Современные подходы к диагностике и выбору тактики лечения хронических эрозий желудка

Учитывая показатели, полученные при использовании опросников, характеризующих качество жизни и уровень реактивной и ситуативной тревожности, можно сделать заключение, что среди обследованных больных менее всего страдает качество жизни у пациентов с безрецидивным течением заболевания, приближаясь к таковому у здоровых лиц. Наилучшие результаты по тестам были получены у пациентов с хроническими эрозиями желудка, у которых на протяжении 4?5 лет после лечения не отмечалось обострения заболевания. Следует отметить, что психический компонент качества жизни одинаково снижен у пациентов с редкими и частыми обострениями. У пациентов с частыми рецидивами в 35% случаев уровень реактивной тревожности остается высоким ? РТ > 64. В соответствии с этими данным пациентам показано проведение в отдаленном периоде психологической коррекции.

Таким образом, выявленная клиническая эффективность патогенетической терапии указывает на правильность избранного подхода к выбору метода лечения хронических эрозий желудка. Вместе с тем мы считаем, что проблема лечения больных с хроническими эрозиями желудка, существующими без регрессии в течение десятилетий, предопределяет сохранение интереса к их дальнейшему изучению.

Выводы

Основными звеньями патогенеза хронических эрозий являются: базальная и стимулированная гиперацидность желудочного сока; дуоденогастральный рефлюкс; нарушение клиренса антродуоденальной зоны; снижение микроциркуляции слизистой оболочки в области эрозии; контаминация слизистой H. pylori; снижение местного иммунитета; изменение психологического статуса пациента по уровню личностной и реактивной тревожности.

В краях хронических эрозий желудка морфологически выявляются явления хронического воспаления различной степени активности. В том числе кишечная метаплазия наблюдалась у 42,6% обследованных, дисплазия - у 9,8% пациентов, тубулярная аденома желудка ? в 6,2% случаев. Аденокарцинома выявляется у 1,5% больных, у которых при визуальном осмотре данные за злокачественное поражение отсутствовали.

Эндосонографическим признаком хронической эрозии желудка является утолщение подслизистого слоя (более чем на 1,5мм в сравнении с неизмененной стенкой вблизи эрозии) вследствие развития фиброза на фоне выраженного продуктивного воспаления. Для доброкачественного полипа характерно локальное утолщение слизистого слоя (более чем на 2мм в сравнении с неизмененной стенкой вблизи полипа), при этом толщина и структура подслизистого слоя не изменяются. При тубулярной аденоме, помимо утолщения слизистого слоя, выявляются гипоэхогенные округлые образования в подслизистом слое в виде четок. Наличие гипоэхогенной без четких контуров верхушки эрозии является признаком злокачественности процесса.

Показаниями для включения в схему лечения хронических эрозий ингибитора протонной помпы, прокинетика, анксиолитика и антиоксиданотов являются: длительно существующие, персистирующие единичные и множественные хронические эрозии желудка при отсутствии положительной динамики от ранее проводимого полноценного консервативного лечения, отсутствие признаков злокачественных или предраковых изменений (неполная кишечная метаплазия, дисплазия, тубулярная аденома) в биоптатах из края эрозии; высокий уровень реактивной тревожности ? РТ ? 46.

Результаты применения медикаментозной терапии по схеме второй линии оказались более эффективными по сравнению со схемой № 1 по следующим показателям: сроки эпителизации хронических эрозий 25,7±4,1 и 44,3±11,5 суток, сроки временной утраты трудоспособности 12,3±1,2 и 18,7±4,2 суток; выздоровление или стойкая ремиссия у 95,4 и 57,8% пациентов II и I групп соответственно.

Разработанный способ эндоскопической аспирационной мукозэктомии, который позволяет радикально удалить патологический очаг (хроническую эрозию желудка). Относительными показаниями для разработанного способа являются: длительно (6 месяцев и более) незаживающие хронические эрозии или рецидивирующее течение эрозивного гастрита не менее 5 лет, с ежегодными (1?2 раза) обострениями при условии полноценного медикаментозного лечения; выраженный болевой синдром при обострении, значительно снижающий трудоспособность. Абсолютным показанием к аспирационной мукозэктомии является наличие в биоптатах неполной кишечной метаплазии, дисплазии, тубулярной аденомы, малого рака.

Кровотечение, возникшее у 3,6% пациентов, было единственным осложнением раннего послеоперационного периода эндоскопической вакуумной резекции слизистой. Во всех случаях осложнение купировано эндоклипированием сосуда. В отдаленные сроки после операции осложнений, обусловленных применением разработанной методики, не выявлено.

Больные с рецидивирующим характером заболевания (2 рецидива в год и более) требуют постоянного врачебного наблюдения, проведения патогенетически обоснованного лечения и контрольных эндоскопических исследований через 3, 6 и 12 месяцев после рецидива заболевания. Учитывая онкологическую настороженность, существует необходимость постоянного динамического наблюдения. Проведение контрольных эндоскопических исследований с прицельной биопсией из края длительно незаживающих эрозий должно осуществляться не реже 1 раза в год для больных моложе 30 лет и не реже 1 раза в 6 месяцев для больных более старшего возраста. Обязательным является исследование контаминации Н. pylori. Даже при отстутствии хеликобактерной инфекции до лечения в последующем необходимо проводить данное обследование.

Практические рекомендации

Наличие хронических эрозий желудка требует постоянного динамического эндоскопического контроля с взятием многофракционого биопсийного материала. Проведение контрольных эндоскопических исследований с прицельной биопсией из края эрозии и гистологическим анализом гастробиопсионного материала должно осуществляться не реже 1 раза в год для больных моложе 30лет и не реже 1 раза в 6месяцев для больных более старшего возраста.

Профилактика рецидивов обострения должна включать оптимизацию режима питания, труда и отдыха. Ульцерогенные препараты следует назначать только в комбинации с патогенетически обоснованными препаратами. Больные с рецидивирующим характером заболевания (два рецидива в год и более) или требуют постоянного врачебного наблюдения и динамического эндоскопического контроля.

При выявлении длительно (до 2 месяцев и более) незаживающих единичных хронических эрозий желудка требуется проведения обследования по программе, включающей эндоскопическое исследование, ультрасонографию, морфологическое исследование слизистой, исследование кислотопродукции, микроциркуляции слизистой в зоне эрозии, моторно-эвакуаторной функции желудка, контаминацию Helicobacter pylori.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori и секреторный иммуноглобулин А до и после операции // Г.К Жерлов, Н.С.Рудая, Т.Т. Радзивил, С.В. Кейян // Клиническая медицина. ? 2001. ? № 1 - С. 55?57.

Оперированный желудок, анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. Монография. Наука. Под ред. Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, г. Новосибирск, 2002 . ? С. 238.

Использование современных методов в дифференциальной диагностике предраковых изменений и рака желудка // Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.С. Рудая // Сборник докладов областной научно-практической конференции. «Предопухолевые заболевания органов пищеварения» ? Томск, 2003. ? С. 23.

Рентгенологическое исследование в оценке функциональных результатов пилорусмоделирующих резекций желудка. // Г.К Жерлов, А.П. Кошель, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, Н.А. Савельева, Р.С. Лобачев // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003. - № 6. - С. 56-61.

Новые технологии в диагностике хронических эрозий желудка. / Г.К. Жерлов, Е.И. Маевский, Н.С. Рудая // Сборник трудов научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице». ? Красноярск, 2003. ? С. 244.

Новое в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, Н.С Рудая, С.А. Соколов // Сборник трудов научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице» Красноярск, 2003. ? С. 219.

Хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв: опыт и перспектива. // Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.С. Рудая, С.С. Клоков, С.А. Соколов, А.П. Кошель Е.А // Экспериментальная и Клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 2 - С. 68-72.

Рудая Н.С. Первый опыт эндоскопической резекции при раннем раке желудка и тяжелой дисплазии // Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии»: Тезисы докладов, Т. 2. ? Барнаул. 2003, ? С. 73?74.

Способ дифференциальной диагностики степени рефлюкс-эзофагита // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, Д.Н. Слугин, А.П. Кошевой: Патент на изобретение №2257149 от 16.04.2003г., Бюл. № 11.

Современные технологии в дифференциальной диагностике хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.И. Маевский. // Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва» Кызыл, 18?19 мая 2004. ? С. 45

Возможности Эндоскопической ультрасонографии в диагностике хронических эрозий желудка.// Г.К.Жерлов, Н.С.Рудая, Е.И.Маевский, С.А.Соколов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14, № 5, прил.23. - С. 28.

Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике анастомозитов // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, А.И. Смирнов, Р.С. Лобачев, С.П. Синько, Д.В Райш // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ? 2004. ? № 2. ? С. 33? 40.

Хирургическое лечение рефлюкс-эофагита // Г.К.Жерлов, В.Э.Гюнтер, А.П.Кошель, С.В.Козлов, Н.С.Рудая, С.А.Соколов, Д.Г.Слугин // Хирургия. ? 2004. ? № 7. ? С. 9?14.

Способ прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоднальных кровотечений // Г.К. Жерлов, Р.С. Баширов, В.В. Сахаров, Ю.С. Селезнев, С.Р. Баширов, Н.С. Рудая: Патент на изобретение № 2254048 от 05.02.2004. Бюл. № 7.

Рудая Н.С. Ранняя диагностика и лечение предрака и раннего рака желудка. Н.С. Рудая // Сборник докладов областной научно-практической конференции. «Предопухолевые заболевания органов пищеварения» Томск, 2004. ? С. 66.

Современные технологии в диагностике осложнённых анастомозитов // Г.К. Жерлов, С.А. Соколов, Н.С. Рудая // Анналы хирургии. ? 2004. ?№ 4 ? С. 33?37.

Хронические эрозии желудка: новые технологии диагностики и лечения.// Е.И. Маевский, Н.С. Рудая. // Новые технологии диагностики. - Сочи, 2004. ? С. 102?103.

Новые технологии в диагностике и лечении хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, Е.И. Маевский, Н.С. Рудая // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - Томск, 2004. - С. 66?67.

Использование эндоскопической ультрасонографии в дифференциальной диагностике предраковых изменений и рака желудка // Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.С. Рудая // Сборник научных трудов, посвященных 80-летию Республиканской клинической больницы имени Н.А. Семашко. ? Улан-Удэ; Иркутск, 2004. ? С. 53?56.

Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Новосибирск: «Наука» РАН // Г.К. Жерлов, С.А. Соколов, Н.С. Рудая, А.П. Кошель, А.И. Смирнов А.И // 2004. ? С. 208.

Современные методы эндоскопии в дифференциальной диагностике предраковых изменений и рака желудка // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.И. Маевский // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. ? 2005. ? № 1. - С. 67?69.

Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами // Г.К.Жерлов, А.В. Аксиненко, Н.С.Рудая, Ю.Д. Ермолаев // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 18-22.

Клинико-эндоскопические и морфологические критерии оценки функции пищеводных анастомозов // Г.К.Жерлов, Н.С. Рудая, А.И. Смирнов // Хирургия. - 2005. - № 7. - С. 9-14.

Применение новых технологий в диагностике и хирургическом лечении хронических эрозий желудка // Г.К.Жерлов, Е.И.Маевский, Н.С.Рудая. // Актуальные проблемы современной хирургии. ? Новосибирск, 2005. - С. 114? 115.

Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.И. Маевский // Анналы хирургии. ? 2006г. ? № 3. ? С. 24?29.

Современные методы эндоскопии в дифференциальной диагностике предраковых изменений и рака желудка // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.И. Маевский // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. ? 2005. ? № 1. - С. 67? 69.

Оптимизация прогноза и хирургической профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой, Д.В. Зыков, Д.Н. Чирков // Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 21-27.

Способ диагностики тубулярных аденом желудка // Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Падеров Ю.М., Кошель А.П., Савченко И.В., Соколов С.А., Лобачев Р.С. // Патент на изобретение № 2267995 от 20.01.2006. Бюл. № 4.

Способ дифференциальной диагностики антродуоденальной координации // Г.К. Жерлов, Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, А.А. Анищук: Патент на изобретение № 2277859 от 20.06.2006. Бюл. № 17.

Способ хирургического лечения хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, Е.И. Маевский, И.В. Савченко, Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков, А.В. Аксененко: Патент на изобретение № 2275867 от 10.05.2006. Бюл. № 13.

Способ диагностики хронического гастрита // Г.К. Жерлов, С.А. Соколов, Н.С. Рудая, Е.И. Маевский: Патент на изобретение № 2282397 от 27.08. 2006. Бюл. № 24.

Алгоритм ультразвукового исследования в диагностике хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, С.А. Соколов, Н.С. Рудая // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ? 2007. ? № 1. ? С 13-19.

Рудая Н.С. Особенности эхоструктуры подслизистого слоя желудка при тубулярных аденомах // Н.С.Рудая // Труды межрегиональной научно-практической конференции. г.Чита, 10-11 апреля 2007г ? Чита, 2007. ? С. 160.

Рудая Н.С. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая.// Труды межрегиональной научно-практической конференции, г.Чита, 10-11 апреля 2007г. ? Чита, 2007. ? С. 162.

Рудая Н.С. Тубулярная аденома желудка: особенности эхоструктуры подслизистого слоя // Н.С. Рудая // Сибирский онкологический журнал. ? 2007. ? № 3 (23), ? С. 86?89.

Рудая Н.С. Организационные аспекты дифференциальной диагностики хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» г. Санкт-Петербург, 31 октября - 1 ноября 2007 г. ? СПб., 2007. ? С. 164.

Способ дифференциальной диагностики форм новообразований желудка // Г.К. Жерлов, А.В. Карпович, С.А. Соколов, Н.С. Рудая Н.С, Е.И. Маевский Е: Патент на изобретение № 2311132 от 27.09. 2007. Бюл. № 33.

Рудая Н.С. Изменение эхоструктуры подслизистого слоя при тубулярных аденомах // Н.С. Рудая // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» г. Санкт-Петербург, 31 октября - 1 ноября 2007г. ? СПб., 2007. ? С. 165.

Рудая Н.С. Диагностика и лечение хронических эрозий желудка: новый взгляд на старую проблему // Н.С. Рудая // Якутский медицинский журнал.? 2008. ? № 2 (22). ? С. 10?13.

Рудая Н.С. Обоснование патогенетического подхода в терапии хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3. - С. 109?110.

Аспирационная мукозэктомия, как альтернативный метод лечения хронических эрозий желудка // Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. ? № 3. - С. 61?62.

Рудая Н.С. Современные методы дифференциальной диагностики предраковых изменений и рака желудка // Н.С. Рудая // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - г. Красноярск. - 2008. - С. 380-383.

Рудая Н.С. Новые возможности в диагностике хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая // Вестник Санкт-Петербургского университета. ? 2008. ? № 1. ? С. 56?59.

Рудая Н.С. Наш взгляд на выбор тактики лечения хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая // Сборник тезисов ? Эндоскопическая хирургия. ? 2008г. Прил. ? С. 173.

Рудая Н.С. Хронические эрозии желудка: новые возможности патогенетического лечения // Н.С. Рудая, Г.К. Жерлов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. ? №6. ? С. 127?131.

Изменение подслизистого слоя желудка при тубулярных аденомах // А.П. Кошель, Н.С. Рудая // Сибирский онкологический журнал. ? 2010. Прил. 2 ? С. 26?27.

Рудая Н.С. Диагностика хронических эрозий желудка // Н.С. Рудая // Сибирский онкологический журнал. ?2010. Прил. 2. ? С. 41?42.

Альтернативный метод лечения хронических эрозий желудка: эндоскопическая резекция слизистой // Д.Н. Чирков, Н.С. Рудая // Сибирский онкологический журнал. ? 2010. Прил. 2. ? С. 56?57.

Список сокращений

ГИ - гастроинтестинальный индекс

ДГР -дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КЖ - качество жизни

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РНК - рибонуклеиновая кислота

РТ - реактивная тревожность

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЭЖ - хронические эрозии желудка

ЭМ - эндоскопическая мукозэктомия

ЭРС ? эндоскопическая резекция слизистой

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

G-17 - гастрин-17

SIgA - секреторный иммуноглобулин А

PG-1 - пепсиноген-1

Размещено на Allbest.ru