Клинико-функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом

Басиева Зарина Константиновна

Владикавказ 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

· Басиева Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

· Иванова Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской, кафедра эндокринологии ФПК и ППС, заведующая кафедрой.

· Ткачев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 7 апреля 2015 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

Автореферат разослан " " 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Г. Джиоев

Актуальность темы исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являясь одним из самых актуальных и широко изучаемых вопросов современной гастроэнтерологии.

Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и "внепищеводного" характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта (ПБ) и аденокарцинома пищевода. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, так как прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4-10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50%. Увеличение частоты ГЭРБ во всех возрастных группах ведет к снижению качества жизни больных и риску развития осложнений [Зверева, 2010; Лазебник Л.Б., 2008; Минушкин О.Н., 2006; Ткаченко Е.И., 2009].

Сахарный диабет (СД) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в ряду актуальных проблем современной медицины. Несмотря на очевидные успехи по изучению СД в последние десятилетия, распространенность его приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. По данным Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета в 2013 году численность больных сахарным диабетом достигла 382 млн. человек, кроме того по данным этой же организации в мире каждый 7 секунд умирает один больной сахарным диабетом. В настоящее время заболевание стало одной из главных медицинских и социальных проблем XXI века. В России официально зарегистрировано более 3 миллионов больных и по прогнозам к 2030 году каждый 15-20-й житель планеты будет иметь СД [Бирюкова, 2014; Дедов И.И., 2013; Кузьмин А.Г., 2011; Липатов, Д.В., 2014; Сунцов, Ю.И., 2011]. СД - это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.

Несмотря на применение современных методов лечения, сохраняется высокая частота тяжелых осложнений СД со стороны различных органов и систем, патологические изменения в которых во многом предопределяют течение заболевания и длительность жизни больного. При СД достаточно хорошо изучена патология сосудов, сердца, почек, существуют многочисленные работы, посвященные этим проблемам [Дедов, 2006; Казей Н.А., 1997].

В то же время до настоящего времени гастроэнтерологические аспекты СД исследованы значительно хуже, в частности отсутствуют данные о изменениях пищеварительной системы при сочетании сахарного диабета и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Таким образом, эти две патологии очень широко распространены в популяции, часто сопровождаются развитием тяжелых осложнений, приводят к снижению качества жизни. При этом оба заболевания могут оказывать взаимно негативное влияние на течение каждого из них.

Литературные источники указывают лишь на единичные исследования, посвященные изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с сахарным диабетом [Кахраманова, 2012; Кириллов Д.А., 2002; Кокина Н.И. 1998; Корнеева Н.В., 2011; Huihui Sun., 2014; Lee S.D., 2011; Zh Zhao J., 2006]. Помимо этого, результаты таких исследований носят противоречивый характер, что требует дальнейшего изучения.

Цель работы: изучение особенностей клиники и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Задачи исследования:

· Выявить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

· Изучить особенности состояния эндоскопической картины слизистой пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом.

· Исследовать особенности внутрипищеводной кислотности у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

· Определить взаимосвязь обнаруженных изменений пищевода с клинической симптоматологией заболевания.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное клиническое, инструментальное исследование пищевода у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, что позволило выявить высокую частоту распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая прогрессирует в зависимости от тяжести течения сахарного диабета и по мере нарастания длительности заболевания сахарным диабетом, обосновать основные принципы диагностики у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты, предложенный комплекс обследования способствует повышению эффективности выявления признаков ГЭРБ у больных СД (с учетом типа сахарного диабета, длительности и степени тяжести заболевания). На основании полученных данных показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования всех больных с СД для выявления ГЭРБ, имеющую малосимптомную клинику, с целью своевременной диагностики патологии, что позволит специалистам проводить комплексную терапию для улучшения эффективности лечения этих больных.

Личный вклад диссертанта

Автором лично проводились подбор и обследование больных, выполнено определение исследуемых показателей. Был выполнен анализ полученных результатов, их статистическая обработка.

Основные положения, выносимые на защиту

· У больных ГЭРБ в сочетании с СД отмечается более частое поражение пищевода при СД 2 типа, чем при СД 1 типа.

· Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с СД протекает различно в зависимости от типа диабета, длительности заболевания, степени тяжести сахарного диабета. Совместное течение этих заболеваний формирует "синдром взаимного отягощения".

· Клинической особенностью ГЭРБ при СД является его завуалированное течение, отмечается несоответствие клинической картины с тяжестью поражения пищевода.

· Сочетание ГЭРБ с сахарным диабетом 2 типа сопровождается более выраженными изменениями показателей рН-метрии.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты комплексного исследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у больных с сахарным диабетом на практике внедрены в работу отделений республиканского эндокринологического диспансера г. Владикавказа, а также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней № 2.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на XIII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием "Молодые ученые - медицине", посвященной 75-летию ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России (Владикавказ, 2014). Апробация диссертации проведена в ГБОУ ВПО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Минздрава России на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней № 1, № 2, № 3, № 4, № 5 Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК журналах РФ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающий 161 источник, из них 93 отечественных и 68 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели и задач, нами было обследовано 145 больных. Все больные были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 113 больных, страдающих сахарным диабетом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, из них 31 (27,4%) больных ГЭРБ и СД 1 типа и вторая из 82 (72,6%) больных ГЭРБ и СД 2 типа. Контрольную группу составили 32 больных страдающих ГЭРБ, без нарушений толерантности к глюкозе. Для получения средних нормальных значений изучаемых показателей суточной рН-метрии были обследованы 30 практически здоровых лиц, которые составили группу сравнения. диабет рефлюксный сахарный

В основной группе исследования преобладали женщины 68 (60,2%) больных, мужчин 45 (39,8%). Среди обследованных больных ГЭРБ и СД 1 типа средний возраст группы составил 46,5±2,4 лет. Среди них 20 (64,5%) женщин и 11 (35,5%) мужчин. При ГЭРБ и СД 2 типа средний возраст больных составил 50,6±1,1 лет, из них женщин 48 (58,5%), а мужчин 34 (41,5%). В контрольной группе средний возраст составил 47,1±2,5 лет. Из них 12 (37,5%) мужчин и 20 (62,5%) женщин.

Длительность заболевания СД от 5 до 9 лет в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа диагностирована у 12 (38,7%) больных и у 31 (37,8%) больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа; 10 лет и более у 19 (61,3%) и у 51 (62,2%) больных соответственно. Тяжелая степень тяжести СД у больных ГЭРБ и СД 1 типа 20 (64,5%) преобладала над среднетяжелым течением 11 (35,5%). В группе больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа тяжелое течение 45 (54,9%), встречалось чаще, чем легкое 8 (9,7%) и среднетяжелое течение 29 (35,4%) сахарного диабета. Длительность заболевания СД в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа в среднем составила 11,6±0,6 лет, при этом уровень гликозилированного гемоглобина в среднем равен 7,4±0,2 %, а в группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа длительность заболевания СД составила - 10,9±0,4 лет, а уровень гликозилированного гемоглобина - 7,3±0,1 %. Клиническая характеристика обследованных больных свидетельствует о том, что группы полностью сопоставимы между собой и соответствуют целям и задачам исследования.

Всем пациентам проводилось по единой схеме комплексное клинико-инструментальное исследование, которое включало: опрос больного с выявлением жалоб больного и данных анамнеза; общий анализ крови; общий анализ мочи с определением глюкозы; развернутый биохимический анализ крови; определение уровня гликемии; определение гликозилированного гемоглобина (HbA1c); суточное мониторирования рН-пищевода; фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС); R-логическое исследование пищевода и желудка.

Критериями включения в исследования явились пациенты с жалобами на изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, чувства тяжести в эпигастральной области, чувство раннего насыщения, чувство "кома" за грудиной, слюнотечение. При этом критерием ГЭРБ считалось наличие одного или нескольких из указанных проявлений не менее одного раза в неделю.

Для постановки диагноза ГЭРБ использовалась клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001г.). Верификацию диагноза ГЭРБ осуществляли по результатам данных суточного рН - мониторирования пищевода. Диагноз СД устанавливался на основании общепринятых клинических и лабораторных методов исследования. При определении степени тяжести использовались критерии Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" (2002).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась аппаратами Pentax (Япония). Исследование проводилась по общепринятой методике строго натощак.

При эндоскопической картине позволяющей заподозрить пищевод Баррета, проводилась биопсия слизистой из этого участка пищевода. Оценка степени выраженности рефлюкс-эзофагита проводилась по эндоскопической классификации, принятой в Лос-Анджелесе (1994). Исследование 24-х часовой рН-метрии пищевода проводилось при помощи аппарата "Гастроскан - ГЭМ" ("Исток-Система", Россия). Для измерения рН-пищевода использовался трансназальный зонд с наличием 3-х измерительных сурьмяных электродов расположенных на тонкой эластичной трубке и накожный хлорсеребряный электрод сравнения. При анализе рН-грамм в пищеводе использовали 7 показателей. Автоматический анализатор гликогемоглобина Glycomat DS-5 TM (Drew Scientific) Великобритания/США, использовался нами для определения гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на компьютере с использованием программы "Microsoft Excel" 2007. Данные представлены в виде М±m. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). При вероятности ошибки р<0,05 различия считались достоверными. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Для обработки непараметрических данных использовался критерий Фишера (углового преобразования Фишера) для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта, различия считались достоверно значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Нами проанализирована клиническая симптоматика ГЭРБ как в основной, так и контрольной группе. В таблице 1 приведены наиболее часто встречающиеся жалобы среди обследованных больных.

Таблица 1. Распределение клинических проявлений ГЭРБ у обследуемых больных

Примечание: использовался критерий углового преобразования Фишера. # - р<0,05 достоверность различий между группами ГЭРБ в сочетании СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа. * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверность различий основной группы (ГЭРБ в сочетании СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) с контрольной.

Как видно из данных таблицы 1, во всех группах наиболее частыми жалобами были отрыжка и изжога. Остальные клинические проявления ГЭРБ как в группе больных в сочетании с сахарным диабетом, так и в группе ГЭРБ без сахарного диабета, встречались в значительно меньшем проценте случаев. При анализе выше представленных данных, обращает на себя внимание то, что в группах больных ГЭРБ с СД частота выявленных двух наиболее характерных и частых симптомов ГЭРБ заметно меньше, чем в группе больных ГЭРБ без сахарного диабета. При этом эта разница отмечается даже между больными, у которых имеется сахарный диабет 1 типа и сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, полученные нами данные позволяют нам говорить о том, что клинические проявления ГЭРБ при ее сочетании с сахарным диабетом не носят ярко выраженный характер и наиболее отчетливо это проявляется при наличии сахарного диабета 1-го типа.

Среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, нами наиболее часто выявлялись грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ожирение.

ГПОД достоверно чаще наблюдалась у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом. При этом у больных с сахарным диабетом 1 типа ГПОД выявлена нами у 17 (54,8%) человек и у 43(52,4%) человек с сахарным диабетом 2-го типа, в то время как в контрольной группе ГПОД была выявлена всего лишь у 11 (34,4%) человек. Избыточная масса тела достоверно чаще встречалась у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом (ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа - 18 (58,1%) человек и 48 (58,5%) человек) по сравнению с больными ГЭРБ без сахарного диабета (5 (15,6%) человек). Индекс массы тела (ИМТ) так же был достоверно выше в группах больных с сочетанной патологией по сравнению с группой контроля. Так в группе ГЭРБ и СД 1 типа этот показатель равен 29,3±1,0 (р?0,001), а при ГЭРБ и СД 2 типа 29,2±0,6 (р<0,001), группе контроля ИМТ составил 24,5±06.

Таким образом, полученные нами данные позволяют считать, что такие факторы как ожирение и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, принимающие участие в развитии ГЭРБ, достоверно чаще отмечаются у больных при наличии сахарного диабета.

Безусловно, для создания полного диагностического анализа ГЭРБ необходимы данные комплексного исследования, позволяющие объективно оценить состояние больного (в данном случае речь идет об инструментальных методах исследования).

Эндоскопические и рентгенологические проявления ГЭРБ в исследуемых группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Эндоскопические и рентгенологические данные обследованных больных

Примечание: использовался критерий углового преобразования Фишера. * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверное различие по сравнению с группой контроля. # - р<0,01 достоверное различие между группами ГЭРБ сочетании с СД 1 типа и ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа.

Как видно из таблицы 2, результаты комплексного исследования свидетельствуют о том, что реже встречался такой признак как гастроэзофагеальный рефлюкс 59,8% (р<0,01), а недостаточность кардии 75,6% (р<0,05) и дуоденогастральный рефлюкс 28,0% (р<0,05) встречались достоверно чаще по сравнению с группой контроля. При сравнительной характеристике внутри основной группы (как в группе ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го так и 2-го типа) установлено достоверное различие (р<0,01) трех признаков ГЭРБ: гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии и дуоденогастрального рефлюкса. В результате полученных данных ФГДС, мы можем говорить о том, что эндоскопически негативная форма достоверно (р<0,01) превалировала в контрольной группе 65,6% (21 человек) по сравнению с основной группой исследуемых больных 27,4% (31 человек). Следовательно, в нашем исследовании ГЭРБ без эзофагита в группе больных ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа встречается со следующей частотой 12,9% (4 человека) и 11,0% (9 человек) и 18,7% (6 человек) соответственно, при этом достоверность показателей не выявлена. Катаральный рефлюкс-эзофагит встречался достоверно реже в группах с сочетанной патологией (22,6% (7 человек -р<0,05) у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа, 13,4% (11 человек -р<0,01) у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) по сравнению с группой контроля (46,9% (15 человек)). При этом обращает на себя внимание то, что в группах ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа эрозии и язвы пищевода выявлялись достоверно чаще, по сравнению с группой больных только с ГЭРБ. Так, у 20 (64,5%) больных ГЭРБ с СД 1-го типа и 62 (75,6%) больных ГЭРБ с СД 2-го типа при фиброгастродуоденоскопическом исследовании имелись признаки эндоскопически позитивного эзофагита, тогда как в контрольной группе всего лишь у 11 (34,4%) больных. Между группами с сочетанной патологией достоверность показателей не выявлена. Степень тяжести рефлюкс-эзофагита при эрозивной форме ГЭРБ определялась нами согласно Лос-Анджелесской эндоскопической классификации (1994). Степень тяжести рефлюкс-эзофагита "А" достоверно чаще отмечалась в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа у 50,0% (р<0,01) человек по сравнению с группой ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа - 19,4% больных. А эзофагит "В" степени достоверно чаще выявлен при ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа 59,7% (р<0,01) чем в группе больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа у 30,0% больных. Степень тяжести "С" встречалась примерно одинаково часто: 2 (20%) человека у больных ГЭРБ и СД 1-го типа, 11 (17,7%) человека у больных ГЭРБ и СД 2-го типа. Степень тяжести "Д" выявлена нами только в группах ГЭРБ с сахарным диабетом.

Таким образом, установлено, что в группе больных с сочетанной патологией клинические проявления ГЭРБ носят завуалированный характер, при этом именно в этих группах отмечается преобладание эрозивной формы ГЭРБ и более выражены изменения пищевода. При этом степень эзофагита "А" достоверно чаще выявлена в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа, а степень тяжести РЭ "В" в группе ГЭРБ СД 2 типа. Следует отметить, что рентгенологически и эндоскопически у больных группы ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа полученные данные носят более достоверный характер изменений, что может свидетельствовать о более тяжелом течении ГЭРБ именно у этой группы больных.

Данные полученные при исследовании суточной рН-метрии пищевода у обследованных 145 больных представлены в таблице 3. Полученные нами данные частично согласуются с данными некоторых авторов [Кокина, 1998; Корнеева Н.В., 2011].

Таблица 3. Характеристика рН-метрии по группам исследуемых больных

Примечание: р - по сравнению с нормой; *р - внутри основной группы между группами ГЭРБ и СД 1 типа и ГЭРБ и СД 2 типа; #р - между группами ГЭРБ и СД 1 и 2 типа по сравнению с контрольной группой.

Как видно из таблицы 3, у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом отмечается достоверное увеличение по сравнению с нормальными значениями и показателями контрольной группы всех показателей суточной рН-метрии пищевода. Так, такой показатель как процент времени в течение которого в пищеводе сохраняется рН менее 4 достоверно выше оказался у больных ГЭРБ с сахарным диабетом по сравнению не только с нормальными значениями, но и с показателями у больных контрольной группы. У больных контрольной группы он составил 13,0±2,9% (р<0,005), а у больных с ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа 24,2±3,5% (р<0,05), у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа равен 34,5±2,7% (р<0,001). Анализ такого показателя, как время с рН<4% стоя, также выявил его достоверное превышение показателя нормы у больных ГЭРБ с сахарным диабетом, составив у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа 21,5±3,5% (р<0,05) и 31,7±2,8% у больных СД 2 типа (р<0,001). Значение показателя времени с рН<4% лежа были достоверно выше в группах больных с сахарным диабетом - 37,4±3,1% (р<0,001) при сахарном диабете 2-го типа и 23,7±3,9% при сахарном диабете 1-го типа. Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов с рН<4 наиболее было выраженно у больных ГЭРБ с сахарным диабетом, составив в группе ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа 104,7±8,3% (р?0,005) и 137,0±7,3 (р?0,001) у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа, тогда как в контрольной группе этот показатель составил всего 68,8±7,6 что также достоверно превышает значения нормы. Число рефлюксов более 5 минут также достоверно чаще отмечалось в группах больных ГЭРБ с сахарным диабетом -9,6±1,0 минуту в группе больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа (р<0,001) и 12,4±0,8 минут при ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа (р<0,001). В контрольной группе этот параметр рН-метрии также достоверно превысил значение нормы, составив 4,9±0,7 минуты (р<0,01). Наиболее длительный по времени гастроэзофагеальный рефлюкс отмечен нами у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа - 94,8±13,7 минуты (р<0,002), а у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа этот показатель был менее продолжительным, хотя и достоверно не превышал показатель контрольной группы 50,8±10,0 и 37,4±10,4 минуты соответственно. Суммарным показателем всех показателей суточной рН-метрии пищевода является такой показатель, как показатель DeMeester. Анализ этого показателя свидетельствует о нарастании его не только в контрольной группе 40,3±6,0 (р<0,001), но еще в большей степени у больных ГЭРБ с сахарным диабетом - 67,8±7,6 при ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа (р<0,01) и 92,6±6,3 при ГЭРБ с сахарным диабетом 2-го типа (р<0,001).

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что во всех обследованных группах имеются изменения основных показателей суточной рН-метрии пищевода, однако эти изменения при сочетании ГЭРБ с сахарным диабетом становятся еще более выраженными.

В нашем исследовании мы также провели анализ показателей суточной рН-метрии пищевода в зависимости от степени тяжести сахарного диабета (степень тяжести сахарного диабета определяли согласно критериям Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" - 2002г.). При этом пациенты ГЭРБ в сочетании с СД распределены на 3 группы. В группу с легким течением вошли только лица с СД 2 типа, и эту группу составили 8 (7,1%) больных с ГЭРБ и СД 2 типа. Вторую группу составили 11 (9,7%) пациентов ГЭРБ и СД 1 типа и 29 (25,7%) больных ГЭРБ и СД 2 типа, у которых отмечалось среднетяжелое течение сахарного диабета. Третью группу составили 20 (17,7%) больных ГЭРБ и СД 1 типа и 45 (39,8%) больных ГЭРБ и СД 2 типа с тяжелым течением сахарного диабета.

Результат исследования показал, что у всех исследуемых больных с легким течением сахарного диабета отмечается достоверное увеличение показателей в несколько раз по сравнению со значениями нормы. А такие показатели как время с рН<4, стоя % и наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс хотя и не достигли статистически значимой разницы, однако они значительно превосходили показатели нормы.

В группах больных ГЭРБ с сахарным диабетом среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести течения отмечается достоверное превышение всех изучаемых показателей 24-х часовой рН-метрии пищевода по сравнению с нормой. За исключением такого показателя как наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс, который при среднетяжелом течении в группе больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа хотя и превысил значения нормы, однако не достиг статистической достоверности. А при сравнительной характеристике с группой ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа достоверность выявлена в пяти показателях (процент время в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4 (р<0,01), время с рН<4,%, стоя (р<0,002) и лежа (р<0,05), наиболее длительный ГЭР в минутах (р<0,005) и показатель DeMeester (р<0,05)), достоверность не выявлена лишь у двух показателей - число ГЭР с рН<4 и число ГЭР более 5 минут. При тяжелом течении диабета между группами с сочетанной патологией отмечается достоверное увеличение трех показателей (показатель времени с рН<4,%, лежа (р<0,05), число ГЭР с рН<4 (р<0,02) и показателя DeMeester (р<0,05), в остальных показателях достоверность не выявлена.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что выявленные изменения показателей рН-метрии пищевода у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением СД носили более выраженный характер, при этом следует отметить, что при тяжелом течении отмечались изменения показателей рН-метрии в большей степени, чем при среднетяжелом течении.

Для оценки влияния длительности заболевания сахарного диабета на проявления ГЭРБ мы провели сравнительное исследование в группах ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа. Всех больных с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа (31 человек) разделили на две группы. Первая группа состояла из 12 больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 лет (со средней длительностью заболевания 8,2±0,3 лет), а вторая группа состояла из 19 больных с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет (средняя длительность заболевания 13,3±0,7 лет). Аналогично была разделена группа больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Группа от 5 до 9 лет состояла из 31 человек с ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (средняя длительность заболевания составила 6,5±0,3 лет), а группу с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет составили 51 человек (средняя длительность заболевания сахарным диабетом - 13,3±0,3 лет.).

Результаты анализа нашего исследования свидетельствуют, что при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании у больных ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа при длительности заболевания свыше 10 лет признаки недостаточности кардии отмечались достоверно чаще 68,4% (р<0,01), как и ГПОД 68,4% (р<0,05) по сравнению с группой длительностью заболевания от 5 до 9 лет. При этом установлено, что эндоскопически позитивная форма ГЭРБ встречалась достоверно чаще, чем негативная форма рефлюксной болезни (в группе больных ГЭРБ и СД 1 типа от 5 до 9 лет - 66,7% (8 человек) (р<0,05) и в группе больных ГЭРБ и СД 1 типа более 10 лет - 63,2% (12 человек) (р<0,05)).

При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании у больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа при длительности заболевания свыше 10 лет признак недостаточности кардии отмечался достоверно чаще 82,4% (р<0,01) по сравнению с группой больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет. В группе больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 лет эндоскопически негативная форма встречается достоверно чаще (16 (51,6%) человек) по сравнению с группой больных с длительностью течения сахарного диабета свыше 10 лет (4 (7,8%) человека) (р<0,01). В то же время эндоскопически позитивная форма ГЭРБ достоверно реже выявлена нами в группе больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5-9 лет, (15 (48,4%) человек), тогда как в группе с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет позитивная форма ГЭРБ выявлена уже у 47 (92,2%) больных. Отметим, что достоверное различие (р<0,01) отмечалось только внутри группы больных страдающих СД от 10 лет и более (при сравнении эндоскопически позитивной формы и эндоскопически негативной формы ГЭРБ).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом увеличивается и выраженность признаков ГЭРБ. Так же нами установлено, что наличие сахарного диабета 1 типа увеличивает частоту возникновения эндоскопически позитивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в более ранние сроки, в то время как при наличии сахарного диабета 2 типа, эндоскопическая положительная форма ГЭРБ, значительно чаще развивается при длительности заболевания СД свыше 10 лет.

Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 1-го типа представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом

Примечание: р - по сравнению с нормой. *p- между группами от 5 до 9 лет и от 10 лет и более.

Как видно из данных таблицы 4 с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом 1-го типа основные показатели рН-метрии пищевода достоверно возрастают не только по сравнению со значениями нормы, но и по сравнению с группой больных ГЭРБ, у которых длительность заболевания сахарным диабетом составила от 5-9 лет. Так, при длительности заболевания сахарным диабетом 1-го типа свыше 10 лет, такие показатели как время с рН<4 общее, время с рН<4 стоя, время с рН<4 лежа, наиболее длительный гастроэзофагеальный рефлюкс, показатель DeMeester достоверно превышали аналогичные показатели в группе больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет.

Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ с сахарным диабетом 2 типа представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели суточной рН - метрии пищевода у больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания сахарного диабета

Примечание: р - по сравнению с нормой. *p - между группами от 5 до 9 лет и от 10 лет и более.

Как видно из данных таблицы 5, с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа возрастают и показатели рН-метрии. Так, если в группе больных с длительностью заболевания сахарным диабетом от 5 до 9 лет, время с рН<4 общее составило 23,9±4,2 минуты, то в группе больных с длительностью заболевания сахарным диабетом свыше 10 лет этот показатель достоверно возрос до 40,9±3,2 минуты (р<0,05). Однонаправленность изменений основных показателей суточной рН-метрии пищевода, подтверждает и достоверное увеличение показателя DeMeester с 58,0±8,3 минуты в группе больных с длительностью заболевания от 5 до 9 лет, до 113,6±7,4 минуты (р<0,001) у больных с длительностью заболевания СД свыше 10 лет.

Таким образом, наши данные позволяют говорить о том, что увеличение длительности заболевания сахарным диабетом независимо от его типа достоверно сопровождается ухудшением показателей суточной рН-метрии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а, следовательно, оказывает негативное влияние на течение данного заболевания.

Полученные данные корреляционного анализа в группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют, о наличии прямой положительной связи средней силы между показателем DeMeester и индексом массы тела (r=0,71), длительностью заболевания СД (r=0,68) и с гликозилированным гемоглобином (r=0,64). В группе больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в результате проведенного корреляционного анализа так же выявлена прямая положительная связь средней силы между показателем DeMeester и индексом массы тела, длительностью заболевания СД и гликозилированным гемоглобином (r=0,61; r=0,6; r=0,64 соответственно).

Таким образом, выявленные нами корреляционные связи подтверждают тесную функциональную взаимосвязь между изучаемыми показателями у больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

В заключение следует отметить, что полученные данные в ходе исследования свидетельствуют о необходимости обследования больных при незначительных клинических проявлениях ГЭРБ у всех больных сахарным диабетом как 1-го так и 2-го типа, что позволит своевременно диагностировать ГЭРБ и предупредить прогрессирование выявленной патологии.

Выводы

· У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом имеется несоответствие выраженности клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со степенью поражения слизистой пищевода.

· Эндоскопически позитивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достоверно чаще отмечается при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как с сахарным диабетом 1 типа, так и с сахарным диабетом 2 типа.

· У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом выявлено достоверное увеличение всех показателей суточной рН-метрии пищевода.

· С увеличением длительности и степени тяжести сахарного диабета изменения показателей рН-метрии пищевода прогрессивно возрастают.

· Выявлены корреляционные связи между показателями DeMeester и длительностью заболевания сахарным диабетом, гликозилированным гемоглобином, индексом массы тела, что свидетельствует о функциональной взаимосвязи этих показателей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с сахарным диабетом.

Практические рекомендации

· В обследование больных СД как первого типа, так и второго с жалобами на изжогу, отрыжку, боль не определенного характера за грудиной необходимо включать фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией.

· С учетом выявленного нами несоответствия клинической картины у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сахарным диабетом для верификации необходимо проводить суточную рН-метрию пищевода.

· Предложенный комплекс исследования рекомендуется с целью своевременной диагностики признаков эзофагита у больных СД для повышения эффективности лечения ГЭРБ у больных с сочетанной патологией.

Список работ опубликованных по материалам диссертации

1. Басиева, З.К. Диагностика рефлюкс эзофагита с использованием 24-х часовой рН-метрии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью пищевода с сахарным диабетом / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохова, А.Ю. Кехоева, А.Б. Кусова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №6.

2. Басиева, З.К. Диагностические особенности рефлюкс эзофагита у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с сахарным диабетом / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохова // Фундаментальные исследования. - 2013. - №12 (часть 2). - С. 172 - 175.

3. Басиева, З.К. Клинико-диагностические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода, сочетающейся с сахарным диабетом 1 и 2 типа / З.К. Басиева, Н.М. Бурдули, Э.А. Шавлохова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6.

4. Хасиева, М.К. Клиническое течение и диагностика патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с СД / М.К. Хасиева, З.К. Басиева, О.О. Басиева // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов, Москва -2011. - С. 236 - 237.

5. Басиева, З.К. Диагностические особенности суточного мониторирования пищевода у больных с рефлюксной болезнью пищевода в сочетании сахарным диабетом 1 и 2 типа / З.К. Басиева, О.О. Басиева, Э.А. Шавлохова // Материалы ХIII научной конференции молодых ученных СОГМА с международным участием, - Владикавказ, 2014. - С. 33 - 38.

Список сокращений

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ИМТ - индекс массы тела

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СД - сахарный диабет

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

Размещено на Allbest.ru