Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Шаповалов Александр Михайлович

Ростов-на-Дону - 2016



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Коробка Вячеслав Леонидович.

Официальные оппоненты:

Дурлештер Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель главного врача по хирургии.

Михин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ, с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш.



1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка является частым клиническим проявлением цирроза печени (ЦП). Частота встречаемости вариксов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при компенсированных формах цирроза составляет от 30 до 40%, а при декомпенсированном ЦП достигает 60% (Жигалова С.Б., 2010; De Franchis R. et al., 2001). Формирование вариксов при ЦП вирусной этиологии в 30% клинических наблюдений происходит в течение 5 лет (Ивашкин В.Т. и соавт., 2011). Через 10 лет около 90% больных ЦП имеют ВРВ пищеводно-желудочного перехода (McKay R. et al., 2007).

Первый эпизод кровотечения для 20-80% больных является смертельным, однако среди выживших пациентов, у 50-70% уже через несколько дней возникает рецидив. Спустя два года с момента первого эпизода кровотечения выживаемость больных с ВРВ не превышает 42% (Ерамишанцев А.К., 2004; Патрушев Н.Б. и соавт., 2010; Biecker E., 2013).

В настоящее время в хирургии для профилактики и остановки кровотечений из ВРВ пищевода используются малоинвазивные эндоскопические, интервенционные, открытые шунтирующие, разобщающие и резекционные методики (Киценко Е.А. и соавт., 2014).

Несмотря на довольно широкий спектр лечебных мероприятий, результаты их применения остаются неудовлетворительными. Это связано с частыми рецидивами кровотечения, прогрессированием печеночной недостаточности и, как следствие, высокими показателями смертности, как в ранние, так и поздние сроки после операции (Ерамишанцев А.К. и соавт., 2009; Orloff M.J., 2014).

Таким образом, актуальной задачей представляется поиск новых хирургических методов, позволяющих надежно профилактировать рецидивные (в первую очередь аррозивные) кровотечения у больных циррозом не только за счет азиго-портального разобщения (АПР), но и посредством снижения рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных ЦП с портальной гипертензией и высоким риском кровотечения из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка посредством разработанного оригинального способа операции.

Задачи исследования

Изучить с помощью эндосонографии изменения кровоснабжения стенки желудка у больных ЦП с варикозной трансформацией вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Разработать способ определения сосудистой плотности передней стенки желудка, применительно к хирургическому методу формирования пищеводно-желудочного анастомоза в зоне с минимальной степенью васкуляризации на основании результатов эндосонографии.

Разработать способ лечения больных, позволяющий хирургическим путем останавливать острое кровотечение из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка и надежно профилактировать его рецидивы, в том числе за счет коррекции кислотопродуцирующей функции желудка.

Внедрить в клинику и дать оценку непосредственным результатам разработанного способа хирургического лечения.

Оценить отсроченные и отдаленные результаты лечения больных оригинальным хирургическим способом.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, основанное на оригинальных патентоспособных разработках, в котором впервые:

Методом эндосонографии изучена васкуляризация передней стенки желудка в кардиальном отделе и теле у больных с ВРВ пищевода и желудка, обусловленным ЦП.

Разработан способ определения сосудистой плотности передней стенки желудка, применительно к способу формирования пищеводно-желудочного анастомоза.

Разработан и апробирован в клинике способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка (патент РФ №2412657, от 27.02.2011).

Дана оценка непосредственным и отдаленным результатам хирургического лечения больных, оперированных оригинальным способом, на основании функциональных тестов и дополнительных инструментальных обследований.

Научно-практическая значимость работы

Разработан способ, позволяющий определять сосудистую плотность стенки желудка у больных с ВРВ различной степени выраженности, базирующийся на данных эндосонографии, предоставляющий возможность индивидуально находить наиболее благоприятную с точки зрения профилактики послеоперационного кровотечения зону формирования пищеводно-желудочного анастомоза.

В практику внедрен способ, купирующий острые и предупреждающий рецидивные пищеводные и желудочные кровотечения, посредством удаления пищеводно-желудочного перехода, формирования неоэзофагогастроанастомоза в зоне с наименьшей васкуляризацией и селективной проксимальной ваготомии, снижающей кислотопродуцирующую функцию желудка, при сохранении его двигательной иннервации.

Дана прогностическая оценка выживаемости больных после АПР по оригинальной методике.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы пищеводных и желудочных кровотечений у больных ЦП, осложненным портальной гипертензией.

Эндосонография позволяет оценить состояние подслизистых вен пищевода и желудка.

Степень васкуляризации передней стенки желудка изменчива и зависит от степени ВРВ, однако сосудистая плотность в средней трети тела всегда менее выражена, в сравнении с его кардиальным отделом.

При выполнении резекции пищеводно-желудочного перехода необходимо определять зону наименьшей васкуляризации передней стенки желудка и учитывать эти данные при формировании эзофагогастроанастомоза.

Расчет сосудистой плотности передней стенки желудка позволяет объективно подходить к выбору места формирования эзофагогастроанастомоза.

Передняя стенка желудка должна рассматриваться как оптимальная с точки зрения надежности формирования эзофагогастроанастомоза и профилактики ранних и поздних кровотечений.

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены на заседаниях X Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2011), XXII Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Ташкент, 2015), XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2015).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 научные статьи, получен 1 патент РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящей диссертационной работы внедрены в практику и активно используются в ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» при хирургическом лечении больных циррозом печени, осложненном портальной гипертензией.

Материалы диссертационной работы, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационной работы изложены на 148 страницах машинописного текста. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, отражающим современное состояние проблемы, главами, описывающими материалы и методы исследования, клиническими главами, главой с результатами исследований, заключением, выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы включает 75 отечественных и 141 зарубежный источник. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 31 рисунком.

2. Содержание работы

Клинический материал в работе представлен 249 наблюдениями больных ЦП, находившихся на стационарном лечении в условиях Ростовской областной клинической больницы и клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Из общего числа больных в 225 (90,4%) клинических случаях имела место портальная гипертензия, которая была обусловлена цирротическими изменениями паренхимы печени, проявлявшая себя ВРВ пищевода и желудка различной степени выраженности. Из всех больных с ВРВ у 181 (72,7%) вариксы располагались преимущественно в нижней трети пищевода, ближе к эзофагокардиальному переходу, однако у 44 (17,7%) пациентов варикозная трансформация затрагивала не только вены пищевода, но и вены кардиального отдела желудка.

В ходе сбора анамнеза было установлено, что у 103 (41,4%) больных на всем протяжении заболевания отмечались кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с различной частотой эпизодов. Так в 29 наблюдениях (11,6%) повторное кровотечение возникло однажды и больше не повторилось до момента госпитализации. 36 (14,5%) больных говорили о двух эпизодах пищеводных кровотечений, что заставило их обратиться за медицинской помощью. У 8 (3,2%) больных эпизоды пищеводных кровотечений повторялись трижды, что так же вынуждало их обращаться в стационар. Таким образом, по поводу пищеводных кровотечений у 44 (17,7%) больных ранее проводились лечебные мероприятия как терапевтического (6,1%), так и хирургического профиля (11,6%).

Все поступавшие в стационар больные обследовались согласно стандарту диагностики болезней органов пищеварения.

Обязательными инструментальными исследованиями были электрокардиография, ультразвуковое и томографическое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные исследования включали эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), эхокардиографию, ультразвуковое исследование периферических сосудов, рентгенографию грудной клетки, суточную pH-метрию пищевода и желудка.

Для решения поставленных в начале исследования задач, из общего числа госпитализированных больных с портальной гипертензией цирротического генеза, имеющих различную степень ВРВ методом эндоскопии пищевода и желудка с использованием эндосонографии обследован 61 (24,5%) пациент. Это были больные, компенсированные по соматическому состоянию, не имевшие на момент осмотра признаков кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и декомпенсации основного заболевания, готовящиеся к оперативному лечению. В числе обследованных больных были как мужчины - 32 (52,5%) человека, так и женщины - 29 (47,5%) человек.

Эндоскопическую ультрасонографию проводили аппаратом фирмы Olympus «Exera II» с использованием ультразвукового блока «Olympus EU-ME1» и эхоэндоскопов радиального и конвексного типа с частотой сканирования 6-7,5 МГц. Сканирование сосудов производили в В-режиме с поддержкой режима цветового допплеровского картирования.

В ходе проведения ЭУС прицельно исследовали участки передней стенки желудка, в области кардии (зона А) и средней трети его тела (зона Б), в связи с тем, что эти зоны представляются наиболее удобными при формировании анастомоза между пищеводом и желудком. Площадь исследуемых участков составляла 400 мм², так как это минимально допустимая величина площади, на которой в последующем формировали соустье между пищеводом и желудком.

Принципиальным в исследовании явилось определение толщины стенки органа, визуализация подслизистых вен и допплерография, оценка их протяженности (длины) и диаметра. Эти основополагающие параметры позволяли в дальнейшем производить необходимые расчеты по определению сосудистой плотности (СП) передней стенки желудка.

Опираясь на анатомические данные строения сосудистой системы, в частности ее иерархической структуры, ветвистости и неравномерности линейных и поперечных параметров, при проведении всех необходимых замеров мы использовали схему, представленную на рисунке 1.



Рис. 1. Унифицированная схема морфологии сосудистой сети. I, II, III, IV - иерархический уровень сегментов; C1 С2, С3, Сn - сосудистые сегменты; d_ia, d_ib, d_ic - диаметры сегмента, измеренные в разных отделах; l₁ I₂, I₃, 1n - длины сегментов

Диаметр вен измеряли в 3 позициях: две позиции - места ветвления сосудов и одна позиция - середина сосудистого сегмента. Для упрощения расчетов сосудистые сегменты нумеровали, при этом индекс нумерации увеличивали пропорционально удалению сегмента от начальной точки.

Прежде чем расcчитывать СП, осуществляли предварительные расчеты промежуточных параметров, а именно: среднего диаметра сосудистого сегмента; площади, занимаемой сосудистым сегментом; общей сосудистой площади; объема сосудистого сегмента, общего сосудистого объема и объема тканей. Расчеты проводили по следующим формулам.

Диаметр сосудистого сегмента (Dс) вычисляли путем усреднения трех диаметров, измеренных в проксимальной, средней и дистальной точках вдоль сегмента:



(1)

где: d- диаметр различных участков сегмента ( a, b, c), n - число измеренных участков сегмента.

Занимаемую сосудистым сегментом площадь (Sс), вычисляли путем умножения среднего диаметра сегмента (Dс) на его длину (lс), которую определяли как расстояние между двумя точками ветвления по центральной оси сосуда:

(2)

где: Dс - средний диаметр сегмента, Lс - длина сегмента.

Расчет площади, занимаемой всеми сосудистыми сегментами на определенном участке ткани (Svas), производили путем суммирования площадей каждого измеренного сегмента:

(3)

где: Sc - площадь сегмента (1, 2, 3... n), n - n-ый сегмент.

Для определения объемов сосудистых сегментов (vс) и общего сосудистого объема (Vvas) использовали следующие формулы:

(4)

где: Dс - средний диаметр сегмента, Lс - длина сегмента.



(5)

где: V - объем сегмента (1, 2, 3... n) n - n-ый измеренный сегмент.

Объем тканей (V_tis), в котором осуществляли исследование сосудов, рассчитывали по формуле:

(6)

где: S_tis - площадь тканей, h_tis - толщина тканей.

Долю, занимаемую сосудами в конкретном объеме тканей (Dvas) находили по формуле:

где: Vvas - общий сосудистый объем; Vtis - объем тканей.

На основании полученных значений производили окончательный расчет, определяющий СП каждого исследованного участка, по формуле:

(8)

Проведенная эндоскопическая ультрасонография и рассчитанная сосудистая плотность передней стенки желудка показали, что изменения диаметра вен, равно как и показатель СП, напрямую зависят от степени ВРВ пищевода. В то же время, вне зависимости от степени выраженности ВРВ, средний диаметр подслизистых вен и показатель СП в области кардии желудка (зона А) превышают аналогичные параметры в средней трети его тела (зона Б) (табл. 1).

Таблица 1. Изменение диаметра подслизистых вен и сосудистой плотности в различных отделах желудка в зависимости от степени ВРВ

Степень ВРВ пищевода	Средний диаметр вен (мм)	Сосудистая плотность (%)
	Зона А (M±m)	Зона Б (M±m)	Зона А (M±m)	Зона Б (M±m)
I (n=10)	2,95±0,35	2,44±0,36	34,39±1,93	23,69±2,29^
II (n=15)	3,43±0,39	2,89±0,36^	42,15±4,95	29,92±4,20^
III (n=20)	3,69±0,31	3,16±0,26	50,46±5,50	35,35±4,21^
IV (n=16)	4,11±0,31	3,60±0,32^	65,25±2,85	48,23±4,75^
Средний показатель	3,62±0,51	3,09±0,49^	49,66±11,66	35,48±9,51^

Примечание: ^ - статистически значимые различия показателей зон А и Б (p<0,05).

СП стенки желудка изменчива и зависит от степени ВРВ пищевода, однако средняя треть передней стенки желудка, в сравнении с его кардиальным отделом, менее васкуляризирована, каким бы не было варикозное расширение вен (рис. 2). Данная зона, с точки зрения надежности формирования эзофагогастроанастомоза (ЭГА) и профилактики ранних и поздних кровотечений, может рассматриваться как оптимальная.

Рис. 2. Изменение показателя СП при разной степени ВРВ



На основании проведенных расчетов для объективной оценки СП была разработана шкала, отображающая степень васкуляризации стенки желудка. При значениях СП свыше 50% васкуляризация считалась высокой - III степени, от 40-50% - умеренно выраженной (II степень), менее 40% - низкой (I степень). Оптимальными, с точки зрения профилактики рецидивных кровотечений и несостоятельности ЭГА, нами были выбраны участки с васкуляризацией I-II степени. Отметим, что выбор места формирования ЭГА и тактики хирургического лечения при ВРВ пищевода и желудка осуществлялся индивидуально для каждого больного.

Результаты эндоскопического исследования и методика определения СП с использованием ЭУС наглядно показали, что для надежной профилактики рецидивных кровотечений у больных с ВРВ, при формировании соустья между пищеводом и желудком, после резекции эзофагокардиального сегмента, необходимо иметь представление о степени васкуляризации стенки желудка. Показатель СП позволяет не только определить зону наименьшей васкуляризации, тем самым обозначить оптимальную область формирования ЭГА (с точки зрения его надежности), но и профилактировать риски, связанные как с ранними послеоперационными, так и с рецидивными пищеводными кровотечениями. Такие тактические подходы были реализованы в оригинальном способе хирургического лечения и профилактики рецидивных кровотечений при ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка у 30 пациентов с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка II-IV степени. Эти больные составили основу клинического исследования.

Возраст оперированных больных находился в диапазоне от 31 года до 75 лет (среднее значение показателя в группе составило 52,9±13,7 года). По полу пациенты распределились равным образом - 15 мужчин и 15 женщин.

Неоднократно находились на стационарном лечении (от 2 до 5 госпитализаций) 11 (33,3%) больных, имея при этом от 1 до 3 эпизодов рецидивных кровотечений. У 16 (53,3%) больных вариксы располагались преимущественно в пищеводе, тогда как у 14 (46,7%), наряду с варикозной трансформацией вен пищевода, отмечалось варикозное расширение вен кардиального отдела желудка.

В половине клинических случаев причиной портальной гипертензии и, как следствие, варикоза вен был вирус-ассоциированный ЦП. У второй половины больных портальная гипертензия развилась на фоне первичного билиарного цирроза (12) и иных причин, приведших к увеличению давления в воротной вене (3).

Согласно классификации Child-Pugh у 14 больных имел место ЦП класса B, в 16 клинических случаях ЦП класса С.

У 23 (76,7%) больных оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке после консервативной остановки кровотечения и проведения предоперационной подготовки. В число «плановых» больных вошли 8 человек, ранее оперированные по поводу рецидивных пищеводных кровотечений (после ТИПС - 3 и эндоскопических методик остановки кровотечения - 5). Неэффективность консервативных мероприятий в 7 (23,3%) случаях стала причиной срочного оперативного пособия, которое выполняли на высоте кровотечения.

Сущностью оригинального вида хирургического пособия, который применили у больных ЦП, явилось выполнение селективной проксимальной ваготомии, резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, формирование ЭГА на передней стенке желудка и создание арефлюксной кардии. Методика включала следующие технические приемы (рис. 3).



Рис. 3. Основные этапы операции

После выполнения верхнесрединной лапаротомии по стандартной методике пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой низводили, что позволяло достичь адекватной визуализации абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Выделив стволы блуждающего нерва, используя прецизионную технику, выполняли селективную проксимальную ваготомию.

Следующим этапом осуществляли мобилизацию забрюшинной части кардии и дна желудка с пересечением сосудов желудочно-селезеночной связки и ветвей левых желудочных артерии и вены. Абдоминальный отдел пищевода выделяли на протяжении 6-8 см выше кардиального жома с перевязкой и пересечением всех сосудистых коллатералей. По завершении мобилизационного этапа операции выполняли резекцию эзофагокардиального перехода, используя линейные сшивающие аппараты. Полное пересечение пищевода осуществляли на расстоянии 2-3 см от пищеводно-желудочной выемки, тогда как линия резекции кардиального отдела желудка (обращенного к пищеводу) проходила в 4-5 см от пищеводно-желудочного угла. Линию аппаратного шва культи желудка укрепляли вторым рядом серозно-мышечных швов.

На следующем этапе культю желудка ротировали в направлении печени таким образом, чтобы наименее васкуляризированная зона его передней стенки с сохраненной серозной оболочкой была обращена к пищеводу. Как уже отмечалось, зону наименьшей васкуляризации стенки желудка определяли в предоперационном периоде при эндоскопическом исследовании.

После тракции культи пищевода и сопоставления ее с желудком формировали связочный аппарат пищевода, а затем - двухрядный ЭГА. Заключительным этапом операции был этап формирования арефлюксной кардии. Абдоминальный отдел пищевода и ЭГА оборачивали дном желудка, которое фиксировали к переднебоковым поверхностям пищевода и к ножкам диафрагмы, ближе к их грудной части. Дно желудка фиксировали к большой кривизне и передней стенке ниже ЭГА.

С целью декомпрессии зоны анастомоза в конце операции устанавливали назогастральный зонд. Производили дренирование брюшной полости и послойное ушивание послеоперационной раны.

После операции у всех больных оценивали динамику лабораторных показателей.

Результирующими критериями оригинального способа азигопортального разобщения стали интраоперационные показатели, осложнения, возникшие в ходе операции, течение послеоперационного периода, ранняя послеоперационная летальность и выживаемость больных в поздние сроки после оперативного вмешательства.

Все математические расчеты в работе производили в электронных таблицах лицензионной программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США) стандартными функциями, модулями и формульными построителями.

Статистическую обработку анализируемых данных проводили посредством лицензионных компьютерных программ SPSS Statistics 17.0.1 (IBM, США) и «Statistica 10» (Stat Soft Inc., США) с использованием методов описательной и вариационной статистики. При анализе данных с нормальным распределением определяли: среднее значение по совокупности (м), показатель разброса значений относительно среднего (стандартное отклонение - у), стандартную ошибку среднего (Sx), переменную Стьюдента (t). При расчете признаков, отличающихся от нормального распределения, использовали медиану (Me), минимальное и максимальное значения признака, 0,25 и 0,75 квартили (Q). Сравнение между группами проводили с помощью непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Различия качественных признаков, рассчитанных в группах по критерию Фишера, считали достоверно значимыми при p<0,05.

Анализ выживаемости оперированных больных проводили методом построения таблиц жизни (для полных наблюдений), а также методом множительной оценки Каплана-Мейера. Путем построения кривых вероятности оценивали функцию выживания.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных предложенным методом

В ходе проведения хирургического вмешательства все его этапы были выполнены без технических трудностей и каких-либо осложнений.

Показатель интраоперационной кровопотери у оперируемых больных был вариабелен, его среднее значение составило 435,0±239,7 мл.

Это было обусловлено тем, что на этапах освоения методики значительная часть времени затрачивалась как на этап мобилизации, так и на этап реконструкции (требующие прецизионности в технике выполнения). Кроме того, существенное влияние на данный показатель оказывало состояние системного гемостаза больных. Проведенный анализ показал, что с освоением методики время оперативного вмешательства существенно сократилось (193,3±67,7 минут против 253,8±41,2 минут - p<0,025) и, как следствие, сократился объем интраоперационной кровопотери (308,3±79,1 мл против 625,0±275,9 мл - p <0,005).

С первых суток послеоперационного периода у всех больных проводилась комплексная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного и углеводного обмена, системного гемостаза, пациенты получали спазмолитики и анальгетики, в том числе наркотические. Средняя длительность назначения обезболивающих препаратов в группе составила 5,6±1,0 и 2,4±0,7 дня (соответственно для ненаркотических и наркотических препаратов). Сокращение сроков терапии анальгетиками позволило уменьшить медикаментозную нагрузку на печень.

Сравнительный анализ данных основных лабораторных тестов крови до и после операции наглядно показал, что проведение в раннем послеоперационном периоде комплексной медикаментозной терапии у больных позволило скомпенсировать их состояние по ряду параметров, что в первую очередь отразилось на белковом обмене и свертывающей системе крови (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика некоторых показателей лабораторных тестов крови больных до и после операции

Показатель	Среднее значение теста до операции (М±m)	Среднее значение теста после операции (М±m)	Уровень значимости (p)
Альбумин (г/л)	25,53±6,62	32,57±4,52	<0,001
Билирубин (мкмоль/л)	30,81±18,34	14,12±4,38	<0,001
АЛТ (ед/л)	70,55±16,99	56,47±16,54	<0,005
ACT (ед/л)	104,33±51,32	52,50±14,86	<0,001
Тромбоциты (х109/л)	153,47±60,64	194,93±38,98	<0,01
ПТИ (%)	73,47±23,61	98,60±14,92	<0,001
MHO	1,55±0,48	1,04±0,18	<0,001

Наряду с оценкой интраоперационных и лабораторных показателей в ранние сроки после операции (до 20-х суток) всем больным выполняли ультразвуковое, томографическое исследование, рентгенографию с контрастированием пищевода и желудка.

Эндоскопическое исследование у больных проводили в сроки свыше 20 дней после операции. При эндоскопии оценивали зону сформированного ЭГА и функциональность арефлюксной кардии.

В ближайшие сроки после операции рентгенологическое исследование не выявило грубых нарушений моторно-эвакуаторной функции пищевода. Несмотря на то, что у 5 (16,7%) больных была отмечена незначительная дилятация его нижней трети, проходимость сформированного соустья у всех пациентов была удовлетворительной, эвакуация рентгенконтрастного препарата из пищевода в желудок происходила парциально (рис. 4а). В положении Тренделенбурга гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал. Все это свидетельствовало об удовлетворительной функции сформированной вокруг пищевода арефлюксной «манжетки».

Рис. 4. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (12 сутки после операции): а - зона ЭГА и арефлюксной кардии; б - рентгенограмма желудка

Что касается моторно-эвакуаторной функции желудка, то у подавляющего большинства пациентов (26 человек - 86,7%) в этот период времени контраст беспрепятственно поступал в двенадцатиперстную кишку, и спустя 1,5-2 часа полностью эвакуировался из полости желудка (рис. 4б). Однако у 4 больных в течение 3-4 суток имел место умеренный гастростаз, который удалось купировать консервативными мероприятиями.

В ходе эндоскопического исследования спустя 20-25 дней (21,47±4,73) после операции у 28 (93,3%) больных отмечалось достоверно значимое уменьшение диаметра подслизистых вен пищевода (p<0,001). По данным эндосонографии диаметр вен в подслизистом слое пищевода (на протяжении 2,5-5 см от анастомоза) не превышал 4,5 мм, а средний показатель толщины стенки в этой зоне составил 3,6 мм (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения диаметра подслизистых вен и толщины стенки пищевода (по данным ЭУС)

Показатель	До операции (M±m)	После операции (M±m)	p
Диаметр подслизистых вен (мм)	4,84±0,61	4,10±0,53	<0,001
Толщина стенки (мм)	3,92±0,32	3,56±0,19	<0,001

При исследовании желудка в зоне пищеводно-желудочного анастомоза дифференцировка слоев его передней стенки была несколько снижена, что было обусловлено не только отеком слизистого и подслизистого слоев желудочной стенки, но и отеком самого анастомоза. Тем не менее, в зоне соустья четко определялось запустевание подслизистых вен желудочной стенки (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изменения диаметра подслизистых вен и толщины передней стенки желудка (по данным ЭУС)

Показатель	До операции (M±m)	После операции (M±m)	p
Диаметр подслизистых вен (мм)	3,78±0,43	3,23±0,42	<0,001
Толщина стенки (мм)	3,52±0,11	3,56±0,14	>0,10

Из общего числа пациентов, оперированных по оригинальной методике, послеоперационные осложнения развились у 7 больных. Отметим, что рецидивов варикозных кровотечений в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Среди ранних осложнений наблюдали: прогрессирующую печеночную недостаточность, коронарный синдром, реактивные плеврит и панкреатит, анемию (табл. 5).



Таблица 5. Характеристика послеоперационных осложнений

Осложнение	n	%
Прогрессирующая печеночная недостаточность	2	6,7
Коронарный синдром	2	6,7
Реактивный плеврит	3	10,0
Реактивный панкреатит	2	6,7
Анемия	4	13,3

Анализ осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде показал, что в отдельных случаях имевшее место тяжелое фоновое состояние явилось причиной летального исхода. Ранняя послеоперационная летальность среди оперированных больных составила 6,7% - 2 больных умерло от прогрессирующей печеночной недостаточности.

Все нефатальные осложнения были успешно купированы консервативной терапией в сроки от 9 до 16 дней после операции. Благоприятное течение послеоперационного периода у большинства больных позволило выписать их из стационара к 30 суткам после вмешательства (средний показатель составил 20,9±6,8 дней).

Отдаленные результаты хирургического лечения и оценка выживаемости больных после оперативного вмешательства предложенным методом

Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены нами у 28 (93,3%) больных, оперированных по оригинальной методике, в сроки до 4 лет (средний показатель 17,5±11,9 мес.).

У всех обследованных в этот период рецидивы пищеводных кровотечений отсутствовали, однако прогрессирование основного заболевания у 4 (14,3%) больных сопровождалось асцитом, у 2 (7,1%) - резистентной к терапии энцефалопатией. И, тем не менее, большинство больных после операции прошли адаптацию, что позволило им вернуться к труду.

При проведении контрольной эндоскопии у 13 (46,4%) обследованных больных отмечалось полное запустение вен пищевода, первую степень варикозного расширения имели 10 (35,7%) человек, у 2 (7,1%) пациентов имела место вторая степень варикоза (рис. 5а). Эти данные свидетельствовали о положительной динамике течения заболевания.

Рис. 5. Эндоскопическое исследование пищевода через 14 месяцев после операции: а - дистальный отдел пищевода, б - зона анастомоза

В ходе обследования зоны соустья у всех больных отмечалась удовлетворительная проходимость анастомоза, при отсутствии воспалительных и дистрофических изменений, слизистая пищевода оставалась интактной, что свидетельствовало об отсутствии рефлюкса содержимого желудка в пищевод (рис. 5б).

Контрольная ЭУС у больных показала, что с увеличением сроков послеоперационного периода происходит дальнейшая облитерация подслизистых вен пищевода (хотя и с меньшей интенсивностью в сравнении с ранним послеоперационным периодом), при этом не происходит формирование новых коллатеральных венозных стволов. Достоверных данных о дальнейшей реорганизации подслизистых вен желудка в нашем исследовании мы не получили (табл. 6).



Таблица 6. Динамика изменения диаметра подслизистых вен пищевода и желудка (по данным ЭУС)

Показатель	Среднее значение показателя после операции (M±m)	Среднее значение показателя в отдаленном периоде (M±m)	Уровень значимости (p)
Диаметр подслизистых вен пищевода (мм)	4,10±0,53	3,50±0,26	<0,001
Диаметр подслизистых вен желудка (мм)	3,23±0,42	3,00±0,42	>0,10

Контрольное рентгенологическое обследование пациентов с контрастированием пищевода и желудка не выявило расширения и грубых нарушений моторно-эвакуаторной функции этих органов. При приеме больными рентгенконтрастного вещества (как в вертикальном положении, так и положении Тренделенбурга) отмечалась нормальная перистальтическая волна с физиологической амплитудой, распространяющейся на дистальные отделы пищевода и через арефлюксную «манжетку» на желудок. Контраст равномерно без задержек поступал в полость желудка, что свидетельствовало о проходимости сформированного пищеводно-желудочного анастомоза, а отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса - о нормальном функционировании арефлюксной кардии.

При исследовании секреторной функции желудка было установлено, что выполнение селективной проксимальной ваготомии оказывает достоверное влияние на секрецию соляной кислоты, снижая кислотообразование как в базальном периоде, так и при стимуляции, что положительно сказывается на уровне кислотности в пищеводе (табл. 7).



Таблица 7. Динамика изменения показателя pH в желудке и пищеводе до и после операции

Область исследования	Среднее значение показателя до операции (М±m)	Среднее значение показателя после операции (М±m)	Среднее значение показателя в отдаленном периоде (М±m)	Уровень значимости (p)
Пищевод	6,27±0,46	6,46±0,28	6,72±0,21	>0,10* <0,025**
Желудок	3,73±0,36	4,57±0,36	4,77±0,38	<0,001* <0,05**

Примечание: * - уровень значимости меду показателями до операции и после операции; ** - уровень значимости меду показателями после операции и в отдаленном периоде.

Оценивая выживаемость больных, оперированных по оригинальной методике, мы установили, что в течение полугода после операции доля умерших была максимальна, однако, спустя год в живых оставалось более 85% оперированных пациентов (рис. 6).

Ретроспективный анализ причин летальных исходов в нашем исследовании показал, что смерть больных наступала от прогрессирующей печеночной недостаточности, а не от рецидивов кровотечения.

Рис. 6. Кривая выживаемости больных (функция выживания Каплана-Мейера)



Несмотря на дальнейшее снижение показателя функции выживания, при его оценке, было установлено, что спустя 3 года после операции были живы более 75% больных.

Таким образом, выполненное исследование показало, что проводить оценку состояния подслизистых вен желудка и пищевода возможно посредством эндосонографии. На основании данных, получаемых в ходе выполнения ЭУС, удается рассчитать степень васкуляризации желудка, а именно сосудистую плотность его стенки, что имеет большое значение при формировании ЭГА.

В сроки до 4-х лет оригинальный способ может надежно профилактировать рецидивы пищеводных кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, что достигается посредством полного прерывания патологического сброса крови в венозные коллекторы пищевода. Сохранение моторно-эвакуаторной функции антродуоденальной зоны позволяет профилактировать гастростаз и гастроэзофагеальные рефлюксы, являющиеся причиной эрозивно-язвенных повреждений слизистой пищевода, что, в свою очередь, является дополнительной мерой профилактики пищеводных кровотечений в послеоперационном периоде.

Достаточно высокий показатель выживаемости больных на протяжении 3-х лет после операции свидетельствует о существенной эффективности способа. Большая часть больных циррозом в эти сроки после операции не умрет от кровотечения, что даст им шанс перейти к следующему этапу лечения основного заболевания - трансплантации печени.



Выводы

Эндосонографическое исследование позволяет изучить изменения кровоснабжения стенки желудка, что дает возможность выполнять обоснованную резекцию пищеводно-желудочного перехода и объективно подходить к выбору места формирования пищеводно-желудочного анастомоза.

Степень васкуляризации передней стенки желудка у больных ЦП изменчива в разных его отделах и пропорциональна степени ВРВ.

Формирование пищеводно-желудочного анастомоза в наименее васкуляризированной и недесерозированной зоне передней стенки желудка позволяет остановить и надежно профилактировать рецидив варикозного кровотечения.

Селективная проксимальная ваготомия и коррекция эзофагокардиального перехода устраняют гастроэзофагеальный рефлюкс, являющийся одним из факторов аррозивных пищеводных кровотечений.

Выполнение АПР с формированием ЭГА на передней стенке желудка, в совокупности с арефлюксностью методики позволяет продлить жизнь после операции 75% больным на период свыше 3 лет.

Практические рекомендации

У больных ЦП, имеющих высокий риск рецидивного варикозного кровотечения, производят полное удаление пищеводно-желудочного перехода с разобщением венозных коллатералей этой области на протяжении 5-6 см.

Полное пересечение пищевода осуществляют на расстоянии 3-4 см от пищеводно-желудочной выемки, а резекцию кардиального отдела желудка выполняют по линии, удаленной на 4-5 см от пищеводно-желудочного угла, при этом линию аппаратного шва культи желудка укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов.

ЭГА формируют на передней стенке желудка при условии, что СП в этой зоне не превышает 50% и сохранена серозная оболочка.

Площадь исследуемых участков при ЭУС должна быть не менее 400 мм², так как это минимально допустимая величина площади, на которой в последующем может быть сформировано соустье между пищеводом и желудком.

В раннем послеоперационном периоде (до 20-х суток) больным выполняют неинвазивные инструментальные исследования: УЗ, КТ, рентгеноскопию пищевода и желудка (с контрастированием этих органов). В поздние сроки (более 20 дней после операции) проводят эндоскопическое исследование, в том числе эндосонографию.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

желудок пищевод варикозный

1. Шаповалов, А.М. Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (TIPS/ТИПС) в сочетании с операцией азигопортального разобщения в лечении варикозных кровотечений цирротического генеза / Ю.В. Хоронько, В.Л. Коробка, А.М. Шаповалов, О.Я. Данильчук // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - Т.6, № 2. - 2011. - С. 334.

2. Шаповалов, А.М. Определение объемной плотности сосудов стенки желудка методом эндосонографии у больных с портальной гипертензией / А.М. Шаповалов, М.Ф. Черкасов, В.Л. Коробка // Медицинский вестник Юга России. - № 2. - 2015. - С. 63-67.

3. Шаповалов, А.М. Способ хирургического лечения и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка / А.М. Шаповалов, В.Л. Коробка, М.Ф. Черкасов // Медицинский вестник Юга России. - № 3. - 2015. - С. 112-115.

4. Шаповалов, А.М. Оригинальная методика остановки и профилактики варикозного кровотечения из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / А.М. Шаповалов, М.Ф. Черкасов, В.Л. Коробка // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - № 2. - 2015. - С. 405-406.

5. Коробка В.Л., Шаповалов, А.М, Данильчук О.Я, Коробка Р.В. Пат. 2412657 Рос. Федерация, МПК A61B 17/00 Способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка / В.Л. Коробка; заявитель и патентообладатель Коробка Вячеслав Леонидович (RU). - 2009128518/14; заявл. 23.07.2009; опубл. 27.02.2011 Бюл. № 6.

Размещено на Allbest.ru

...