Клинико-функциональные параллели кислотопродуцирующей функции желудка и синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Клинико-функциональные параллели кислотопродуцирующей функции желудка и синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Рожкова Мария Юрьевна



Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Чернышова Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП

Акатова Евгения Владимировна, д.м.н., доцент; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии №1

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «01» октября 2019 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России по адресу: 644099, г. Омск, Ленина, 12; тел. (3812) 23-03-78

Автореферат разослан «____»_________2019 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., доцент Корпачева Ольга Валентиновна



1. Общая характеристика работы

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) по распространенности признана безусловным лидером среди наследственных коллагенопатий с частотой встречаемости отдельных признаков в популяции от 20 до 80%.

По данным экспертов рабочей группы Российского общества терапевтов, патология органов пищеварения занимает 3 место в структуре висцеральной патологии при ДСТ (Нечаева Г.И., 2012; Лялюкова Е.А. 2018). Наиболее часто беспокоящие пациентов с ДСТ абдоминальный дискомфорт, чувство переполнения в верхних отделах живота, согласно положениям IV Римского консенсуса, определяются как синдром диспепсии.

Нетипичность симптомов, рецидивирующее течение диспепсии при ДСТ осложняют процесс диагностики, препятствуют своевременному назначению адекватной терапии (Чернышова Т.Е., 2017; Кильдиярова Р.Р., 2018)

Таким образом, диагностика синдрома диспепсии у пациентов с ДСТ является актуальным вопросом современной медицины, что определяет необходимость уточнения причин синдрома диспепсии, разработки новых подходов к ведению данной категории пациентов.

Степень разработанности темы исследования. Учитывая высокую распространенность соединительнотканной недостаточности (Мартынов А.И., 2013; Акатова Е.В., 2014; Вершинина М.В., 2015; Друк И.В., 2016; Ягода А.В., 2016), неоднократно предпринимались попытки систематизации причин и выяснения механизмов возникновения синдрома диспепсии у пациентов с ДСТ (Ткаченко Е.И., 2015; Talley N.J., 2015; Рудой А.С., 2016). Накоплен большой опыт изучения дисфункции пилорического и кардиального сфинктеров (Харитонова Л.А., 2017; Fikree A., 2017), патологии билиарного тракта (Dal K., 2014; Zhao B., 2014; Джулай Г.С., 2015), висцеральной гиперчувствительности у больных с ДСТ (Сидорович О.В., 2015; Tack J., 2017; Вахрушев Я.М., 2017).

На сегодняшний день малоизученными с точки зрения влияния на развитие диспепсического синдрома являются процессы нарушения внутрижелудочной кислотности (Di Mario. F., 2014; Маев И.В., 2015; Tominaga K., 2016; Park S., 2017; Пасечников В.Д., 2017). При этом работы по оценке кислотности желудка на фоне недостаточности соединительной ткани единичны (Коржов И.С., 2007), а вопрос о роли кислотно-пептического фактора в развитии симптомов диспепсии при ДСТ остается открытым.

Синдром диспепсии у лиц с ДСТ далек от окончательного исчерпания и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. На основании изучения кислотопродуцирующей функции желудка во взаимосвязи с изменениями органов и систем определить маркеры, влияющие на кислотообразование у пациентов с ДСТ и симптомами диспепсии.

Задачи исследования:

1. Установить клинические варианты синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

2. Изучить кислотопродуцирующую функцию желудка у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

3. Оценить роль факторов, влияющих на кислотопродуцирующую функцию желудка пациентов с дисплазией соединительной ткани.

4. Разработать способ определения кислотопродуцирующей функции желудка с помощью маркеров, характерных для различных вариантов кислотопродуцирующей функции желудка пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна. Впервые проведен анализ клинического течения синдрома диспепсии у пациентов молодого возраста с ДСТ, выявлена частота распространенности клинических вариантов диспепсии во взаимосвязи с проявлениями ДСТ органов пищеварения.

Впервые проведена классификация данных 24-часовой рН-метрии пациентов ДСТ с помощью алгоритмов нейронных сетей, позволившая выделить варианты кислотопродуцирующей функции желудка. Рассчитана их распространенность у пациентов с различными клиническими вариантами синдрома диспепсии.

Впервые для каждого варианта кислотопродуцирующей функции желудка путем построения деревьев решений определена уникальная совокупность сочетания отдельных проявлений ДСТ (микроциркуляторной недостаточности, вегетативной дисфункции, структурных и моторно-тонических нарушений органов гастродуоденальной зоны), влияющих на их формирование. Выявлены величина, направление этого влияния, диапазон значений.

На основании установленных взаимосвязей предложена последовательность диагностических мероприятий и созданная на их основе программа ЭВМ «рН желудка и ДСТ» для диагностики вариантов нарушения кислотопродуцирующей функции желудка при ДСТ, позволяющая осуществить индивидуализированный подход к ведению данной категории пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования состоит в анализе влияния комплекса проявлений ДСТ на развитие синдрома диспепсии. Полученные данные позволяют расширить представление о кислотопродуцирующей функции желудка как об интегральном показателе, отражающем результат воздействия диспластикозависимого процесса на систему органов пищеварения.

Полученные в исследовании результаты позволяют углубить понимание механизмов развития синдрома диспепсии при ДСТ, что дает возможность обосновать новые направления диагностических и лечебных мероприятий.

Практическая значимость исследования определяется возможностью применения разработанной программы по диагностике вариантов кислотопродуцирующей функции желудка для оптимизации ведения данной категории пациентов в работе врача общей практики, терапевта, гастроэнтеролога.

Результаты диссертационного исследования обеспечивают углубленную диагностику причин развития синдрома диспепсии у пациентов с ДСТ, что позволяет назначить патогенетически обоснованную терапию.

Поскольку 24-часовая рН-метрия является длительным по времени инвазивным методом исследования, трудно переносится обследуемыми, предложена программа ЭВМ, основанная на маркерах, характерных для состояния кислотопродуцирующей функции желудка с исключением из диагностических процедур суточной рН-метрии желудочной секреции.

Разработанная программа ЭВМ «рН желудка и ДСТ» для мобильных устройств позволяет осуществлять индивидуализированный подход, подбор рациональной терапии пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ. Предложенная программа ЭВМ «рН желудка и ДСТ» апробирована на кафедрах внутренних болезней и семейной медицины ДПО, внутренних болезней и поликлинической терапии, в поликлинике №1 МСЧ №4, гастроэнтерологическом отделении ГБ №17 г. Омска, что позволяет использовать полученные результаты не только в лечебном процессе, но и в додипломном и последипломном медицинском образовании.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, результаты которого позволяют совершенствовать и оптимизировать диагностику кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ. Объект исследования ? пациенты с диспепсическим синдромом и ДСТ. Предмет исследования ? данные клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования при различных вариантах кислотопродуцирующей функции желудка пациентов с диспепсическим синдромом на фоне ДСТ.

Гипотеза исследования: у пациентов с ДСТ и синдромом диспепсии нарушение кислотопродуцирующей функции желудка обусловлено не только моторно-тоническими расстройствами, оно связано со снижением уровня микроциркуляции в стенке желудка.

Для достижения цели и решения поставленных задач выполнено рандомизированное контролируемое сравнительное исследование методом поперечного среза с включением 151 пациента с синдромом диспепсии и без диспепсии. Когорта пациентов формировалась из пациентов гастроэнтерологического отделения БУЗОО «Городская больница №17» г. Омска, клиники ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, центра ДСТ ЗСМЦ ФМБА России.

Критериями включения в исследование были возраст от 18 до 29 лет, отсутствие повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, прерывание приема препаратов, влияющих на желудочную кислотность согласно длительности периода полувыведения, информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения/невключения в исследование явились: состояния или заболевания носа, ротоглотки, пищевода, препятствующие проведению рабочей части рН-метрического зонда в желудок; острые, обострение хронических заболеваний, сопровождающиеся риском кровотечения во время проведения рН-метрического зонда; тяжелая сопутствующая патология; злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами, наркотическими средствами; курение, беременность, лактация; прием препаратов, влияющих на желудочную кислотность или оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, а также препаратов, вызывающих диспепсические расстройства (антибиотики, препараты железа); пациенты, которые по любой причине самостоятельно не могут принимать решение об участии в исследовании или не могут соблюдать требования протокола.

Всем включенным в исследование проводилось общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, осмотр), скрининг на наличие ДСТ (алгоритм диагностики внешних и внутренних признаков ДСТ), исследование вегетососудистой реактивности («Нейрософт», Россия) и диагностика синдрома диспепсии (клиническая диагностика и анкетирование опросником GSRS), после чего исследовательская когорта была поделена на 4 группы в зависимости от признаков ДСТ и синдрома диспепсии. Пациентам всех 4 групп проведена 24-часовая рН-метрия (Ацидогастромонитор «Гастроскан-24», г. Фрязино, Московская обл., Россия), исследование сывороточного уровня пепсиногенов I и II, гастрина-17, IgG H. pylori («ВЕКТОР БЕСТ» Новосибирск, Россия), эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия («ЛАКК-2», Россия).

Для описания результатов и анализа различий между группами использовали методы непараметрической статистики, поскольку полученные в исследовании данные, имели характер распределения, отличный от нормального. Сравнение двух независимых групп проводили при помощи U критерия Манна-Уитни, трех и более групп с применением Н-критерия Краскела-Уоллиса для количественных данных. При сравнении двух зависимых групп использовали критерий Вилкоксона. При сравнении зависимых выборок по качественным признакам проводилось построение таблиц сопряженности с расчетом ч2 Пирсона, при сравнении частот признаков независимых выборок использовали критерий ч2. При сравнении частот 3 и более независимых групп использовали тест Кохрана. Указанные показатели рассчитывались с использованием программы Statistica 8.0, Microsoft Excel XP.

Дальнейшую статистическую обработку результатов исследования проводили с применением технологии интеллектуального анализа данных (Data mining) ? алгоритмов нейронных сетей, разновидностями которых являются карты Кохонена и деревья решений. Классификацию результатов диагностики кислотопродуцирующей функции желудка проводили с применением карт Кохонена. Определение влияния характеристик обследованных пациентов на формирование полученных в результате классификации вариантов кислотопродуцирующей функции желудка проводили с помощью построения деревьев решений. Технологии интеллектуального анализа данных были применены с использованием программы Deductor Academic Studio 5.3. На основании полученных результатов исследования разработан способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у лиц с синдромом диспепсии и ДСТ, дающий возможность выбора оптимальной тактики ведения данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с ДСТ наиболее характерен синдром диспепсии в клиническом варианте постпрандиального дистресс-синдрома с изменением кислотопродуцирующей функции желудка по билиарному и гипоацидному вариантам.

2. На основании определения влияния моторно-тонических нарушений органов гастродуоденальной зоны, функции вегетативной нервной системы, микроциркуляции в стенке желудка, сывороточной концентрации регуляторов кислотности на кислотопродуцирующую функцию желудка разработан способ определения ее вариантов у пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования, обоснованность выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном объеме исследовательской выборки, дизайне, адекватно поставленным цели и задачам исследования, количестве проработанных литературных источников, позволяющих сформулировать рабочую гипотезу исследования, использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования, адекватных методов статистической обработки полученных данных.

Основные положения работы доложены на конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» г. Омск. 2013г., IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень 2013г., на 22-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Россия, Москва, 2016г.), VII Всероссийской научно-практической конференцией «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Россия, Омск, 2017г.) На конкурсе на право получения грантов Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых и средств поддержки ведущих научных школ РФ, где автор удостоен права получения стипендии Президента РФ в 2013 ? 2015гг., на IV Межвузовской сессии молодых ученых и студентов ОмГМУ (Россия, Омск, 2018г.), где автору присуждено 2 место в конкурсе молодых ученых.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 5 из которых - в журналах, индексируемых в международной базе Scopus.

По результатам исследования разработана программа для ЭВМ «рH-метрия и ДСТ» ? программа для мобильных устройств на платформе Android (Свидетельство о гос. регистрации №2018619789, дата гос. регистрации 10.08.2018 г.).

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники №1 БУЗОО Медико-санитарная часть №4 г. Омска, гастроэнтерологического отделения БУЗОО Городская больница № 17 г. Омска, в учебный процесс кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО и кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. При выполнении настоящей работы автором проведен тщательный анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертации, сформулирована цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. Автор лично проводила осмотр, сбор анамнеза, курацию пациентов, направление на общеклиническое обследование, выполнение суточной pH-метрии, лазерной доплеровской флоуметрии, создала электронную базу данных, выполнила статистическую обработку данных, провела анализ полученных результатов, принимала участие в разработке программы для ЭВМ, написала все главы диссертации, подготовила к публикации тезисы, статьи по теме диссертации.

2. Содержание работы

Для достижения поставленной цели и решения задач было запланировано и проведено рандомизированное контролируемое одномоментное сравнительное исследование, дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Анализ фенотипических и висцеральных признаков ДСТ проводился согласно современным руководствам (Нечаева, Г.И., 2011; Рекомендации РКО, 2013; Акатова Е.В., 2016, Ягода А.В., 2016, Яковлев, В.М., 2016; Кононова Н.Ю., 2017 Рекомендации РНМОТ, 2018) с расчетом показателя прогноза течения ДСТ.

Диагностика синдрома диспепсии на основании использования VІ Национальных рекомендаций по лечению и диагностике кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, 2016; Римских критериев ІV пересмотра, 2016; Клинических рекомендаций РГА по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2017; Ливзан М.А. 2012, Маев И.В., 2015.

Для оценки наличия и тяжести симптомов поражения органов ЖКТ проводилось анкетирование с применением семибальной шкалы GSRS (Wiklund I., 1998) ? специфического диагностического инструмента, разработанного на основании анализа желудочно-кишечных нарушений для оценки часто встречающихся симптомов заболеваний ЖКТ и является надежной, валидной и чувствительной.

Инструментальные методы исследования

Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия с биопсией проводили с целью проведения дифференциального диагноза между органической и функциональной диспепсией с помощью аппарата GIF-XQ40 фирмы «Olympus» (производство Япония) по стандартной методике.

Диагностика инфицированности Н. pylori в соответствии с рекомендациями Маастрихт V проведена 2 методами: бактериокоспический с исследованием биопсийного материала тканей желудка и иммуноферментный анализ для определения IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови («АО ВЕКТОР БЕСТ», Россия, г. Новосибирск), а также быстрый уреазный HELPIL-тест («Синтана СМ», Россия), проводимый во время эзофагогастродуоденокопии.

Диагностика кислотопродуцирующей функции желудка проводилась с помощью 24-часовой рН-метрии с помощью суточного портативного ацидогастромонитора «Гастроскан-24» (Россия, Московская область, г. Фрязино) с последующим анализом с помощью программы «Исток-Система» с определением стандартных параметров.

Определение функции вегетативной нервной системы проводилось с помощью исследования вариабельности сердечного ритма прибором «ВНС Микро» («Нейрософт», Россия, г. Иваново.) с программой анализа вариабельности сердечного ритма «Поли-Спектр».

Абдоминальная ультрасоногафия проводилась на аппарате «VIVID» (США) по общепринятой методике на базе БУЗОО Городская больница №17 г. Омска, Клиники ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.

Рентгенография пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью выполнялось на аппарате РУМ 20 с приставкой УРИ на базе БУЗОО Городская больница №17 г. Омска.

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате «VIVID-4» на базе БУЗОО Городская больница №17 г. Омска, Клиники ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.

Лабораторные методы исследования

Диагностика сывороточной концентрации ПГ I, ПГ II, Г-17, Ig G H. pylori проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа на базе Центра лабораторной диагностики ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России с использованием наборов «Пепсиноген-1-ИФА БЕСТ», «Пепсиноген-2-ИФА БЕСТ», «Гастрин-17-ИФА БЕСТ» Ig G H. pylori «Helicobacter pylori IgG-антитела-ИФА-БЕСТ Вектор-Бест» («АО ВЕКТОР БЕСТ», г. Новосибирск) при условии обеспечения процедур внутрилабораторного и внешнего контроля качества (заведующий ЦНИЛ ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России к.м.н. Новиков Д.Г.).

Работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ОмГМУ «Молекулярно-генетические основы диагностики, персонификации прогноза и реабилитации больных с дисплазией соединительной ткани (Коды по ГРНТИ 76.29.29; 76.35.43). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (протокол № от .09.2016 г.).

Клинико-функциональные проявления патологии органов пищеварения у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани

Включенные в исследование лица были сопоставимы по гендерным и возрастным показателям, медиана возраста участников исследования составила 29 [19,0; 30,0] лет. По результатам анализа антропометрических данных (таблица 1), выявлено, что пациенты 1 группы (188 [176;187)]) статистически значимо выше по сравнению с 3 (177[172;181]; U=2,1, p=0,03) и 4 (178[170;188]; U=3,5, p=0,02) группами и значимо меньшей массой тела в отличие от пациентов 4 группы (55[53;56] против 68[52;76]U=3,1, p=0,018).

Анализ результатов расспроса пациентов с синдромом диспепсии (рисунок 2), показал, что наиболее распространенными симптомами у пациентов в 1 группе являются беспокоящие пациента чувство переполнения, чувство раннего насыщения возникающие после употребления привычного объема еды, не позволяющие больному завершить прием пищи. Жалобы на боль и чувство жжения в эпигастрии, отмечались у этих пациентов значительно реже и были более характерны для пациентов 2 группы. Распределение пациентов 1 и 2 групп в зависимости от варианта течения синдрома диспепсии представлено на рисунке 3.



Как видно из рисунка 3, основную массу пациентов с ППДС представляли лица из 1 группы, у которых ППДС встречался чаще по сравнению с долей опрошенных с СЭБ (ч2=23,3, p=0,000), смешанным вариантом диспепсии (ч2=13,01, p=0,003). Результаты анкетирования с помощью опросника GSRS представлены в таблице 1.

Респонденты 1 группы набрали наибольшее количество баллов по диспепсическому синдрому, соответствующему клинически диагностируемому ППДС. Также обращало внимание, что у опрошенных лиц из 1 группы общая сумма баллов была максимальной по сравнению с этим показателем у респондентов других групп, что указало на более высокую интенсивность диспепсических проявлений, обусловливающих тяжесть патологического процесса.

Частота встречаемости проявлений дисплазии соединительной ткани у пациентов с синдромом диспепсии

Пациентам 4 групп проведена диагностика фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ. Прогностический коэффициент в 1-й группе составлял 31 [18;42], что свидетельствовало о неблагоприятном течении диспластического процесса, в 3-й группе ? менее 23 (U=3,4; р=0,03), что указывало на благоприятное течение ДСТ.

Как видно из таблицы 2, у пациентов 4 сравниваемых групп наиболее распространенными проявлениями ДСТ были деформации позвоночника и варикозное расширение вен, которые встречались даже у пациентов 2 и 4 групп в качестве отдельных признаков ДСТ.

Для 1 группы были более характерны изменения грудной клетки и позвоночника, дефицит массы тела, максимальное количество моторно-тонических расстройств органов гастро-дуоденальной зоны. Для 3 группы было более характерным поражение органов сердечно-сосудистой системы в виде патологии клапанов сердца, венозной недостаточности. У пациентов всех групп были диагностированы признаки вегетативной дисфункции.

Диагностика состояния вегетативной нервной системы с помощью ВСР продемонстрировала парадоксальное снижение SDNN при проведении ортостатической пробы у пациентов 1 группы, что свидетельствует о симпатикотонии. Оценка вегетативной реактивности с использованием частотного анализа свидетельствовала о выраженном повышении гуморального вазопрессорного воздействия у этих пациентов.

У пациентов 1 группы чаще всего выявлялся рефлюкс-гастрит с тотальным поражением желудка. У пациентов 2 группы поражение желудка чаще ограничивалось гастритом антрального отдела.

По данным морфологического исследования, у пациентов 1 (23(54,76%) и 2 групп (18(48,65%)), чаще, чем у пациентов 3 (1(2,78%)) (ч2 =27,8; р=0,09; ч2 =34,1; р=0,003) группы выявлялась умеренная степень воспаления. Активность воспалительного процесса слизистой оболочки желудка пациентов 1 (19(45,24%)) группы имела умеренную степень и была примерно одинаковой с таковой у пациентов 2 группы (15(40,54%); ч2 0,05 для всех). У большинства пациентов 4 группы отсутствовали признаки воспаления и атрофии. Кишечная метаплазия встретилась только у 2(4,76%) пациентов 1 группы. Различия по инфицированности пилорическим хеликобактером по данным бактериоскопии в 1 (23 (54,76%), 2 (24(64,86%)), 3 (28(77,78%)), 4 (23(54,76%)) группах были статистически незначимыми (р=3,6; р=16,8. У пациентов 3 группы чаще, чем в других группах, выявлялась низкая степень активности воспаления (17(47,22%)). Атрофия слизистой оболочки в биоптатах слизистой оболочки желудка у обследованных 1(5(11,90%)), 2(6(16,22%), 3(4(11,11%) групп присутствовала у сопоставимого числа пациентов (р>0,05 для всех).

Кислотопродуцирующая функция желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани и ее клиническое значение

Анализ показателей проведенной нами суточной рН-метрии показал высокую вариабельность ее значений внутри каждой группы. С целью выяснения ее причин было принято решение о классификации участников исследования на группы по сходству изменений основных параметров кислотопродуцирующей функции желудка (КФЖ).

Для выполнения поставленной задачи использованы технологии интеллектуального анализа данных: нейронные сети - самоорганизующиеся карты Кохонена. Данный инструмент представляет собой отображение многомерного пространства объектов на плоскость и используется для кластеризации объектов по их расположению в пространстве.

В ходе исследования выполнена кластеризация 151 пациента по 16 параметрам, полученным в результате проведения 24-часовой pH-метрии: кардиальный отдел (средняя рН, индекс агрессивности среды, разброс рН, % времени рН [2;4]), тело желудка (средняя рН, индекс агрессивности среды, разброс рН,% рН [1,6;2], % рН <1,6), антральный отдел (средняя рН, индекс агрессивности среды, разброс рН, % рН <2,% рН [2; 5],% рН >5, количество ДГР). диспепсия кислотопродуцирующий желудок ткань

В итоге работы нейронной сети выполнено распределение исследовательской выборки на 5 кластеров, определяющих варианты кислотопродуцирующей функции желудка.

Первый ? нормоацидный ? вариант характеризовался физиологическими средними значениями рН и длительными промежутками времени с физиологическими значениями рН во всех отделах желудка. Более низкие показатели индекса агрессивности и разброса рН указывали на стабильный уровень кислотности, ее быстрое восстановление после приема пищи, жидкости. Количество рефлюксов было в пределах допустимых физиологических значений.

Второй ? рефлюксный ? вариант характеризовался высокой кислотностью и короткими промежутком времени физиологических значений рН в кардиальном отделе желудка. В теле желудка зарегистрировано нормоацидное состояние с декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе. Высокие величины индекса агрессивности и разброса кислотности в кардиальном отделе вместе с его закислением расценивались как наличие гастро-эзофагеальных рефлюксов.

Третий ? гипоацидный ? вариант характеризовался низкой кислотностью и низкой продолжительностью физиологического рН в теле желудка. Парадоксально высокая кислотность и длительные промежутки времени с рН<2, в антральном отделе желудка, возможно, свидетельствовали о скоплении желудочного сока в самых нижележащих участках желудка в случае изменения его формы.

Четвертый ? билиарный ? вариант характеризовался максимальным количеством дуодено-гастральных рефлюксов и низкой кислотностью в антральном отделе, теле желудка. Высокие значения показателей индекса агрессивности среды, указывали на частое отклонение показателей интрагастральной кислотности от базальных значений.

Пятый ? гиперацидный ? вариант характеризовался гиперацидным состоянием, на что указали низкие значения рН во всех трех отделах желудка, длительные периоды с рН<2 в антральном отделе, рН<1,6 в теле. Низкие значения индекса агрессивности среды и разброса рН указывали на стабильность интрагастральной кислотности, обусловленную быстрым восстановлением прежнего кислого рН после нейтрализации пищей, жидкостью. Частота дуодено-гастральных рефлюксов была ниже, чем при других вариантах, что вместе с высокой кислотностью свидетельствовало о декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка.

Регуляция кислотообразования у пациентов с различными вариантами кислотопродуцирующей функции желудка

Анализ результатов исследования сывороточной концентрации регуляторов кислотности (таблица 4) показал высокие значения сывороточного Г-17 (ч2=12,33, р=0,04), что указывало на стимуляцию кислотообразования и характеризовало снижение кислотопродукции желудка париетальными клетками дна желудка. При этом концентрация остальных гормонов была в пределах нормальных значений. Этот факт указывал на истинное снижение кислотообразующей функции обкладочных клеток с локализацией в дне желудка у пациентов с гипоацидным вариантом КФЖ. Билиарный вариант характеризовался высокими значениями пепсиногена ІІ по сравнению с гиперацидным вариантом (ч2=5,12, р=0,09), что указывает на наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Однако при щелочных значениях рН концентрация Г-17 была в норме, что свидетельствовало о сохраненной способности слизистой оболочки желудка к секреции.

У пациентов с гипоацидным вариантом КФЖ были получены наименьшие величины показателей микроциркуляции, что подтвердило наши предположения о возможном угнетении интенсивности терминального кровотока у пациентов с гипоацидным вариантом КФЖ (таблица 5).

При анализе распространенности вариантов КФЖ среди групп пациентов обратило на себя внимание, что у пациентов 1 группы, наиболее часто определялись билиарный (52%) и гипоацидный (26%) варианты КФЖ. Случаи диагностики гиперацидного (16,7%) и рефлюксного вариантов (7,2%) были редкими. У единичных пациентов диагностирован нормоацидный вариант КФЖ. При этом билиарный и гипоацидный варианты КФЖ диагностированы только у пациентов с ППДС. У пациентов с СЭБ гиперацидный вариант встречался чаще, чем при ППДС (50% против 3%; ч2=50 р=0,000). Рефлюксный вариант незначимо чаще диагностировался при СЭБ (4% против 10%, р=0,07).

Выявление взаимосвязи между вариантами кислотопродуцирующей функции желудка и результатами обследования пациентов с ДСТ

Для выявления факторов, влияющих на развитие синдрома диспепсии при ДСТ, поставлена и решена задача установления взаимосвязей между вариантами КФЖ и факторами, модифицирующими процесс кислотообразования, с помощью метода деревьев решений.

Для построения деревьев решений были использованы следующие переменные. В качестве результирующей переменной использован показатель «вариант КФЖ». Входные переменные ? данные, служащие для объединения в группы. Всего было использовано 40 показателей, разделенных на группы.

Первая группа состояла из 2-х показателей и представлена антропометрическими данными (рост, индекс массы тела).

Вторая группа состояла из 11 показателей, которые характеризовали проявления диспластикозависимого процесса. Прогностический коэффициент ДСТ, деформация грудной клетки, деформация позвоночника, вентральные грыжи, венозная недостаточность, недостаточность кардиального сфинктера, недостаточность пилорического сфинктера, дуодено-гастральный рефлюкс, гастроптоз, деформации желчного пузыря, гипотония желчного пузыря, дуоденостаз.

Третья группа включала 6 показателей, характеризовавших жалобы, собранные с помощью опросника GSRS для пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями. Оценивались вопросы, объединенные в 5 гастроэнтерологических синдромов (диспепсический, рефлюкс-синдром, синдром абдоминальной боли, синдром запоров), общая сумма баллов опросника.

Четвертая группа состояла из 8 показателей, характеризовавших результаты исследования органов пищеварения: данные серологической диагностики (ПГІ, ПГІІ, Г-17, IgG H.pylori), заключения ЭГДС: катальный эзофагит, рефлюкс-гастрит, пангастрит, проксимальный дуоденит.

Пятая группа включала 10 показателей, которыми являлись результаты оценки ВСР, соответствовавших пяти показателям в покое и пяти в ортостазе (SDNN, RPAI, TFP, LF, LF/HF).

Шестая группа включала 3 показателя, определявшие состояние микроциркуляции в стенке желудка (ПМ, СКО, Кv).

В результате построения деревьев решений из 40 показателей были выделены значимые, оказывающие определяющую роль (с определенной долей вероятности) в изменении кислотообразования, соответственно тому или иному варианту КФЖ.

Для нормоацидного варианта 7 показателей: менее 3,5 баллов абдоминального синдрома GSRS (22,3%), отсутствие долихостеномелии (21%), Г-17 менее 9,5 пмоль/л (21,8%), показатели ВСР SDNN менее 180 мс (22,5%), RPAI более 22,9 мс2 (16,8%) и LF/HF менее 7,8 (17,8%), Кv<61,4 (31,4%).

Для рефлюксного варианта 5 показателей: 11,5 и более баллов абдоминального болевого синдрома GSRS (24,7%), Г-17 менее 9,5 пмоль/л (21,8%), ПГ ІІ менее 61,6 мкг/л (29,4%), показатели ВСР LF/HF менее 8,25 (18,9%) и LF менее 458,6 (12,7%).

Для гипоацидного варианта 5 показателей: наличие деформации грудной клетки (23%), гастроптоза (45%), Г-17 менее 12,5 пмоль/л (25,6%), более 6,5 баллов диспепсического синдрома GSRS (14%) и ПМ в стенке желудка менее 14 перф.ед (26,2%).

Для билиарного варианта 4 показателя: наличие деформации желчного пузыря (30%), дуодено-гастрального рефлюкса (17,8%), более 6,5 баллов диспепсического синдрома GSRS (23,9%) и LF/HF менее 1,48 (12,6%).

Для гиперацидного варианта: более 14,5 баллов абдоминального болевого синдрома GSRS (24,5%), деформации грудной клетки (12%), ПГIІ выше 1,8 мкг/л (12,5%), показателе ВСР TFP ниже 10327 мс2(17,4%).

Таким образом, для каждого варианта КФЖ выделена уникальная совокупность показателей, названных маркерами и определяющих вероятность его развития.

Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани

Для внедрения установленных и описанных выше взаимосвязей в практическую деятельность врача полученные результаты представлены в виде способа определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка. Представленные правила позволили разработать способ определения вариантов КФЖ у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Определение варианта КФЖ осуществляется в 2 этапа:

На 1-м этапе после сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования, диагностики признаков дисплазии соединительной ткани проводится анкетирование пациента для диагностики основного клинического синдрома с помощью опросника GSRS.

На 2-ом этапе выявляется соответствие полученных данных указанным условиям. В случае потребности проводят необходимые инструментальные и лабораторные исследования.

Проверка работы предложенного способа определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка проводилась путем разделения всей совокупности пациентов методом случайных конвертов на тестовую и обучающую выборки. Тестовая выборка ? выборка, с помощью которой проводится проверка созданного способа, ? составила 30% генеральной совокупности. Обучающая выборка ? 70%. Показатель точности (моделирования) способа составил 0,95. Это означает, что при проверке 45 человек тестовой выборки вариант КФЖ, выявленный путем использования предложенного способа, и определенный с помощью 24-часовой рН-метрии совпадают в 95,5% случаев (43 человека). Ошибка составляет 7%, то есть у 3 пациентов из 45 предложенный способ определяет отличный от истинного вариант КФЖ.



Выводы

1. У пациентов с ДСТ с симптомами диспепсии в 77% случаев встречается постпрандиальный дистресс-синдром, в 18% случаев ? синдром эпигастральной боли, в 5% случаев ? смешанный вариант.
2. Для пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом наиболее характерны билиарный (52%) и гипоацидный (26%) варианты кислотопродуцирующей функции желудка, с синдромом эпигастральной боли - гиперацидный (16,7%) и рефлюксный (7,2%) варианты.
3. Клинико-функциональными маркерами билиарного варианта нарушения кислотопродуцирующей функции желудка являются рефлюкс-гастрит (17,8%), деформация желчного пузыря (30%). Маркерами гипоацидного ? нарушение микроциркуляции в стенке желудка (26,2%), гастроптоз (42%), деформация грудной клетки (23%), гипергастринемия (25,6%). Маркерами гиперацидного варианта нарушения кислотопродуцирующей функции желудка является гипотрофия (15%), парасимпатикотония (17,4%), повышение концентрации пепсиногена II (29,4%). Маркерами рефлюксного варианта являются гипотрофия (18%), гиперсимпатикотония (12,7%), повышение концентрации пепсиногена I (12,5%), гастрина-17 (21,8%).
4. Предлагаемый способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка, основанный на выявленных маркерах, является неинвазивным эквивалентом трудоемкой, дорогостоящей процедуры 24-часовой рН-метрии.

Практические рекомендации

1. Для определения варианта КФЖ у пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ врачам-терапевтам, врачам-гастроэнтерологам, врачам общей практики необходимо использовать предложенный способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка. 2. В качестве вспомогательного инструмента для диагностики синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани рекомендуется применение программы для мобильных устройств «рН желудка и ДСТ», разработанной прицельно для данной категории пациентов.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, включенных в перечень ВАК рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук

1. Рожкова, М.Ю. Дисплазия соединительной ткани: основные гастроэнтерологические проявления / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. ? № 6 (108). - С. 66-69.

2. Рожкова, М.Ю. Особенности кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. ? № 1. - С. 23-26.

3. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, основные подходы к лечению / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Лялюкова Е.А., Ливзан М.А. // Лечащий врач. ? 2015. ? №3. ? С. 67-70.

4. Моторная и кислотопродуцирующая функции желудка при синдроме недостаточности питания / Е.А. Лялюкова, Г.И. Нечаева, М.А. Ливзан, С.И. Попов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ? 2016. ? № 9 (133). ? С. 58-60.

5. Патоморфоз хронического гастрита у пациентов с дисплазией соединительной ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова, Ю.С. Цикунова // Медицинский вестник Северного Кавказа. ? 2016. ? Т. 11. ? № 2. С. 302-305.

6. Варианты желудочной кислотности пациентов с дисплазией соединительной ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова, О.М. Куликова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ? 2018. ? № 10. ? С 80-85.

7. Клинико-функциональные особенности регуляции желудочной кислотности у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазиями соединительной ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова, О.М. Куликова // Современные проблемы науки и образования. - 2018.

Роль проявлений дисплазии соединительной ткани в развитии вариантов нарушения желудочной кислотности ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова, О.М. Куликова // Терапия. ? 2018. ? № 6. ? С. 91-97.

Авторские свидетельства и патенты

1. Рожкова М.Ю., Нечаева Г.И., Куликова Г.И. и др. рН желудка и ДСТ. Свидетельство №2627603 от 18.07.2016, Российская Федерация. Опубликовано: 09.08.2017 Бюл. № 22.

Материалы в прочих изданиях

1. Рефлюкс-гастрит у пациентов с несиндромными формами наследственных нарушений соединительной ткани / М.Ю. Рожкова, Г.И. Нечаева, Е. А. Лялюкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии № 7, Т1 (приложение № 48), материалы 22 объединенной российской гастроэнтерологической недели 3-5 октября, 2016 г. Москва, С. 27.



Условные обозначения

HF - высокочастотный спектр

IgG H. pylori ? иммуноглобулины класса G к инфекции H. Pylori

LF - низкочастотный спектр

LF/HF ? индекс вагосимпатического взаимодействия

RPAI ? показатель адекватности процессов регуляции

SDNN - среднеквадратическое отклонение R-R интервалов

TFP ? общая мощность спектра

VLF ? спектр с наименьшей частотой

а.о. ? антральный отдел

Г-17 ? гастрин-17

ДПК ? двенадцатиперстная кишка

ДС ? диспепсический синдром

ДСТ ? дисплазия соединительной ткани

Кv ? коэффициент вариации показателя микроциркуляции

КФЖ - кислотопродуцирующая функция желудка

ЛДФ ? лазерная допплеровская флоуметрия

НПС ? нижний пищеводный сфинктер

ПС ? пищеводный сфинктер

ПГІІ ? пепсиноген 2

ПГІ ? пепсиноген 1

ПМ ? показатель микроциркуляции

ППДС ? постпрандиальный дистресс-синдром

СКО ? среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции

СЭБ ? синдрома эпигастральной боли

Размещено на Allbest.ru

...