Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную терапию: диагностика, лечение и профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru//

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную терапию: диагностика, лечение и профилактика

Голикова Зоя Назаровна



Работа выполнена на курсе эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шулешова Алла Григорьевна

Официальные оппоненты:

Максимов Валерий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Научно-технический центр Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) «Гранит». Медицинская служба, главный научный сотрудник

Калинин Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедра гастроэнтерологии, профессор

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр» ДЗМ.

Защита диссертации состоится «___» ______ 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан «____» ______________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного cовета, доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии, а также их осложнения (кровотечения) представляют большую клиническую и экономическую проблему. При этом частота развития осложнений эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) -- примерно 170 случаев на 100 000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются пептические язвы (Верткин А.Л. и др., 2009; Затейщиков Д.А. и др., 2011). Особое значение данная проблема приобретает у пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, требующей длительного или постоянного приема антитромбоцитарных и/или антикоагулянтных средств. Однако в литературе недостаточно данных о частоте и характере ЭЯП у этой категории больных.

Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии и профилактики различных заболеваний. Препараты этого класса рекомендуются для первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий у самого широкого круга больных, причем как в ургентных ситуациях, так и для длительной (пожизненной) терапии.

Однако антиагреганты имеют ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ в виде развития ЭЯП слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Использование даже низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется с повышенным риском ЭЯП в 2-4 раза (Wailatal J., 1995; Jomansatal N.D., 2005). Комбинирование АСК и/или клопидогреля с антикоагулянтами ассоциировано со значительным увеличением риска геморрагических осложнений. Нет единого мнения относительно этих и других факторов, влияющих на риск развития осложнений (кровотечений), поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Однако этот риск является относительно небольшой платой за те значительные клинические преимущества, которые антитромботическая терапия обеспечивает в отношении профилактики ишемических, тромботических, тромбоэмболических событий и повышения выживаемости кардиологических больных. Поэтому основной стратегической задачей ведения подобных пациентов является снижение риска побочных эффектов до минимума, а при состоявшемся ЖКК -- быстрая и качественная его остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения.

В настоящее время для лечения и профилактики желудочно-кишечных поражений, вызванных антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапией, применяются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП). По данным исследования RUGBE, терапия ИПП снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности, как при высоком риске рецидива, так и при низком. По данным D.N. Juurlink (2009), среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИПП, сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта, что, вероятно, связано с лекарственным взаимодействием. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования эффективности антисекреторных препаратов с наилучшим профилем безопасности и изучения стратегии специфической медикаментозной протекции.

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость углубленного изучения результатов диагностики, лечения и профилактики ЭЯП, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

Цель исследования -- оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и оценить эффективность профилактического лечения.

Задачи исследования

Определить частоту возникновения и оценить характер эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

Оценить факторы риска развития кровотечений из повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС.

Оценить эффективность лечения и профилактики ЭЯП слизистой желудка и ДПК, а также их осложнений, у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

Разработать тактику ведения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, с целью выявления и лечения, сопутствующих ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

В работе установлена высокая частота выявления ЭЯП желудка и ДПК у пациентов, страдающих ССЗ. Впервые установлены факторы риска развития осложнений (кровотечений) у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, к которым относятся: мужской пол; возраст старше 75 лет; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина. язвенный желудок дезагрегантный сердце

Изучена сравнительная эффективность различных терапевтических схем (ИПП, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов) лечения и профилактики ЭЯП и их осложнений у пациентов, принимающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, страдающих ССЗ. Определена наибольшая целесообразность использования ИПП, наиболее оптимальными из которых являются препараты пантопразола, обладающие наименьшим лекарственным взаимодействием с антикоагулянтными и дезагрегантными препаратами.

Разработана тактика ведения пациентов, страдающих заболеваниями ССС, с целью выявления, лечения и профилактики осложнений ЭЯП слизистой желудка и луковицы ДПК.

Практическая значимость работы

Разработаны показания к проведению ЭГДС и определена кратность контрольных исследований (через 1 и 3 месяца) у больных с ССЗ, принимающих антикоагулянтную и/или дезагрегантную терапию с целью контроля за состоянием слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и коррекции последующей консервативной терапии.

Доказано, что антисекреторная терапия должна быть обязательным компонентом лечения и профилактики осложнений ЭЯП желудка и ДПК, и обоснована необходимость назначения ИПП. Также доказана целесообразность использования препаратов пантопразола в связи с их наименьшим лекарственным взаимодействием.

Предложен алгоритм ведения пациентов, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и имеющих ЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ, который позволяет снизить частоту развития осложнений (кровотечений) и провести профилактику их возникновений.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных ФГБУ РКНПК Минздрава России, ГБУЗ ГКБ №51 ДЗ г. Москвы, ФКУЗ ГКГ МВД России. Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии, терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Личный вклад автора

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводила подбор больных, лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Выполняла эзофагогастродуоденоскопию, забор биопсийного материала, проводила интрагастральную рН-метрию, выполняла эндоскопическое пособие при наличии осложнений ЭЯП желудка и луковицы ДПК. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

ЭЯП желудка и луковицы ДПК у пациентов с заболеваниями ССС, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, являются частой гастроэнтерологической проблемой, формируя дополнительные сложности в их диагностике, лечении и профилактике.

Наиболее значимыми факторами риска развития кровотечений из повреждений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у пациентов с заболеваниями ССС являются: пол (мужчины более подвержены развитию ЭЯП), возраст старше 75 лет, язвенный анамнез, наличие НР-инфекции, наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП, сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

Эффективными мерами профилактики гастродуоденальных кровотечений является эндоскопическое обследование пациентов перед операционными вмешательствами на сердце и сосудах, перед назначением дезагрегантов и антикоагулянтов с целью выявления ЭЯП желудка и луковицы ДПК и их лечения ИПП. Лечебная эндоскопия -- эффективный метод местного гемостаза и профилактики развития рецидивов гастродуденальных кровотечений.

Наиболее действенными среди антисекреторных препаратов являются ИПП, так как эффективность их выше, чем у Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов. Результаты терапии препаратами омепразола и пантопразола сопоставимы. Однако, при приеме препаратов омепразола возникают неблагоприятные события со стороны сердца и сосудов (повторный инфаркт миокарда, инсульт и т.п.), что заставляет отдать предпочтение препаратам пантопразола.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Голиковой З.Н. включает разработку тактики ведения больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК с целью повышения эффективности диагностики и лечения, а также профилактики осложнений ЭЯП, и соответствует паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 68.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 -- в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Отдельные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» (Москва, 2012, 2013), XVIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 10-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения и трёх глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 164 источника (из них -- 94 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 45 таблицами и 11 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух частей.

В первой части работы был проведен анализ результатов эндоскопического исследования у 9055 пациентов с различными заболеваниями сердца и сосудов, получавших дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и проходивших обследование и лечение в ФГБУ РКНПК Минздрава России за период с сентября 2010 по декабрь 2013 годов с целью определения частоты ЭЯП желудка и луковицы ДПК, а также их осложнений -- острых гастродуоденальных кровотечений. Из них было выделено 214 пациентов с ССЗ (табл. 1), имеющих ЭЯП, которые были разделены на две группы: 64 пациента с осложненным течением ЭЯП (кровотечения) слизистой оболочки желудка и ДПК и и 150 пациентов с неосложненным течением ЭЯП для изучения характера симптоматических язв и эрозий у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, а также выявления факторов риска развития осложнений ЭЯП.

Таблица 1. Характер и частота ССЗ (n=214, 100%)

Патология сердечно - сосудистой системы1	n (%)
Нарушение ритма сердца	62 (29%)
ИБС без ИМ в анамнезе	79 (36,9%)
ИБС с постинфарктным кардиосклерозом	97 (45,3%)
Острый инфаркт миокарда	13 (6,1%)
Пороки сердца	12 (5,6%)

По данным таблицы 1 можно отметить, что среди ССЗ ИБС с постинфарктным кардиосклерозом встречалась у 97 (45,3%) больных, ИБС без инфаркта миокарда у 79 (36,9%), а нарушение ритма сердца в 62 (29%) случаях. Реже были отмечены острый ИМ и пороки сердца в 13 (6,1%) и 12 (5,6%) соответственно.

Во второй части работы с целью изучения эффективности различной антисекреторной терапии пациенты с неосложненным течением ЭЯП (150 человек) были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты, принимавшие блокаторы Н2-рецепторов -- 50 (33,3%) человек; 2-ю группу составили больные, принимавшие препараты омепрозола -- 50 (33,3%) пациентов и 3-ю группу больные, принимавшие препараты пантопрозола для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК -- 50 (33,3%) человек. Пациенты с осложненным течением ЭЯП (64 человека) так же были распределены на 3 группы: в 1-й группе 23 (35,9%) пациентам назначали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (фамотидин) 40мг х 2р/д внутривенно сроком на 5 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. ИПП (препараты омепразола во 2й группе 21 (32,8%) пациенту и препараты пантопразола в 3-й группе 20 (31,3%) больным), назначались в дозе 80 мг в/в болюсно с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. После этого пациенты переводились на дозу 80 мг/сутки перорального приема на период 1 месяц.

Всем больным проведен стандартный комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клинические методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза (согласно разработанной анкете), физикальный осмотр.

Лабораторное обследование включало клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); биохимическое исследование крови; коагулограмма.

Всем пациентам выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с использованием гастроинтестинального видеоскопа OLYMPUS EVIS EXERA II GIF-Q180 с осмотром в режиме NBI (Narrow Band Imaging), определение наличия Hр в слизистой оболочке желудка методом экспресс-диагностики (БУТ) и гистологического исследования. УЗИ щитовидной железы, почек и органов брюшной полости.

Интрагастральную рН-метрию проводили только 150 пациентам с неосложненным течением ЭЯП, в результате которой выявлено, что у больных до лечения преобладала гиперацидность 70 (46,7%), нормацидность 68 (45,3%) и гипоацидность 12 (8%).

64 (30%) больным с ЖКК проведена эндоскопическая остановка кровотечения различными методами.

Статистическая обработка результатов исследования: статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 и Excel. Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± д). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах. Для сравнения цифровых данных в двух выборках пользовались t-критерем Стьюдента. Также для оценки достоверности различий качественных признаков применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и ч2. Различия считали достоверными на уровне значимости 95% при р<0,05.



Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка частоты возникновения и характера ЭЯП желудка и ДПК у больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию

Анализ результатов исследования показал, что из 9055 выполненных ЭГДС эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы ДПК были диагностированы у 5886 больных, что составило 65% от общего числа осмотренных пациентов. Острые гастродуоденальные кровотечения за указанный период были выявлены у 98 человек, что составило 1,02% от общего числа пациентов.

В ходе работы изучен характер ЭЯП желудка и луковицы ДПК по данным эндоскопического исследования, результаты которого представлены в таблице 2.

Анализируя характер ЭЯП, количество выявленных язв и эрозий у больных с ССЗ, принимающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, примерно равное -- 109 (50,9%) и 105 (49,1%) соответственно (р>0,05). При этом у больных с неосложненным течением были выявлены достоверно чаще эрозии (р?0,05) -- 55,5%. В группе с осложненным течением ЭЯП достоверно чаще определяли язвы желудка 32,8% (р?0,05), в то время как частота язв ДПК в сравниваемых группах достоверно не отличалась.

Таблица 2. Характер ЭЯП и их локализация у пациентов с ССЗ, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (n1=150, 100%; n2=64, 100%)

Данные ЭГДС	Неосложн (n1=150)	Осложн (n2=64)
	n1	%	n2	%
Эрозии желудка и ДПК	83*	55,3%	22	34,4%
Язвы желудка	28	18,7%	21*	32,8%
Язвы ДПК	39	26%	21	32,8%
Итого:	150	100%	64	100%

* различия достоверны (р?0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Таким образом, симптоматические ЭЯП желудка и луковицы ДПК являются распространенной патологией у пациентов с заболеваниями ССС, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и носят острый характер.

Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС

Среди обследованных и пролеченных нами больных -- лица обоего пола в возрасте от 30 до 90 лет, большинство из которых были мужчины -- 140 (65,4%), женщины -- 74 (34,6%). Средний возраст мужчин составил 59,8±9,7 лет, женщин -- 65,3±7,9 года.

Нами был проведен сравнительный анализ характеристики больных с ССЗ и наличием осложненных и неосложненных ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, по полу и возрасту, результаты которого представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Характеристика по возрасту больных с ССЗ и осложненными и неосложненными ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (n1=150, 100%; n2=64, 100%)

Возрастные группы	Неосл (n1=150)	Осложн (n2=64)
	n1	%	n2	%
18-30	0	0	0	0
31-60	72*	48%	6	9,4%
61-74	70	46,7%	33	51,6%
74-90	8	5,3%	25*	39%
Итого:	150	100%	64	100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Оценивая данные таблицы 3, можно отметить, что неосложненные ЭЯП достоверно чаще (р<0,05) встречались у больных младше 60 лет -- 48%, а осложнения ЭЯП чаще развивались у пациентов старческого возраста (старше 75 лет).

Таблица 4. Характеристика по полу больных с ССЗ и осложненными и неосложненными ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (n1=150, 100%; n2=64, 100%)

Пол	Неосложн (n1=150)	Осложн (n2=64)
	n1	%	n2	%
Мужчины	91	60,7%	49*	76,6%
Женщины	59	39,3%	15	23,4%
Итого:	150	100%	64	100%

Как видно из представленных данных (табл. 4), у мужчин ЭЯП (60,7%) и их осложнения (76,6%) развиваются достоверно чаще (р?0,05), чем у женщин.

В ходе работы нами была оценена роль выявленной сопутствующей патологии в развитии ЭЯП и их осложнений. Распределение больных в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний представлено в таблице 5.

Таблица 5. Сопутствующие заболевания у обследуемых больных (n1=150, 100%; n2=64, 100%)

Заболевание	Неосл ЭЯП (n1=150)	Осложн ЭЯП (n2=64)
	n1	%	n2	%
Гипертоническая болезнь	121*	81%	43	67%
Дислипидемия	50	33,3%	20	31,3%
Диффузный пневмосклероз	53	35,2%	25	39,1%
Заболевания щитовидной железы	41	27,3%	21	32,8%
Остеохондроз позвоночника	52	34,7%	33*	51,6%
Ревматоидный артрит	20	13,3%	17*	26,6%
Остеопороз	74	49,3%	42*	65,6%
Нефролитиаз	54	36%	15	23,4%
Хронический панкреатит	43	28,7%	20	31,3%
Сахарный диабет	46	30,7%	20	31,3%
Язвенная болезнь в анамнезе	67	44,7%	42*	65,6%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Анализируя данные таблицы 5, можно отметить, что у больных с осложненными ЭЯП достоверно чаще (р<0,05) встречались остеопороз (65,6%), остеохондроз позвоночника (51,6%) и ревматоидный артрит (26,6%), требующие дополнительного применения НПВП, т.к. они позволяют добиться значительного уменьшения боли и признаков воспаления.

Язвенная болезнь в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у больных с осложненными ЭЯП (65,6%), чем с неосложненными (44,7%). Этот факт также необходимо отнести к одному из факторов риска возникновения осложнений ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получавших антитромбоцитарную и/или антикоагулянтную терапию.

У всех больных определяли наличие НР-инфекции в слизистой оболочке желудка, которая была обнаружена у 160 (74,8%) больных, а у остальных 54 (25,2%) ее выявлено не было, результаты гистологического исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6. Обсемененность НР в слизистой оболочке желудка (n1=150, 100%, n2=64, 100%)

Обсемененность НР	Неосложн ЭЯП (n1=150)	Осложн ЭЯП (n2=64)
	n	%	n	%
Отрицательная	45	30%	9	14,1%
Положительная	105	70%	55*	85,9%
Итого:	150	100%	64	100%



На основании полученных данных установлено, что среди больных с осложненными ЭЯП частота НР-инфекции достоверно выше (р<0,05).

Нами был проанализирован характер антитромбоцитарной терапии: все пациенты принимали антиагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг/сут и/или Аспирин 100 мг/сут и/или Кардиомагнил 75 мг/сут или 150 мг/сут) и/или антикоагулянтную терапию (гепарин 40-160мг/сут или варфарин 2,5-8мг/сут), которая представлена в таблице 7.

Таблица 7. Частота и характер антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии у больных с ССЗ (n1=150, 100%, n2=64, 100%)

Препарат	Неосложн ЭЯП (n1=150)	Осложн ЭЯП (n2=64)
	n1	%	n2	%
Клопидогрел	35	23,3%	10	15,6%
Кардиомагнил	37*	24,7%	6	9,4%
Варфарин	9	6%	9*	14,1%
Гепарин	0	0	3*	4,7%
Аспирин	11	7,3%	1	1,6%
Комбинированная терапия:
Клопидогрел+кардиомагнил	36	24%	25*	39,1%
Клопидогрел+аспирин	7	4,7%	0	0
Клопидогрел+гепарин	3	2%	0	0
Клопидогрел+гепарин+кардиомагнил	1	0,7%	0	0
Варфарин+кардиомагнил	8	5,3%	10*	15,6%
Варфарин+гепарин	1	0,7%	0	0
Кардиомагнил+гепарин	2	1,3%	0	0
Итого:	150	100%	64	100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Оценивая данные таблицы 7 можно отметить, что осложнения (кровотечения) из ЭЯП развивались достоверно чаще на фоне приема варфарина -- 14,1%, гепарина -- 4,7% и комбинированной терапии: клопидогрел+ кардиомагнил -- 39,1% и варфарин+кардиомагнил -- 15,6% (р<0,05), а неосложненные ЭЯП при использовании кардиомагнила. В нашем исследовании 108 (50,5% от общего количества больных) больных получали клопидогрел, в виде монотерапии или в комбинированном варианте, который чаще других участвует в лекарственном взаимодействии с другими препаратами.

Нами был проведен анализ количества факторов риска у пациентов с ЭЯП желудка и ДПК. У пациентов с неосложненными ЭЯП среднее количество факторов риска составило 1,5±0,5, а у пациентов с осложненными ЭЯП их количество было достоверно выше (р<0,05) и составило 4,9±0,3.

Таким образом, наше исследование показывает, что наиболее значимыми гастроинтестинальными факторами риска развития осложнений ЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ у больных с ССЗ, принимающих дезагреганты и/или антикоагулянты, являются: пол (мужчины более подвержены ЭЯП); возраст старше 75лет; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

Нами был проведен анализ количества факторов риска у пациентов с ЭЯП желудка и ДПК. У пациентов с неосложненными ЭЯП среднее количество факторов риска составило 1,5±0,5, а у пациентов с осложненными ЭЯП их количество было достоверно выше (р<0,05) и составило 4,9±0,2. В результате анализа количества факторов риска у пациентов с осложненными ЭЯП, а также на основании международных рекомендаций установлено, что наличие 2 и более факторов риска способствует развитию ЭЯП и их осложнений.

Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений (ЖКК) ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию

У всех пациентов с неосложненным течением ЭЯП прослежена динамикаэпителизации эрозий и рубцевания язвжелудка и ДПК, что представлено в таблице 8.

Таблица 8. Динамика эпителизации эрозий и рубцевания язв у пациентов с неосложненным течением ЭЯП Даные ЭГДС

Данные ЭГДС	исходно	1 месяц	3 месяца
	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.
Эрозии желудка и ДПК	30 (60%)	25 (50%)	28 (56%)	17 (34%)	5 (10%)	6** (12%)	4* (8%)	0	1 (2%)
Язвы желудка	7 (14%)	8 (16%)	13 (26%)	4** (8%)	1 (2%)	0	3 (6%)	1 (2%)	0
Язвы ДПК	13 (26%)	17 (34%)	9 (18%)	3 (6%)	5*** (10%)	0	1 (2%)	1 (2%)	0
Итого:	50 (100%)	50 (100%)	50 (100%)	24 (48%)	11 (22%)	6 (12%)	8 (16%)	2 (4%)	1 (2%)

* между 1-й и 2-й группами (р<0,05)

** между 1-й и 3-й группами (р<0,05)

*** между 2-й и 3-й группами (р<0,05)

Оценивая данные таблицы 8, можно отметить, что на фоне терапии Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов через 3 месяца от начала лечения у 16% сохранялись ЭЯП (р<0,05). У пациентов 2-й группы препараты омепразола не привели к полному заживлению ЭЯП в 4% случаев через 3 месяца лечения. Анализ лечения препаратами пантопразола показал, что у 2% пациентов эрозии и язвенные дефекты полностью не зарубцевались к 3 месяцу.

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям:

отличная: лечение приводит к полному заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 1 месяцу, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций;

хорошая: лечение приводит к полному заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 3 месяцу, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций;

удовлетворительная: заживления эрозивно-язвенных повреждений к 3 месяцу не наблюдается, но кровотечение не развивается;

плохая: развитие кровотечения; наличие побочных эффектов, не позволяющих продолжать лечение.

Рис. 1. Эффективность терапии у пациентов с неосложненным течением ЭЯП

* различия достоверны между 1-й и 3-й группами (р<0,05)

** различия достоверны между 1-й и 2-й группами (р<0,05)

Из представленной диаграммы видно, что отличная и хорошая эффективность (т.е. заживление ЭЯП к 3 месяцу лечения) составила при лечении Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов 84%, а препаратов омепразола и пантопразола 96% и 98% соответственно (р<0,05).

В 1-й группе у 16% пациентов сохранялись ЭЯПпосле 3-х месяцев лечения. Во 2-й группе у 2 (4%) пациентов возникли нежелательные явления в виде развития очагового инфаркта миокарда.

Всем пациентам с осложненным течением ЭЯП выполнено экстренное или плановое эндоскопическое исследование, при котором было выявлено продолжающееся или состоявшееся кровотечение, а затем контрольные исследования на 3, 14 и 28-й день, что показано в таблице 9.

Как видно из представленных данных, терапия Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов не приводит к эпителизации эрозий и рубцеванию язв у 56,5% (р<0,05) через 28 дней от начала лечения. У пациентов 2 группы препараты омепразола не привели к полному заживлению ЭЯП в 9,6% случаев к 28 дню лечения, при этом у 10 (47,6%) из них ЭЯП зажили уже к 14 дню от начала лечения. Анализ лечения препаратами пантопразола показал, что у 5% пациентов эрозии и язвенные дефекты сохранялись к 28 дню от начала лечения.

Таблица 9. Динамика эпителизации эрозий и рубцевания язв у пациентов с осложненным течением ЭЯП

Данные ЭГДС	Исходно и на 3 день	14 день	28 день
	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.
Эрозии желудка и ДПК	10** (43,5%)	9 (42,9%)	3 (15%)	8** (34,8%)	5 (23,8%)	2 (10%)	6* (26,1%)	0	1 (5%)
Язвы желудка	5** (21,7%)	5 (23,8%)	11 (55%)	5** (21,7%)	3 (14,3%)	0	4** (17,4%)	1 (4,8%)	0
Язвы ДПК	8 (34,8%)	7 (33,3%)	6 (30%)	5 (21,7%)	3 (14,3%)	1 (5%)	3 (14,3%)	1 (4,8%)	0
Всего:	23 (100%)	21 (100%)	20 (100%)	18 (78,2%)	11 (52,4%)	3 (15%)	13 (56,5%)	2 (9,6%)	1 (5%)

* между 1-й и 2-й группами (р<0,05),

** между 1-й и 3-й группами (р<0,05)

*** между 2-й и 3-й группами (р<0,05)

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: отличная: лечение приводит к полной остановке кровотечения и заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 14 дню, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций; удовлетворительная: лечение приводит к полной остановке кровотечения и заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 4-й неделе, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций; плохая: отсутствие остановки кровотечения, необходимость повторного эндоскопического пособия или хирургическая остановка кровотечения; наличие побочных эффектов, не позволяющих продолжать лечение.

Рис. 2. Эффективность терапии с осложненным течением ЭЯП

* различия достоверны между 1-й и 3-й группами (р<0,05)

** различия достоверны между 1-й и 2-й группами (р<0,05)

Из представленной диаграммы видно, что отличная эффективность составила при лечении Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов 43,5%, а препаратов омепразола и пантопразола 90,5% и 95% соответственно (р<0,05).

В 1-й группе у 4(17,4%) пациентов имелся рецидив кровотечения, и потребовалось проведение повторного эндоскопического пособия. У 1 пациента возникло нежелательное явление в виде нарушения ритма сердца. Во 2-й группе у 9,5% потребовалась повторная эндоскопическая остановка кровотечения, также сроки заживления ЭЯП слизистой верхних отделов пищеварительного тракта составили больше 1 месяца у 2(9,5%) больных. В 3-й группе нежелательные явления и рецидивы кровотечения отсутствовали.

Таким образом, ИПП превосходят по эффективности Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов в лечении ЭЯП желудка и ДПК и их осложнений (гастродуоденальных кровотечений) у больных с ССЗ в составе комплексной терапии, включающей гемостатическую, эндоскопическую и противоязвенную терапию.

Тактика ведения пациентов с ССЗ, получающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, и наличием сопутствующих, ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

На основании полученных данных в ходе исследования, разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (рис. 1).

Рис. 3. Схема тактики ведения пациентов с ССЗ

Пациентам с ССЗ перед любыми вмешательствами на сердце и сосудах, требующих назначения антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, перед началом терапии антикоагулянтной и/или дезагрегантной терапии или при длительном ее приеме показано проведение ЭГДС с тестированием на НР-инфекцию. При выявлении ЭЯП и наличии осложнений (кровотечений) необходимо назначение ИПП и выполнение контроля эффективности через 1 и 3 месяца, при НР «+» показана эрадикационная терапия. При наличии у пациента 2-х и более факторов риска рекомендован прием ИПП в профилактической дозе.



Заключение

В ходе работы установлено, что симптоматические ЭЯП желудка и луковицы ДПК являются распространенной патологией у пациентов с заболеваниями ССС (65%), получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и носят острый характер, при этом частота гастродуоденальных кровотечений не велика и составляет 1,02% от общего числа пациентов, что соответствует литературным данным (Шипова Е.А., 2003; Верткин А.Л. и др., 2009; Elmunzer B.J. et al., 2008).

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют, что факторами, достоверно влияющими на развитие ЭЯП желудка и луковицы ДПК у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, являются: мужской пол; возраст старше 75 лет; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина. Мы считаем, что воздействие на модулируемые факторы может снизить частоту развития осложнений (кровотечений). В результате анализа количества факторов риска у пациентов с осложненными ЭЯП, а также на основании международных рекомендаций (Barkun A. et al., 2003) установлено, что наличие 2 и более факторов риска способствует развитию ЭЯП и их осложнений. 23

Результаты лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, осложненными кровотечением, показал, что наиболее эффективными среди них являются ИПП совместно с эндоскопическими методами лечения. При выборе ИПП предпочтение следует отдать препаратам пантопрозола, так как их эффективность в ходе исследования достигла 95%, при этом отсутствовали нежелательные явления со стороны ССС, связанные с межлекарственным взаимодействием.

Все перечисленное выше позволило разработать тактику ведения пациентов с ССЗ с целью диагностики, лечения и профилактики ЭЯП желудка и ДПК.



Выводы

Распространенность ЭЯП верхних отделов ЖКТ у больных с заболеваниями сердца и сосудов по данным ЭГДС составила 65%. При этом ЭЯП в большинстве случаев носит острый характер. Частота развития гастродуоденальных кровотечений у данной категории пациентов составляет 1,02%.

Наиболее значимыми факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений из ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с ССЗ, принимающими дезагреганты и/или антикоагулянты, являются: мужской пол; возраст старше 75лет; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

Лечение ИПП препаратами омепразола (96%) и пантопразола (98%) достоверно эффективнее в терапии ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов в сравнении с Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов (84%). При выборе ИПП предпочтение следует отдать препаратам пантопразола, так как применение омепразола вызвало нежелательные побочные эффекты (инфаркт миокарда в 4% случаев).

Эффективность консервативных мероприятий при гастродуоденальных кровотечениях у больных с ССЗ обусловлена применением комплексного подхода, включающего гемостатическую, эндоскопическую и противоязвенную терапию с использованием в/в введения препаратов омепразола и пантопразола, которая составляет 90,5% и 95% соответственно. Эффективность лечения в группе с применением Н2-блокаторов составила лишь 43,5%, поэтому его использование не рекомендуется у больных с гастродуоденальными кровотечениями. При выборе ИПП предпочтения следует отдавать препаратам пантопразола в связи с отсутствием нежелательных явлений, связанных с межлекарственным взаимодействием.



Практические рекомендации

У пациентов с ССЗ целесообразно проводить ЭГДС с целью определения исходного состояния слизистой оболочки желудка и ДПК в следующих случаях: перед началом приема антикоагулянтов и дезагрегантов; перед коронарографией со стентированием; перед аортокоронарным шунтированием и другими вмешательствами на сердце и сосудах, требующих назначения антикоагулянтов и дезагрегантов.

При выявлении ЭЯП желудка и ДПК кишки необходимо противоязвенное лечение. Наиболее целесообразно назначение ИПП, преимущество среди которых принадлежит препаратам пантопразола в дозировке 40 мг 2 раза в день. При выявлении НР-инфекции необходимо проведение эрадикационной терапии. Эндоскопический контроль эффективности проводимой терапии ЭЯП целесообразно проводить через 1 и 3 месяца.

Мужской пол, возраст старше 75 лет, язвенный анамнез, наличие НР- инфекции, наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП, сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина следует рассматривать как факторы риска развития ЭЯП слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов. При этом следует учитывать возможности воздействия на модулируемые факторы: эрадикация НР-инфекции, с целью профилактики сезонного обострения язвенной болезни -- сезонный прием ИПП, выбор НПВП с менее выраженным воздействием на слизистую желудка и ДПК

Пациентам с заболеваниями сердца и сосудов, имеющим 2 фактора риска и более, рекомендовано назначение препаратов пантопразола в дозе 40 мг/сут.

Проведение экстренной ЭГДС необходимо у больных с ССЗ, принимающих антиагрегантую и/или антикоагулянтую терапию, при подозрении на ЖКК для верификации источника кровотечения, определения его локализации, характера и установления активности кровотечения. При наличии ЖКК -- эндоскопическая остановка с одномоментным применением гемостатической и антисекреторной терапии -- введение препаратов патопрозола в дозе 80 мг в/в болюсно с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. В последующем пациенту перорально назначают препараты пантопразола в дозе 80 мг/сутки в течение 1 месяца.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих антикоагулянтную и/или антиагрегантную терапию // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -- 2012. -- №1. -- С. 139-141.

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Профилактика кровотечений у больных с сердечно-сосудистой патологией, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию // Эффективная фармакотерапия. -- 2012. -- №3. -- С. 14-18.

Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных с сердечной патологией // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -- 2012. -- №5. -- Т. XXII. -- С. 45.

Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ ИПП у больных с заболеваниями сердца и сосудов,получающих комбинированную антиагрегантную терапию и/илиантикоагулянтные средства // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -- 2012. -- №4. -- М45. 26

Масловский Л.В., Минушкин О.Н., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Выбор ингибитора протонной помпы // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины». -- 2012. -- С. 86-97.

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных с патологией сердца // XII научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии». -- 2012. -- С. 124-136.

Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Старостенко А.В. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с патологией сердечно-сосудистой системы // Медицинский вестник МВД. -- 2013. -- №6. -- С. 21-25.

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающихантикоагулянтную/антиагрегантную терапию // Фарматека. -- 2013. -- №14. -- С. 92-97.

Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Старостенко А.В., Добрусин В.В. и др. Профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Актуальные вопросы клинической медицины. -- 2013. -- С. 404-407.

Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Лечение кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечной патологией, получающих антикоагулянтную/антиагрегантную терапию // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -- 2013. -- №5. -- Т. XXIII. -- С. 30.



Список сокращений
АСК	ацетилсалициловая кислота
HР	Helicobacter pylori
ДПК	двенадцатиперстная кишка
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
ССЗ	сердечно-сосудистые заболевания
ССС	сердечно-сосудистая система
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭЯП	эрозивно-язвенные поражения

Размещено на Allbest.ru

...