Показания и отдаленные результаты хирургического лечения хронического запора

Размещено на http://www.allbest.ru//

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Показания и отдаленные результаты хирургического лечения хронического запора

Игнатенко Василий Васильевич



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дурлештер Владимир Моисеевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Корочанская Наталья Всеволодовна. 

Официальные оппоненты:

Костенко Николай Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней последипломного образования с курсом колопроктологии, заведующий кафедрой;

Маскин Сергей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

Защита состоится 20 декабря 2016 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 на базе ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России www . ksma.ru

Автореферат разослан «___» _______________ 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.01 доктор медицинских наук, профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич



Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одним из наиболее распространенных и социально значимых в клинической практике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения многих стран является хронический запор (ХЗ). Это заболевание чаще встречается среди женщин, и с возрастом пациентов его течение усугубляется (Ивашкин В.Т. и др., 2014).

По данным эпидемиологических исследований, ХЗ беспокоит до 34% взрослого населения промышленно развитых стран (Svendsen J.H., Munck L.K., Andersen J.R., 1985; Ewe K., 1989; Whorton J., 2000; Ивашкин В.Т. и др., 2014; Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K., 2015). На фоне длительных запоров повышается риск развития различных заболеваний толстой кишки (ТК): проктосигмоидита, колита, дивертикулярной болезни, анальных трещин, геморроя (Leung, L. et al., 2011).

По мнению ряда авторов, больных с хроническим толстокишечным стазом необходимо включать в группу риска заболевания раком ТК (Haddad J., Raia A., 1973; Tuszewski M. et al., 1991; Князев М.В., Ерошина В. А., 1999; Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., 2000; Шемеровский Р.А., 2002; Цветкова Л.Н., 2004). Нарушение функций ТК способствует также возникновению заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (Duhamel B., 1956; Everhat J. E. et al., 1989; Eu K. W.et al., 1998; Гриневич Б. Б., Ткаченко Е. И., Першко А.М. и др., 1999; Рахманов С.Т., Наврузов С.Н., 2001; Гончарик И И., 2002; Шемеровский Р.А., 2002).

Лечение запоров после исключения органических поражений слизистой оболочки, стриктур и эвакуаторных расстройств, как правило, основано на применении комплексных консервативных методов. Комплексная терапия включает следующие мероприятия: коррекцию образа жизни, назначение специально разработанной диеты, слабительных препаратов, организацию санаторно-курортного лечения, проведение курсов физиотерапии. При соблюдении всех рекомендаций по консервативному лечению выделяют группу пациентов, резистентных к терапии, и для них актуальным является обсуждение показаний к хирургическим вмешательствам. Однако исследователи не пришли к единому мнению относительно длительности проведения консервативной терапии, показаний и противопоказаний к оперативному лечению хронических форм толстокишечного стаза. Остается нерешенным вопрос о роли кологенных и проктогенных нарушений в формировании ХЗ. Считают, что причины возникновения кологенных и проктогенных запоров в половине случаев сочетаются. Сведения о таком функциональном нарушении, как диссинергия мышц тазового дна, противоречивы, так как ее диагностика основана на использовании различных физиологических тестов (Воробьев Г. И. и др., 2007).

Замедленный пассаж содержимого по ТК является одной из причин развития ХЗ. Часто запор медленного транзита (ЗМТ) сочетается с врожденным удлиненным типом строения ТК (Ачкасов С. И., 2000). Как при гипомоторном (атоническом), так и при гипермоторном (спастическом) типах перистальтики ТК отмечается замедление пассажа кишечного содержимого, проявляющееся запорами.

Гипермоторный тип перистальтики ТК возникает за счет усиления непропульсивных сокращений со значительным количеством ретроградных перистальтических волн. При этом появляются спастические боли и чаще встречаются нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и диссинергия мышц тазового дна (Attar A. et al., 1999; Воробьев Г.И. и др., 2007; Ивашкин В.Т. и др., 2014). При гипомоторном типе перистальтики ТК отмечается снижение ее активности, в ряде случаев это приводит к ее полной атонии. В случае врожденных удлинений и аномалий развития ТК (мегаколон, долихосигма) часто наблюдаются гипомоторные и атонические нарушения, что является серьезной предпосылкой для развития ЗМТ (Ravi K., 2010; Потемин С. Н., Гуменюк С. Е., 2012). На фоне длительного течения ЗМТ в ТК, особенно в ее левой половине, возникают вторичные воспалительные и атрофические нарушения, со временем приводящие к декомпенсации моторной функции.

Степень разработанности темы

При ХЗ применяют различные оперативные методы лечения: правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела, субтотальную колэктомию. По данным Государственного научного центра колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Макоев С.Н., 2005), в 20-25 % случаев применения различных вариантов оперативного лечения результаты хирургических вмешательств являются неудовлетворительными.

Наилучшие функциональные показатели хирургического лечения ХЗ, по мнению большинства авторов, наблюдаются после выполнения субтотальной колэктомии с илеоректальным или асцендоректальным анастомозом, хотя показания к выполнению подобных операций в значительной степени отличаются. Проблема реабилитации пациентов после проведения тотальной и субтотальной колэктомии является наиболее актуальной.

Отсутствие единого стандарта ведения больных с ХЗ, неудовлетворительные результаты, полученные в результате применения как консервативных, так и оперативных методов лечения (до 35-60 %), существенное снижение качества жизни (КЖ) пациентов обусловливают актуальность проведения исследований, направленных на оптимизацию и индивидуализацию тактики лечения этой сложной группы больных (Клименко Г.А., 1989; Gordon P., Nivatvongs S., 1999; Джавадов Э.А., 2009). Вопросы, касающиеся показаний к хирургическому вмешательству, объема операции при ХЗ, реабилитации больных после тотальной и субтотальной колэктомии, в недостаточной степени изучены. Обозначенные проблемы требуют разрешения, что свидетельствует об актуальности и целесообразности данного исследования.

С учетом вышеизложенного целью исследования было повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим запором на основе уточнения показаний к хирургическому лечению, разработки и внедрения нового метода хирургического лечения этого заболевания, оптимизации схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования

Индивидуализировать показания к хирургическому лечению хронических запоров медленного транзита в зависимости от степени нарушения функций толстой кишки и эффективности консервативной терапии.

Выявить предикторы недостаточной эффективности консервативной терапии.

Оптимизировать алгоритмы предоперационной подготовки у пациентов с хроническим запором.

Усовершенствовать хирургическое лечение больных с хроническим запором методом субтотальной колэктомии с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки.

Индивидуализировать тактику послеоперационной реабилитации прооперированных пациентов.

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения хронического запора. хирургический запор кишка консервативный

Проанализировать причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с хроническим запором.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены предикторы неэффективности консервативной терапии.

На основании анализа результатов хирургического лечения больных с хроническим запором предложены оптимальный вариант и объем хирургического лечения.

Проанализированы причины появления непосредственных и отдаленных неудовлетворительных результатов хирургического лечения хронического запора и разработаны меры их профилактики.

Индивидуализированы схемы послеоперационной реабилитации больных, перенесших субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного перехода, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости, созданием нового связочного аппарата.

Теоретическая значимость исследования

Проанализированы клинико-морфофункциональные взаимосвязи у пациентов с хроническим запором. Изучена трансформация моторной и эвакуаторной функций толстой кишки, а также параметров качества жизни пациентов после оперативного вмешательства. Выделены патогенетически обоснованные констелляции клинических, морфологических и функциональных параметров у больных хроническим запором и показана их трансформация после оперативного вмешательства.

Определены предикторы недостаточной эффективности медикаментозного лечения хронического запора, позволяющие обосновать проведение хирургического лечения до развития осложнений (кишечная непроходимость, токсическая дилатация толстой кишки).

Предложенная методика хирургического лечения хронического запора, включающая субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного перехода, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости с формированием нового связочного аппарата, при соблюдении пред- и послеоперационных этапов ведения пациентов, приводит к достижению хороших и удовлетворительных результатов у 89% прооперированных пациентов.

Разработаны и патогенетически обоснованы схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных хроническим запором.

Практическая значимость работы

Предложенная нами методика хирургического лечения хронического запора, включающая субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости с формированием нового связочного аппарата, при соблюдении пред- и послеоперационных этапов ведения пациентов, приводит к достижению хороших и удовлетворительных результатов у прооперированных пациентов.

Методология и методы исследования

В исследование участвовали 164 пациента, рандомизированные в сопоставимые по полу и возрасту две группы. В 1 группу (n=81) вошли больные с суб- и декомпенсированными формами запора, у которых отсутствовала положительная динамика при проведении консервативной терапии; впоследствии они были прооперированы. В плановом порядке у них была выполнена субтотальная колэктомия с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов ТК в левую часть брюшной полости и созданием нового связочного аппарата. Во 2 группу (n=83) включили пациентов суб- и декомпенсированными формами запора, для которых медикаментозное лечение оказалось эффективным.

Контрольную группу составили 28 добровольцев (14 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов. Результаты обследования этой группы легли в основу формирования нормативных показателей качества жизни в популяции.

В исследование включались пациенты, у которых был диагностирован идиопатический медленнотранзитный хронический запор. Пациенты, у которых первоначально проявлялись симптомы хронической дуоденальной непроходимости, хронического панкреатита, а при обследовании обнаруживали опухоли, неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки, симптоматические запоры на фоне сопутствующей патологии (гипотиреоз, декомпенсированный сахарный диабет, неврологические нарушения), проктогенные запоры (анальная трещина, хронический геморрой 3-4 степени, диссинергия тазового дна), были исключены из исследования.

Методы исследования

теоретические: изучение и анализ литературных источников по проблеме исследования - оптимальные методы хирургического лечения хронического запора;

лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрологическое исследование;

инструментальные: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, гистологическое исследование биоптатов слизистой толстого кишечника, рентгенологическое исследование пассажа бария по желудочно-кишечному тракту, ирригоскопия, аноректальная манометрия, исследование микрофлоры кишечника, оценка качества жизни по опроснику SF-36, ректороманоскопия, фиброколоноскопия.

Положения, выносимые на защиту

Своевременное проведение оперативного лечения в объеме субтотальной колэктомии с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости и формированием нового связочного аппарата создает дренирующее положение оставшихся отделов толстой кишки и способствует сохранению илеоцекального перехода. В результате происходит восстановление комфортной дефекации, повышается качество жизни прооперированных пациентов и их социальная адаптация.

Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, расширение относительных показаний к оперативному лечению за счет выделения комплекса морфологических, функциональных и социальных предикторов малой эффективности медикаментозного лечения, применение прецизионной хирургической технологии и проведение поэтапных послеоперационных реабилитационных мероприятий позволяют добиться хороших и отличных результатов у пациентов в 88,9 % случаев и приблизить качество жизни больных к показателям популяционной нормы.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических наблюдений, наличием групп сравнения, достигается благодаря использованию современных методов диагностики и лечения больных и обработке полученных результатов с помощью современных методов статистического анализа.

Основные положения работы представлялись и обсуждались на конференциях: IV Всероссийская конференция гастроэнтерологов с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» (28-29 апреля 2011 г., Кисловодск); Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (1-3 ноября, 2011 г., Геленджик); Краевая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургической и терапевтической колопроктологии» (15 декабря 2011 г., Краснодар); II съезд Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов-гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (30 октября - 2 ноября 2012 г., Геленджик).

Внедрение результатов в практику. Полученные в ходе исследования результаты используют в процессе преподавания на кафедре хирургии № 3 ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в лечении пациентов отделений колопроктологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края и ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 - в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен поиск и анализ литературы (100 %), сформулирована цель и задачи исследования, определена методология исследования (95 %). Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении клинических исследований (90 %). Проведена математическая обработка, статистический анализ и оценка полученных результатов (95 %). Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, неоднократно представлял результаты исследования на съездах и конференциях (92 %).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 27 рисунков. Работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержащего 86 отечественных и 73 иностранных источника, и приложений.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В исследовании представлены результаты ретроспективного анализа архивных материалов 91 и проспективного обследования 73 пациентов, рандомизированных на две группы методом парного отбора с учетом принципа сопоставимости по полу и возрасту. В 1 группу (81 пациент) вошли больные с суб- и декомпенсированным запором, у которых при проведении консервативной терапии отсутствовала положительная динамика; впоследствии они все были прооперированы. В плановом порядке им была выполнена субтотальная колэктомия с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов ТК в левую часть брюшной полости и созданием нового связочного аппарата. У пациентов 2 группы (83 человека) с суб- и декомпенсированным запором медикаментозное лечение было эффективным. Контрольную группу составили 28 добровольцев (14 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых, по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов.

Результаты обследования больных контрольной группы стали основой формирования нормативных показателей КЖ в популяции. В исследование включались пациенты, у которых был диагностирован идиопатический медленнотранзитный ХЗ. У больных с симптомами хронической дуоденальной непроходимости, хронического панкреатита при обследовании выявляли: опухоли, неспецифические воспалительные заболевания ТК, симптоматические запоры на фоне сопутствующей патологии (гипотиреоз, декомпенсированный сахарный диабет, неврологические нарушения), проктогенные запоры (анальная трещина, хронический геморрой 3-4 ст., диссинергия тазового дна), они были исключены из исследования. Наличие у пациентов сопутствующих хирургических заболеваний стало показанием к выполнению сочетанных оперативных вмешательств. 1 и 2 группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу, что позволило сравнивать результаты проводимого лечения. Среди обследованных преобладали пациенты трудоспособного возраста (21-60 лет). Лечение ХЗ в зависимости от стадии осуществляли согласно «Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2009 году. У большей части больных 1 и 2 групп длительность заболевания составляла более 10 лет. С целью динамического диспансерного наблюдения и оценки непосредственных и отдаленных результатов проведенного оперативного лечения больных вызывали для обследования в клинику после операции через 6 месяцев, от одного года до 2 лет, через 2 года, 5 лет и более. В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев на контрольном обследовании находилось 93,8% прооперированных больных, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению числа лиц, находящихся на диспансерном учете. Так, в течение первого года после операции под наблюдением состояли 79,0% пациентов. Отдаленные результаты (более 5 лет) были оценены у 29 (35,8%) больных.

Методы исследования. Для обследования больных ХЗ применяли общеклинические, лабораторно-инструментальные и гистологическое исследование методы исследования. Методика оценки КЖ: КЖ пациентов определяли по шкале SF-36.

Методы лечения: консервативное лечение проводилось всем наблюдавшимся пациентам. Больные, которым было показано хирургическое вмешательство, получали его в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде такие пациенты также нуждались в курсовой медикаментозной терапии. Хирургическое лечение было проведено 81 пациенту с ХЗ и включало субтотальную колэктомию с резекцией сигморектального отдела, транспозицией правой половины ТК в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки (уведомление о поступлении заявки № 045093, регистрационный номер 2015129143).

Статистическая обработка данных. Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами параметрической и непараметрической статистики на компьютере с использованием программного обеспечения «Statistika 6.0 for Windows» фирмы «Stat Soft, Inc.» (США) и «Microsoft Office Excel 2003». Полученные результаты исследуемых групп после статистической обработки выражали в виде средних значений (M) и ошибки среднего (m). Выборки сравнивали по непараметрическому критерию Вилкоксона с установлением уровня значимости *p?0,05.

Результаты исследования

В ходе хирургического этапа лечения ХЗ необходимо решить следующие задачи: нормализовать акт дефекации, полноценно восстановить трудоспособность, исключить инвалидизацию в отдаленном послеоперационном периоде, повысить показатели КЖ пациентов. Решение о проведении оперативного лечения определяется на основании отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии не менее 6 месяцев, оценки общего состояния пациента, рентгенологической картины ТК (по данным ирригоскопии), моторной и эвакуаторной функций ТК, наличия сопутствующих заболеваний.

Показания к хирургическому лечению ХЗ: отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии на протяжении не менее 6 месяцев, нарастание явлений частичной кишечной непроходимости на фоне проводимой консервативной терапии, прогрессирующее снижение показателей КЖ больного более чем на 25% по сравнению с параметрами популяционной нормы, выраженные анатомо-физиологические изменения ободочной кишки.

Относительные показания к оперативному лечению ХЗ выявляют на основании комплекса критериев, позволяющих прогнозировать низкую эффективность консервативной терапии.

Нами разработан хирургический комплекс, направленный на оперативную коррекцию ХЗ (уведомление о поступлении заявки № 045093, регистрационный номер 2015129143 от 16.07.2015) и включающий в себя:

мобилизацию ободочной кишки с транспозицией илеоцекального перехода в синистропозицию с последующей фиксацией слепой кишки в левом подреберье 2-3 z-образными лавсановыми швами к париетальной брюшине;

субтотальную колэктомию с устранением сигморектального отдела (этапы операции представлены на рисунках 1, 2, 3, 4, 5).

Рис. 1. Мобилизация правой половины толстой кишки

Рис. 2. Мобилизация левой половины толстой кишки

Рис. 3. Транспозиция илеоцекального перехода в синистропозицию

Рис. 4. Окончательный вид транспозиции после формирования асцендоректального анастомоза

Рис. 5. Формирование нового связочного аппарата слепой кишки в левом подреберье

После транспозиции правых отделов ТК влево проводили расчет уровня резекции перемещенной кишки. Резекцию ТК выполняли в объеме субтотальной колэктомии (удаляли поперечно-ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку и ректосигмоидный отдел прямой кишки) с пристеночным лигированием сосудов брыжейки для сохранения адекватного кровоснабжения и иннервации ТК.

Таким образом, нами уточнены и систематизированы клинико-морфофункциональные критерии показаний к оперативному лечению ХЗ. Предложенный новый метод хирургической коррекции ХЗ позволил сохранить баугиневую заслонку, тем самым исключить рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку и возобновить дренажную функцию оставшейся части ТК, что способствует повышению эффективности результатов оперативного лечения.

Жалобы пациентов, предъявляемые ими на диспансерном приеме (активный вызов или самообращение), суммированы нами и представлены в данных таблицы 1. Результаты показали, что в зависимости от сроков послеоперационного периода существенно изменяются частота и характер предъявляемых жалоб.

Таблица 1. Трансформация клинической картины у больных хроническим запором после хирургического лечения в зависимости от длительности послеоперационного периода

Симптом	Клиническая картина
	до операции, n=81 чел. (%)	через 1,5-2 мес, n=81 чел. (%)	Через 6 мес, n=62	Через год, n=46	Через 2 года и более, n=32
Отрыжка
слабая	20(24,7)	23(27,7)	5(8,0)*	3(6,5)*	1(3,1)*
умеренная	18(22,2)	12(14,5)	3(4,8)*	1(2,2)*	0(0)
выраженная	7(8,6)	5(6,0)	1(1,6)*	0(0)	0(0)
Тошнота
слабая	30(37,0)	16(19,7)*	9(14,5)*	5(10,8)*	1(3,1)*
умеренная	17(21,0)	12(14,8)	3(4,8)	2(4,3)	2 (6,2)
выраженная	12(14,8)	4(4,8)*	1(1,6)*	0(0)*	0(0)*
Рвота
слабая	9(11,1)	12(14,5)	0(0)	0(0)	0(0)
умеренная	11(13,6)	9(10,8)	0(0)	0(0)	0(0)
выраженная	7(8,6)	1(1,2)*	0(0)*	0(0)*	0(0)*
Сухость во рту	30(37,0)	29(35,0)	5(8,1)*	1(2,2)*	0(0)*
Снижение аппетита и массы тела	43(53,1)	31(37,3)*	0(0)	0(0)	0(0)
Запоры
более 2-х раз в неделю	7(8,6)	58(71,6)*	53(85,5)*	40(86,9)*	28(87,5)*
2 раза в неделю	10(12,3)	12(14,8)	7(11,3)	4(8,7)	3(9,4)
1 раз в неделю	23(28,4)	7(8,6)	2(3,2)	2(4,3)	1(3,1)
задержка стула более чем на 7 дней на фоне консервативной терапии	41(50,7)	4(4,9)*	0(0)*	0(0)*	0(0)*
Боли в животе
эпигастрий	7(8,6)	8(9,6)	3(4,8)	1(2,2)	0(0)
левое подреберье	18(22,2)	12(14,8)	3(4,8)	1(2,2)	2(6,2)
правое подреберье	3(3,7)	2(2,4)	1(1,6)	0(0)	2(6,2)
околопупочная область	7(8,6)	5(6,2)	2(3,2)	3(6,5)	1(3,1)
левая подвздошная область	17(21,1)	14(17,3)	7(11,3)	7(15,2)	5(15,6)
правая подвздошная область	2(2,5)	1(1,2)	1(1,6)	0(0)	0(0)
Прямая кишка	4(4,9)	2(2,5)	2(3,2)	0(0)	0(0)
Вздутие живота	71(87,6)	30(37,0)	13(21,0)	5(10,9)	2(6,2)
слабое	19(23,4)	14(17,3)	8(12,9)*	3(6,5)*	1(3,1)*
умеренное	15(18,5)	9(11,1)	3(4,8)*	2(4,3)*	1(3,1)*
выраженное	37(45,7)	7(8,4)*	2(3,2)*	0(0)	0(0)
Тяжесть в животе	47(58,0)	22(27,1)*	10(16,1)*	7(15,2)*	1(3,1)*
слабая	24(29,6)	11(13,6)*	6(9,7)*	4(8,7)*	1(3,1)*
умеренная	7(8,6)	7(8,6)	3(4,8)	2(4,3)	0(0)
выраженная	16(19,7)	4(4,9)	1(1,6)	1(2,2)	0(0)
Затруднение при дефекации	36(44,4)	18(21,6)*	8(12,9)*	3(6,5)*	1(3,1)*
Необходимость натуживания при дефекации
менее ј времени	3(3,7)	16(19,3)	9(14,5)	7(15,2)	4(12,5)
ј времени	5(6,3)	11(13,3)	8(12,9)	8(17,4)	6(18,7)
более ј времени	16(19,8)	32(38,5)	26(41,9)	19(41,3)	13(40,6)
Ѕ времени	22(27,2)	18(21,7)	15(24,2)	9(19,6)*	6(18,7)*
все время дефекации	34(42,0)	6(7,2)*	4(6,5)*	3(6,5)*	3(9,4)*
Ощущение неполного опорожнения  после дефекации	59(73,0)	21(25,9)*	14(22,6)*	9(19,5)*	7(21,8)*
Необходимость пальцевого опорожнения кишечника	29(35,8)	4(4,9)*	1(1,6)*	0(0)*	0(0)*
Примесь крови в кале	2(2,7)	1(1,2)	0(0)	0(0)	0(0)
Примечание: * - р ? 0,05 по сравнению с группой до операции

Через два месяца после операции у пациентов наблюдалось значительное снижение частоты предъявляемых жалоб на отрыжку, тошноту, рвоту, сухость во рту. В дальнейшем этих жалоб не возникало в течение всего периода динамического наблюдения. Через два года у 1 (3,1%) больного сохранялась отрыжка, у 3 (9,3%) обследованных пациентов - тошнота. На рвоту, сухость во рту, снижение массы тела через два года никто из прооперированных пациентов жалоб не предъявил. Таким образом, показатели были достоверно (р?0,05) ниже по сравнению с дооперационными. Частота жалоб на вздутие живота у пациентов достоверно уменьшилась через год после операции по сравнению с дооперационным уровнем (87,6% и 10,9%, р?0,05); через 2 года - 87,6% и 6,2%, р?0,05, соответственно. На тяжесть в животе до операции обращали внимание 47 пациентов (58,0%), через 1 год - 7 пациентов (15,2%) и лишь один больной - через 2 года (3,1%).

Болевой синдром у пациентов после операции достоверно реже встречался во время всего периода послеоперационного наблюдения. Изменился характер боли: если до оперативного лечения и через 2 месяца после него больные предъявляли жалобы на боли в левом подреберье и левой подвздошной области, то через год боли у них локализовались в обоих подреберьях, что было связано, вероятно, с сопутствующей патологией. Жалобы на необходимость пальцевого опорожнения кишечника и примесь крови в кале полностью исчезли через год после операции. Удельный вес больных, отмечающих необходимость натуживания на протяжении всего акта дефекации, достоверно снизился через 1 год (42,0% и 6,5%, р?0,05) и 2 года (42,0% и 9,4%, р?0,05) после операции соответственно. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства у всех пациентов задержка стула более 7 дней не наблюдалась, достоверно уменьшилось число пациентов, у которых стул был один раз в неделю, по сравнению с обследованием до операции (28,4% и 3,2%, р?0,05). Таким образом, в ходе проведенного анализа клинической картины у больных ХЗ после хирургического лечения в зависимости от длительности послеоперационного периода было выявлено значительное уменьшение многих клинических симптомов, в том числе и в отдаленном периоде.

Эндоскопическая характеристика сохраненных отделов ТК (таблица 2). После субтотальной колэктомии у обследуемых не было выявлено долихосигмы, 2 типа строения ТК и колоптоза. Атоническая дискинезия наблюдалась у 3 (3,7%) пациентов через 6 месяцев и у 1 (3,1%) больного через 2 года после операции. На протяжении всего периода диспансеризации при выполнении ФКС не было выявлено патологических изменений в сохраненной части ТК более чем у 70% обследованных. Таким образом, результаты эндоскопических исследований свидетельствуют о практически полном отсутствии органических патологических изменений в ТК после хирургического лечения ХЗ в течение всего периода наблюдения.

Таблица 2. Результаты фиброколоноскопии у пациентов с хроническим запором после оперативного лечения

Характерный признак	До операции, n=81 чел. (%)	Через 6 мес, n=62	Через 1 год, n=46	Через 2 года и бо-лее, n=32
Полипы толстой кишки
< 10 мм, 1 или 2	2(2,5)	0(0)	0(0)	0(0)
10 мм и более	1(1,2)	0(0)	0(0)	0(0)
Наличие дискинезии толстой кишки
атоническая	31(38,2)	2(3,2)*	1(2,2)*	1(3,1)*
гипертоническая	17(21,0)	1(1,6)	0(0)	0(0)
смешанный тип	10(12,3)	0(0)	0(0)	0(0)
отсутствие	23(28,4)	59(95,2)*	45(97,8)*	31(96,8)*
Колит
катаральный	36(44,4)	17(27,4)	11(23,9)	7(21,9)
эрозивный	4(4,9)	0(0)	0(0)	0(0)
язвенный	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)
нет	41(50,7)	45(72,6)	35(76,0)	25(78,1)
Примечание: * - р?0,05 по сравнению с группой до операции.

Таблица 2. Результаты фиброколоноскопии у пациентов с хроническим запором после оперативного лечения

Характерный признак	До операции, n=81 чел. (%)	Через 6 мес, n=62	Через 1 год, n=46	Через 2 года и более, n=32
Полипы толстой кишки
< 10 мм, 1 или 2	2(2,5)	0(0)	0(0)	0(0)
10 мм и более	1(1,2)	0(0)	0(0)	0(0)
Наличие дискинезии толстой кишки
атоническая	31(38,2)	2(3,2)*	1(2,2)*	1(3,1)*
гипертоническая	17(21,0)	1(1,6)	0(0)	0(0)
смешанный тип	10(12,3)	0(0)	0(0)	0(0)
отсутствие	23(28,4)	59(95,2)*	45(97,8)*	31(96,8)*
Колит
катаральный	36(44,4)	17(27,4)	11(23,9)	7(21,9)
эрозивный	4(4,9)	0(0)	0(0)	0(0)
язвенный	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)
нет	41(50,7)	45(72,6)	35(76,0)	25(78,1)
Примечание: * - р?0,05 по сравнению с группой до операции.

У 8 пациентов (12,9%) при обследовании через 6 месяцев транзит бария по ЖКТ находился в пределах 48-72 часов. После коррекции консервативной терапии и контрольного обследования через год отмечено снижение числа пациентов до 7 человек с таким временным промежутком пассажа бария. В дальнейшем при обследовании имела место положительная динамика: через 2 года - только у 4 пациентов время транзита находилось в пределах от 48 до 72 часов, у других - не превышало 48 часов.

Нами прослежена динамика показателей КЖ больных ХЗ в различные сроки (6 месяцев, 1 и 2 года) послеоперационного периода с помощью опросника MOS SF-36 (рисунки 6,7,8,9).

Рис. 6. Параметры физического здоровья больных ХЗ до и после оперативного лечения: PF - физическое функционирование; RF - ролевое физическое функционирование; BP - болевой синдром; GH - общее здоровье; PSH - суммарные измерения физического здоровья; (*) - достоверные отличия от показателей до операции (р?0,05)

Рис. 7. Параметры психического здоровья больных хроническим запором до и после оперативного лечения: RE - ролевое эмоциональное функционирование; VT - жизнеспособность; MH - психическое здоровье; SF - социальное функционирование; MSH - суммарные измерения психологического здоровья; (*) - достоверные отличия от показателей до операции (р?0,05)

Рис. 8. Параметры физического здоровья больных хроническим запором после операции в сравнении с параметрами популяционной нормы: PF - физическое функционирование; RF - ролевое физическое функционирование; BP - болевой синдром; GH - общее здоровье; PSH - суммарные измерения физического здоровья; (*) - достоверные отличия от показателей контрольной группы (р?0,05)

Рис. 9. Параметры психического здоровья больных хроническим запором после операции в сравнении с параметрами популяционной нормы: RE - ролевое эмоциональное функционирование; VT - жизнеспособность; MH - психическое здоровье; SF - социальное функционирование; MSH - суммарные измерения психологического здоровья; (*) - достоверные отличия от показателей контрольной группы (р?0,05)

Согласно данным рисунков 6,7,8,9, уже через 2 месяца после оперативного лечения достоверно (р?0,05) повышались показатели, отражающие физическую составляющую здоровья («общее здоровье», «психическое здоровье», «социальное функционирование»), но снижались такие показатели, как «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование». Таким образом, параметры физического здоровья пациентов не достигали уровня здоровых лиц. С увеличением сроков послеоперационного периода отмечался дальнейший рост всех параметров КЖ, и через 2 года после операции они практически не отличались от популяционной нормы.

Группа с удовлетворительными результатами оперативного вмешательства состояла из 14 (17,3%) пациентов. У них после операции на фоне проведения поддерживающей консервативной терапии (прием 20-40 мл лактулозы один раз в сутки) и соблюдения рекомендуемой диеты стул был один раз в 2-3 дня. Они не испытывали дискомфорт при дефекации и были полностью трудоспособны. При проведении анкетирования больных, перенесших хирургическое вмешательство, в одном из пунктов предполагалось оценить результаты хирургического лечения по пятибалльной шкале. Полученные результаты полностью совпали с нашей оценкой результатов хирургического лечения.

В группе прооперированных пациентов под нашим наблюдением находились 2 молодые женщины, которые после хирургической коррекции ХЗ родили детей (первая пациентка была первородящей, родила через 5 лет после оперативного вмешательства, у другой были вторые роды - через 2 года после операции).

Неудовлетворительный результат (задержка стула более 3 суток) был отмечен у 4 (4,9%) пациентов. При повторном обследовании было выявлено, что один больной отказался от выполнения данных ему рекомендаций. У 3 человек при проведении рентгенконтрастного исследования пассажа бариевой взвеси по ЖКТ отмечено равномерное замедление пассажа не только по оставшейся части ТК, но и всем отделам ЖКТ. На фоне проведения консервативной терапии и соблюдения рекомендуемой диеты стул у них был один раз в 4-5 дней. Возникновение большей части запоров связано с толстокишечным стазом, поэтому применение субтотальной колэктомии, на наш взгляд, является оправданным.

Нами была проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ХЗ. У прооперированных пациентов нормализация стула произошла через два месяца после операции, и эта ситуация сохранялась в течение всего периода диспансерного наблюдения. В результате постепенного роста показатели КЖ достигали уровня практически здоровых людей к концу 2 года наблюдения. Положительные результаты оперативного лечения были выявлены у 72 (88,9%) пациентов; самостоятельный стул (1-2 раза в сутки) был отмечен у 37 (45,7%) человек, и результат операции был признан отличным. У 21 пациента (25,9%) самостоятельный стул был один раз в 2 дня, и этот результат нами был оценен как хороший (рисунок 10).

Рис. 10. Положительные результаты оперативного лечения хронических запоров

Группа с удовлетворительными результатами оперативного вмешательства состояла из 14 (17,3%) пациентов. У них после операции на фоне проведения поддерживающей консервативной терапии (прием 20-40 мл лактулозы один раз в сутки) и соблюдения рекомендуемой диеты стул был один раз в 2-3 дня. Они не испытывали дискомфорт при дефекации и были полностью трудоспособны. При проведении анкетирования больных, перенесших хирургическое вмешательство, в одном из пунктов предполагалось оценить результаты хирургического лечения по пятибалльной шкале. Полученные результаты полностью совпали с нашей оценкой результатов хирургического лечения.

В группе прооперированных пациентов под нашим наблюдением находились 2 молодые женщины, которые после хирургической коррекции ХЗ родили детей (первая пациентка была первородящей, родила через 5 лет после оперативного вмешательства, у другой были вторые роды - через 2 года после операции).

Неудовлетворительный результат (задержка стула более 3 суток) был отмечен у 4 (4,9%) пациентов. При повторном обследовании было выявлено, что один больной отказался от выполнения данных ему рекомендаций. У 3 человек при проведении рентгенконтрастного исследования пассажа бариевой взвеси по ЖКТ отмечено равномерное замедление пассажа не только по оставшейся части ТК, но и всем отделам ЖКТ. На фоне проведения консервативной терапии и соблюдения рекомендуемой диеты стул у них был один раз в 4-5 дней. Возникновение большей части запоров связано с толстокишечным стазом, поэтому применение субтотальной колэктомии, на наш взгляд, является оправданным.



Заключение

Основываясь на данных литературных источников и полученных в ходе проведения собственных исследований, нами предложен комплексный подход к диагностике и лечению хронического запора. Он включает: проведение углубленного клинико-морфофункционального анализа состояния кишечника, патогенетически обоснованное консервативное лечение и предоперационную подготовку, своевременное выставление показаний к операции, прецизионное выполнение хирургической технологии по предложенной методике, послеоперационную реабилитацию. Проведенный нами анализ отдаленных результатов оперативного лечения свидетельствует о том, что они соответствуют показателям, полученным в ведущих хирургических клиниках страны.



Выводы

Показания к хирургическому лечению хронического запора выставляются индивидуализированно на основе комплексного обследования (сбора анамнеза, данных проктологического осмотра, оценки эвакуаторной и моторной функций толстой кишки), учета эффективности изменения образа жизни и применения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии на протяжении не менее полугода диспансерного наблюдения.

Предикторы неэффективности медикаментозной терапии у больных с хроническими запорами: длительность запоров более 20 лет, применение очистительных клизм в анамнезе; необходимость натуживания и пальцевой помощи на протяжении всего акта дефекации; задержка стула более чем на 7 дней на фоне консервативной терапии; низкий уровень жизни; некомплаентность пациентов; длительность пассажа бариевой взвеси более 96 часов; повышение порога позыва на дефекацию более 90 мл по данным манометрии ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Алгоритм предоперационной подготовки пациентов с хроническим запором включает: трансформацию образа жизни, употребление пищевой клетчатки не менее 25-30 гр. в сутки, применение осмотических слабительных препаратов, пре- и пробиотиков, по показаниям - селективных миотропных спазмолитиков.

Оригинальный метод хирургического лечения хронического запора предполагает расширенную мобилизацию всей толстой кишки, субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного отдела и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, транспозицию илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье.

Послеоперационная реабилитация больных с хроническим запором включает соблюдение диеты и режима дозированных физических нагрузок, при наличии гастроэзофагеального рефлюкса - прием ингибиторов протонной помпы и прокинетиков, по показаниям - осмотические слабительные.

Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, своевременно выставленные показания к оперативному лечению, применение прецизионной хирургической технологии и поэтапно проведенные послеоперационные мероприятия у 88,9 % пациентов восстанавливают нормальные морфо-функциональные взаимосвязи в нижнем отделе пищеварительной трубки, регулярный акт дефекации, способствуют приближению показателей качества жизни больных к параметрам популяционной нормы.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения хронических запоров ассоциированы с выраженными моторными и эвакуаторными нарушениями верхних и нижних отделов пищеварительной трубки, а также низкой комплаентностью пациентов.

Практические рекомендации

Пациентам с хроническим суб- и декомпенсированным запором после проведения комплексного обследования показана консервативная терапия, включающая трансформацию образа жизни, употребление пищевой клетчатки не менее 25-30 г в сутки, применение осмотических слабительных препаратов, пре- и пробиотиков, по показаниям - селективных миотропных спазмолитиков.

Показаниями к своевременному хирургическому лечению пациентов с хроническим запором являются: отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии на протяжении не менее 6 месяцев, нарастание явлений частичной кишечной непроходимости на фоне проводимой консервативной терапии; прогрессирующее ухудшение общего состояния и КЖ больного; выраженные анатомо-физиологические изменения ободочной кишки.

Оптимальной операцией при хроническом запоре следует применять субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного отдела и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, транспозицией илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье. Операцию необходимо проводить в условиях специализированного хирургического отделения. Максимально точное соблюдение технологии оперативного вмешательства позволяет восстановить пассаж по желудочно-кишечному тракту, а также повысить уровень КЖ больных.

Послеоперационная реабилитация больных с хроническим запором включает соблюдение диеты и режима дозированных физических нагрузок; при наличии гастроэзофагеального рефлюкса - прием ингибиторов протонной помпы и прокинетиков, по показаниям - осмотических слабительных.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Своевременное проведение оперативного лечения в объеме субтотальной колэктомии с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов ТК в левую часть брюшной полости и формированием нового связочного аппарата создает дренирующее положение оставшихся отделов ТК и способствует сохранению илеоцекального перехода. В результате происходит восстановление комфортной дефекации, повышается КЖ прооперированных пациентов и их социальная адаптация. Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, расширение относительных показаний к оперативному лечению за счет выделения комплекса морфологических, функциональных и социальных предикторов малой эффективности медикаментозного лечения, применение прецизионной хирургической технологии и проведение поэтапных послеоперационных реабилитационных мероприятий позволяют добиться хороших и отличных результатов у пациентов в и приблизить КЖ больных к показателям популяционной нормы.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

Показания и хирургическая коррекция хронического декомпенсированного колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы конференция "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". Геленджик, 1-3 ноября, 2011. - №3. - С. 60.

Тактика хирургического лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В. В. Игнатенко [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы конференция "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". Геленджик, 1-3 ноября, 2011. - № 3. - С. 60.

Программа скрининга колоректального рака (опыт Краснодарского края) / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.В. Котелевский, В.В. Игнатенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы конференция "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". Геленджик, 1-3 ноября, 2011. - №3. - С. 64.

Марков П.В. Результаты панкреатодуоденальной резекции у возрастных пациентов / П.В. Марков, Ю.С. Кузнецов, В.В. Игнатенко // Hepato Gastroenterology Current Medical and Surgical Trends. - 2011. - P. 85.

* Показания к хирургическому лечению хронического колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.В. Котелевский, В.В. Игнатенко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №2(131). - С. 74-77.

* Современная технология хирургического лечения хронического колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко и др. // Колопроктология. - 2012. - №3(41). - С.15-19.

Неотложная хирургия при язвенном колите / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Г.А. Вершинина, В.В. Игнатенко // Материалы 1-го Съезда врачей неотложной медицины. - М., 2012. - С. 28.

Марков П.В. Результаты панкреатодуоденальных резекций у пожилых пациентов / П.В. Марков, Ю.С. Кузнецов, В.В. Игнатенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы II Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов». Геленджик, 30 октября-2 ноября, 2012. - С. 55.

Принципы преемственности ведения больных с воспалительными заболеваниями кишечника в условиях многопрофильной клиники / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы II Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов». Геленджик, 30 октября - 2 ноября, 2012. - С. 92-93.

Дурлештер В.М. Технология хирургического лечения хронического колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы II Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов». Геленджик, 30 октября - 2 ноября, 2012. - С. 93.

Предикторы неэффективности медикаментозной терапии и предоперационная подготовка у больных с хроническими запорами / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.В. Котелевский, В.В. Игнатенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы II Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов». Геленджик, 30 октября-2 ноября, 2012. - С. 96.

Хирургическая коррекция хронических декомпенсированных запоров / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.В. Котелевский, В.В. Игнатенко // Вестник хирургии Казахстана. Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». Алматы, 15-19 апреля, 2013. - С. 42.

* Результаты хирургического лечения осложненных форм язвенного колита / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №3(138). - С. 69-71.

* Муцины в оценке биологического потенциала опухоли / Г.М. Могильная, В.М. Дурлештер, В.Л. Могильная, В.В. Игнатенко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №4(146). - С. 88-92.

* Хирургическое лечение хронического колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №10. - С.65-68.

* Отдаленные результаты хирургического лечения хронического колостаза / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, В.В. Игнатенко [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2015. - №3-4. - С. 33-38.

* - работа опубликована в журнале, включенном в Перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.

Размещено на Allbest.ru

...