вентральной грыжей.

2. Установить показания и противопоказания к различным видам операций в плановом порядке у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющих выраженные сопутствующие заболевания.

3. Разработать наиболее адекватные виды экстренных и срочных оперативных вмешательств при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих выраженные сопутствующие заболевания.

4. Выявить группу больных с так называемым не осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которым показано проведение плановых органосохраняющих операций.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами ДГТК в плановом и экстренном порядке Установлено, что у этой группы больных консервативное лечение малоперспективно вследствие частого развития опасных для жизни осложнений - кровотечения и перфорации.

Представлены убедительные данные, что, несмотря на выраженную сопутствующую патологию у больных пожилого и старческого возраста при больших и гигантских язвах, показана плановая операция, так как при экстренных операциях летальность у них составляет 58%. Выполняемая на этапе пилоропластики по Финнею при органосохраняющих операциях с ваготомией, впервые разработанная нами пластическая тампонада язвы двенадцатиперстной кишки больших и гигантских размеров, а также кровоточащей дуоденальной язвы, является наиболее благоприятным радикальным вмешательством, обеспечивающим надежный гемостаз. Данная операция при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки у этой тяжелой группы больных имеет неоспоримые преимущества по сравнению с резекцией желудка.

Установлено, что у пациентов ЯБДПК, имеющих непрерывный тип кислотообразования и нарушения ощелачивания антрального отдела, подтвержденного отрицательным атропиновым тестом, часто развиваются опасные для жизни осложнения. На основании этих исследований обоснованы и систематизированы показания к выполнению плановых органосохраняющих операций с ваготомией больным при неэффективности длительного консервативного лечения ЯБДПК.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у всех групп больных с ЯБДПК, представленных в данной работе.

Практическая значимость

· В работе решены важные практические вопросы, касающиеся совершенствования способов оперативных вмешательств при различных формах ЯБДПК. В ходе проведенной работы систематизирован подход к выбору метода симультанных операций при ЯБДПК в сочетании с различными формами желчнокаменной болезни. Наиболее оптимальным вмешательством у них является селективная проксимальная ваготомия и холецистэктомия. У пациентов ЯБДПК, сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при любом виде органосохраняющей операции с ваготомией, необходима дополнительная фундопликация по Ниссену. При оперативном лечении ЯБДПК, сочетающейся с вентральной грыжей, показана дополнительная пластика с помощью полипропиленового аллотрансплантата.

· Разработана и внедрена в практику органосохраняющая операция с пластической тампонадой язв больших и гигантских размеров у больных пожилого и старческого возраста. Разработанная нами операция должна широко использоваться в плановом и экстренном порядке особенно у группы больных, имеющих выраженную сопутствующую патологию. В связи с частыми, как правило, неизбежными осложнениями больших и гигантских язв ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста, необходимы своевременные плановые операции.

· Показанием к плановому хирургическому лечению неосложненных язв ДІІК является резистентность к консервативной терапии у больных с непрерывным высоким кислотообразованием и нарушением ощелачивания в антральном отделе, подтвержденное отрицательным атропиновым тестом.

· Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора другой группы пациентов.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой, 2-ой городских клинических больниц города Иваново и 3997 военного госпиталя (аэромобильного). Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Симультанные операции при ЯБДПК и различных формах ЖКБ, ЯБДПК и ГПОД, ЯБДПК и вентральных грыжах улучшают результаты лечения данной патологии и уменьшают количество постгастрорезекционных синдромов. Оптимальными симультанными вмешательствами при ЯБДПК являются патогенетически обоснованные органосохраняющие операции с ваготомией. Выбор метода симультанной операции на желчных путях определяется формой ЖКБ При ГПОД показано проведение фундопликации по Ниссену Пластика с использованием полипропиленового аллотрансплантата является эффективным методом при вентральных грыжах.

2. При осложненных формах ЯБДПК у больных пожилого и старческого возраста экстренные оперативные вмешательства сопровождаются высокой летальностью Менее инвазивным, по сравнению с резекцией желудка, и в тоже время эффективным экстренным вмешательством у этой группы больных является разработанная нами методика стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы Данная методика позволила снизить послеоперационную летальность в 2,5 раза. При больших и гигантских язвах ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста показаны плановые органосохраняющие операции с ваготомией.

3. Несмотря на современное консервативное лечение ЯБДПК у определенной группы больных отмечаются частые рецидивы, вызывающие значительные нарушения качества жизни У этих пациентов, как правило, отмечается непрерывный тип кислотообразования, выраженные нарушения ощелачивания в антральном отделе и отрицательный атропиновый тест При положитетьном медикаментозном тесте ваготомии эта больных показано СПВ в плановом порядке, так как без операции в дальнейшем у них часто возникают тяжелые осложнения ЯБДПК.

Публикация и апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: на конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке», Томск 15-16 мая 2003 года, на Всероссийской конференции общих хирургов, Ростов-на-Дону 16-17 мая 2003 года, на Всероссийской конференции хирургов на тему: «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 25-26 сентября 2003 года. На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (Иваново, 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ЯГМА (Ярославль 2004).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в центральной печати, 2 журнальные статьи и 1 учебное пособие с грифом УМО.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 196 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 19 графиками, 2 фотографиями, содержит 5 клинических примеров.



2. Материалы и методы исследования

хирургический язвенный болезнь кишка

В основу настоящей работы положены результаты клинической оценки эффективности различных видов хирургических вмешательств у 147 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) проходивших лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 2 г. Иванова по району обслуживания с 1993 по 2004 гг. При этом у 69 пациентов была ЯБДПК в сочетании с другой патологией желудочно-кишечного тракта, из них: 29 с различными формами желчнокаменной болезни ОККБ), хроническим калькулезным холециститом; 27 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); 13 с вентральной грыжей. Также оперировано 45 больных пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами ДПК. Отдельную группу составили 33 человека оперированных в плановом порядке по поводу неосложненной ЯБДГТК. Средний возраст всех больных составит 50.9±4,2 лет.

Среди них было 89 мужчин и 58 женщин.

Контрольную группу составили 29 человек с ЯБДПК, которым своевременное плановое оперативное вмешательство не выполнялось в связи с отказом пациентов от операции.

Больным, поступившим по экстренной помощи кроме клинико-лабораторной оценки состояния проводилась фиброгастродуоденоскопия.

Манипуляции выполнялись с помощью дуоденоскопа фирмы "Оlуmpus" (модель ІF-10, ІF-ІТ20) с боковым расположением оптики на дистальном конце.

Определялось наличие или отсутствие кровотечения, для этого использовали классификацию Forrest (1974): стабильный гемостаз, нестабильный гемостаз, отсутствие гемостаза. Степень тяжести кровопотери определяли согласно классификации Н.А. Кузнецова (2003). При этом выделяются три степени кровопотери: легкая, средняя, тяжелая.

Для эндоскопического гемостаза мы применяем местное инъекционное введение сосудосуживающих препаратов (0,1% раствор адреналина на физиологическом растворе) и раствора этанола, а также клипирование сосудов, апликацию пленкообразующих препаратов, диатермокоагуляцию. Чаще гемостаз проводился с помощью коагулятора 0.20 фирмы "Оlуmpus". У 9 пациентов имелся блок внепеченочных желчных протоков конкрементами, что послужило показанием к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии. При этом использовали канюляционный (КD 6Q, 5Q) или игольчатый (КD 11Q) папиллотомы. Конкременты из общего печеночного и желчного протока удаляли с помощью петли или корзинки Дормиа. У 2 обследованных была использована механическая литотрипсия при помощи литотриптора фирмы «Оlуmpus» модель ВМL-20-1.

Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, также проводилась ФЭГДС При обследовании определялись степень нарушений клапанного аппарата пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценивались характер дна и краев язвы, изменения окружающих (периульцерозных) тканей. Диаметр и глубину язвы измеряли с помощью биопсийных щипцов FВ -26М " Оlуmpus ". Степень дуоденогастрального рефлюкса устанавливали согласно классификации Г.П. Рычагова (1986) Для исключения злокачественного процесса проводили биопсию.

Всем пациентам в плановом порядке проводилось рентгенотогическое исследование верхних отделов желудочного-кишечного тракта на аппарате ТUR- D-800-4 (Германия) с компьютеризированным местом рентгенолога.

Секреторнуто функцию желудка оценивали по данным желудочной секреции аспирационно-титрационным методом и с помощью внутрижелудочной компьютерной рН-метрии. Определяли объем секреции натощак и после стимуляции внутрижелудочную рН-метрию у 89 больных проводили аппаратом "Гастроскан-5". Для стимуляции желудочной секреции использовали 0,024 мг гистамина на 1 кг массы тела. Расшифровка полученных данных проводилась с помощью прилагаемого пакета программного обеспечения. При круглосуточной рН-метрии у 32 пациентов использовали компьютерный анализ 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП "Гастроскан-24" производства "Исток-Система" (г. Фрязино Московской области) с интервалом считывания каждые 20 секунд Программное обеспечение, входящие в состав системы "Гастроскан-24", предназначено для работы на IBM РС-совместимом ПК в операционной системе MS-DOS (версия не ниже 3.2).

Во время исследования проводили тесты Холландера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии (графики 1-2).

График 1 рН - грамма больного с положительной медикаментозной ваготомией



График 2 рН-грамма больного с отрицательной медикаментозной ваготомией

Применяли внутрижелудочную рН-метрию для контроля за полнотой ваготомии во время операции у 42 пациентов. С этой целью применяли ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01 производства НПО «Исток-Система».

Полнота ваготомии по Grassi достигается в случаях, когда на всей поверхности слизистой оболочки желудка рН лежит между 5,5 и 7.

Проводилась поэтажная манометрия баллонографическим методом и методом открытого катетора у 78 пациентов. При баллонографической манометрии ртутным манометром, как правило, отмечен более высокий пластический тонус желудка, непрерывная голодная моторика с увеличенной амплитудой сокращений, особенно в антральном отделе желудка (график 3).



График 3 Балонографическая манометрия

При манометрии с помощью открытого катетера аппаратом Вальдмана, как правило, отмечалось повышение давления в ДПК выше 145 мм вод. ст. после нагрузки (норма 120- 140 мм. вод. ст.) и замедление возврата к исходным значениям, более чем за 40 мин. (норма 30 мин.). Для исследования эвакуаторной функции желудка кроме рентгенологического метода у 54 человек использовалась общепринятая методика трансабдоминальной эхографии желудка с наполнением его жидкостью. Исследования проводили на аппарате АЛОКА ССД-2000 с конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц На первом этапе, проводимом натощак, в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из желудка и ДПК, выявляли остатки жидкости и пищи в полости желудка.

Второй этап проводили после заполнения желудка жидкостью и определяли структуру зоны пилорического жома; перистальтическую активность желудка и ДПК (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны); период полувыведения содержимого желудка. Моторно-эвакуаторную функцию ДПК изучали с использованием общеклинических методов, рентгеноскопии, зондовой дуоденографии, дуоденоманометрии, ФЭГДС.

Оценка отдаленных результатов основывалась на международной классификации ?іsіск, модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавт (1985).

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически.

Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (т).

Количественные параметры сравнивали с использованием с-критерия достоверности по Стьюденту Статистическая обработка материпа и его графическое воспроизведение проводилось на компьютере с использованием программы Ехсеl 8,0.

Собственные результаты и обсуждение

Прежде всего изучены результаты различных симультанных операций, выполненных нами у 69 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с другой патологией (таблица 1).

Таблица 1 Группа больных ЯБДПК и ЖКБ, ГПОД, вентральной грыжей

Клинические группы больных	Общее количество больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1. ЯБДПК, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит	5	7.24	8	11.6	13	18.8
2. ЯБДПК с нарушением дуоденальной проходимости, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит	2	2.89	5	7.24	7	10.1
3. ЯБДПК, ЖКБ и патология БСДПК	6	8.69	3	4.35	9	13.4
ЯБДПК и ГПОД	20	29	7	10.1	27	39.1
ЯБДПК и вентральная грыжа	8	11.6	5	7.24	13	18.8
Всего	41	59.4	28	40.6	69	100

Как представлено в таблице 1, в зависимости от сопутствующей патологии выделены три группы больных. Первую группу составили 29 человек, которым выполнялись симультанные операции по поводу различных форм желчнокаменной болезни и язвенной болезни Выбор вида операции основывался на результатах обследования. В первую подгруппу включено 13 пациентов, у которых диагностирована желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит и язвенная болезнь ДПК (таблица 2). Длительность язвенного анамнеза составила от 2,5 до 33 лет (в среднем І7,7±2,31 лет) У них при обследовании не было выраженных признаков нарушений дуоденальной проходимости и моторно-эвакуаторной функции желудка. У всех был положительный тест медикаментозной ваготомии, определяемый при внутрижелудочной рН-метрии. Им произведена колецистэктомия и селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией по Ниссену. Все оперированные выписаны с выздоровлением.

Таблица 2 Больные ЯБДК и ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Клинические группы больных	Общее количество больных	Средний возраст больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ЯБДПК, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит	5	38.4	8	61.6	13	100	46,5+3,26

Отдаленные результаты у этой группы больных в сроки от 3 до 10 лет оценены по классификации Визик (таблица 3).

Таблица 3 Оценка отдаленных результатов по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	6	46.13
Хорошие	3	23.07
Удовлетворительные	3	23.07
Плохие	1	7.69
Всего	13	100

Во вторую подгруппу включено 7 больных, у которых имели место желчнокаменная болезнь и ЯБДПК с признаками выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки (таблица 4). У 4 человек были признаки субкомпенсированной стадии и им выполнена селективная ваготомия, антрумрезекция с гастроэнтероанастомозом по Ру и илеоцистэктомия. У 3 пациентов с декомпенсированной стадией хронической дуоденальной непроходимости произвели резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и холецистэктомию.

Таблица 4 Больные ЖКБ и ЯБДПК с нарушениям проходимости ДПК

Клинические формы больных	Общее количество больных	Средний возраст больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ЯБДПК с нарушением дуоденальной проходимости, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит	2	28.5	7	71.3	7	100	35±3.7

Изучены отдаленные результаты у 7 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет (таблица 5).

Таблица 5 Оценка отдаленных результатов по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	2	28.57
Хорошие	3	42.84
Удовлетворительные	1	14.28
Плохие	1	14.28
Всего	7	100

Третью подгруппу составили 9 пациентов, у которых язвенная болезнь сочеталась с желчнокаменной болезнью и различной патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (таблица 6).

У 4 человек были признаки субкомпенсированной стадии ХДН и им выполнена селективная ваготомия, антрумрезекция с гастроэнтероанастомозом по Ру и холецистэктомия.

У 3 пациентов с декомпенсированной стадией ХДН произвели резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и холеиистэктомию

У 4 больных диагностирована стриктура большого сосочка ДПК. Первым этапом им произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторым - селективная проксимальная ваготомия и холецистэктомия. У двух пациентов с резидуальными конкрементами больших размеров в общеч желчном протоке произведена СПВ и холидохоэктомия.

У 3 больных с холедохолитиазом и стриктурой большого сосочка ДПК первым этапом произведена ЭПСТ

Однако удалить конкремент удалось лишь в двух случаях, которым вторым этапом выполнена СПВ и холецистэктомия

У третьей больной в связи с большими размерами конкремента и протяженной стриктурой удалить конкремент с помощью эндоскопии не удалось

Поэтому у нее выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с удалением круглого о конкремента из общего желчного протока и холецистэктомия.

Таблица 6 Клиническая группа больных ЯБДПК, ЖКБ и патологией БСДПК

Клинические группы больных	Мужчины	Женщины	Всего	Средний возраст больного (годы)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ЯБДПК, ЖКБ, хр. холецистит, стриктура БСДПК	1	11.1	3	33.3	4	44.4	36.4±2.4
ЯБДПК, ЖКБ, хр. холецистит, стриктура БСДПК, холидохолитиаз	1	11.1	2	22.2	3	33.3	43.2±3.2
ЯБДПК, резидуальные конкременты в общем желчном протоке	2	22.2	-	-	2	22.2	57.6±2.1
Всего	4	44.4	5	55.5	9	100

Отдаленные результаты по Визик оценены у 7 человек. У всех получены хорошие результаты (таблица 7)

Таблица 7 Оценка отдаленных результатов по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	-	-
Хорошие	7	100
Удовлетворительные	-	-
Плохие	-	-
Всего	7	100

Следующую группу составили 27 больных, у которых диагностирована язвенная болезнь ДПК в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и проявлениями рефлюкс-эзофагита. При обследовании у всех отмечено нарушение перистальтики пищевода по гипокинетическому типу, а также стойкое снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. При проведенной у 18 человек внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии достоверно регистрировался гастроэзофагеальный рефлюкс (снижение рН области пищеводно-желудочного перехода ниже 4,0). СПВ в сочетании с фундопликацией по Ниссену произведена 17 пациентам. Стволовая ваготомия с антрумрезекцией и фундопликацией по Ниссену выполнена 6 больным. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею, пластическая тампонада язвы и фундопликация по Ниссену сделана 4.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет оценены у 22 пациентов.

Рецидив язвы установлен в одном случае после СПВ и фундопликации по Ниссену. Рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет (таблица 8).

Таблица 8. Оценка отдаленных результатов по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	9	40.9
Хорошие	10	45.45
Удовлетворительные	2	9.09
Плохие	1	4.45
Всего	22	100



Третью группу составили 13 больных, которые оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и вентральной грыжи У этих больных имелась больших размеров вентральная грыжа после различных, перенесенных ранее операций по поводу острой абдоминальной патологии. В связи с выраженным спаечным процессом выполнение адекватной СПВ оказалось не возможным. Стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею, фундопликация по Ниссену, грыжесечение и пластика грыжевых ворот с помощью нолипропиленового аллотрансплантата произведена у 7 больных, резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и пластика грыжи с применением аллотрансплантата - у 4; селективная ваготомия, антрумрезекция с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру, грыжесечение и пластика грыжи аллотрансплантатом - у 2. В послеоперациониом периоде в одном случае отмечено инфицирование раны. В остальных наблюдениях осложнений не было Изучены отдаленные результаты в сроки до 9 лет у 7 пациентов. Во всех случаях рецидива язвы и грыжи нет (таблица 9).

Таблица 9 Оценка отдаленных результатов по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	2	28.57
Хорошие	4	57.12
Удовлетворительные	1	14.28
Плохие	нет
Всего	7	100

Следовательно, симультанные операции при ЯБДПК не приводят к увеличению послеоперационных осложнений и летальности, целесообразны в клиническом, экономическом и моральном аспектах.

Проанализирован опыт 45 различных оперативных вмешательств. выполненных нами по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста (таблица 10) Первую группу составили 18 больных, которым в плановом порядке выполнены различные оперативные вмешательства по поводу больших и гигантских дуоденальных язв. У 11 из них размеры язвы были от 1,0 до 2,0 см (в среднем 1, 6 см). У остальных 7 больных была гигантская язва ДПК, размером превышающая 2 см. Шестеро из них поступили с желудочно-кишечным кровотечением, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Остальные 12 больных переведены в терапевтического отделения в связи с неэффективностью лечения.

Таблица 10 Больные, ЯБДПК пожилого и старческого возраста

Клинические группы больных	Общее количество больных	Средний возраст больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Больные оперированные в плановом порядке	10	22.2	8	17.7	18	40.0	72,9±2,71
Больные оперированные в экстренном порядке	11	24.4	4	8.9	15	33.3	72,3±1,78
Неосложненные язвы, оперированные в плановом порядке	7	15.5	5	11.1	12	26.7	70,0+2,58
Всего	28	62.2	17	37.7	45	100.0

При обследовании у 15 из них была повышенная кислотность. (рН составила в среднем 1,27+0,13). У двух обследованных были нормальные цифры кислотности (рН 1,75) и лишь у одного установлена пониженная кислотность (рН 4,1) (график 4).



График 4 Показатели среднего суточного рН

В 13 наблюдениях были проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 5 из них диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обязательно проводился осмотр кардиологом для лечения сопутствующей патологии. Все 18 пациентов страдали мультифокальным атеросклерозом. Тем не менее, отсутствие эффекта от консервативной терапии и осложненное течение язвенной болезни послужили основанием для плановой операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и тампонадой язвенного кратера произведена 10; стволовая ваготомия, фундопликация по Ниссену, пилоропластика по Финнею с пластической тампонадой язвенного кратера - 5; резекция 2/3 желудка с наложеняем гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру -1; резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру и фундопликация по Ниссену - 2. В ближайшем послеоперационном периоде погиб один больной от острой сердечной недостаточности. У второго пациента на 4-й день после резекции желудка развился некроз культи желудка и его пришлось повторно оперировать и вьшолнить удаление культи желудка по типу гастрэктомии. Больной погиб на 14 день после операции от легочно-сердечной недостаточности. Общая послеоперационная летальность составила 11,1%.

Изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 9 лет у 14 больных (таблица 11). Вторую группу составили 15 больных с большими и гигантскими язвами, которые первоначально были выписаны без операции. Эта группа больных практически была аналогичной предыдущей. Девять больных из этой группы от предложенной операции в плановом порядке отказались, а шестерым в связи с тяжелой сопутствующей патологией, в операции было отказано. Из этой группы двое больных умерли в сроки до 6 месяцев от сопутствующей патологии, а 13 больных в сроки от 3 до 11 месяцев (в среднем через 5,2+1,8 мес.) поступили в клинику повторно по экстренной помощи. При этом у 8 из них было тяжелое профузное кровотечение, у 3-перфорация язвы и у 2 - декомпенсированный стеноз привратника. Шесть больных, поступивших с профузным язвенным кровотечением были экстренно оперированы. Им выполнена стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею и тампонада язвенного кратера. В ближайшем послеоперационном периоде (на 2 и 3 сутки) погибли двое больных.

Еще один больной умер на 8 сутки после операции. У остальных троих больных послеоперационный период протекал очень тяжело, однако потом они были выписаны из клиники. У двоих больных, поступивших с кровотечением, был достигнут гемостаз, однако затем возник рецидив кровотечения и в крайне тяжелом состоянии они были также оперированы. Оба больных погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Трое пациентов, поступивших с перфоративный язвой также экстренно оперированы. В послеоперационном периоде погибли двое больных. Двоим больным, поступившим с декомпенсированным стенозом привратника, проводилась длительная консервативная терапия. При этом один пациент погиб от инсульта, а второму больному в плановом порядке произведена стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею. Больной через 24 дня после операции выписан на амбулаторное долечивание. Таким образом, из 12 оперированных погибли 7 (58,3%) больных. В третью группу вошли 12 больных пожилого и старческого возраста, у которых отмечалась язвенная болезнь, по поводу которой им проводилось длительное консервативное лечение Длительность язвенного анамнеза была от 17 до 42 лет.

Размеры язвы составляли от 0,6 до 1,5 см. Показаниями к операции у них были: частые рецидивы со снижением качества жизни, гиперсекреция с декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе, регистрация выраженного дуоденогастрального рефлюкса (таблица 11), рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. СПВ и фундопликация по Ниссену выполнена у 5; СПВ, пилоропластика по Холи и фундопликация по Ниссену - у 2; стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею и пластическая тампонада язвенного кратера по разработанной нами методике - у 5. В послеоперационном периоде у одного больного были проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения. У остальных существенных осложнений не было. Все больные были выписаны на амбулаторное долечивание.

Изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет у 11 оперированных. Рецидив язвы возник у одного из наблюдаемых. Следовательно СПВ у них является эффективной операцией.

Таблица 11 Показатели интрагастральной рН метрии у пациентов ЯБДК с ДГР ( в часах и % времени от суток и единицах рН)

Группа больных	Показатели
	Тело желудка	Антральный отдел
	Гиперацидность абс.,%	Нормацидность, абс.,%	Гиперацидность, абс.,%	Продолжительность ДГР, абс., %	Гиперацидность, абс.,%	Среднии рН
ЯБДК 6(50)	6 (50)	3 (15 7)	28	5 (42 5)	6 (50)	4 2



Изучены результаты хирургического лечения 33 больных с неосложненной ЯБДПК (таблица 12), у которых несмотря на многокомпонентную консервативную терапию, проводимую в течение 2-3 лет отмечались частые обострения. Во всех случаях исключался недостаточный «комплайенс» (complance), так как все пациенты тщательно выполняли все назначения и рекомендации лечащих врачей. У всех отмечался непрерывный высокий тип кислотообразования, а у (44%) базальный рН был менее 1.

При баллонографической манометрии отмечен более высокий пластический тонус желудка, непрерывная голодная моторика с увеличенной амплитудой сокращений, особенно в антральном отделе желудка. При гастросонографии установлено нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

Таблица 12 Больные с неосложненной ЯБДПК

Клинические формы больных	Общее количество больных	Средний возраст больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Неосложненные язвы, оперированные в плановом порядке	29	87.9	4	12.1	33	100	40±2.58

У 23 пациентов выполнена СПВ и фундопликация по Ниссену, у 8 СВ, пилоропластика по Финнею с тампонадой язвенного кратера по разработанной нами методике и у 2- селективная ваготомия с антрум-резекцией и гастроэнтероанастомозом по Ру. Все оперированные выписаны из клиники с выздоровлением. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 28 лет изучены у 27 человек (таблица 13).



Таблица 13 Результаты по Визик

Результаты	Количество больных	%
Отличные	17	66.3
Хорошие	7	25.92
Удовлетворительные	2	7.4
Плохие	1	3.7
Всего	27	100

Контрольную группу составили 29 аналогичных больных с язвенной болезнью (таблица 14). При обследовании у них также имелся непрерывный высокий тип кислотообразования, нарушение ощелачиваюшей функции антрального отдела и выраженный дуоденогастральный рефлюкс. Однако первоначально от предложенной операции они отказались. У 12 из них в сроки от 3 до 5 лет после отказа от предложенной плановой операции отмечено язвенное кровотечение. Четверо из них оперированы в экстренном порядке, а 5 - затем в плановом порядке. Трое остальных от плановой операции снова отказались. Лишь у одного из них рецидива кровотечения не было, а двое остальных оперированы в дальнейшем по поводу рецидивного кровотечения.

Таблица 14 Контрольная группа больных ЯБДПК

Клиническая группа	Общее количество больных	Средний возраст больных
	Мужчины	Женщины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Больные, первоначально неоперированные в плановом порядке	25	86.2	4	13.8	29	100	39±2.57

У 5 человек развился стеноз привратника в сроки наблюдения от 2 до 6 лет.

Им выполнена резекция желудка. У 4 пациентов возникла двойная язва со стойким болевым синдромом вследствие пенетрации. Они также были оперированы. Остальные 15 человек продолжают ежегодные курсы консервативного лечения. При этом лишь у 4 из них рецидивы возникают один раз в год, а у остальных 11 - более 2 раз ежегодно.

Следовательно, у группы больных ЯБДПК, у которых отмечаются частые рецидивы и труднорубцирующиеся язвы на фоне непрерывного высокого типа кислотообразования и выраженном нарушении ощелачивающей функции, только плановая хирургическая санация может уменьшить число ее осложненных форм и снизить летальность.



Выводы

1. Органосохраняющие операции с ваготомией являются методом выбора плановой симультанной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с различными формами желчнокаменной болезни, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или вентральной грыжей.

2. При отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве симультанного вмешательства показана селективная проксимальная ваготомия. В случаях стеноза привратника проводится стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. При хронической дуоденальной непроходимости показана селективная ваготомия, антрум-резекция с гастроэнтероанастомозом по Ру

3. Симультанной операцией при хроническом калькулезном холецистите является холецистэктомия и вариант органосохраняющей операции с ваготомией. При желчнокаменной болезни, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедохолитиазе первым этапом показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторы.м этапом - холецистэктомия и органосохраняющая операция с ваготомией. В качестве симультанной операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показана фундопликация по Ниссену. Наиболее оптимальной симультанной операцией при послеоперационной вентральной грыже является герниопластика с применением полипрониленового аллотрансплантата.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, показано плановое оперативное вмешательство в виде стволовой ваготомии, пилоропластики по Финнею и пластической тампонады язвы по разработанной нами методике. Данная операция снижает кислотопродукцию, создает оптимальные условия для заживления язвы и имеет несомненные преимущества по сравнению с резекцией желудка.

5. Разработанная методика пластической тампонады кровоточащей дуоденальной язвы у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, является эффективным методом окончательной остановки кровотечения. Данная методика, обеспечивает радикальность и позволяет снизить послеоперационную летальность у этой группы больных в 2, 5 раза

6. При неэффективности консервативной терапии в случаях частого рецидивирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов, имеющих непрерывный высокий тип кислотообразования и нарушения ощелачивания антрального отдела, подтвержденные отрицательным результатом атропинового теста показано плановое оперативное лечение. Операцией выбора у этой группы больных является селективная проксимальная ваготомия.

Практические рекомендации

1. Симультанные операции при ЯБДПК и различных формах ЖКБ, ЯБДПК и ГПОД, ЯБДПК и вентральных грыжах улучшают результаты лечения данной патологии и уменьшают количество постгастрорезекционных синдромов. Оптимальными симультанным вмешательством при ЯБДПК являются патогенетически обоснованные органосохраняющие операции с ваготомией. Выбор метода симультанной операции на желчных путях, определяются формой ЖКБ. При ГПОД показано проведение фундопликации по Ниссену. Герниопластика с помощью полипропиленового аллотрансплантата является эффективным методом при вентральных грыжах.

2. При осложненных формах ЯБДПК у больных пожилого и старческого возраста зкстренные оперативные вмешательства сопровождаются высокой летальностью. Менее инвазивным, по сравнению с резекцией желудка и в тоже время эффективными экстренными вмешательствами у этой группы больных является разработанная нами методика стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы При больших и гигантских язвах ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста показаны плановые органосохраняющие операции с ваготомией.

3. Несмотря на современное консервативное лечение ЯБДПК у определенной группы больных отмечаются частые рецидивы, вызывающие значительные нарушения качества жизни. У этих пациентов, как правило, отмечается непрерывный высокий тип кислотообразования и выраженные нарушения ощелачивания в антральном отделе, подтвержденное отрицательным атропиновым тестом. Этой группе больных показано оперативное вмешательство СПВ в плановом порядке, так как в дальнейшем у них часто возникают тяжелые осложнения ЯБДПК.



Список сокращений

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

СВ - стволовая ваготомия

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ЭПСТ - эндоскопическая папилосфинктеротомия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки



Список опубликованных работ

1. Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Тюменский медицинский журнал №2, 2004 Вектор Бук. - 2004. -С.22.

2. Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. Симультанные операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с желчнокаменной болезнью // Тюменский медицинский журнал №2 2004 Вектор Бук. 2004. С. 23.

3. Евтихов Р.М., Гаспарян К.Р., Евтихова Е.Ю., Гагуа А.К. Применение стволовой ваготомии и пилоропластики по Финнею с пластической пломбировкой кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки / Всероссийская конференция хирургов. Самара, 25-26 сентября 2003 года Самара. - 2003. С. 110.

4. Евтихова Е.Ю., Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М. , Шурыгин С.Н., Гагуа А.К. Симультанные операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезни / Всероссийская конференция хирургов. Самара, 25-26 сентября 2003 года. Самара. - 2003. С 178.

5. Воробьев П.Ю., Гаспарян К Р., Гагуа А.К. Выбор показаний к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста. // IV конгресс молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» Томск, 15-16 мая 2003года. Томск. - 2003. С. 90.

6. Моисеенков Д.И., Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Гагуа А.К. Применение гемофильтрации и энтеросорбции в комплексном лечении перитонита / Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003 г. Ростов-на-Дону. - 2003. С. 29-30.

7. Чикин А.Н., Циммеринов Б.Е., Гаспарян К.Р. Хирургическая тактика при симультанных заболеваниях внепеченочных желчных путей и двенадцатиперстной кишки как профилактика постхолецистэктомического синдрома.//Актуальные вопросы хирургии Ярославль. - 2003. С. 152-154.

8. Николаенков Ю.В., Евтихов Р.М., Гаспарян К.Р. Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. // Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов медицинских вузов с грифом УМО. Иваново. - 2004. С. 106.

Размещено на Allbest.ru

...