Эндохирургия доброкачественных заболеваний и повреждений пищевода

Таблица 10. Результаты манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода до и после оперативного лечения

После хирургического лечения отмечено статистически значимое улучшение качества жизни за счет физического и социального функционирования, жизненной активности, снижение интенсивности болевого синдрома. Качество жизни больных, перенесших видеоэндохирургическое вмешательство, было достоверно выше, чем у лиц после открытой операции за счет снижения интенсивности боли (Табл. 11).

В результате проведенного лечения 126 больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода его реканализация достигнута у 64 чел., эзофагопластика завершена 49 пациентам, не завершена у 2 чел. 2 больных отказались от дальнейшего лечения, питаются через гастростому. После различных операций умерли 9 чел. Трансхиатальное (трансцервикальное) дренирование заднего средостения при перфорации грудного отдела пищевода приводило к купированию явлений гнойного медиастинита и рубцеванию перфоративного отверстия в пищеводе в среднем на 29,2±2,8 сутки. После операции умерли 3 больных. Выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств пациентам с ахалазией пищевода обеспечивало значительное улучшение его проходимости у всех больных.

Таблица 11. Соотношение показателей качества жизни больных после открытой и видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии, передней гемиэзофагофундопликации по Дор

Выводы

· Использование видеоэндохирургических технологий в лечении больных доброкачественных заболеваний пищевода, сопровождающихся дисфагией, по сравнению с операциями из традиционного доступа, обеспечивает улучшение результатов лечения за счет уменьшения продолжительности отдельных типов операций (гастро- и еюностомия, эзофагокардиомиотомия с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор), выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижения числа послеоперационных осложнений на 18,3±3,7%, сокращения продолжительности раннего послеоперационного периода на 4,3±0,8 койко-дня, позволяет одномоментно выполнять все этапы сложных реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе и при перфорации его обеспечить адекватное дренирование заднего средостения.

· Видеоассистированная гастро- или еюностомия в сравнении с традиционными вмешательствами, обеспечивающими фистульное питание больных, характеризуются меньшей продолжительностью (соответственно на 51,8±17,5 мин. и 6,5±2,5 мин.), минимальной выраженностью болевого синдрома (88,6±4,8% больных), тогда как после «открытых» операций у 94,3±3,9% больных он был умеренным, снижением числа послеоперационных осложнений в 2 раза, сокращением продолжительности стационарного лечения на 3 дня.

· Видеоэндохирургические технологии могут быть использованы при всех типах дренирующих желудок операций (гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз, резекция желудка) при суб- или декомпенсированном его стенозе у пациентов с сочетанным сужением пищевода, позволяют снизить число послеоперационных осложнений на 8,7%, сократить период стационарного лечения после резекции желудка на 2 дня. При желудке небольших размеров вместо еюностомы предпочтительно формирование гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки с ее использованием в виде вставки между передней брюшной стенкой и желудком, что обеспечивает включение желудка в акт пищеварения.

· Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой по разработанной нами технологии сопровождается минимальным числом осложнений, которые не требуют хирургической коррекции, позволяет сократить продолжительность раннего послеоперационного периода на 8,4 дня в сравнении с традиционной эзофагогастропластикой (12,1±0,5 и 20,5±3,6 соответственно) и на 6,8 дня в сравнении с традиционной эзофагоколопластикой (12,1±0,5 и 18,9±4,5). При необходимости конверсии видеоторакоскопического доступа целесообразно проведение отсроченной эзофагоколопластики.

· При перфорации пищевода ниже уровня Th-IV показано разработанное нами видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения с проточным промыванием его, которое характеризуется малой травматичностью, позволяет адекватно санировать гнойную полость, обеспечивает быстрое купирование интоксикационного синдрома, что проявляется достоверным снижением количества лейкоцитов крови на 4х109, их палочкоядерных форм на 7,1% на 3 сутки послеоперационного периода, постепенным снижением максимальной суточной температуры тела, спонтанным заживление перфоративного отвертстия в среднем на 39,6±5,1 сутки.

· Усовершенствованная нами видеолапароскопическая растяжная эзофагокардиомиотомия, передняя гемиэзофагофундопликация по Дор характеризуется отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде, меньшей продолжительностью (на 28,9±8,6 мин.) в сравнении с операциями, выполненными из традиционного хирургического доступа, позволяет сократить длительность раннего послеоперационного периода на 3,1±0,4 к/д в сравнении с лапаротомными и на 8±2,3 к/д с торакотомными вмешательствами, обеспечивает частичное восстановление моторной функции пищевода у пациентов с поздними стадиями заболевания, достоверно улучшает качество жизни больных.

Практические рекомендации

· У больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, с дисфагией III - IV ст., прогрессирующими на этом фоне снижением массы тела, нарушениями водно-электролитного баланса и белково-энергетическим дефицитом, создающими угрозу для жизни, когда в кратчайшие сроки невозможно достигнуть дилатации пищевода до диаметра, обеспечивающего адекватное энтеральное питание, показано выполнение эндовидеохирургических операций, обеспечивающих фистульное питание. Операцией выбора является гастростомия, при невозможности ее формирования из-за отсутствия условий надежной фиксации желудка к передней брюшной стенки показана еюностома.

· При послеожоговом рубцовом сужении пищевода сочетанным с рубцовым стенозом желудка в стадии суб - декомпенсации необходимо выполнение эндовидеоскопических дренирующих желудок операций (гастродуодено- или гастроэнтероанастомоза, или резекции желудка). У пациентов с выраженными нарушениями водно-электролитного равновесия и белково-энергетической недостаточности следует ограничиться формированием обходных анастомозов. Резекция желудка показана, если показатели КЩC и гипопротеинемия корригированы, а воспалительные изменения в предстенотической части желудка незначительны.

· Невозможность или наличие противопоказаний к бужированию, частый рецидив стриктуры после ее дилатации или недостаточная реканализация пищевода, просвет которого не обеспечивает адекватное энтеральное питание являются показанием к эзофаголастике. Наиболее оптимальным вариантом реконструктивно-восстановительной операции является видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой целым желудком с заднемедиастинальным его расположением. У пациентов с сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка показана колоэзофагопластика.

· При подозрении на перфорацию пищевода необходимо его рентгенологическое исследование с жидкой суспензией сульфата бария, по которой следует выявить основной признак перфорации (затек контрастного вещества за контуры пищевода) а так же определить локализацию, диаметр перфоративного отверстия, протяженность затёка, возможность его самостоятельного опорожнения.

· При перфорации пищевода с формированием полости в средостении малых размеров (до 2,0 см. х 0,5 см.), свободно опорожняющейся в просвет пищевода, отсутствии признаков медиастинита, следует проводить консервативное лечение - функциональное выключение пищевода через назогастральный зонд, трансназальное дренирование полости в заднем средостении, системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

· Больным с перфорацией пищевода ниже уровня Th-IV с формированием гнойной полости в заднем средостении превышающей 2,0 см х 0,5 см, клиническими признаками медиастинита показано видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения. Для обеспечения энтерального питания и функционального выключения пищевода при его перфорации в средней и верхней 1/3 показана видеоассистированная гастростомия, при перфорации нижней 1/3 пищевода - видеоассистированная еюностомия.

· Для выяснения стадии заболевания у больных ахалазией пищевода необходимо комплексное обследование, включающее рентгеноскопию пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Пациентам с ахалазией пищевода II - IV стадии показано выполнение видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с продолжением разреза мышечной оболочки пищевода на 1,5 см. - 2,0 см. выше зоны сужения, книзу - с переходом на кардиальный отдел желудка. Отсепаровывание краев миотомной раны от слизистой оболочки пищевода на Ѕ его полуокружности с последующей фиксацией левого края разреза к фиксированной части дна желудка способствует улучшению проходимости пищевода. Операция должна завершаться передней гемиэзофагофундопликацией по Дор с подшиванием дна желудка к краям рассеченного мышечного слоя пищевода для предупреждения развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические операции на органах грудной клетки / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. Климов, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, И.В. Шмарина // Материалы 7-й Московского международного конгресса по Эндоскопической хирургии - М - 2003. - С. 124.

2. Оскретков, В.И. Особенности оперативной техники дистальных видеоассистированных резекций желудка / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. Климов, А.А. Гурьянов, А.В. Казаков // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской государственной медицинской академии - Тюмень - 2003. - С.46.

3. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.М. Казарян, А.А. Гурьянов // Учебное пособие - Барнаул - 2004 - 158 с.

4. Оскретков, В.И. Виды видеоэндоскопических операций при изолированных рубцовых стенозах пищевода и сочетанных с рубцовым стенозом желудка / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Сборник тезисов 8-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии - М - 2004. - С. 138 - 139.

5. Оскретков, В.И. Видеолапароскопические операции на желудке / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, В.В.Федоров Сборник тезисов 8-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии - М - 2004. - С.139 - 140.

6. Оскретков, В.И. Варианты эзофагопластики после видеоторакоскопической экстирпации пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Материалы научно-практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии». - Красноярск - 2004. - С 53.

7. Оскретков, В.И. Перфорация рубцовоизмененного пищевода при бужировании стентировании / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». - Сочи - 2004. - С. 67.

8. Оскретков, В.И. Опыт видеоэндоскопических операций на пищеводе / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии». - Барнаул - 2006 - С. 76 - 78.

9. Оскретков, В.И. Видеолапароскопическая растяжная внеслизистая эзофагокардиомиотомия, фундопликация по Дору в лечении ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Материалы IX съезда по Эндоскопической хирургии, М - 2006. - Эндоскопическая хирургия 2006 - №2 - С. 100

10. Оскретков, В.И. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров, П.Г. Коваленко // Эндоскопическая хирургия 2006 - № 5. - С. 8 - 11.

11. Оскретков, В.И. Видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения при перфорации средне- и нижнегрудного отделов пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров // Эндоскопическая хирургия - 2006 - № 5, С. 4 - 7.

12. Оскретков, В.И. Хирургическая тактика у больных с перфорацией пищевода/ В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров // Тезисы региональной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» - Горно-Алтайск - 2007. с.46 - 49.

13. Оскретков, В.И. Эндовидеохирургия пищевода и желудка / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов // Материалы пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии». - Новосибирск - 2007. - С. 65 - 66.

14. Оскретков, В.И. Отдаленные результаты эзофагокардиомиотомии при лечении ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, Д.В. Балацкий // Материалы пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии». - Новосибирск - 2007. - С. 63 - 65.

15. Оскретков, В.И. Осложнения после видеолапароскопических операций при доброкачественных заболеваниях и химических повреждениях желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. А.А. Гурьянов, Климов, А.Р. Андреасян, В.В. Федоров // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». - Новокузнецк - 2008 - С. 58 - 59

16. Оскретков, В.И. Видеолапароскопическое дренирование средостения при перфорации пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров // Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова (второй выпуск). - Омск - 2008. - С. 115 - 116.

17. Оскретков, В.И. Видеолапароскопическая резекция желудка при доброкачественных заболеваниях и химических повреждениях гастродуоденальной зоны / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, А.Р. Андреасян // Эндоскопическая хирургия - 2008 - №2 - С. 18 - 23

18. Оскретков, В.И. Информативность различных методов диагностики ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, Л.В. Городний, А.И. Силинский, Г.И. Климова, Д.В. Балацкий // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2009 - № 4 - С. 13 - 17.

19. Оскретков, В.И. Функциональные результаты эзофагокардиомиотомии с передней эзофагофундопликацией при ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, Г.И. Климова, Л.В. Городний, А.И. Силинский, Д.В. Балацкий // Эндоскопическая хирургия - 2009 - Т. 15. № 3 - С. 39-43

20. Оскретков, В.И. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров, Д.В. Балацкий // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов - М - 2009. - С 129 - 130.

21. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические органосохраняющие операции при ахалазии пищевода IV стадии / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, Д.В. Балацкий // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов - М - 2009. - С. 133 - 134.

22. Оскретков, В.И. Трансхиатальное дренирование заднего средостения с использованием малоинвазивных технологий при перфорации рубцовоизмененного пищевода во время его бужирования / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, Л.В. Городний // Материалы третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока - 2009. - С. 158 - 159.

23. Оскретков, В.И. Формирование гастро- и еюностомы у больных с послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода и желудка с использованием эндовидеохирургических технологий / В.И. Оскретков, В.В. Федоров, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов // Эндоскопическая хирургия - 2010 - № 4 - с. 27 - 30

24. Оскретков, В.И. Видеолапароскопические технологии при заболеваниях и химических ожогах желудка / В.И. Оскретков, А.Г. Климов, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров, А.Р. Андреасян // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. (Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России) - М - 2010. - Т 5, № 1- С. 25 - 26.

25. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические реконструктивные операции при рубцовых стриктурах пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. (Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России) - М - 2010. - Т 5, № 1- С. 196.

26. Оскретков, В.И. Сравнительная оценка отдаленных результатов видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор и кардиодилатации у больныхахалазией пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, Д.В. Балацкий, В.М. Казарян, Г.И. Климова, А.И. Силинский // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. (Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России) - М - 2010. - Т 5, № 1- С. 32 - 33.

27. Оскретков, В.И. Видеоэндохирургическое лечение больных с перфорацией и несостоятельностью швов в грудном и абдоминальном отделах пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского - Т. 6. - №1 (1) - 2011 - С. 54.

28. Оскретков, В.И. Результаты видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор в зависимости от стадии ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, Д.В. Балацкий // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского - Т. 6. - №1 (1) - 2011 - С. 47.

29. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические реконструктивные операции у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации «Новые идеи и технологии в хирургии» - Волгоград - 2011 - С. 257-258.

30. Оскретков, В.И. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой у больного с изолированным туберкулезом пищевода, осложненным его стенозом / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров, Г.Л. Горбач // Эндоскопическая хирургия - 2011 - № 5 - С. 29 - 31.

31. Оскретков, В.И. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой при доброкачественных стенозах пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, В.В. Федоров, Д.В. Балацкий // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского - 2012 - Т 7. № 1 - С. 404-405.

32. Оскретков, В.И. Пропульсивная способность пищевода и состояние замыкательной функции кардии после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор при ахалазии пищевода / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов, Д.В. Балацкий, В.В.Федоров // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского - 2012 - Т 7. № 1 - С. 78 - 79

33. Оскретков, В.И. Использование видеоэндоскопических технологий у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Эндоскопическая хирургия - 2013 - № 1 (Выпуск №2) - С. 52.

34. Оскретков, В.И. Сравнительная оценка реконструктивно-восстановительных операций у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.В. Федоров // Эндоскопическая хирургия - 2013 - № 1 (Выпуск №2) - С. 52 - 53

35. Оскретков, В.И. Отдаленные результаты видеолапароскопической рястяжной кардиомиотомии с фундопоикацией по Дор при ахалазии пищевода IV стадии / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, Д.В. Балацкий // Эндоскопическая хирургия - 2014 - №1 - С 295 - 296

36. Оскретков, В.И. Сравнительная оценка трансхиатального дренирования средостения традиционным и видеоэндохирургическим способом у больных с перфорацией пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, В.В. Федоров, А.Р. Андреасян // Эндоскопическая хирургия - 2014 - №1 - С 295 - 297.

37. Оскретков, В.И. Видеоэндоскопические технологии в лечении больных с перфорацией средне- и нижнегрудного отделов пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.В. Федоров // Материалы 2-го съезда врачей неотложной медицины -М - 2013 - С 76.

38. Оскретков, В.И. Эзофагогастропластика с использованием видеоэндохирургических технологий при рубцовых стенозах пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков, А.Г. Климов, В.В. Федоров, П.Г. Коваленко // Эндоскопическая хирургия - 2014 - №1 - С. 36 - 41

39. Эндовидеохирургическое лечение больных с перфорацией пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. - 2014.

40. Выбор метода эндовидеохирургического вмешательства у больных послеожоговым рубцовым стенозом желудка / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. - 2014.

41. Способ эзофагопластики с одновременным гастроэнтероанастомозом у больных с сочетанным стенозом пищевода и пилороантрального отдела желудка: Рационализаторское предложение № 753 от 24.10.03. ГОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

42. Метод видеолапароскопической гастростомии: Рационализаторское предложение № 859 от 28.02.2008 г. ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Размещено на Allbest.ru