Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода

Прогрессирования цилиндроклеточной метаплазии после проведенного хирургического или комбинированного лечения при эзофагоскопии не было. Восстановление естественного плоского эпителия пищевода в период от 2 до 4 лет после антирефлюксной реконструкции (без аблации) при эндоскопическом и морфологическом исследовании отмечалось 10,4% пациентов с прослеженным катамнезом (не включая больных с пептическими стриктурами). Полная регенерация естественного слизистого слоя пищевода произошла также у 3,0% пациентов с прослеженным катамнезом при коротком сегменте интестинальной метаплазии и неоплазии низкой степени (18,2% больных с подобным типом морфологических изменений) после тотальной аргоно-плазменной деструкции и фундопликации. У 14,0% больных при длинном сегменте цилиндроклеточной метаплазии и интраэпителиальной неоплазии низкой степени (81,8%, страдавших подобными морфологическими изменениями), перенесших селективную аргоно-плазменную аблацию, на месте деструкции визуализировался плоский эпителий. У 25,3% пациентов при эндоскопическом исследовании отмечалось уменьшение площади цилиндроклеточной метаплазии или появление "островков" плоского эпителия после хирургического вмешательства. Рецидива интраэпителиалной неоплазии низкой степени или ее прогрессии не было.

У пациентов, страдавших цилиндроклеточной метаплазией с интраэпителиальной неоплазией высокой степени, в зоне выполненной эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR, EMR-C) или диссекции новообразования в подслизистом слое (ESD) рецидива диспластического процесса или его возникновения в другом месте при эзофагоскопии и морфологическом исследовании биптатов ни в одном наблюдении небыло.

При оценке субъективных результатов лечения гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с цилиндроклеточной метаплазией по шкале EraFlux наилучшие показатели отмечались при нормальной сократительной способности пищевода (19 наблюдений) - 3,54±1,279 баллов и гиперкинезии органа - 5,40±0,245 (3 интервью). Хуже показатели контроля симптомов заболевания были у пациентов с нарушением моторной активности пищевода по гипокинетическому типу - 12,21±1,127 балла (34 анкеты). Различия были статистически достоверны (F=13,104, p<0,01). По результатам теста Дункана (р=0,05) эффективность контроля симптомов ГЭРБ при гипокинезии пищевода была существенно хуже, чем в двух других группах.

Показатели общего функционального состояния желудочно-кишечного тракта по данным анкеты GSRS наилучшими были при физиологической моторике пищевода - 11,08±1,356 (19 интервью) балла. У больных с гиперкинезией органа (3 анкеты) были хуже - 14,60±2,040, при угнетении сократительной активности пищевода - 17,61±1,671 (34 наблюдения) балла. Различия были статистически достоверны (F=3,315, p=0,046). Тест Дункана не выявил гомогенных подгрупп (со значением р=0,05).

Выводы

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протекающая с повреждением слизистой оболочки пищевода, не имеет типичной клинической симптоматики. Наиболее характерный признак ГЭРБ - изжога - присутствовала у всех пациентов с эзофагитом, у 58,3% страдавших пептическими стриктурами и 77,4% пациентов с цилиндроклеточной метаплазией пищевода. Дисфагия отмечалась у всех больных с пептическими стриктурами, 3,4% пациентов с эрозивным эзофагитом и 5,7% с диспластическими осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса. Бессимптомное течение заболевания имело место у 22,6% человек с цилиндроклеточной метаплазией.

2. Объективной причиной позднего выявления пищеводных осложнений ГЭРБ является сложность диагностики данной патологии без применения специальных методик эндоскопического исследования. Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода существенно затрудняли выявление очагов цилиндрического эпителия, особенно при тяжелых проявлениях эзофагита (“C” и “D” ст.). Чувствительность эзофагоскопии в белом свете при диагностике цилиндроклеточной метаплазии на фоне эрозивного эзофагита составила 78,5%, специфичность - 60,0%. Диагностическая чувствительность эзофагоскопии с увеличением, в режиме NBI или окраской витальными красителями, составила 98,4%, специфичность - 97,2%.

3. Использование предложенного диагностического алгоритма, включающего эндоскопическое исследование (с применением специальных методик осмотра и многофокусной биопсией), морфологическую экспертизу биопсийного материала и рентгенологическое сканирование верхних отделов пищеварительного тракта, позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологии и определить тактику лечения. При обследовании пациентов по разработанному алгоритму эрозивный эзофагит легкой степени (“A” и “B”) отмечался у 73,3% больных, тяжелой степени - в 26,7% случаев. У пациентов с пептическими стриктурами пищевода в 50,0% наблюдений диаметр сужения варьировал от 9 до 11 мм (I степень), в 25,0% случаев был 6-8 мм (II ст.), и у 25,0% больных составлял 3-5 мм (III ст.). Желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода была выявлена у 38,6% больных, кишечная - у 61,4% пациентов. Интраэпителиальная неоплазия низкой степени при кишечной метаплазии отмечалась в 23,9% случаев, неоплазия высокой степени - в 15,2% наблюдений. У всех больных цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода сочеталась с эрозивным эзофагитом, у 6,6% пациентов - со стриктурой пищевода.

4. Показанием к выполнению антирефлюксной реконструкции у больных ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода, является зависимость симптомов заболевания от фармакологической терапии или ее неэффективность. При отмене антисекреторных препаратов клинические и эндоскопические проявления ГЭРБ возобновлялись у 75,6% больных с эрозивным эзофагитом. Рубцовые сужения органа на фоне приема антисекреторных препаратов развились у 58,3% больных. В остальных 41,7% случаев возникновение осложнения предполагало длительный прием антисекреторных препаратов. У всех больных с цилиндроклеточной метаплазией пищевода показания к хирургическому лечению определялись необходимостью продолжительного применения медикаментов, подавляющих секрецию соляной кислоты желудком.

5. Показанием к эндоскопической дилятации пептических сужений пищевода является механическое нарушение транспортной функции органа. Восстановление просвета пищевода необходимо при диаметре сужения 8 мм и менее (II-IV степень по классификации Ю.И. Галлингера и Э.А. Годжелло), вызывающем органическую дисфагию (2 и более баллов по шкале S. Bown). Подобные изменения отмечались у 50% больных со стриктурами пищевода. Показанием к эндоскопической циторедукции цилиндрического эпителия является наличие морфологических признаков онкогенеза - интраэпителиальной неоплазии низкой или высокой степени. Подобные изменения имели место у 24,0% больных с цилиндроклеточной метаплазией пищевода.

6. Причиной неудовлетворительных результатов антирефлюксных операций в большинстве случаев является повторное смещение желудочно-пищеводного перехода в средостение. Для предотвращения подобных анатомических нарушений и возврата проявлений ГЭРБ при гипотрофии или рубцовых изменениях хиатальных ножек, диастазе между ними более 5 см, показано укрепление традиционной крурорафии полимерными имплантатами. При хорошо развитых мышечных ножках диафрагмы и расстоянии между ними менее 5 см применение протезов не требуется. Дифференцированный подход к выбору методики коррекции размеров хиатального отверстия позволил снизить частоту неудовлетворительных результатов хирургического лечения ГЭРБ в 7 раз.

7. Выбор методики антирефлюксной реконструкции должен определяться характером сократительной активности пищевода и размерами дна желудка. Условиями выполнения циркулярных фундопликаций R. Nissen и M. Rossetti являются нормальная моторная функция пищевода и ширина дна желудка не менее 4 см. При маленьком фундальном отделе методикой выбора у пациентов с нормальной моторикой органа является эзофагогастропластика L. Hill. При нарушениях сократительной активности пищевода необходимо выполнение антирефлюксных процедур, не препятствующих свободному пассажу пищи, но создающих эффективный барьер для желудочно-пищеводного заброса. Анатомическим условием осуществления операции P. Donahue является ширина дна желудка не менее 5 см, процедуры A. Toupet - 3 см. При тяжелой дискоординации моторики пищевода показано выполнение фундопликаций на 90є - 180є A. Watson или J. Dor.

8. При интраэпителиальной неоплазии низкой степени в связи с минимальным риском инвазии обоснованно выполнение аргоно-плазменной деструкции цилиндроклеточной метаплазии. Данный вариант лечения был осуществлен у 14,6% пациентов. При неоплазии высокой степени и повышенном риске инвазии необходимо выполнение радикальных эндоскопических операций - резекции слизистой оболочки или диссекции новообразования в подслизистом слое. Данные процедуры при цилиндроклеточной метаплазии применялись в 9,4% случаев. При коротких пептических стриктурах пищевода (менее 5 см) показано выполнение эндоскопической баллонной дилятации сужений. Подобная процедура была выполнена 50% больных стриктурами пищевода.

9. Антирефлюксные хирургические вмешательства являются эффективным способом лечения ГЭРБ, протекающей с развитием эрозивного эзофагита. Симптомы заболевания после операции полностью регрессировали у 93,5% пациентов с нормальной моторикой пищевода и 86,6% больных с гиперкинезией органа. При угнетении сократительной активности пищевода у всех больных сохранились минимальные клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ, однако их проявления значительно уменьшились.

10. Хирургическое или комбинированное лечение (оперативное вмешательство и эндоскопическая баллонная дилятация сужения) позволяет достичь хорошего непосредственного и отдаленного клинического эффекта у пациентов с пептическими стриктурами пищевода. Клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса после операции отсутствовали у всех пациентов со стриктурами. При эзофагоскопии в отдаленные сроки после операции у 58,3% больных отмечался полный регресс воспалительных изменений пищевода и восстановление его свободной проходимости. В 41,7% случаев имелись сужения органа II-III степени (без признаков эрозивного эзофагита), потребовавшие повторного выполнения дилятации.

11. Хирургическое или комбинированное лечение (эндоскопическая циторедукция и операция) цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода позволяет добиться эффективного контроля гастроэзофагеального рефлюкса и предотвратить прогрессирование диспластического процесса. У всех больных с цилиндроклеточной метаплазией и нормальной функциональной активностью пищевода, 66,6% пациентов с гиперкинезией органа клинические и эндоскопические проявления ГЭРБ отсутствовали. При угнетении перистальтики пищевода симптомы заболевания сохранились у 41,1% больных, в 58,9% наблюдений - регрессировали. Частичное или полное восстановление плоского эпителия пищевода отмечалось у 52,4% больных цилиндроклеточной метаплазией. После аргоно-плазменной аблации, эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода или диссекции новообразования в подслизистом слое эндоскопических и морфологических признаков рецидива диспластического процесса не определялось ни в одном случае.

Практические рекомендации

Диагностика изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ (эрозивного эзофагита, пептических язв, стриктур, цилиндроклеточной метаплазии и аденокарциномы) должна основываться на результатах эзофагоскопии с использованием специальных методик: окраски витальными красителями, осмотре с увеличением (ZOOM) или в узком спектре света (NBI).

Окончательным методом верификации типа и тяжести диспластических или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода является морфологическое исследование биопсийного материала, полученного при эндоскопическом осмотре с использованием уточняющих методик.

Рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта в совокупности с эндоскопическим осмотром и гистологическим исследованием позволяет получить исчерпывающую диагностическую информацию о причинах и характере повреждений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ и определить лечебную стратегию.

Показанием к хирургическому лечению ГЭРБ, протекающей с развитием диспластических или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, следует считать неэффективность медикаментозной терапии (рецидив проявлений заболевания при отмене фармакологических препаратов) или необходимость ее долгосрочного применения.

Показанием к эндоскопической аргоно-плазменной аблации при цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода является развитие интраэпителиальной неоплазии низкой степени. При неоплазии высокой степени необходимо выполнение эндоскопической резекции или диссекции новообразования в подслизистом слое пищевода. При желудочной или кишечной метаплазии без неоплазии проведение эндоскопических циторедуктивных процедур не требуется.

При пептических стриктурах пищевода эндоскопическое восстановление просвета органа показано при диаметре сужения 8 мм и менее. При коротких (5 см и менее) стриктурах целесообразно выполнение баллонной дилятации, при длинных сужениях (более 5 см) - бужирования.

Выбор методики антирефлюксной операции должен определяться характером сократительной активности пищевода, оцениваемым на основании манометрии. При нормальной моторике органа и ширине дна желудка не менее 4 см показано выполнение "жестких" циркулярных фундопликаций R. Nissen или M. Rossetti. При маленьком фундальном отделе операцией выбора является эзофаго-гастропластика L. Hill. При нарушениях сократимости пищевода по гипер- или гипокинетическому типу показано выполнение "мягкой" циркулярной реконструкции P. Donahue или фундопликации на 270° A. Toupet. При недостаточной ширине дна желудка (менее 5 см для операции P. Donahue и менее 3 см для процедуры A. Toupet), тяжелых нарушениях моторики пищевода (диффузном эзофагоспазме) методиками выбора являются фундопликации на 90-180° A. Watson и J. Dor.

При антирефлюксных операциях использование протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального окна показано при гипотрофии, рубцовых изменениях мышечных ножек диафрагмы или диастазе между ними более 5 см. Безопасным и эффективным вариантом протезирующих хиатопластик является комбинированная методика, предполагающая фиксацию имплантата на предварительно сшитые ножки диафрагмы.

Список работ

1.Василевский Д.И., Прядко А.С., Луфт А.В., Филин А.В., Кулагин В.И., Саблин О.А., Лукина А.С. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 10. - С. 67-70.

2.Туранов Н.Л., Ламекина Я.А., Зинченко С.А., Прядко А. С., Луфт А.В., Василевский Д.И. Рентгенодиагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений // Вестник СПбГУ. - Сер. 11. - 2010. - Вып. 2. - С. 195-208.

3.Прядко А.С., Филин А.В., Мяукина Л.М., Воробьев С.Л., Седлецкий Р.Р., Михальченко Г.В., Василевский Д.И., Катунина И.А. Оперативная эндоскопия и лапароскопические технологии в лечении ранних форм рака и неэпителиальных опухолей желудка // Вестник СПбГУ. - Сер. 11. - 2010. - Приложение. - С. 195-196.

4.Котив Б.Н., Кулагин В.И., Василевский Д.И., Силантьев Д.С. Принципы хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и антирефлюксные механизмы реконструкций пищеводно-желудочного перехода // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 4. - С. 111-114.

5.Василевский Д.И, Прядко А.С., Коноваленко Е.В., Силантьев Д.С., Кулагин В.И. История антирефлюксной хирургии // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 6-10.

6.Котив Б.Н., Прядко А.С., Луфт А.В., Воробьев С.Л., Василевский Д.И., Мяукина Л.М., Силантьев Д.С. Комбинированное хирургическое лечение пептических стриктур пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Хирургия. - 2012. - № 1. - С. 29-32.

7.Василевский Д.И., Силантьев Д.С., Кулагин В.И., Прядко А.С., Коноваленко Е.В., Луфт А.В., Багненко С.Ф. Антирефлюксная хирургия. Достижения и нерешенные проблемы // Вестник СПбГУ. - Сер. 11. - 2012. - Вып. 1. - С. 81-88.

8.Котив Б.Н., Прядко А.С., Василевский Д.И., Силантьев Д.С. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатых имплантов // Хирургия. - 2012. - № 4. - С. 59-61.

9.Василевский Д.И., Силантьев Д.С., Михалева К.В., Прядко А.С., Филин А.В., Воробьев С.Л., Медников С.Н., Луфт А.В., Кулагин В.И., Багненко С.Ф. Цилиндроклеточная метаплазия и аденокарцинома пищевода у жителей ленинградской области (по данным эзофагогастродуоденоскопии) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - № 6. - С.76-79.

Размещено на Allbest.ru