Коморбидные расстройства пищевода у больных с синдромом раздраженного кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 - внутренние болезни

Коморбидные расстройства пищевода у больных с синдромом раздраженного кишечника

Морозова Юлия Николаевна

Москва 2018



Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Научный руководитель:

· доктор медицинских наук, профессор Погромов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

· Самсонов Алексей Андреевич - доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, профессор кафедры

· Лоранская Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кафедра гастроэнтерологии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы».



Общая характеристика работы

Актуальность темы. В гастроэнтерологической практике синдром раздраженной кишки (СРК) является одним из наиболее частых функциональных заболеваний [Решетников О.В. и соавт., 2009, Самсонов А.А. и соавт., 2014, Погромов А.П. и соавт., 2016]. Показано, что у одного больного может наблюдаться пересечение (ассоциация) симптомов, характерных для разных функциональных расстройств [Mayer EA et al, 2015, Whitehead WE et al, 2007]. Подобные сочетания у больных с функциональными гастроэнтерологическими расстройствами получили название коморбидных. Данные о частоте встречаемости коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК весьма противоречивы. По данным разных авторов, они встречаются в 15-80% случаев [de Bortoli N et al, 2016, 2017, Sichuan Da et al, 2014]. Крупное популяционное исследование о сочетании СРК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) показывает, что оно наблюдается у 21% больных [Lee SY et al, 2009]. Другое исследование свидетельствует, что у 36% пациентов с ГЭРБ имеются симптомы СРК [Nojkov B et al, 2008]. Кроме того, отмечается высокий уровень перекреста СРК с функциональной изжогой (77%), а с ГЭРБ и гиперчувствительным пищеводом (т.н. изжогой, связанной с рефлюксами) - в 33% случаев [de Bortoli N. et al, 2016]. Следует подчеркнуть, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, посвященные этому вопросу, крайне немногочисленны.

До недавнего времени диагностика сочетания подобных расстройств базировалась, в основном, на данных рентгенологического и эндоскопического методов. Однако, основополагающим диагностическим методом у этой группы больных является суточная комбинированная рН-импедансометрия. К сожалению, исследования, предметно посвященные диагностической значимости рН-импедансометрии у больных с СРК и пищеводными расстройствами, единичны, а полученные в них сведения довольно противоречивы [Frazzoni L. et al, 2018, Garros A. et al, 2015]. Не менее актуальной является проблема разработки единого алгоритма диагностики коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК, что несомненно свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этом направлении.

Цель исследования

Усовершенствовать и оптимизировать подходы к диагностике коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК с учетом данных рентгенологического, эндоскопического методов, а также использования суточной комбинированной рН-импедансометрии.

Задачи исследования

1. На основании изучения электронного архива историй болезни в специализированном гастроэнтерологическом стационаре установить формы и частоту встречаемости коморбидных пищеводных симптомов при СРК.

2. На основании комплексного обследования определить клинические варианты и особенности течения пищеводных расстройств у больных с СРК.

3. Провести сравнительное изучение пищеводных расстройств в зависимости от пола, возраста и вариантов течения СРК.

4. Определить роль H.pylori в формировании пищеводных расстройств у больных с СРК.

5. Провести сравнительный анализ и оценить уровень специфической гастроэнтерологической тревоги (показатель VSI, индекс висцеральной чувствительности) у больных с СРК с пищеводными расстройствами и без них.

Научная новизна

1. Впервые комплексно изучены коморбидные пищеводные расстройства у больных с СРК. Определен удельный вес коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК в специализированном гастроэнтерологическом стационаре.

2. Впервые с учетом данных суточной рН-импедансометрии показаны различные формы пищеводных расстройств у больных с СРК и выявлен перекрест между ГЭРБ и функциональными расстройствами пищевода (ФРП).

3. Впервые показаны определенные особенности пищеводных жалоб у больных с СРК: боль в грудной клетке и ощущение кома в горле могут быть отражением неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).

4. Впервые проведен сравнительный анализ, показавший отсутствие взаимосвязи коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК с полом, возрастом, вариантом клинического течения СРК и наличием H.pylori.

5. Впервые проведен сравнительный анализ индекса висцеральной чувствительности (VSI), отражающего специфическую гастроэнтерологическую тревогу, у больных с СРК с коморбидными пищеводными расстройствами и без них. Доказано отсутствие взаимосвязи между этими факторами.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Для диагностики коморбидных пищеводных расстройств у больных с СРК обязательным методом обследования является суточная рН-импедансометрия.

2. Практически важными являются установленные факты, что у больных с СРК такие симптомы, как ком в горле и боль в грудной клетке некардиального происхождения могут быть проявлениями как НЭРБ, так и ФРП.

3. На основе проведенного исследования создан диагностический алгоритм обследования больных с СРК с наличием пищеводных симптомов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных с СРК в клинической картине заболевания в 18,75% случаев встречаются коморбидные пищеводные симптомы, проявляющиеся, в основном, изжогой (иногда в сочетании с отрыжкой), комом в горле и болью в грудной клетке.

2. В комплексном обследовании больных с СРК и коморбидными пищеводными симптомами важной частью является суточная рН-импедансометрия, с помощью которой удается выяснить формы пищеводных расстройств и перекресты между ними.

3. Наличие таких пищеводных симптомов, как ком в горле и боль в грудной клетке некардиального происхождения могут быть проявлениями не только ФРП, но и НЭРБ.

4. Проведенный сравнительный анализ показывает, что такие факторы, как пол, возраст, вариант клинического течения СРК и наличие H.pylori, не влияют на частоту встречаемости пищеводных расстройств у больных с СРК.

Степень достоверности и апробация результатов

Научные положения, описанные данные, выводы и рекомендации, сформулированные в работе, основываются на обследовании 102 пациентов с синдромом раздраженного кишечника и коморбидными расстройствами пищевода. Дизайн исследования включал работу с электронным архивом историй болезни для отбора пациентов с верифицированным диагнозом СРК и симптомами расстройства пищевода, их дальнейшее обследование для уточнения характера пищеводных расстройств и анализ полученных результатов. Достоверность полученных результатов подтверждена проведенным статистическим анализом с использованием параметрических и непараметрических методов статпакета «Statistica 8.0».

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, проведение и трактовка данных суточной рН-импедансометрии и 13С уреазного дыхательного теста для определения наличия Helicobacter pylori, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения гастроэнтерологии №1 Университетской клинической больницы №1, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Cоздан диагностический алгоритм обследования больных с СРК и коморбидными пищеводными симптомами, использующийся как в процессе обучения студентов, так и в работе практикующих гастроэнтерологов.

Соответствие диссертации паспорту специальности

Научные положения соответствуют формуле специальности 14.01.04 - «Внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследований специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта внутренних болезней.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных научных работы, 3 из которых опубликованы в научных журналах и изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Российской Федерации, в том числе, одна из статей опубликована в библиографической и реферативной базе данных Scopus.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 217 источников, из них 20 отечественных и 197 иностранных источников, а также приложения. Иллюстрирована 20 рисунками и 12 таблицами.

коморбидный пищеводный раздраженный кишечник

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследование больных с СРК проводилось на базе отделения гастроэнтерологии №1 УКБ №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с 2012 по 2017 годы. За этот период в отделении обследовано 750 больных с СРК (в нашем исследовании анализировались данные 544 из них в возрасте от 18 до 55 лет). Диагноз СРК верифицировался на основании исключения органической патологии толстой кишки.

Отбор больных с СРК и пищеводными симптомами для настоящего исследования проводился с помощью специально разработанной комплексной компьютерной программы СУБД СИПСИТЕСТ 9.0 (приложение Access). Эта программа включает в себя электронный архив отделения и позволяет работать с ней в режиме online для анализа психо-вегетативного статуса и коморбидных симптомов у больных с СРК.

Пищеводные симптомы у больных с СРК были представлены изжогой (иногда в сочетании с отрыжкой), ощущением кома в горле и болью в грудной клетке.

На первом этапе исключались внепищеводные причины возникновения симптомов. Всем больным с комом в горле проводилось комплексное ЛОР-обследование и УЗИ щитовидной железы. У больных с болью в грудной клетке исключалась кардиальная патология, для чего им выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭХО-КГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, проба с физической нагрузкой, коронароангиография.

После проведения перечисленных выше исследований были сформулированы критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 55 лет с установленным диагнозом СРК и жалобами на изжогу, ощущение кома в горле, боль и/или дискомфорт в грудной клетке (некоронарогенная боль). Также критерием включения являлось наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

На втором этапе включенным в исследование пациентам проводилось дополнительное обследование для уточнения характера пищеводных расстройств. Всем выполнялось:

· Рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

· Эзофагогастродуоденоскопия;

· 13С уреазный дыхательный тест для определения Helicobacter pylori;

· Суточная комбинированная рН-импедансометрия;

· Анкетирование по опроснику «Индекс висцеральной чувствительности».

Критериями невключения пациентов в исследование стали: органические заболевания пищевода (исключая ГЭРБ); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, рак желудка; тяжелые сопутствующие заболевания; образования носоглотки, тяжелые челюстно-лицевые травмы; психические расстройства и недееспособность; беременность, кормление грудью.

Таким образом, в исследование были включены 102 больных с СРК и пищеводными симптомами в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 40,8±12,2 лет), среди них 55 женщин, 47 мужчин.

Симптомы расстройства пищевода у больных с СРК были представлены изжогой у 56 (55%), изжогой в сочетании с отрыжкой - у 24 (23,5%), ощущением кома в горле - у 12 (11,7%) и болью в грудной клетке - у 10 больных (9,8%).

У 38 (37,3%) больных был СРК по диарейному типу (СРК-Д), у 20 (19,6%) - по запорному типу (СРК-З) и у 44 (43,1%) - СРК по смешанному типу (СРК-СМ).

Для изучения индекса висцеральной чувствительности и сравнительного анализа этого показателя в группе больных с СРК и пищеводными симптомами (102 больных) и в группе больных с СРК без пищеводных симптомов, была введена группа контроля. Группу контроля составили 50 человек (25 мужчин и 25 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,5±7,2 года) с верифицированным диагнозом СРК, однако не имеющие пищеводных жалоб.

Протокол исследования был одобрен Локальным комитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России. У всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования.

Результаты собственного исследования

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В ходе рентгено-эндоскопического обследования у 21 больного с СРК (20,6%) выявлен эзофагит 1-3 степени по Савари-Миллеру, то есть диагностирована ГЭРБ.

Всем больным этой группы была выполнена суточная комбинированная рН-импедансометрия, при которой по группе в целом отмечено существенное повышение уровня экспозиции кислоты в пищеводе (коэффициент DeMeester) (р<0,01), преобладание кислых и слабокислых рефлюксов жидкостного и газово-жидкостного характера, возникающих в положении стоя.

Однако обращала на себя внимание неоднородность этой группы больных. Так, у 7 больных с ГЭРБ коэффициент DeMeester оказался нормальным. Это позволило выделить в группе больных с ГЭРБ две подгруппы, за основу разделения был принят коэффициент DeMeester. Средние значения этого коэффициента в двух подгруппах показаны на рис. 1.

* p <0,001

Рис. 1. Значения коэффициента DeMeester в двух подгруппах больных с ГЭРБ

Так, в группе с повышенным показателем DeMeester оно составило 72,5, тогда как в группе с нормальным уровнем DeMeester среднее значение его равнялось 2,1. В подгруппе больных с нормальными значениями показателя DeMeester обращал на себя внимание не только низкий уровень экспозиции кислоты в пищеводе, но и существенное преобладание слабокислых и слабощелочных рефлюксов над кислыми, а также значительное преобладание рефлюксов, возникших в положении стоя.

Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению с классической ГЭРБ, ГЭРБ при СРК имеет свои особенности. Учитывая, что у 7 больных клиническая картина не соответствовала данным рН-импедансометрии, в частности, изжога возникала у них при низких значениях показателя DeMeester, у этих больных был диагностирован перекрест ГЭРБ с ФРП.

Для уточнения характера функциональных расстройств у больных с нормальным уровнем экспозиции кислоты в пищеводе был рассчитан индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для всей группы ГЭРБ. Результаты расчетов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Перекрест ГЭРБ с ФРП

Показатели	ГЭРБ без перекреста n=14	ГЭРБ + ГР n=3	ГЭРБ + ФИ n=4
Эзофагит	+	+	+
DeMeester	48,9±63,3	2,0±1,6	1,9±2,4
Индекс ассоциации симптомов и рефлюксов	0,96±0,08 (положительный)	0,99±0,02 (положительный)	0,40±0,47 (отрицательный)

Таким образом, ГЭРБ без перекреста отмечалась у 14 больных. Для нее характерны, помимо эзофагита, повышенная экспозиция кислоты в пищеводе и положительный индекс ассоциации симптомов и рефлюксов.

Перекрест ГЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам выявлен у 3-х больных. Так, у них наряду с эзофагитом и низким уровнем экспозиции кислоты в пищеводе индексы ассоциации симптомов и рефлюксов оказались положительными (связь считается положительной при величине этого индекса от 95% и выше). Согласно критериям Римского консенсуса IV (РК IV), доказанная триггерная роль рефлюксов в возникновении симптомов, несмотря на нормальный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, расценивается как гиперчувствительность к рефлюксам. Поэтому, у этих больных был диагностирован перекрест ГЭРБ с таким ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.

Перекрест ГЭРБ с функциональной изжогой выявлен у 4 больных. При наличии жалоб на изжогу и эзофагита по данным ЭГДС, у этих пациентов отмечался низкий уровень экспозиции кислоты в пищеводе и отрицательный индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для изжоги. Согласно РК IV, это состояние расценивается как функциональная изжога. То есть, у этой группы больных был диагностирован перекрест ГЭРБ с функциональной изжогой.

Таким образом, данные суточной рН-импедансометрии и расчет индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов позволили выявить у больных с СРК перекрест ГЭРБ с ФРП в 33,3% случаев.

Неэрозивная рефлюксная болезнь

У 81 больного в ходе эндоскопического и рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ патологии выявлено не было.

При проведении суточной комбинированной рН-импедансометрии в этой группе у 19 больных уровень экспозиции кислоты в пищеводе и общее количество рефлюксов оказались повышенными. Значительно преобладали кислые рефлюксы жидкостного и газово-жидкостного характера, возникшие в положении стоя. На основании полученных данных у этой группы больных была диагностирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ - НЭРБ. Результаты рН-импедансометрии в группах ГЭРБ и НЭРБ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты рН-импедансометрии в группах ГЭРБ и НЭРБ

Показатели	Медианы	p(U)
	ГЭРБ	НЭРБ
Количество рефлюксов в сутки	68,00	79,00	0,662
DeMeester	30,95	24,50	0,282
Самый длительный эпизод заброса кислого содержимого в пищевод, мин	36,20	13,90	0,101
Количество рефлюксов, достигших верхней трети пищевода	38,00	35,00	0,870
Количество рефлюксов в сутки в зависимости от положения тела	Стоя	57,00	61,00	0,841
	Лежа	14,50	11,00	0,898
Количество рефлюксов в сутки в зависимости от рН рефлюктата	Кислые	64,50	64,00	0,870
	Слабокислые	7,00	11,00	0,166
	Слабощелочные	0,00	0,00	0,084

U - критерий Манна-Уитни

Как следует из табл. 2, медианы значений всех показателей в группах ГЭРБ и НЭРБ статистически значимо не различались.

У 62 больных по данным проведенного комплексного обследования патологии выявлено не было.

Мы предполагали у этой группы больных наличие ФРП, однако при расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов были выявлены следующие факты. Так, в группе из 62 больных с нормальным показателем DeMeester индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов оказался положительным у 22 больных (у 14 с изжогой, 3-х с комом в горле и у 5-ти с болью в грудной клетке). То есть, такие симптомы как изжога, ком в горле и боль в грудной клетке возникали у них в момент рефлюкса. Примечательно, что у 3-х больных с комом в горле и 5-ти больных с болью в грудной клетке такое расстройство пищевода рассматривается как НЭРБ. У 14 больных с изжогой и положительным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксов состояние также может трактоваться как НЭРБ.

Однако, в соответствии с РК IV, изжога у этой категории больных провоцируется физиологическими рефлюксами, поэтому данное расстройство должно рассматривается в рамках ФРП как гиперчувствительность к рефлюксам.

Таким образом, группу НЭРБ составили 27 (26,5%) больных, у 19 из которых отмечен повышенный уровень экспозиции кислоты в пищеводе, а у 8 больных диагноз установлен на основании положительного индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов.

Рис. 2. Клинические проявления НЭРБ у больных с СРК

Клиническая картина в группе НЭРБ была представлена: у 14 (51,9%) больных - изжогой, у 4 (14,8%) - изжогой и отрыжкой, у 6 (22,2%) - болью в грудной клетке и у 3 (11,1%) больных - комом в горле (рис. 2). Таким образом, особенностью НЭРБ у больных с СРК является то, что в 33,3% случаев она проявляется не изжогой, а комом в горле или болью в грудной клетке.

Функциональные расстройства пищевода

У остальных 54 больных (52,9%), у которых по данным проведенного комплексного обследования патологии выявлено не было, констатировано наличие ФРП. Для подтверждения диагноза всем больным в этой группе была выполнена манометрия пищевода, при которой больших расстройств моторики выявлено не было.

Таблица 3. Сравнение результатов рН-импедансометрии в группах ГЭРБ, НЭРБ и ФРП

Показатели	Медианы	p(H)
	ГЭРБ	НЭРБ	ФРП	ГЭРБ -ФРП	ГЭРБ -ФРП
Кол-во рефлюксов в сутки	68,00	79,00	30,0	<0,001	<0,001
DeMeester	30,95	24,50	1,6	<0,001	<0,001
Самый длит. эпизод заброса кислого содержимого в пищевод, мин	36,20	13,90	1,5	<0,001	<0,001
Кол-во рефлюксов, достигших верхней трети пищевода	38,00	35,00	9,0	<0,001	<0,001
Кол-во рефлюксов в сутки в зависим. от положения тела	Стоя	57,00	61,00	25,0	0,001	?0,001
	Лежа	14,50	11,00	4,0	0,024	0,004
Кол-во рефлюксов в сутки в зависим. от рН рефлюктата	Кислые	64,50	64,00	11,5	<0,001	<0,001
	Слабокислые	7,00	11,00	13,5	0,367	1,000
	Слабощелочные	0,00	0,00	0,00	1,000	1,000

H - критерий Краскела-Уоллиса



Как следует из табл. 3, данные рН-импедансометрии в группе ФРП существенно отличались от данных, полученных в группах больных с ГЭРБ и НЭРБ. Так, показатели экспозиции кислоты в пищеводе, общее количество рефлюксов, а также количество кислых рефлюксов и рефлюксов, достигших верхней трети пищевода, были значительно выше в группах ГЭРБ и НЭРБ, чем в ФРП (p <0,001).

Характерно, что количество слабокислых рефлюксов в группе ФРП оказалось выше, чем в группах ГЭРБ и НЭРБ, однако это различие не достигало статистической значимости (p =0,367 при сравнении групп ГЭРБ и ФРП и p=1,000 при сравнении НЭРБ и ФРП) (см. табл. 3).

Соотношение количества рефлюксов в зависимости от рН рефлюктата в каждой из групп представлено на рис. 3.

* p <0,001

Рис. 3. Соотношение разных видов рефлюксов в группах ГЭРБ, НЭРБ и ФРП

При расчете индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов, как уже было сказано выше, у 14 он оказался положительным и у 40 - отрицательным (см. табл. 3.5).

У 14 больных с изжогой и положительным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксов в соответствии с РК IV диагностировано такое ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.

У 40 больных с отрицательным индексом возможной ассоциации симптомов и рефлюксов конкретная форма ФРП была установлена на основании определяющего диагноз пищеводного симптома. Так, у 30 больных с изжогой диагностирована функциональная изжога, у 9 с ощущением кома в горле диагностирован «ком» и у 1 пациента с болью в грудной клетке диагностирована функциональная грудная боль.

Итак, по результатам нашего исследования у больных с СРК ФРП были представлены в 29,4% случаев функциональной изжогой, в 13,7% - гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% - комом в горле и в 0,98% - функциональной грудной болью (рис. 4).

Рис. 4. ФРП у больных с СРК

Таким образом, проведенное комплексное обследование, включающее рентгенологический и эндоскопический методы, а также суточную комбинированную рН-импедансометрию, выявило, что коморбидные пищеводные расстройства у больных с СРК представлены следующими формами (рис. 5).



Рис. 5. Пищеводные расстройства у больных с СРК

Сравнительный анализ пищеводных расстройств в зависимости от пола и возраста

Проведена оценка гендерных различий в распространенности пищеводных расстройств у больных с СРК. Так, в нашем исследовании участвовали 55 (53,9%) женщин и 47 (46,1%) мужчин, при этом ГЭРБ отмечена у 9 (42,9%) женщин и 12 (57,1%) мужчин, НЭРБ - соответственно у 13 (48,1%) женщин и 14 (51,9%) мужчин, а ФРП - у 33 (61,1%) женщин и 21 (38,9%) мужчины. Значимость различий между всеми группами, рассчитанная по хи-квадрату Пирсона, оказалась статистически не значимой (р=0,282) (рис. 6).

Рис. 6. Гендерный состав групп ГЭРБ, НЭРБ и ФРП

Для того, чтобы проверить, можно ли считать различие средних возрастов больных в разных группах статистически незначимым, был использован однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Различие средних значений возраста статистически значимо не различалось в разных группах (р=0,478), что позволяет констатировать, что возраст не влияет на диагноз больного.

Пищеводные расстройства в зависимости от варианта клинического течения синдрома раздраженной кишки

Были изучены расстройства пищевода у больных с СРК в зависимости от варианта его клинического течения. В соответствии с полученными данными ГЭРБ выявлена у 8 (7,9%) больных с СРК-Д, у 4 (3,9%) - с СРК-З и 9 (8,8%) - с СРК-СМ.

НЭРБ отмечалась у 9 (8,8%) больных с СРК-Д, у 7 (6,9%) - с СРК-З и у 11 (10,8%) - с СРК-СМ. ФРП выявлены у 21 (20,6%) больного с СРК-Д, у 9 (8,8%) - с СРК-З и у 24 (23,5%) - с СРК-СМ.

На рис. 7 представлена частота возникновения пищеводных расстройств в зависимости от типа клинического течения СРК.

Рис. 7. Пищеводные расстройства в зависимости от типа клинического течения СРК

При каждом из вариантов клинического течения расстройство пищевода определенного типа появляется примерно с равной частотой: СРК-Д - с частотой 33-39%, СРК-З - реже (с частотой 19-26%) и СРК-СМ - с частотой 41-44% (р=0,909).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что наличие коморбидных пищеводных симптомов не зависит от варианта клинического течения СРК.

Характеристика групп в зависимости от наличия Helicobacter pylori

Всем больным, включенным в исследование, проводился 13С уреазный дыхательный тест для определения наличия Helicobacter pylori.

В группе ГЭРБ H.pylori выявлен в 47,6% случаев, в группе НЭРБ - в 44,4%, а в группе ФРП - в 48,1% случаев. Статистически значимая разница в распространенности инфекции H.pylori между подгруппами с разными пищеводными расстройствами у больных СРК не выявлена (р=0,950) (рис.8).

Рис. 8. Частота встречаемости H.pylori в разных группах

Показатели индекса висцеральной чувствительности у разных подгрупп

С целью изучения индекса висцеральной чувствительности у больных СРК с пищеводными симптомами и без них (группа контроля) было проведено тестирование обеих групп по опроснику VSI. Среднее значение VSI в группе ГЭРБ составило 25,56, в группе НЭРБ - 26,71, в группе ФРП - 22,5, а в группе контроля - 30,3.

Рис. 9. Показатели индекса висцеральной чувствительности у разных групп

Сравнение средних значений VSI во всех группах больных с СРК показало отсутствие статистически значимой разницы (р>0,05). Однако, при сравнении с VSI здоровых людей отмечена высокая статистическая значимость различий (p<0,001). Таким образом, можно сделать вывод о том, что наличие пищеводных симптомов у больных с СРК не влияет на показатель специфической гастроэнтерологической тревоги.

На основании проведенного исследования предлагается алгоритм диагностики коморбидных пищеводных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника:



В представленном алгоритме по сравнению с данными зарубежной литературы исключено применение ИПП для дифференциального диагноза. Это обусловлено двумя положениями:

1. Пробное лечение ИПП неспецифично, так как не позволяет определить вид пищеводного расстройства и возможные перекресты;

2. Пробное лечение ИПП у таких больных значительно удлиняет сроки обследования и отодвигает начало лечения основного заболевания (СРК).



Заключение

Таким образом, пищеводные симптомы, представленные изжогой (иногда в сочетании с отрыжкой), ощущением кома в горле и болью в грудной клетке, отмечались у 18,75% больных с СРК.

ГЭРБ выявлена у 20,6% больных с СРК и пищеводными симптомами, при этом в 33,3% случаев она сочеталась с такими ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам и функциональная изжога.

НЭРБ была диагностирована у 26,5% больных с СРК с пищеводными симптомами. Клинические проявления НЭРБ при СРК носят разнообразный характер и у 33,3% больных представлены не изжогой, а комом в горле или болью в грудной клетке. При постановке диагноза НЭРБ должно учитываться не только увеличение времени экспозиции кислоты в пищеводе при нормальных результатах ЭГДС, но также и значение индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов для симптомов кома и боли в грудной клетке.

ФРП диагностированы у 52,9% больных с СРК и пищеводными симптомами. ФРП у больных с СРК представлены в 29,4% случаев функциональной изжогой, в 13,7% - гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% - комом в горле и в 0,98% - функциональной грудной болью.

Наши данные свидетельствуют об отсутствии гендерных различий в распространенности расстройств пищевода у больных с СРК. Значимость различий между всеми группами оказалась статистически незначимой.

Не отмечено статистически значимой разницы между частотой встречаемости различных пищеводных расстройств у больных СРК с тремя различными вариантами клинического течения (СРК-Д, СРК-З, СРК-СМ).

Был изучен уровень обсемененности слизистой желудка H.pylori у больных СРК в зависимости от имеющегося у них пищеводного расстройства. Статистически значимая разница в уровнях обсемененности H.pylori у больных СРК с ГЭРБ, НЭРБ и ФРП отсутствовала.

Был исследован индекс висцеральной чувствительности в группах больных с СРК и пищеводными симптомами и без них, его значения в этих двух группах практически не различались. По-видимому, это обусловлено тем, что в основе развития коморбидных симптомов при СРК лежат единые патогенетические механизмы, отражающие нарушения в оси «мозг-пищеварительный тракт».

Также проведен сравнительный анализ значений индекса висцеральной чувствительности в группах СРК с различными пищеводными расстройствами. Статистически значимой разницы в показателях этого индекса между группами СРК+ГЭРБ, СРК+НЭРБ и СРК+ФРП не получено.

Выводы

1. Коморбидные пищеводные симптомы выявлены у 18,75% больных с СРК и представлены изжогой в 55%, изжогой в сочетании с отрыжкой - в 23,5%, ощущением кома в горле - в 11,7% и болью в грудной клетке - в 9,8% случаев.

2. У больных с СРК ГЭРБ встречается в 20,6%, НЭРБ - в 26,5%, а ФРП - в 52,9% случаев.

3. Особенностью течения ГЭРБ при СРК является ее сочетание в 33,3% случаев с ФРП, в частности, такими как гиперчувствительность к рефлюксам (14,3%) и функциональная изжога (19%).

4. НЭРБ при СРК может проявляться не только типичными симптомами изжоги и отрыжки, но и болью в грудной клетке (22,2%) и ощущением кома в горле (11,1%).

5. ФРП у больных с СРК представлены в 29,4% случаев функциональной изжогой, в 13,7% - гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% - комом в горле и в 0,98% - функциональной грудной болью.

6. Не выявлено статистически значимой разницы в распространенности пищеводных расстройств у больных с СРК в зависимости от пола (р=0,282), возраста (р=0,478), клинического варианта течения СРК (р=0,909) и наличия H.pylori (р=0,950).

7. Сравнительный анализ показателя специфической гастроэнтерологической тревоги не выявил статистически значимых различий между группами больных с СРК с пищеводными расстройствами и без них (р>0,05).

Практические рекомендации

С учетом полученных результатов исследования, можно рекомендовать созданный алгоритм диагностики к использованию в отделениях гастроэнтерологии и гастроэнтерологам амбулаторного звена при наличии больных с СРК и коморбидными пищеводными симптомами.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морозова Ю.Н., Погромов А.П. Суточная комбинированная рН-импедансометрия в дифференциальной диагностике эндоскопически негативной ГЭРБ и функциональных расстройств пищевода и желудка // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». - М., 2013. - С. 114.

2. Морозова Ю.Н., Погромов А.П., Мнацаканян М.Г. Суточная комбинированная рН-импедансометрия в дифференциальной диагностике неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных расстройств пищевода и желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - №12. - С. 39-43.

3. М.Г. Мнацаканян, О.В. Тащян, Ю.Н. Морозова, А.П. Погромов, Г.М. Дюкова, Д.В. Халяпина. Поражения пищевода при синдроме раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - №5. - С. 25-31.

4. О.В. Тащян, М.Г. Мнацаканян, А.П. Погромов, Г.М. Дюкова, Д.В. Халяпина, Ю.Н. Морозова. Ассоциированные симптомы у больных СРК // Медицинский совет. - 2015. - №5. - С. 124-128.



Список сокращений

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ГР - гиперчувствительность к рефлюксам

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

РК - Римские критерии

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРК-Д - синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

СРК-З - синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров

СРК-СМ - синдром раздраженного кишечника смешанного типа

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГБ - функциональная грудная боль

ФИ - функциональная изжога

ФРП - функциональные расстройства пищевода

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

VIS - Visceral Sensitivity Index, индекс висцеральной чувствительности

Размещено на Allbest.ru

...