Особенности пищевого стереотипа, постпрандиальных изменений интрагастральной кислотности и вкусовой чувствительности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается широко распространенным заболеванием в Российской Федерации и мире, в целом (Амельчугова О.С., 2014; Sung J.J. et al, 2009). В РФ на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоит около 3 млн. человек, более ѕ из них составляют больные ЯБДК, из которых каждый 10-й прооперирован (Вавринчук С.А., 2013). Распространенность ЯБДК в последние годы несколько уменьшилась (Кучерявый Ю. А., 2014), однако частота кровотечений и перфораций не снижается и остается высокой (Sung J.J., 2009; Ohmann C. et al., 2005). При ЯБДК снижается качество жизни больных, нарушается их трудоспособность (Cтародубов В.А. и соавт., 2013).

Основным звеном патогенеза ЯБДК является нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты в гастродуоденальной зоне (Афендулов С.А., 2011).

После признания инфекции Helicobacter pylori (НР) в качестве главного этиологического фактора развития и прогрессирования ЯБДК (Исаков В.А., 2003; Ивашкин В.Т. и соавт., 2014; Graham D.Y., 1997), другим факторам риска ЯБ отводилась второстепенная роль, и довольно часто они практически игнорировались.

Известно ульцерогенное действие психоэмоционального напряжения (Циммерман Я.С.; 2012, Chen T.S. et al., 2008), курения (Cтепанищева Л.А. и соавт., 2013, Suzuki T. et al., 2000), злоупотребления алкоголем (Васильев Ю.В., 2008,), нерационального питания (Ryan-Harshman, M. et al., 2004). Значение алиментарного фактора оценивается весьма неоднозначно: от обязательного назначения строгой диеты (Фадеев П.А., 2009) до полного ее отрицания (Фельдман М., 1985). В настоящее время известны отдельные особенности пищевого стереотипа больных ЯБДК: поздний завтрак, ночные «перекусы», нерегулярность питания (Бутов М.А. и соавт., 2015), но информации об их значении для течения и прогрессирования заболевания недостаточно. Протективная роль пищи, прежде всего, объясняется ее ощелачивающим действием (Горшков В.А., 2000; McCloy R.F. et al., 1984).

Однако постпрандиальные изменения интрагастральной кислотности изучены недостаточно (Горшков В.А., 2005), значение буферного действия пищи четко не определено. Мало данных об изменении у больных ЯБДК вкусовой чувствительности (Бочкарева Л.П. и соавт., 1996) и о факторах, на нее влияющих (Давыдов А.Л. и соавт., 2011). Недостаточно изучены вопросы психических и вегетативных изменений в связи динамикой вкусовой чувствительности (Михайлов И. В. и соавт., 2014; Романова М. М. и соавт., 2011). Требуют уточнения некоторые предикторы осложненного течения ЯБДК, которые могут быть выявлены при оценке времени консумции или при густометрии, возможности индивидуализации терапии ЯБДК путем стимуляции защитных факторов гастродуоденальной зоны.

Цель исследования: дать оценку особенностям питания, порогов вкусовой чувствительности, постпрандиальной динамики внутрижелудочной кислотности и психовегетативного статуса при неосложненном и осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и виды нарушений пищевого стереотипа у больных с неосложненным и осложненным течением ЯБДК в сравнении со здоровыми лицами.

2. Сравнить уровни постпрандиального повышения интрагастрального рН и время его возвращения к исходному уровню у здоровых людей и при различном течении ЯБДК.

3. Исследовать в динамике пороги вкусовой чувствительности у пациентов с различным течением ЯБДК.

4. Оценить психовегетативный статус и качество жизни пациентов при различном течении ЯБДК, выявить его взаимосвязь с порогами вкусовой чувствительности.

Научная новизна

Выделены различные варианты нарушения питания среди больных ЯБДК (изменение режима питания, избегание ряда продуктов). Впервые обоснована взаимосвязь пищевых предпочтений и особенностей режима питания с клиническими проявлениями заболевания при различном течении ЯБДК.

Впервые детально изучено буферное действие различных видов пищи, влияние циркадных ритмов, рассчитаны параметры постпрандиальных изменений интрагастральной кислотности у здоровых добровольцев и при различном течении ЯБДК. Определено значение вклада приема пищи и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в естественных механизмах регуляции интрагастральной кислотности.

Определены пороги чувствительности к 4 основным вкусовым модальностям у больных с неосложненным и осложненным течением ЯБДК в сравнении со здоровыми людьми, выявлено увеличение порога вкусовой чувствительности к кислому и соленому вкусам у больных ЯБДК в стадию обострения, высокая частота парагевзии при осложненном течении заболевания, снижение порога вкусовой чувствительности к горькому у больных ЯБДК в сочетании с депрессией.

Выявлена связь депрессивных изменений психического статуса со снижением качества жизни, инсомнией, симпатикотонией и изменением вкусовой чувствительности при осложненной ЯБДК.

Теоретическая и практическая значимость

· Проведено комплексное исследование вклада алиментарного фактора в формирование клинических проявлений, течения ЯБДК, распространенности пищевых ограничений и их влияния на качество жизни больных с различным течением заболевания.

· Описаны варианты изменений внутрижелудочной кислотности и желудочного ощелачивания при неосложненной и осложненной ЯБДК. Обоснована неправомерность ряда традиционных диетических рекомендаций для больных ЯБДК.

· Выявлены предикторы осложненного течения заболевания, связанные с анализом пищевого стереотипа больных, нарушениями постпрандиальной динамики интрагастрального рН, изменениями вкусовой чувствительности, ассоциированной с психовегетативными особенностями пациентов. Сформулированы практические рекомендации для врачей по возможностям применения результатов научного исследования при диагностике и лечении ЯБДК.

Положения, выносимые на защиту

1. Частые приемы пищи, отказ от еды «всухомятку», супов/бульонов, свежих овощей и фруктов, еда в ночное время характерны для больных неосложненной ЯБДК, что обусловлено алиментарной провокацией у них абдоминальной боли и диспепсии. При осложненной ЯБДК алиментарная провокация боли выражена значительно слабее, что способствует снижению диетического комплайенса, высокой распространенности нерационального питания, вредных привычек и может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания.

2. У здоровых людей постпрандиальное повышение интрагастрального рН составляет около 2,0 ед., а продолжительность времени консумции -- около 1,5 часов. При ЯБДК, особенно осложненной, амплитуда повышения рН снижается, время консумции сокращается, буферное действие пищи и провокация болей уменьшаются. Время консумции менее 30 мин. и постпрандиальный подъем рН<1,5 ед. позволяет отнести больного в группу риска осложненного течения ЯБДК. В ночной период преобладает ощелачивающее действие дуоденогастрального рефлюкса.

3. Для больных ЯБДК характерно повышение порогов вкусовой чувствительности к соленому и кислому, более выраженное при осложненном течении заболевания, а также к кислому, но только в период его обострения. Выявление стойкой парагевзии ассоциировано с осложненным течением ЯБДК. Повышение вкусовой чувствительности к горькому сочетается с депрессией, симпатикотонией, осложненным течением ЯБДК.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования (анкетирование по вопросам питания, оценка диетического комплайенса, применение суточной интрагастральной рН-метрии для выявления особенностей ощелачивания в теле и антральном отделе желудка, густометрия, психодиагностическое тестирование, изучение вегетативного тонуса, стратификация больных по уровню риска осложненного течения ЯБДК) используются в работе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница».

Результаты исследования по возможности прогнозирования течения ЯБДК, рациональной диетотерапии внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на региональных этапах конкурса «УМНИК» (г. Тверь, 2015, 2016), 3-й и 4-й межвузовской конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» Тверского ГМУ (г. Тверь, 2015, 2016), 21-й и 22-й объединенной Всероссийской гастронеделе (г. Москва, 2015, 2016), на Межрегиональной конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и прогнозирования состояния здоровья человека» (г. Тверь, 2016).

По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

1. Материалы и методы

Обследовано 110 больных ЯБДК, из которых сформировано 2 равночисленные группы путем сплошной выборки пациентов, соответствующих критериям включения и невключения, с осложненным и неосложненным течением заболевания. В I группу вошло 55 больных (29 мужчин, 26 женщин, средний возраст 29,7±6,09 года) неосложненной формой ЯБДК. II группу составили 55 больных (32 мужчины, 22 женщины, средний возраст 31,2±5,12 года) с осложненным течением ЯБДК, в анамнезе которых были перфорация язвы или язвенное кровотечение более чем за один год от момента включения в исследование (29 человек перенесли кровотечение, а 26 -- перфорацию). Группы оказались сопоставимы по возрасту и полу.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента на включение в исследование; возраст 18-60 лет, анамнез ЯБДК не менее 1 года; клинически и инструментально подтвержденный рецидив ЯБДК на момент включения в исследование.

Критерии невключения: возраст моложе 18 и старше 60 лет, язвенная болезнь желудка, указание на прием ульцерогенных лекарственных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев, подозрение на неопластический процесс в желудке, наличие воспалительных заболеваний полости рта и языка, сопутствующая патология, требующая соблюдения той или иной диеты, рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка, беременность, наличие психических заболеваний, в т.ч. алкоголизма.

В контрольную группу вошел 51 условно здоровый доброволец (31 мужчина, 20 женщин, средний возраст 29,0±4,20 года), подписавший добровольное информированное согласие, не имевший жалоб со стороны пищеварительной системы, с неизмененной слизистой оболочкой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, по данным ЭГДС.

Общее клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, включая оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, диспепсии, нарушений аппетита и стула, динамики массы тела. Уточнялись особенности анамнеза болезни и жизни, выполнялись объективный осмотр, измерение роста и веса, расчет индекса массы тела.

Проводились стандартное лабораторное обследование, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), диагностика инфекции Helicobacter pylori (НР).

Оценка особенностей питания осуществлялась путем заполнения анкеты по пищевым привычкам, разработанной в I Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова (Комова А. Г. и соавт., 2014), адаптированной для больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. У больных ЯБДК изучались диетический комплайенс, ценностное отношение к пище. Оценивались наличие и выраженность употребления алкоголя и табакокурения.

Суточное мониторирование интрагастральной кислотности всем обследуемым выполнялось с использованием аппаратно-программного комплекса «Гастроскан-24» (ЗАО НПП «Исток-Система» г. Фрязино, Московская область) до назначения антисекреторной терапии на стандартном 4-разовом питании. Рассчитывались: средний рН в теле желудка и его антральном отделе в течение суток, дня, ночи; средний рН в межпищеварительный период, средний постпрандиальный рН и амплитуда постпрандиального повышения рН, время консумции (продолжительность времени постпрандиального повышения рН), продолжительность общего, ночного, дневного дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), признаком которого считалось зазубренное быстрое ощелачивание на дистальном электроде с подъёмом рН>4,0 ед., не связанное с приёмом пищи или антацидов (Сторонова О.А., Трухманов А.С., 2015; Mattioli S. et al., 1990).

Определение порогов вкусовой чувствительности (ПВЧ) к четырем основным вкусовым модальностям (сладкий, кислый, горький, соленый) методом капельных раздражений (Константинов Е. Н., 1983; Михайлов И. В., 2014) выполнялось до начала лечения. Реактив в количестве 2 капель наносился на ту область языка, которая наиболее чувствительна к данной вкусовой модальности (сладкое -- кончик, горькое -- корень, кислое и соленое -- боковые поверхности языка) (Крихели Н. И., 2011). За ПВЧ принималась наименьшая концентрация реактива, которую больной смог правильно интерпретировать при двукратной пробе с 10-минутным интервалом (Henkin R.J., 1963). Через 2 недели от начала лечения (при рубцевании язвенного дефекта) всем больным ЯБДК проводилось повторное исследование ПВЧ по той же методике.

Изучение психовегетативного статуса

Выраженность тревожно-депрессивных изменений у больных оценивалась по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., 1983). Для изучения качества жизни (КЖ) применен опросник общего типа КЖ (Рутгайзер Я.М., Михайлов А.Г., 1999), который позволяет системно охарактеризовать ограничения в жизненных проявлениях вследствие хронически протекающего заболевания. Для определения выраженности инсомнии использовалась шкала А.М. Вейна и Я.И. Левина (2003), включающая шесть показателей, оцениваемых по 5-балльной системе.

Вегетативный тонус (ВТ) оценивался как с помощью расчета индекса Кердо (Мызников И.Л., 2000), так и по таблицам А.Д. Соловьевой. Преимуществом данной методики является расчет вероятности преобладания симпатического или парасимпатического отдела не только в организме, в целом, но и отдельно -- в пищеварительной системе.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ Statistica® 6.0 (StatSoft® Corp., Tulsa, OK, USA), Microsoft ® Office ® Excel ® XP (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Уточнялся характер распределения данных, применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывались средние (М, Р), стандартные ошибки (m, р). Применялись параметрические критерии для выборок с нормальным распределением данных (t-критерий Стьюдента), непараметрический критерий чІ для данных с неправильным распределением. Статистически значимыми считались различия между группами при р<0,05. Использовался коэффициент корреляции Пирсона со стандартной оценкой силы связи. Для построения таблиц, диаграмм и графиков использовались программы «Microsoft Excel 7.0» и «Statistiсa V6.1 for Windows».

2. Результаты собственных исследований

При неосложненном течении ЯБДК преимущественно слабые и умеренные боли в эпигастрии, усиливающиеся натощак, отмечали 70-80 % больных. У пациентов с осложненным течением ЯБДК болевой синдром отсутствовал в 2,5 раза чаще, чем при неосложненном, только у 22 (40%) больных выявлена эпигастральная локализация боли (таблица 1).

Таблица 1. Характеристики болевого синдрома у больных с различным течением ЯБДК, абс. (%)

Показатель	Течение ЯБДК
	I группа, n=55	II группа, n=55
Отсутствие боли	5 (9,1)	13 (23,6)*
Интенсивность боли по ВАШ	нет	5 (9,1)	13 (23,6)*
	слабая	19 (34,5)	22 (40,0)
	умеренная	26 (47,3)	18 (32,7)
	интенсивная	5 (9,1)	2 (3,6)
Локализация боли	эпигастрий	39 (70,9)	22 (40,0)*
	мезогастрий	7 (12,7)	12 (21,8)
	за грудиной	1 (1,8)	5 (9,1)
	разлитая	3 (5,5)	3 (5,5)
Связь боли с едой	натощак	42 (76,4)	17 (30,9)*
	после еды	3 (5,5)	6 (10,9)
	нет связи	5 (9,1)	19 (34,5)*

Примечание: * -- различие между группами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

Для условно здоровых лиц наиболее частым был трехразовый прием пищи -- у 38 (74,5%) опрошенных (таблица 2). Только у 5 (9,8 %) «здоровых» отмечен несколько необычный режим питания -- 2 раза или 5 и более раз в день.

Таблица 2. Характеристики кратности приема пищи у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, абс. (%)

Показатель	«Здоровые», n=51	Вариант течения ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Кратность дневного приема пищи	2 раза	1 (1,9)	4 (7,3)	9 (16,4)
	3 раза	38 (74,5)	13 (23,6)*	20 (36,4)*
	4 раза	8 (15,7)	26 (47,3)*	24 (43,6)*
	5 раз и более	4 (7,8)	12 (21,8)*	2 (3,6)
Средняя кратность питания, раз/день	3,4±0,17	4,3±0,21*	3,6±0,18

Примечание: * -- различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

Пациенты с осложненной ЯБДК значительно реже связывали возникновение болевого синдрома с приемом пищи: только у 17 (30,9 %) боли имели типичный для ЯБДК «натощаковый» характер, еще у 6 (10,9 %) они возникали, в основном, после еды. В то же время у 19 (34,5 %) пациентов этой группы какой-либо связи между возникновением абдоминальной боли и приемом пищи не прослеживалось.

Следовательно, отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи может служить неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития деструктивных осложнений ЯБДК.

Среди диспепсических расстройств в обеих группах наиболее характерными жалобами были изжога, кислый вкус во рту и склонность к запорам, что связано с кислотозависимым характером патологии, сочетанием с ГЭРБ. Реже встречались тошнота, рвота, горький вкус во рту, метеоризм и послабление стула. У больных II группы как изжога, так и кислый вкус выявлялись значимо чаще, чем в I группе. Обращало на себя внимание существенное различие в отклонении от нормы аппетита в исследуемых группах. Так, в I группе 6 (10,9 %) больных отмечали снижение аппетита, тогда как 24 (43,6 %), напротив, повышение аппетита. Во II группе аппетит был снижен у 15 (27,3 %), а повышен только у 10 (18,2 %) пациентов.

Для больных ЯБДК был характерен более частый прием пищи, чем для здоровых людей. В первую очередь, это было присуще пациентам I группы, которые придерживались 4-разового графика приема пищи в 26 (47,3 %) случаев, еще 13 (23,6 %) и 12 (21,8 %) приходились, соответственно, на 3- и 5-разовый и более частый прием пищи. Это соответствует данным о купирующем влиянии пищи на абдоминальную боль в данной группе. При осложненной ЯБДК такой закономерности не отмечено, с близкой частотой пациенты питались 3 и 4 раза в сутки, значительная часть принимала пищу дважды в сутки -- 9 (16,4 %) человек.

Самой распространенной неблагоприятной пищевой привычкой у «здоровых» добровольцев была еда «всухомятку», которая зафиксирована 29,4 % опрошенных (таблица 3). В I группе «всухомятку» ели только 5 (9,1 %) респондентов (рч2<0,05 по отношению к «здоровым»), а во II группе -- 10 (18,2 %; все рч2>0,05).

Таблица 3. Распространенность неблагоприятных пищевых привычек у здоровых людей и больных с различным течением ЯБДК, абс. (%)

Пищевые привычки	«Здоровые», n=51	Вариант течения ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Отказ от завтрака	5 (9,8)	6 (10,9)	19 (34,5)*#
Отказ от супов и бульонов	5 (9,8)	18 (32,7)*	11 (20,0)
Ночные перекусы	2 (3,9)	19 (34,5)	12 (21,8)
Еда «всухомятку»	15 (29,4)	5 (9,1)*	10 (18,2)

Примечания: * -- различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

При неосложненном течении заболевания самыми частыми неблагоприятными пищевыми привычками оказались ночные перекусы и отказ от супов/бульонов.

Во II группе ночные приемы пищи встречались несколько реже, чем в I группе.

Также реже среди условно здоровых и больных II группы регистрировался отказ от супов/бульонов.

Больные ЯБДК склонны к отказу от завтрака, от употребления супов/бульонов, к ночным «перекусам». Последние можно объяснить купирующим влиянием еды на неприятные симптомы (абдоминальную боль, изжогу), а отсутствие завтрака -- поздним приемом пищи накануне.

Для больных осложненной ЯБДК самой распространенной неблагоприятной пищевой привычкой был отказ от завтрака -- 19 (34,5 %) пациентов. Это может объясняться тем, что во II группе редкий прием пищи провоцирует боль и/или диспепсию только у 20 (36,4 %) пациентов, тогда как в I группе вдвое чаще -- в 42 (76,4 %) случаях.

Сравнительно редкое употребление больными ЯБДК супов/бульонов и ограничение еды «всухомятку» было обусловлено провокацией боли в животе и диспепсии у 18 (32,7 %) больных I группы, у 8 (14,5 %; рч2<0,05) пациентов II группы.

При употреблении в пищу свежих фруктов и овощей больные обеих групп ЯБДК испытывали боли и диспепсию, соответственно, в 35 (63,6 %) и 24 (43,6 %) случаях, жареной пищи -- 26 (47,3 %) и 15 (27,3 %), а алкоголя -- 31 (56,4 %) и 15 (27,3 %; все рч2<0,05) человек.

Больные неосложненной ЯБДК чаще соблюдали диету, рекомендованную врачом, 12 (21,8 %) из них придерживались ее постоянно, а еще 37 (67,3 %) -- при рецидиве заболевания. При осложненном течении заболевания постоянно соблюдали диету 3 (5,5 %) больных, при обострениях -- 26 (47,3 %; все рч2<0,05), редко и никогда -- 26 (58,2 %) больных.

НР-позитивными оказались 31 (56,4 %) больной I группы и 36 (65,5 %; рч2>0,05) пациентов II группы.

Во II группе неизмененная слизистая оболочка пищевода визуализировалась реже, чем в I, несколько выше была во II группе и частота эрозивного эзофагита (таблица 4).

Таблица 4. Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при различном течении ЯБДК, абс. (%)

Показатель	Вариант течения ЯБДК
	I группа, n=55	II группа, n=55
Изменения слизистой оболочки пищевода	нет изменений	42 (76,4)	32 (58,2)*
	катаральный эзофагит	8 (14,5)	14 (25,5)
	эрозивный эзофагит	5 (9,1)	9 (16,4)
Изменения слизистой оболочки желудка	нет изменений	0	0
	поверхностный гастрит	49 (89,1)	40 (72,7)*
	эрозивный гастрит	6 (10,9)	15 (27,3)*
Изменения слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки	нет изменений	0	0
	поверхностный бульбит	50 (90,9)	41 (74,5)*
	эрозивный бульбит	5 (9,1)	14 (25,5)*
Количество язвенных дефектов, абс. (%)	одиночный	50 (90,9)	42 (76,4)*
	двойной	5 (9,1)	13 (23,6)*
Средний размер язвенного дефекта, см	0,5±0,04	0,9±0,05**
Локализация язвы в 12-перстной кишке, абс. (%)	передняя стенка	49 (89,1)	37 (67,3)*
	задняя стенка	6 (10,9)	18 (32,7)*
Наложение на дне язвы, абс. (%)	фибрин	51 (92,7)	42 (76,4)*
	гемин	4 (7,3)	-
ДГР 1 степени	17 (30,9)	8 (14,5)*
ДГР 2 степени	11 (20,0)	3 (5,5)*
ДГР 3 степени	2 (3,6)	-

Примечания: * -- различие между группами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05). ** -- различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Таким образом, для осложненного течения ЯБДК были характерны более выраженные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, язвы больших размеров, увеличение частоты регистрации двойных и кровоточащих язв, локализации на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, меньшая представленность ДГР.

У здоровых людей кислотность в теле желудка на протяжении суток была существенно ниже, чем при ЯБДК (таблица 5). Группы больных ЯБДК были сопоставимы по уровню кислотности, но при осложненном течении ЯБДК гиперацидность (рН<1,6 ед.) в ночное время была более выражена, чем при неосложненной ЯБДК.

Таблица 5. Показатели кислотообразующей функции желудка у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, M±m, Р±р

Показатель	«Здоровые», n=51	Течение ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Средний рН тела желудка, ед.	сутки	2,9±0,16	1,9±0,11*	1,6±0,07*
	день	2,9±0,18	1,9±0,13*	1,6±0,08*
	ночь	3,0±0,13	2,1±0,12*	1,6±0,09*#
Время с рН<1,6 ед., % от суток	сутки	50±3,7	69±3,0*	82±1,9*#
	день	55±3,1	70±3,5*	79±3,2*
	ночь	47±3,9	68±2,4*	84±2,8*#

Примечания: * -- различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Отражением ощелачивающего действия пищи является время консумции, т.е. продолжительность времени от начального постпрандиального подъема рН до возврата в исходное положение (в линию тренда). От последнего рассчитываются уровни постпрандиального повышения рН.

У «здоровых» людей повышение рН в теле желудка после каждого приема пищи продолжалось почти 1,5 часа (таблица 6, рисунок 1). При этом постпрандиальный рН тела желудка повышался на 2,0 ед., а общий дневной рН -- примерно на 0,8 ед., что и обеспечивало, в итоге, средний дневной рН, близкий к 3,0 ед. На рисунке 1 видно, что ДГР занимал значительную часть ночного времени.

Таблица 6. Постпрандиальные изменения рН и время консумции у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, М±m

Показатель	«Здоровые», n=51	Вариант течения ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Линия тренда тела желудка, ед.	2,1±0,12	1,8±0,14	1,4±0,12*
Средний п/п рН тела желудка, ед.	4,1±0,33	3,4±0,21	2,3±0,15*#
Амплитуда п/п повышения рН тела желудка, ед.	2,0±0,18	1,6±0,12	0,9±0,09*
Среднее время консумции, мин.	83±7,4	49±5,1*	27±4,2 *#

Примечания: п/п -- постпрандиальный; * -- различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

психовегетативный гастродуоденальный язвенный двенадцатиперстный



Рис. 1. Суточная рН-грамма условно здорового добровольца Д Примечание: стрелками обозначены -- в антральном отделе эпизоды ДГР (начало и конец), в теле желудка -- приемы пищи.

У больных неосложненной ЯБДК линия тренда находилась ниже, чем у здоровых (рисунок 2), амплитуда постпрандиального повышения рН составляла, в среднем, 1,6±0,12 ед., что сопоставимо с группой контроля. Ощелачивающее действие пищи продолжалось значимо меньше, чем у «здоровых» людей.

Рис. 2. Суточная рН-грамма больного Н., неосложненное течение ЯБДК

Для больных осложненной ЯБДК была характерна линия тренда на уровне 1,4±0,12 ед., что отражает исключительно высокую фундальную кислотопродукцию (рисунок 3). Постпрандиальное повышение рН составляло всего 0,9±0,09 ед. (р<0,05 по отношению к «здоровым»), позволяя, в среднем, достичь лишь уровня рН 2,3±0,15 ед. (р<0,05 по отношению к «здоровым» и I группе). Подобный показатель можно было охарактеризовать как выраженную декомпенсацию постпрандиального ощелачивания в теле желудка.

Рис. 3. Суточная рН-грамма больного Р., перенесшего массивное язвенное кровотечение 3 года назад

При осложненном течении ЯБДК периоды консумции были значимо короче, как по сравнению с условно здоровыми людьми, так и по сравнению с неосложненной ЯБДК (таблица 7), что и было основой декомпенсации ощелачивающего действия пищи.

Таблица 7. Соотношение вариантов продолжительности времени консумции у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, (n -- количество приемов пищи), абс. (%)

Время консумции	«Здоровые», n=204	Вариант течения ЯБДК
		I группа, n=220	II группа, n=220
Менее 30 мин	29 (14,2)	47 (21,4)	110 (50,0)*#
30-60 мин	55 (27,0)	107 (48,6)*	94 (42,7)
Более 60 мин	120 (58,8)	66 (30,0)*	16 (7,3) *#
- из них более 90 мин	42 (20,6)	22 (10,0)*	2 (0,9)
- из них более 120 мин	23 (11,3)	6 (2,7)*	-

Примечания:* -- различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

Продолжительность ощелачивающего действия пищи у больных II группы составляла менее получаса, кроме того, у 8 (14,5 %) человек выявлен феномен «нулевой консумции», т. е. прием пищи вообще не сопровождался изменением рН на графике суточной рН-метрии. Данный феномен не выявлялся у «здоровых» людей и в группе неосложненного течения ЯБДК.

Определена зависимость продолжительности консумции от времени приема пищи и ее состава. На завтрак больные стандартно получали молочную кашу, на обед -- суп и второе блюдо (макароны или картофельное пюре, котлета), на полдник -- чай с булочкой, на ужин -- отварные овощи (таблица 8).

Таблица 8. Средняя продолжительность времени консумции после каждого приема пищи у «здоровых» добровольцев и при различном течении ЯБДК, M±m

Прием пищи	Время консумции, мин
	«здоровые», n=51	вариант течения ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Завтрак	65±4,3	38±3,2*	22±2,9*#
Обед	107±9,3	54±5,6*	31±2,5*#
Полдник	45±3,4	24±3,3*	12±1,2*#
Ужин	84±5,2	71±4,6	45±2,3*#

Примечания:* -- различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

У здоровых людей максимальным было постпрандиальное ощелачивание обеда, у больных ЯБДК обеих групп -- ужина.

Крайне непродолжительное время консумции после завтрака, обеда и полдника при ЯБДК в сравнении со «здоровыми» людьми демонстрирует низкую буферную эффективность каш, супов и хлеба. Влияние вечернего приема отварных овощей на время консумции было максимально сходным у здоровых людей и при ЯБДК, что диктует необходимость дальнейших исследований.

Средняя продолжительность ДГР у здоровых составила 40±2,8 % времени суток, при неосложненном течении ЯБДК -- 22±3,4 %, а при осложненном течении заболевания -- 9±1,9 % (все рч2<0,05).

У больных ЯБДК в стадию обострения было выявлено повышение ПВЧ к кислому и соленому (таблица 9), в то время как чувствительность к горькому и сладкому оставалась в пределах нормы.

Таблица 9. Пороги вкусовой чувствительности у здоровых лиц и при различном течении ЯБДК в стадии рецидива до начала лечения, М±m

Вкусовая модальность	Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора
	«здоровые», n=51	течение ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Сладкий	0,50±0,08	0,55±0,13	0,58±0,09
Соленый	0,18±0,02	0,33±0,03*	0,35±0,03*
Кислый	0,15±0,02	0,26±0,03*	0,37±0,02*#
Горький	0,61±0,04	0,58±0,04	0,57±0,03

Примечание: * -- различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # -- различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Самые существенные различия были выявлены в отношении кислого вкуса, причиной этого может быть частое сочетание высокой гиперацидности с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у больных ЯБДК, особенно во II группе. Повторяющаяся экспозиция кислого рефлюксата на слизистой языка может приводить к снижению чувствительности рецепторов к кислому вкусу.

При сопоставлении уровня среднего рН в теле желудка и ПВЧ была выявлена обратная корреляция средней силы между средним уровнем рН и ПВЧ к кислому вкусу (r=-0,52). Иначе говоря, чем ниже средний рН тела желудка, тем выше ПВЧ к кислому вкусу. Также выявлено увеличение ПВЧ к соленому у больных ЯБДК обеих групп по сравнению со «здоровыми» людьми.

Парагевзия (неверная интерпретация вкусовой модальности низких концентраций растворов) при повторных пробах никогда не выявлялась у здоровых. У 14 (25,5 %) больных I группы и 28 (50,9 %) II группы отмечена парагевзия в стадию рецидива заболевания. При ЯБДК парагевзия чаще регистрировалась при вкусовой пробе с реактивами горького и соленого вкусов: у 9 (16,4 %) пациентов I группы и у 20 (36,4%; все рч2<0,05) II группы.

Через 2 недели лечения (при рубцевании язвы) больным ЯБДК была повторно проведена густометрия по той же методике (таблица 10).

Выяснилось, что после рубцевания язвы ПВЧ к кислому у пациентов оказались сопоставимы с группой контроля, что подтверждает обратимый характер изменений.

В то же время, даже после рубцевания язвы, в обеих группах сохранялось стойкое снижение вкусовой чувствительности к соленому вкусу, в сравнении со «здоровыми» людьми. Увеличенный ПВЧ к соленому может служить причиной избыточного употребления поваренной соли. Поскольку в состав поваренной соли входит анион хлора, являющийся субстратом для синтеза соляной кислоты, не исключено, что избыточное его поступление в организм стимулирует высокое кислотообразование -- фактор риска ЯБДК. Парагевзия, в первую очередь, по отношению к горькому вкусу, сохранялась практически в тех же значениях, что и до начала лечения.

Таблица 10. Пороги вкусовой чувствительности и парагевзия у здоровых лиц и при различном течении ЯБДК после рубцевания язвы, М±m

Модальность	Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора
	«здоровые», n=51	течение ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Сладкий	0,50±0,08	0,52±0,11	0,52±0,09
Соленый	0,18±0,02	0,31±0,03*	0,34±0,04*
Кислый	0,15±0,02	0,19±0,03	0,20±0,04
Горький	0,61±0,04	0,57±0,03	0,57±0,03
Парагевзия, абс. (%)	-	11 (20)	25 (45,5)

Примечание. * -- различие между данным течением ЯБДК и здоровыми людьми по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

По данным HADS, во II группе чаще выявлялось депрессивное состояние субклинической и клинической выраженности (таблица 11).

Таблица 11. Выраженность тревоги и депрессии у больных с различным течением ЯБДК (по данным опросника HADS), баллы

Шкала	Течение ЯБДК
	I группа, n=55	II группа, n=55
Тревога	6,3±0,25	6,9±0,22
Депрессия	7,3±0,23	8,4±0,21*

Примечание: * -- различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Существенных различий между группами по распространенности и выраженности тревоги не выявлено, что может объясняться недостаточной чувствительностью опросника HADS.

Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем депрессии по шкале HADS, с одной стороны, и ПВЧ к горькому вкусу (r=-0,54). Чем больше баллов по шкале депрессии набирал пациент, тем ниже у него был ПВЧ к горькому вкусу. Такие больные жаловались на горечь во рту, но этот симптом был обусловлен не заболеваниями билиарной системы и наличием ДГР, а снижением ПВЧ горькой модальности. По отношению к другим вкусовым модальностям статистически значимых различий получено не было.

Исследование КЖ уточняет взаимосвязь клинических проявлений заболевания и его «внутренней картины». При расчете основных показателей КЖ выявлено, что во II группе показатели КЖ были значительно ниже, чем в I группе (таблица 12).

Таблица 12. Параметры качества жизни при различном течении ЯБДК, M±m баллы

Показатель опросника качества жизни	Вариант течения ЯБ
	I группа, n=55	II группа, n=55
Индекс выбранных шкал	5,8±0,32	10,7±0,36*
Индекс качества жизни	-0,7±0,14	-1,3±0,15*

Примечание: * -- различие по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

У больных с неосложненным течением ЯБДК максимальным было негативное влияние на КЖ необходимости соблюдения диеты (-1,7±0,16 балла), запрета курения (-1,1±0,12), необходимости лечиться (1,2±0,11) и избегать эмоциональных нагрузок (-1,1±0,12). В группе осложненного течения заболевания существенное снижение КЖ было обусловлено несколько другими причинами: необходимость лечиться (-1,8±0,12 балла), ограничение физических усилий (-1,7±0,16) и эмоциональных нагрузок (-1,9±0,13), отрицательное влияние на показатели трудовой деятельности (-1,6±0,15), проведения досуга (-1,5±0,11) и социальные контакты (-1,3±0,11; все р<0,05). В меньшей степени ухудшали КЖ во II группе диетические ограничения (-0,9±0,12; р<0,05).

У 21 (38,2 %) больного I группы выявлены пограничные нарушения сна, а у 8 (16,3 %) -- выраженная инсомния. Во II группе соответствующие изменения обнаружены у 24 (43,6 %; рч2>0,05) и 20 (36,4 %; рч2<0,05) пациентов. Наиболее вероятной причиной частого выявления инсомнии во II группе является нарушение вегетативного гомеостаза, ассоциированное с депрессией. Не исключено, что ночной сон могут нарушать изжога, болевой синдром, чувство голода по ночам. С другой стороны, нарушение сна провоцирует чувство усталости и снижение работоспособности в дневное время, что также может быть причиной депрессии, формируя новый «порочный» круг.

При оценке вегетативного тонуса (ВТ) при помощи индекса Кердо, в I группе выявлена эйтония у 19 (34,5 %) пациентов, ваготония -- у 27 (49,1 %), а симпатикотония -- у 9 (16,4 %) больных Соответствующие показатели в II группе составили 9 (16,4 %; рч2<0,05), 26 (47,3 %; рч2>0,05) и 20 (36,4 %; рч2<0,05).

Для более точной диагностики ВТ, особенно в отношении пищеварительной системы, использовалась таблица А. Д. Соловьевой (таблица 13). В I группе у 30 (54,5 %) пациентов преобладала парасимпатическая иннервация, симпатикотоников было только 9 (16,4 %) человек. Около трети больных II группы были симпатикотониками, что в два раза больше, чем в I группе. По отношению к эйтонии и ваготонии статистически значимых различий получено не было.

Таблица 13. Частота регистрации видов вегетативного тонуса при различном течении ЯБДК, по таблице А.Д. Соловьевой, абс. (%)

Показатель	Течение ЯБДК
	I группа, n=55	II группа, n=55
Общий вегетативный тонус
Эйтония	16 (29,1)	11 (20,0)
Ваготония		24 (43,6)
Симпатикотония	9 (16,4)	20 (36,4)*
Вегетативный тонус в пищеварительной системе
Эйтония	18 (32,7)	15 (27,3)
Ваготония	32 (58,2)	17 (30,9)*
Симпатикотония	5 (9,1)	23 (41,8)*

Примечание: * -- различие между группами по данному показателю статистически значимо (рч2<0,05).

При изучении ВТ в пищеварительной системе во II группе у 21 (41,8 %) больных практически все показатели, за исключением высокой кислотности желудочного сока, свидетельствовали в пользу симпатикотонии. Ваготоников в группе осложненного течения ЯБДК было значимо меньше, что отражает недостаточную информативность диагностики ВТ у больных II группы при помощи индекса Кердо.

Проведено сопоставление основной направленности ВТ по группам в зависимости от наличия или отсутствия депрессии. В I группе лишь 3 (11,1 %) больных с диагностированной депрессией не были симпатикотониками. Сходная картина была отмечена и в отношении II группы -- 13 (81,2 %) больных с диагностированной субклинической или клинической депрессией оказались симпатикотониками, явно превалируя над другими вариантами ВТ. Это указывает на тесную связь изменений психического и вегетативного статуса.

При изучении зависимости ПВЧ от ВТ (таблицы 14 и 15) в I группе выявлено повышение ПВЧ к кислому и соленому вкусам при симпатикотонии.

Таблица 14. Пороги вкусовой чувствительности у больных I группы при различном вегетативном тонусе, M±m

Вкусовая модальность	Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора
	нормотония, n=18	ваготония, n=32	симпатикотония, n=5
Сладкий	0,55±0,03	0,57±0,03	0,48±0,04
Соленый	0,31±0,02	0,30±0,04	0,42±0,03*
Кислый	0,25±0,01	0,21±0,02	0,34±0,02*
Горький	0,57±0,02	0,63±0,03	0,50±0,02*

Примечание: * -- различие по данному показателю между ваготонией и симпатикотонией статистически значимо (р<0,05).

Таблица 15. Пороги вкусовой чувствительности у больных II группы при различном вегетативном тонусе, M±m

Вкусовая модальность	Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора
	нормотония, n=15	ваготония, n=17	симпатикотония, n=23
Сладкий	0,61±0,03	0,59±0,02	0,56±0,04
Соленый	0,35±0,02	0,33±0,02	0,38±0,03
Кислый	0,33±0,03	0,32±0,02	0,42±0,02*
Горький	0,59±0,02	0,61±0,02	0,48±0,03*

Примечание: * -- различие по данному показателю между ваготонией и симпатикотонией статистически значимо (р<0,05).

Однако к горькому вкусу, наоборот, было получено определенное снижение ПВЧ при преобладании симпатического тонуса, что соответствует представленным данным о взаимосвязи симпатикотонии, депрессии и снижении ПВЧ к горькому. Во II группе были получены сходные результаты.

Следовательно, помимо повышенной кислотопродукции для больных ЯБДК характерно изменение пищевого стереотипа, снижение буферного действия пищи и ощелачивающей роли дуоденогастрального рефлюкса, измененный психовегетативный статус, нарушенная вкусовая чувствительность.

Заключение

Выводы

1. При неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки алиментарная провокация абдоминальной боли, диспепсии вынуждает больных принимать пищу 4-5 раз в сутки (69,1 %), перекусывать по ночам (34,5 %), избегать приема бульонов (32,7 %), свежих овощей и фруктов, жареной пищи, алкоголя, курения (38,2-63,6 %), поэтому диеты придерживаются 89,1 % больных. При осложненном течении заболевания пища провоцирует боли и диспепсии у 10,9-52,7 % пациентов, что сопровождается более низким уровнем диетического комплайенса (58,2 %).

2. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижается ощелачивающее действие как пищи, так и дуоденогастрального рефлюкса. У здоровых людей средняя амплитуда постпрандиального подъема рН составляет 2,0±0,18 ед., при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- 1,6±0,12 ед., а при осложненной -- 0,9±0,09 ед. Среднее время консумции у здоровых людей составляет около 1,5 часа, при неосложненном течении заболевания 0,5-1 час, а при осложненном -- менее 30 мин. Укорочение консумции менее 30 мин и постпрандиального подъема рН<1,5 ед. указывает на риск осложненного течения заболевания. Дуоденогастральный рефлюкс у здоровых занимает, в среднем, 40±2,8 % времени суток, при неосложненном течении -- 22±3,4 %, а при осложненном -- 9±1,9 %.

3. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки значимо повышаются пороги вкусовой чувствительности к кислому и соленому вкусам, в ремиссию заболевания вкусовая чувствительность к кислому нормализуется. Важными маркерами осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются стойкое и выраженное увеличение порога вкусовой чувствительности к соленому вкусу и парагевзия к горькому.

4. Симпатикотония и депрессия, характерные для осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциируются с повышением чувствительности к горькому вкусу, снижением буферного действия пищи, ухудшением качества жизни.

Практические рекомендации

1. Детализация пищевого стереотипа должна быть включена как обязательная составляющая сбора анамнестических сведений и предполагает уточнение сведений о частоте приема пищи, неблагоприятных пищевых привычках, алиментарной провокации абдоминальной боли и диспепсии, избегании определенных продуктов и ситуаций.

2. При выявлении нарушенного пищевого поведения пациенту необходимо провести суточную интрагастральную рН-метрию для оценки эффективности естественного ощелачивания, уточнения риска осложненного течения заболевания, формирования индивидуальных диетических рекомендаций.

3. Больным с неблагоприятным пищевым стереотипом, при снижении ощелачивающего действия пищи и дуоденогастрального рефлюкса, следует выполнить густометрию, оценку актуального психического статуса и вегетативного тонуса. Выявление гипогевзии к соленому, парагевзии к горькому позволяет отнести пациента в группу риска осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4. При повторяющихся жалобах на горечь во рту, выявлении при густометрии повышения вкусовой чувствительности к горькому и при исключении билиарной патологии больному показана консультация психотерапевта для диагностики и коррекции депрессии.

Список сокращений

ВНС -- вегетативная нервная система

ВТ -- вегетативный тонус

ДГР -- дуоденогастральный рефлюкс

КЖ -- качество жизни

ПВЧ -- пороги вкусовой чувствительности

ЭГДС -- эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДК -- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

HADS -- Hospital Anxiety and Depression Scale

НР -- Helicobacter pylori

Литература

1. Ковешников, А.И. Необходимость диетических ограничений при язвенной болезни [Текст] / А.И. Ковешников // 41-я Научная сессия ЦНИИГ «Расширяя границы» Сборник тезисов 5-6 марта 2015 г. -- 2015. -- С. 71.

2. Ковешников, А.И. Разработка нового метода предупреждения осложнений язвенной болезни [Текст] / А.И. Ковешников // Итоговая научно-техническая конференция по программе «УМНИК» 13-14 апреля 2015 г. (тезисы докладов) // Тверь. -- 2015. -- С. 40-44.

3. Ковешников, А.И. Постпрандиальные измененияинтрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстнойкишки [Текст] / А.И. Ковешников, Ю.А. Сафронова // Молодежь, наука, медицина(материалы 61-й всероссийской студенческой научной конференции 2015 г.) --Тверь. -- 2015. -- С. 464-465.

4. Ковешников, А.И. Ощелачивающее действие пищи приязвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Текст] / А.И. Ковешников, И.Ю.Колесникова // Росcийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии -- 2015. -- XXV том, № 5. -- Приложение № 46. -- Материалы 21-йОбъединенной Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2015г., М. -- С. 22.

5. Ковешников, А.И. Вкусовая чувствительность у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [Текст] / А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова // O`ZBEKISTON TERAPIYA AXBOROTNOMASI, Терапевтический вестник Узбекистана (научно-практический журнал). -- Ташкент. -- 2015. -- №3. -- С. 83.

6. Ковешников, А.И. Особенности вкусовой чувствительности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [Текст] / А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова // Молодежь и медицинская наука (материалы 3-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых 26 ноября 2015 г.) / / Тверь. -- 2015. -- С. 147-149.

7. Ковешников, А.И. Особенности питания больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [Текст] / А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -- 2016. -- №2 (126). -- С. 111-112.

8. Ковешников, А.И. Особенности питания, вредные привычки и вкусовая чувствительность больных язвенной болезнью [Текст] / А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова // Врач-аспирант. -- 2016. -- №1,2 (74). -- С. 242-248.

9. Букина, Ю.А. Применение густометрии в гастроэнтерологии [Текст] / Ю.А. Букина, А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова // Молодежь, наука, медицина (материалы 62-й всеросс. межвузовской студенческой н...