Органосохраняющие хирургические технологии лечении больных декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Органосохраняющие хирургические технологии лечении больных декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной

Дидигов Мурат Тамерланович



Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Дурлештер Владимир Моисеевич

Официальные оппоненты:

Черноусов Александр Фёдорович, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета, заведующий кафедрой.

Ярцев Пётр Андреевич, доктор медицинских наук, государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы, отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии, руководитель отделения.

Шапошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно- исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов.

Ведущая организация:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва.

Защита состоится « » октября 2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http: //www.ksma.ru

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.01 доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время ЯБ является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6- 10 %. В общей структуре осложненных форм ЯБ ДПК частота стеноза варьирует от 10 до 63,5 %, составляя в среднем 15-30 %, ДРЯС составляет от 5 до 15 % (В. М. Дурлештер, 1992; Г. А. Бондарев, 2003; Н. А. Жанталинова, 2005; Г. К. Карипиди, 2006; А.В. Бородач, 2013; Г.М. Чернявская и соавт., 2014; A. Uccheddu et al., 2003). Среди других осложнений ЯБ ДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84 % больных (С. С. Клоков и соавт., 2003; Г. К. Жерлов, 2004; Н. Н. Крылов, 2007; А.Н. Вачев и соавт., 2013; Y. Kang, et al., 2003).

В настоящее время в хирургическом лечении осложненной ЯБ ДПК превалирует органосохраняющее направление, однако при ДРЯС ДПК большинство авторов сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов (Ф. С. Курбанов и соавт., 2001; Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2005; С. А. Афендулов и соавт., 2008; В.И. Мидленко и соавт., 2013).

Вместе с тем, существующие данные не позволяют в должной мере судить о характере структурных и функциональных изменений пищеварительного канала при ДРЯС ДПК. Недостаток теоретических представлений о топографических изменениях, нарушениях секреторной и моторно-эвакуаторной функции ГДК при ДРЯС ДПК определяет отсутствие в широкой практике методов эффективной коррекции этой патологии. Резекция желудка в любом ее варианте не соответствует принципам органосохраняющей хирургии, влечет серьезные повреждения механизмов пищеварения и сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5 %), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-15 %), развитием различных постгастрорезекционных синдромов (20-30 %) в отдаленном период (Г. К. Карипиди, 2006; А. С. Ермолов и соавт., 2014).

Для практических нужд злободневной является разработка хирургической технологии устранения стеноза и деформаций ДПК. В этом плане значительный интерес представляет техника РДП, разработанной профессором В. И. Оноприевым, отличительной чертой которой является полное удаление рубцово-измененных тканей, а также сохранение процесса желудочного пищеварения и физиологических функций всего ГДК.

При детальном исследовании, язвенные поражения привратника встречаются лишь в 5 % - 7 % случаев, в остальных случаях имеется возможность для сохранения пилоруса (В. М. Дурлештер, 1992; В. И. Оноприев, 1995; Г. К. Карипиди, 2006), что обусловливает принципиальную возможность применения органосохраняющих хирургических технологий в лечении ДРЯС ДПК. Таким образом, проблема реконструктивной хирургии пищеварительной системы делает актуальной дальнейшую разработку и внедрение в хирургическую практику новых технологий различных видов дуоденопластики при ДРЯС ДПК как операции, позволяющей сохранить процесс желудочного пищеварения и продемонстрировать отсутствие его полной декомпенсации.

С учётом вышеизложенного, цель работы - улучшить результаты лечения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки посредством внедрения новых органосохраняющих хирургических технологий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

· Разработать технологию интраоперационного исследования хирургической анатомии гастродуоденального комплекса при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки, направленную на идентификацию дилятированного, нефункционирующего привратника, рубцово измененных тканей луковицы двенадцатиперстной кишки, подлежащих удалению с обязательным сохранением пилоруса.

· Создать классификацию декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки, основанную на данных клиники, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

· Разработать новые варианты радикальной дуоденопластики при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки, отличающиеся технологическими особенностями выполнения в зависимости от локализации, протяженности стеноза, вовлечения в рубцовое поле структур печеночно-двенадцатиперстной связки, большого дуоденального сосочка.

· Оценить изменения моторики надстенотических отделов желудочно-кишечного тракта, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степень желудочно-пищеводного рефлюкса при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки.

· Оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после выполнения органосохраняющих вмешательств при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки.

· Дать сравнительную характеристику ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки методом резекции желудка, пилоропластики и предлагаемыми методами.

· Уточнить критерии и показания для выполнения второго этапа хирургического лечения - селективной проксимальной ваготомии.

· Создать новый стандарт хирургического лечения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, основанным на разработанных критериях предоперационной подготовки, органосохраняющих хирургических вмешательствах, принципах послеоперационного ведения больных.

Новизна результатов исследования

Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцово- язвенного стеноза луковицы ДПК» (патент РФ на изобретение № 2336232 от 20.10.2008 г., патентный бюллетень № 29).

Разработан, патогенетически обоснован, применён в клинике и запатентован «Способ дуоденопластики при хронической язве луковицы ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока» (патент РФ на изобретение № 2476164 от 27.02.2013 г., патентный бюллетень № 6).

Разработана клиническая классификация ДРЯС ДПК, основанная на данных клиники, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Показано значение сужения ДПК и нарушения висцеральных рефлексов при ДРЯС ДПК для прогрессирования гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагита и для развития ГПОД.

Разработаны новые виды дуоденопластики при ДРЯС ДПК, отличающиеся технологическими особенностями выполнения в зависимости от локализации, протяженности стеноза, вовлечения в рубцовое поле структур печеночно-двенадцатиперстной связки, большого дуоденального сосочка.

Сформулированы показания ко второму этапу хирургического лечения - СПВ.

Создан стандарт хирургического лечения больных с ДРЯС ДПК, основанный на разработанных критериях предоперационной подготовки, органосохраняющих хирургических вмешательствах, принципах послеоперационного ведения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

· Впервые разработана и систематизирована технология интраоперационного исследования в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенного и рубцово-язвенного процессов при ДРЯС ДПК.

· Разработанные варианты РДП являются патофизиологически обоснованными. При их применении наблюдается полное восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала в достаточно сжатые сроки.

· Создан новый стандарт хирургического лечения больных с ДРЯС ДПК.

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты раскрывают сущность комплекса патологических сдвигов при ДРЯС ДПК как местного, так системного характера. Результаты работы углубляют представления о механизмах прогрессирования язвенной болезни, а также объясняют развитие угрожающих жизни состояний у этих больных. Сделанные теоретические обобщения предполагают наличие новых закономерностей в развитии рубцово-язвенного процесса, стадийность и этапность вовлечения в него структур ГДК.

Практическая значимость исследования

· Внедрение в клиническую практику разработанного стандарта органосохраняющего хирургического лечения ДРЯС ДПК позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты, предупредить снижение качества жизни, связанного с развитием различных постгастрорезекционных состояний.

· Разработанные технологии РДП позволяют избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений. Больные, ранее обреченные на инвалидность после различных резекционных операций, благодаря РДП не только возвращаются к нормальному образу жизни, но, пройдя реабилитацию, полностью сохраняют трудоспособность.

· Предложенный тест с эритромицином для определения функции привратника, может быть использован для диагностики сократительных расстройств пилоруса при любой патологии верхних отделов пищеварительного канала. В работе предложены новые хирургические приемы, что важно для роста мастерства практических хирургов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 336 страницах и состоит из: введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы (222 источников на русском и 94 иностранных языках) и приложений. Работа содержит 149 рисунков и 15 таблиц.

Методика исследования

В исследование было включено 176 пациентов, оперированных на хирургических базах ГБУЗ «ККБ № 2» и МБУЗ КГК БСМП (г. Краснодар) по поводу ДРЯС ДПК. 126 пациентам была выполнена пилоросохраняющая операция - РДП, 50 больных составили контрольную группу наблюдений, им произведены различные пилорусразрушающие вмешательства. Сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных (годы)	Мужчины	Женщины
15-20	20-40	40-60	60-70	Свыше 70
13	52	66	28	17	121	55

Как видно из таблицы, преобладали больные мужского пола (3 : 1), работоспособного возраста.

Предложено множество классификаций стеноза, причем некоторые из них отличаются либо крайним схематизмом, либо излишней громоздкостью. В работе пользовались разработанной нами классификацией ДРЯС ДПК, основанной на клинических наблюдениях, результатах биохимических и инструментальных исследований и выраженности проявлений рефлюкс-эзофагита, степень которого оценивали по критериям Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.(1996 г.). Принципиально важным считали анализ следующих биохимических данных - показатели микроэлементов (K,Na,Cl,Ca), общего белка и его фракций, гемоглобина, остаточного азота, кислотно-щелочного состояния. С учетом этих данных, а также наличия или отсутствия признаков гастрогенной тетании выделены три степени декомпенсации стеноза. В таблице 2 отражены критерии, на основании которых производилась группировка больных по степеням декомпенсации стеноза ДПК.

Таблица 2 . Клиническая классификация декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

Степень декомпенсации	Клинические проявления	Биохимические показатели	Гастрогенная тетания	Степень эзофагита
I	Самопроизвольная рвота, задержка эвакуации от 24 до 38 часов; объем голодного желудка от 0,8 до1 л.	В пределах нормы	Отсутствует	0-I
II	Искусственная рвота, задержка эвакуации от 36 до 72 часов. Объем голодного желуд ка от 1,0 до 1,4 л.	Снижение показа-телей К, Na, Cl. Гипопротеинемия, анемия	Стертая форма (адинамия, вялость, сонливость, парестезии, гипертонус отдельных мышц)	II-III
III	Эвакуации нет. Объем голодного желудка от 1,4 до 2,1 л.	Гипохлоремический алкалоз, азотемия, гипокальциемия	Истинно тетаническая форма с нарушением сознания. Выраженный гипертонус мышц	III-IV

Распределение больных по степени декомпенсации стеноза представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по степени декомпенсации стеноза

Большинство больных имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 30 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБ ДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 20 больным, 10 пациентов были оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения. Пятеро больных оперировались дважды: по поводу прободной язвы, а затем по поводу кровотечения.

Всем пациентам проводили необходимые для установления диагноза и контроля хода лечения клинические, инструментальные и лабораторные исследования. В соответствии с поставленными задачами проводили изучение функционального состояния пищеводно-желудочного перехода, моторно- эвакуаторной активности пищевода, желудка, ДПК. В комплекс предоперационных исследований были включены гастродуоденоскопия, рентгеноскопия, манометрия пищевода, кардии, желудка, ДПК, рН-метрия пищевода и желудка, иономанометрия, что позволило оценить выраженность эзофагита, сужения ДПК, степень функциональных нарушений верхних отделов пищеварительного канала.

Для оценки изменения топографических отношений органов верхнего этажа, которые возникают при ДРЯС ДПК, проводили специальные интраоперационные исследования. Использовали приёмы, предложенные профессором В. И. Оноприевым и соавторами (1985-2006 гг.). Интраоперационное исследование - это препарирование тканей по границе нормы и патологии, опережающее радикальные хирургические процедуры: пережатие, пересечение, лигирование, иссечение. Этапами интраоперационного исследования при ДРЯС ДПК были: создание оптимального доступа к ДПК; снятие рубцово-спаечного поля; мобилизация сальника вместе с печеночным изгибом ободочной кишки и обнажение луковицы ДПК, привратника и антрального отдела желудка; мобилизация брыжейки правой половины ободочной кишки и открытие поджелудочной железы вместе с ДПК; мобилизация ДПК вместе с рубцово-спаечными наслоениями; снятие рубцово-спаечной мантии с зоны стеноза; дуоденотомия через зону стеноза; интрадуоденальное исследование; при необходимости - полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки.

После операции обследование включало те же группы методов, что и до операции, но было расширенно за счет электрофизиологических методик. Манометрический мониторинг проводили методом открытых катетеров. Электро- миографический мониторинг состояния желудка и ДПК у 36 пациентов осуществляли с помощью электродов марки ПЭГ-8. Электроды размещали в антруме на расстоянии 3 и 7 см от привратника и начальном отделе ДПК, ниже на 3 см от линии дуоденопластики (В. В. Оноприев, 2002). Для восстановления моторной активности в максимально короткие сроки у 13 пациентов применяли электростимуляцию желудка (В. В. Оноприев, 2002). Состояние сократительного аппарата области гастродуоденального перехода исследовали у 51 пациента в сроки до года после дуоденопластики. Таким образом, используя комплексный подход, проводили оценку функциональных расстройств верхних отделов пищеварительной системы при ДРЯС ДПК.

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM - совместимом компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика-6» для Windows XP. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения был проведён по Шапиро-Уилксу. При нормальном распределении рассчитывали: выборочное среднее (М), ошибку среднего арифметического (m), показатель достоверности (р). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применяли расчёт величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Анализ различий качественных признаков про- водили с использованием точного критерия Фишера и ч2. Полученные различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

РДП предъявляет к хирургическим технологиям особые требования. Это обусловлено высоким риском артифициальных повреждений миоструктуры пилорического жома, его иннервации и кровоснабжения, магистральных и терминальных сосудов ДПК, терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока, большого и малого дуоденальных сосочков, поджелудочной железы, приводящих к фатальным осложнениям, а также многообразием вариантов язвенных повреждений ДПК. В результате РДП превращается в индивидуальное исследование хирургической анатомии осложненной дуоденальной язвы у конкретного больного.

Создание оптимальных условий для пластики и регенерации в зоне дуоденального шва возможно лишь при правильном выборе объема резекции дуоденальной стенки в зоне патологического очага. Учитывая малые размеры функционально важных структур гастродуоденобилиопанкреатического комплекса (привратник, сфинктеры, протоки, магистральные сосуды), требуются точная оценка зоны хирургических манипуляций («хирургического слоя язвы»). Необратимая морфофункциональная трансформация всех слоев дуоденальной стенки распространяется только на 0,5-1,0 см от видимого края хронической язвы и эти ткани только и подлежат удалению при выполнении РДП.

Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих базальных язвах передней стенки луковицы ДПК

Мы наблюдали 47 больных с ДРЯС на базальном уровне луковицы ДПК. При декомпенсированных сегментарных и тубулярных стенозах полностью исчезают все типичные анатомические формы надстенотического расширения ДПК. Происходит «антрализация» надстенотической части луковицы, т. е. полностью расширяется привратник, псевдодивертикулы расправляются и сливаются с антральным отделом желудка. При наружном осмотре по пилорической вене ориентировочно устанавливается наружная граница привратника, т. к. при «антрализации» надстенотической части луковицы пилорический жом смещается до 0,5-0,8 см выше пилорической вены.

После мобилизации луковицы ДПК, идентификации пилоруса, выведения его из антрального отдела желудка производили дуоденотомию через язву или стенотическое кольцо. При наличии язвенного дефекта последний иссекался. На рисунке 2 представлены виды дефектов луковицы ДПК после иссечения всех рубцово измененных тканей.

Рис. 2. Виды дефектов в стенках луковицы ДПК



Пластическое закрытие дефекта выполнялось посредством наложения однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монолитной нитью. Окончательный вид операции представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Формы дуоденопластики (окончательный вид операции)

Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих корпоральных язвах передней и боковых стенок луковицы ДПК

Наблюдали 18 больных со стенозом на уровне тела луковицы ДПК. Интраоперационное исследование в дуоденогастральной зоне также начинали с поэтапного освобождения луковицы ДПК из рубцово-спаечных наслоений и идентификации привратника. Схема надстенотических деформаций, наблюдавшихся в подобном случае, представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Виды надстенотических деформаций

Следующим этапом операции являлась дуоденотомия через зону стеноза. Пальпаторно идентифицировали дополнительно пилорус, БДС. Далее приступали к иссечению пораженных рубцом тканей в пределах хирургического слоя. При наличии активной язвы выполняли ее экстратерриторизацию с тампонированием сальником на ножке. На рисунке 5 представлены виды дефектов луковицы ДПК после иссечения всех патологически измененных тканей.

Рис. 5. Виды дефектов в стенках луковицы ДПК

Следующим этапом производили формирование серозно-мышечно-подслизистого шва монолитной нитью в один ряд в условиях прецизионной техники. Морфологические исследования показали, что заживление раны конце-концевого дуоденального анастомоза, сформированного таким образом, происходит по типу первичного натяжения, без краевого некроза слизистой, с образованием нежного рубца. Эпителизация раневой щели анастомоза происходит на третьи сутки, а воспалительные изменения исчезают на 5-7 сутки (И. Б. Уваров, 2003). Этому способствует точное сопоставление одноименных слоев, биологическая ареактивность шовного материала, физический и биологический герметизм прецизионного шва, минимальное нарушение кровообращения в дуоденальной ране, отсутствие выступающего в просвет кишки дуоденального валика. Окончательный вид операции представлен на рисунке 6.

Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих апикальных язвах передней и боковых стенок луковицы ДПК



Рис. 6. Формы бульбопластики (окончательный вид операции)

Под наблюдением находилось 32 больных с локализацией стеноза на апикальном уровне луковицы ДПК. Данная локализация сопровождалась значительным разнообразием видов надстенотической деформации, представленных на рисунке 7.

Рис. 7. Виды надстенотических деформаций

После освобождения луковицы ДПК из рубцовых сращений дуоденотомию производили через зону язвы или стеноза. На рисунке 8 показаны возможные дефекты стенок луковицы ДПК.

Мостовидная радикальная дуоденопластика - сложное и нестандартное пластическое вмешательство, требующее творческого подхода в выборе технических способов восстановления луковицы. Линия шва не циркулярная, включает лоскуты мобилизованных и смещаемых стенок псевдодивертикулов и смещаемых стенок нижней горизонтальной части ДПК. При РМДП расправляется и устраняется псевдопривратник.

Рис. 8. Виды дефектов стенок луковицы ДПК

Окончательный вид бульбопластики показан на рисунке 9.

Рис. 9. Формы бульбопластики (окончательный вид операции)

Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при тубулярном стенозе луковицы ДПК

Варианты рубцово-язвенных деформаций при тубулярном стенозе весьма разнообразны и представлены на рисунке 10. Наблюдали 22 больных с данным видом ДРЯС ДПК.

Необходимо учитывать, что при тубулярных стенозах наряду с «антрализацией» происходит нависание, сползание дилятированных стенок луковицы, привратника и антрального отдела желудка на тубулярный стеноз, которые фиксируются к нему рубцами. Тубулярный стеноз как бы инвагинируется в луковицу и желудок, формируя фиксированную "чернильницу невыливайку", в конструкции которой дилятированный привратник располагается ниже вершины стеноза.

На этапе интраоперационного исследования производили дезинвагинацию, которую можно выполнить, только пересекая сращения. Здесь есть опасность повреждения не только привратника, но и магистральных сосудов, втянутых рубцово-спаечным процессом.

Рис. 10. Схемы анатомических форм декомпенсированного тубулярного стеноза на различных уровнях

Цифры левого угла указывают уровни распространения стеноза:

а) - нормальные пропорции пилорического жома; а1 - перерастянутый пилорический сфинктер, б - проксимальное стенотическое кольцо, в - дистальное стенотическое кольцо.

На рисунке 11 представлены схемы вариантов радикальной сегментарной дуоденопластики при тубулярных стенозах ДПК.

Рис. 11. Схемы вариантов радикальной сегментарной дуоденопластики при декомпенсированных тубулярных стенозах ДПК

А, Б, В, Г - вид тубулярного стеноза в зависимости от стенки, несущей рубцово-язвенный очаг на входе в тубулярный стеноз.

При выполнении РСДП наиболее трудным техническим моментом являет- ся обработка задней стенки луковицы ДПК. При наличии обширного рубцового поля, разрушающего заднюю стенку, мы пользовались предложенной нами методикой (патент РФ на изобретение от 20.10.2008 г. № 2336032). Сущность метода заключается в следующем. После идентификации привратника, выполнения дуоденотомии через зону стеноза, производили демукозацию участка задней стенки луковицы ДПК (рис. 12).



Рис. 12. Демукозация задней стенки луковицы ДПК

1 - ДПК; 2 - участок демукозации задней стенки;

3 - БДС; 4 - поджелудочная железа.

Формирование дуоденального анастомоза производили на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы ДПК (рис. 13).

Рис. 13. Формирование дуоденального анастомоза (задняя губа) на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы ДПК



1 - ДПК; 2 - участок демукозации задней стенки; 3 - БДС;

4 - поджелудочная железа; 5 - формирование задней стенки анастомоза.

На рисунке 14 представлен окончательный вид операции.

Рис. 14. Окончательный вид операции

1 - ДПК; 4 - поджелудочная железа; - линия дуоденального шва передней стенки анастомоза;

По данной методике оперировано 16 больных с тубулярным рубцово-язвенным стенозом ДПК.

В некоторых случаях при обширном рубцово-язвенном поражении задней стенки луковицы ДПК имела место пенетрация язвы в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока. В подобной ситуации использовали разработанную нами методику (патент РФ на изобретение от 27.02.2013 г. № 2476164). Сущностью метода является следующее: после дуоденотомии от кратера язвы отделяют заднюю стенку ДПК и экономно удаляют пораженные рубцом или язвой ткани с обязательным сохранением привратника, затем через дефект интрапанкреатической части общего желчевыносящего протока вводят ниппельный полихлорвиниловый дренаж длиной 6-7 см и диаметром 1,0- 1,2 мм (рис. 15), который проводят в супрадуоденальный отдел общего желчевыносящего протока, а второй конец дренажа оставляют в просвете ДПК и фиксируют отдельным узловым швом монолитом, после чего под заднюю стенку ДПК подводят прядь большого сальника и накладывают прецизионный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью (рис. 16, 17). Заканчивают операцию наложением разгрузочной холецистостомы.

Рис. 15. В дефект общего желчевыносящего протока введен ниппельный дренаж

7 - ДПК; 2 - ниппельный дренаж введен в дефект интрапанкреатической части холедоха; 8 - общий желчевыносящий проток.

Рис. 16. Формирование задней губы анастомоза с фиксацией дренажа

2 - ниппельный дренаж, введенный в дефект общего желчевыносящего протока; 3 - прядь большого сальника подведена под заднюю губу анастомоза; 4 - линия узловых швов задней губы анастомоза; 5 - дренаж проведен в про- свет ДПК; 7 - ДПК; 8 - общий желчевыносящий проток;

Рис. 17. Окончательный вид операции

3 - прядь большого сальника; 4 - линия узловых швов передней губы аннастомоза; 6 - разгрузочная холецистостома; 7 - ДПК; 8 - общий желчевыносящий проток.

В результате использования данной методики удалось улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с бульбарными язвами ДПК, осложненными ДРЯС и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока. Результаты подтверждены на 11 больных с данной патологией, летальных исходов не было, послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Состояние верхних отделов ЖКТ после выполнения РДП при ДРЯС ДПК

В желудке мигрирующий миоэлектрический комплекс после МРДП обнаружили через 51,3±4,4 часов, тогда как после СРДП через 75,7±5,0 часов, р < 0,05. Это является свидетельством того, что даже небольшой по протяженности нервно-мышечный мостик способен поддержать координацию в оперированном гладкомышечном органе. В 60,2±4,8 % всех наблюдаемых эпизодах ММЭК после МРДП возникал в желудке и распространялся в ДПК (рис. 18), после СРДП только в 14,3±1,6 % (р < 0,05). Различие между группами в характере распространения ММЭК демонстрирует значение для адекватной координации двигательной активности сохранения одной из стенок ДПК в зоне вмешательства.

Рис. 18. Пример сопряжения ММЭК в ГДК после МРДП

1) электромиограмма проксимальной части антрума; 2) электро-миограмма дистальной части антрума; 3) электромиограмма ДПК

За счет нарушения рефлекторного взаимодействия между желудком и ДПК долгое время остаются сниженными длительность цикла моторной активности, частота сокращений в ДПК и фаза ритмической активности является нестабильной. При уменьшении тормозных влияний со стороны ДПК также происходит ускорение опорожнения желудка от контрастной смеси (таблица 3). При этом восстановление моторики желудка происходило в определенном порядке - в начале возрастала амплитуда волн, а затем определялась нормализация антропилорической координации, что несет опасность рецидивирования язвы из-за дисфункции привратника, приводящей к поступлению кислого содержимого в ДПК. Сроки и полнота восстановления двигательной активности ГДК зависят от степени декомпенсации ДРЯС ДПК до РДП и в ситуациях с неполной компенсацией моторики проявляются диспептические симптомы.



Таблица 3. Параметры моторной активности антропилородуоденальной моторики в различные сроки после мостовидной и сегментарной дуоденопластик

		МРДП			СРДП
	3 мес. (n = 16)	6 мес. (n = 17)	12 мес. (n = 14)	3 мес. (n = 15)	6 мес. (n = 14)	12 мес. (n = 12)
ММК в ДПК (мин)	94±8,4	103±8	128±9	60±6,5*	70±6*	94±8*
Длительность III фазы (мин) в ДПК	5,2±0,5	5,7±0,6	5,1±0,6	3,1±0,3*	4,1±0,4*	5,5±0,4
Отношение фаз II/I в ДПК	1,6±0,1	1,7±0,1	1,9±0,1	0,9±0,08*	1,1±0,07*	1,3±0,09*
Частота волн ДПК /10 мин	5,1±0,4	5,4±0,4	6,8±0,6	3,9±1,3*	4,3±0,3*	5,1±0,5*
Дисперсия волн III фазы (мм рт. ст.)	78±7	84±7	82±7	112±10*	107±9*	116±12*
% смешанных волн	14±2	19±2	30±3	10±1,5	14±2	19±2*
% синхронных	46±3	36±3	32±3	55±3	43±4	43±4*
% ретроградных	14±2	12±1	10±1,5	15±1,5	12±1,5	14±1,5
% антеградных	26±3	31±3	28±2	20±2	18±2*	21±1,5
% координации	64±5	68±5	75±6	56±5	52±5*	57±5*
Опорожнение желудка (мин)	133±13	145±15	141±13	91±9*	101,8±18	118,9±10

Примечание: *- достоверность различий между сравниваемыми группами (р < 0,05).

Исследование нарушения взаимодействия слоев кишки манометрическим методом не показало достоверных различий между группами, что демонстрирует влияние не только фактора пересечения ДПК. При этом установлено, что у больных с выраженными диспептическими симптомами в обеих группах после РДП волн ритмичной активности в ДПК, которые распространяются ретроградно, было 48±3 %, а у больных без диспепсии 15±2 % (р < 0,05). В фазу аритмической активности у пациентов с диспепсией 16,5±2% волн распространялись ретроградно, тогда как в сравниваемой группе только 4,8±1 % (р < 0,05). У больных с диспепсией 22,3±2,8 % сокращений во II фазу следовали одно за другим, образуя группы, тогда как у больных без диспепсии 6,7±0,7 % (р < 0,05). Возникновение групп стационарных волн рассматривалось как признак функциональных нарушений ДПК.

Характер моторно-эвакуаторной деятельности изменяется после пересечения нервных сетей в кишке и создания анастомоза. Считается, что такое воздействие нарушает рефлекторное взаимодействие частей пищеварительной трубки разделенных анастомозом (J. B. Furness, 1999; Г. К. Карипиди, 2006). Частичное или полное пересечение ДПК при РДП сопровождается нарушением нервных элементов. Нарушение координации сокращений, определяемое преимущественно в сроки до года, указывают на то, что в стенке ДПК в это время происходит регенерация нейронов и компенсация её двигательных функций.

Таким образом, после различных видов РДП наблюдается восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала, что указывает на обоснованность их применения. Особенно важно сохранение структурной целостности и регуляторных механизмов, обеспечивающих полноценное восстановление функциональной активности в достаточно сжатые сроки, что в большей мере возможно при выполнении РМДП. интраоперационный гастродуоденальный рубцовый язвенный

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с ДРЯС ДПК. Оценка отдаленных результатов

Большинство отечественных хирургов стремятся предоперационную подготовку у больных с ДРЯС ДПК провести в возможно короткие сроки. При этом основное внимание уделяется коррекции водно-электролитных расстройств, нутритивного статуса, компенсации соматической патологии.

Разработанная нами схема предоперационной подготовки зависит от степени декомпенсации стеноза ДПК в соответствии с предложенной классификацией. Из 126 больных основной группы 78 имели первую степень декомпенсации, 42 - вторую и 6 - третью.

Преобладали больные с первой степенью декомпенсации. Они не имели выраженных биохимических нарушений, находились в удовлетворительном состоянии и не требовали длительной предоперационной подготовки. Им проводилась зондовая декомпрессия и промывание желудка. Больные этой группы оперировались, как правило, на 3 сутки с момента поступления.

В послеоперационном периоде продолжали осуществлять зондовую декомпрессию желудка в течение 3-4 суток. За это время восстанавливалась удовлетворительная эвакуация из желудка в ДПК. Объем голодного желудка к концу 3 суток составлял 150-200 мл. К этому же сроку отменялась инфузионная терапия, разрешался прием жидкостей (минеральная вода, отвары трав). На 5-6 сутки больные принимали жидкую пищу (кефир, молоко, сливки, жидкое картофельное пюре, жидкую манную кашу, фруктовые и овощные соки). С 10- 11 суток их переводили на 5-6 разовое питание по типу 1 стола Певзнера.

Для больных со второй степенью декомпенсации был характерен выраженный электролитный дисбаланс (снижение показателей K+, Na+, Cl-), гипопротеинемия. Больные жаловались на вялость, сонливость, гипертонус отдельных мышц. Объем голодного желудка составлял от 1,0 л до 1,4 л. Этой группе пациентов в обязательном порядке проводилась интенсивная предоперационная подготовка - инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление белково-электролитного баланса (переливание растворов электролитов, альбумин, протеин, растворы аминокислот, жировые эмульсии). Одновременно проводилось постоянное назогастральное дренирование, назначались гастротонические препараты. Предоперационная подготовка занимала в среднем 7±2 дня.

В послеоперационном периоде назогастральное дренирование продолжалось 5-6 дней. К этому сроку объем голодного желудка составлял не более 200±50 мл. Назогастральный зонд удалялся. С 7-8 суток больным отменялась инфузионная терапия и они переходили на питьевой режим. С 9-10 суток разрешался прием жидкой пищи, а с 12-14 суток - питание по столу № 1.

Больные с третьей степенью декомпенсации поступали в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с выраженным гипертонусом мышц. Таких больных было 8. Они госпитализировались в реанимационное отделение. Предоперационная подготовка занимала в среднем 14±3 дня. Из инфузионных средств использовались поляризующие смеси, белковые препараты (альбумин, протеин, плазма). Доза вводимого калия составила 10-12 г в сутки. Вводились также аскорбиновая кислота, свежезаготовленная эритроцитарная масса, анаболические препараты, иммуностимуляторы. Инфузионная терапия проводилась под контролем ЦВД, гематокрита, показателей кислотно-основного состояния. Постоянное назогастральное дренирование и промывание желудка антисептиками или минеральными водами уменьшало интоксикацию и являлось обязательной процедурой.

Проводимая комплексная терапия позволила стабилизировать состояние больных. Это проявлялось в восстановлении сознания, стабилизации гемодинамики, отсутствии тетанических судорог, относительной нормализации водно-электролитного обмена (К - 3,9±0,47 ммоль/л, Na - 139,7±2,4 ммоль/л, ВЕ + 3,5). Были устранены явления гипохлоремического алкалоза со снижением резервной щелочности до 24 ммоль/л.

В послеоперационном периоде назогастральный зонд у больных находился 7±2 дня. Кроме введения гастротоников, использовали электростимуляцию желудка (3-5 сеансов). На фоне интенсивной трансфузионно-инфузионной терапии проводили и профилактическое введение антибиотиков.

К концу 7 суток, после проведения суточной пробы на эвакуацию (объем голодного желудка составлял 300±50 мл), зонд удалялся. С 7-9 дня с момента операции разрешался питьевой режим, на 10-12 день - жидкая пища. Начиная с 14 дня, больные переходили на питание по 1 столу (малыми порциями, до 6-8 раз в сутки).

В таблице 4 приведены сведения о характере и частоте ранних послеоперационных осложнений после выполнения различных видов РДП.

В настоящее время многими авторами отмечается целесообразность проведения более длительной предоперационной подготовки, включающей многокомпонентную противоязвенную терапию, позволяющую создать более благоприятные условия для выполнения органосохраняющего вмешательства за счет купирования так называемой инфильтративной стадии язвенного дуоденостеноза (В. М. Лобанков и соавт., 2009; А. А. Призенцов, 2004). Мы считаем, что при ДРЯС ДПК это не может иметь принципиального значения, поскольку преобладает рубцовый компонент стенозирования.

Таблица 4. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений

Осложнения	РМДП	РСДП
Послеоперационный панкреатит	1	2
Пневмония	1	1
Флебит подключичной вены	-	1
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии	-	1

Из представленной таблицы видно, что наибольшее число осложнений приходится на те случаи, когда выполнялась СРДП, что обусловлено, по- видимому, большей длительностью и травматичностью данной операции.

Летальных исходов в основной группе пациентов не было. В группе больных, где были выполнены пилорусразрушающие пособия, процент осложнений составил 12,6 %, летальность 6,6 %.

Отдаленные результаты изучены у 55 больных основной и 35 контрольной группы. Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. Из 55 человек основной группы 40 находились под наблюдением гастроэнтерологов и получали современную многокомпонентную противоязвенную терапию. 15 больных такого лечения не получали в основном по причинам социального характера и низкой комплаентности.Отличные и хорошие результаты, согласно классификации Visik, получены у 96,3 % больных основной группы и 76,0% контрольной. Трудоспособность восстановлена у всех больных основной группы. В таблице 5 приведены данные о наблюдавшихся у больных в отдаленном периоде патологических синдромах.

Таблица 5. Патологические состояния у больных в отдаленном периоде после оперативного лечения (РДП)

Патологические состояния	Число случаев в группе получавших лечение	Число случаев в группе не получавших лечение
	Абс. число	%	Абс. число	%
Язва желудка	1	2,5	0	0
Язва ДПК	0	0	5	33,3
Демпинг-синдром	1	2,5	2	13,3
Дисфагия	0	0	2	13,3
Астеновегетативный синдром	2	5	4	26,6
Желудочный дискомфорт	3	7,5	8	53,3

В среднем период нетрудоспособности составил 38 дней. Все пациенты вернулись к первоначальному труду, что немаловажно, поскольку это люди трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет.

Необходимо отметить, что основным спорным и дискутабельным вопросом на сегодняшний день, является определение показаний и сроков выполнения второго этапа хирургического лечения - СПВ. Мы полностью отказались от выполнения антацидной операции в один этап при ДРЯС ДПК, так как имеем определенный отрицательный опыт выполнения таких вмешательств. Вторым этапом в сроки от трех месяцев до года оперировано 12 больных. Всем им выполнена СПВ с формированием арефлюксной кардии. Мы придерживаемся мнения о том, что выполнение второго этапа хирургического лечения показано лишь в случаях низкой комплаентности пациентов, отказа по разным причинам от наблюдения врача-гастроэнтеролога и проведения регулярной противоязвенной терапии, а также степени выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса.



Выводы

Основой успешного проведения органосохраняющего оперативного вмешательства при ДРЯС ДПК является разработанная технология интраоперационного исследования, которая видоизменяется в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенных и рубцово-язвенных процессов.

Интраоперационное исследование наиболее информативно при соблюдении техники создания оптимального доступа к ДПК, что должно включать снятие рубцово-спаечного поля, мобилизацию сальника вместе с правой частью ободочной кишки и обнажение луковицы ДПК, привратника и антрального отдела желудка.

Разработанная классификация ДРЯС ДПК дает возможность дифференцировать объем и качество предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных.

Главными моментами разработанных видов РДП при ДРЯС ДПК являются: 1) интраоперационное исследование (диагностика); 2) дуоденотомия через зону стеноза и интрадуоденальное обследование; 3) экономное иссечение патологически измененных тканей; 4) прецизионная техника оперирования с использованием однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва.

Выполнение дренирующей желудок операции - РДП при ДРЯС ДПК приводит к постепенному в течение 30-40 суток после операции восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка, доказывает отсутствие необратимой его декомпенсации. При этом операции с полным поперечным пересечением ДПК приводят к стойкому снижению электрической и двигательной активности в течение длительного времени вследствие нарушения миогенной и нервной синхронизации оперированного органа.

Резекционные и пилороразрушающие способы хирургического лечения ДРЯС ДПК сопровождаются более высокими цифрами летальности, числом ранних послеоперационных осложнений.

У части больных с ДРЯС ДПК после выполнения РДП, отпадает необходимость в выполнении второго этапа хирургического лечения - СПВ. Современная многокомпонентная патогенетическая антацидная терапия позволяет свести частоту рецидивов пептических язв к нулю. Основным критерием, определяющим необходимость выполнения СПВ с созданием арефлюксной кардии, является низкая комплаентность больного, социальные аспекты, степень выраженности пищеводно-желудочного рефлюкса.

Отсутствие летальности, минимальная частота ранних послеоперационных осложнений и патологических состояний в отдаленном периоде, позволяют рассматривать предложенный алгоритм как новый стандарт хирургического лечения больных с ДРЯС ДПК.

Практические рекомендации

Пациентам с ДРЯС ДПК необходимо включение в план дооперационного обследования показателей моторики надстенотических отделов ЖКТ и функционального состояния кардии и пищевода, позволяющих более адекватно оценить степень декомпенсации стеноза и определить длительность и характер предоперационной подготовки.

Эффективной операцией при ДРЯС ДПК, позволяющей сохранить процесс желудочного пищеварения, продемонстрировать восстановление моторно- эвакуаторной функции ГДК, является РДП. В зависимости от уровня и протяженности поражения луковицы ДПК рубцово-язвенным процессом РДП имеет свои технологические особенности.

Этапы выполнения РДП включают: создание оптимального доступа к ДПК, снятие рубцово-спаечного поля и обнажение зоны стеноза, мобилизацию правой половины ободочной кишки, головки поджелудочной железы с подковой ДПК, мобилизацию ДПК и выведение ее из желудка (ликвидация феномена «чернильницы-невыливайки»), дуоденотомию через зону стеноза, интрадуоденальное исследование, идентификацию привратника, большого дуоденального сосочка (БДС), при необходимости - полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, прецизионное удаление рубцово-измененных тканей, формирование однорядного серозно-мышечно-подслизистого дуоденального шва монолитной нитью.

После выполнения РДП, восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка, больные нуждаются в наблюдении гастроэнтеролога с целью проведения современной многокомпо-нентной противоязвенной терапии.

Выполнение второго этапа хирургического лечения - СПВ, показано больным с низкой комплаентностью, по социальным показаниям, а так же зависит от наличия ГПОД и степени выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса.



Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Хирургическое лечение декомпенсированного дуоденального стеноза язвенной этиологии / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, А. С. Бальян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - № 1. - С. 45-47. *

2. Хирургическая патоморфология (гистотопография) декомпенсированного дуоденального стеноза и технологические особенности радикальной дуоденопластики / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, А. С. Бальян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 7-8 (88-89). - С. 48- 53. *

3. Оноприев, В. И. Органосохраняющие технологии в лечении декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. - С. 31-35. *

4. Дидигов, М. Т. Сравнительная оценка методов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / М. Т. Дидигов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5 (97-98). - С. 70-72.*

5. Дурлештер, В. М. Способ радикальной дуоденопластики при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов // Материалы XV международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Ялта-Гурзуф. - Ялта, 2007. - С. 250-253.

6. Пат. 2336032 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, И. Б. Уваров; заявитель и патентообладатель Федеральное Государственное Учреждение Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. - № 2007106319/14; заявл. 19.02.2007; опубл. 20.10.2008, Бюл. № 29 (II ч.). - 11 с.: ил.

7. Дидигов, М. Т. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) / М. Т. Дидигов, В. М. Дурлештер // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 2. - С. 59-66. *

8. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвенного дуо- денального стеноза / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, Г. К. Карипиди, Е. С. Бабенко, О. Ю. Ключников, А. В. Курилов, В. А. Кешишян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 3-4 (117-118). - С. 55-60. *

9. Дурлештер, В. М. Декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки. Вопросы диагностики, тактики, хирургического лечения / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, Г. К. Карипиди // Актуальные проблемы химии, биологии и медицины: - Коллективная монография, Красноярск (Научно-инновационный центр). - 2011. - С. 74-91.

10. Способ хирургического лечения декомпен-сированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, Г. К. Карипиди, М. Х. Ашхамаф, И. Б. Уваров, С. В. Авакимян, Е. С. Бабенко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9 (123). - С. 76-78. *

11. Дурлештер, В. М. Принципы предоперационной подготовки и после- операционного ведения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, Г. К. Карипиди // Медицинский вестник Эребуни. - 2011. - № 4. - С. 65-68.

12. Пат. 2476164 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ дуоденопластики при хронической язве луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, И. Б. Уваров; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - № 2012101735/14; заявл. 18.01.2012; опубл. 27.02.2013, Бюл. № 6 (II ч.). - 10 с.: ил.

13. Дурлештер, В. М. Анализ результатов и сравнительная оценка хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 72-76. *

14. Дурлештер, В. М. Способ дуоденопластики при хронической язве луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стено- зом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, Г. К. Карипиди // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 4 (133). - С. 45-48. *

15. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / М. Т. Дидигов, В. М. Дурлештер, Г. К. Карипиди, Я. В. Канксидис // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3 (138). - С. 54-57. *

16. Дидигов, М. Т. Оперативное лечение декомпенсированного дуоденального стеноза язвенной этиологии / М. Т. Дидигов, В. М. Дурлештер, Г. К. Карипиди // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение - 2012. - С. 29.

17. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. / М.Т. Дидигов, В.М. Дурлештер, Г.К. Карипиди, Я.В. Канксидис // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3 (138). - С. 54-57. *

18. Дурлештер, В. М. Дуоденопластика в хирургическом лечении декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 91.

19. Дурлештер, В. М. Способ радикальной дуоденопластики при декомпенсированном протяженном рубцово-язвенном стенозе луковицы двенадцатиперстной кишки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 7 (142). - С. 79-81. *

...