Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Разработка методик курортного лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.05 - внутренние болезни

На правах рукописи

Уварова Наталья Георгиевна

Пятигорск-2004



Работа выполнена в ГУ "Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации"

Научные руководители:

· доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Осипов

· доктор медицинских наук Н.В. Ефименко

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор В.А. Мишагин

· кандидат медицинских наук Л.В. Михайленко

Ведущая организация:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится 21 декабря в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГУ "Пятигорский Государственный НИИ курортологии Минздрава Российской Федерации" (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Пятигорский Государственный НИИ курортологии МЗ РФ".

Автореферат разослан 20 ноября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.Н. Чалая



Перечень условных обозначений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЛК - лечебный комплекс

МДА - малоновый диальдегид

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

HP - Helicobacter pylori



Актуальность темы

Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (Н.А. Майстренко с соавт., 2001; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). В России на сегодняшний день заболеваемость язвенной болезнью остается высокой и составляет около 10% взрослого населения (П. Кольцов, А.И. Шахрина, 1994; В.Т. Ивашкин, 2003). Кроме того, отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т.к. за последние пять лет число утяжеленных форм заболевания, требующих оперативных вмешательств, возросло почти в 2 раза (Е.И. Ткаченко, 1997). В России ежегодно по поводу осложнений язвенной болезни оперируется более 80 тысяч больных (В.И. Ручкин, 2001), при этом процент рецидивирования эрозивно-язвенного процесса даже после органосохраняющих и органовосстанавливающих операций остается довольно высоким и составляет 16-23% (В.И. Оноприев, 1999). Все это значительно увеличивает процент инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

Следовательно, лечение утяжеленных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по возможности консервативными способами, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства, остается актуальной проблемой, решение которой требует разработки новых методов терапии. Недостаточный процесс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен тем, что при гастродуоденальной патологии редко учитывается состояние оксидантного и антиоксидантного статуса организма. Между тем, установлено, что пролиферативные и секреторные процессы в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной зоны при патологии сопровождаются повышением активности перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты, максимальным проявлением которых является обострение воспалительного процесса вплоть до образования эрозий и язв (В.Д. Пасечников, 1998; В.Г. Подопригова и соавт., 1999; Е.В. Иванишкина, 2001). Этот дисбаланс более всего выражен в фазе обострения и при тяжелом течении заболевания. Антисекреторные и антихеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к стабилизации системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, что предопределяет последующие рецидивы болезни (Э.М. Эсседов и соавт., 1998). Учитывая вышеизложенное, представляет интерес разработка комбинированных методов лечения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающих как традиционную фармакотерапию антисекреторными и антихеликобактерными препаратами, так и средства, способствующие восстановлению равновесия между системами перекисного тех физических факторов, которые более всего воздействуют на патогенетические механизмы патологического процесса. Из физических факторов в этом отношении интерес представляют сульфидные воды. Специфическое влияние сероводорода минеральных вод обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютатионпероксидазы, глютатионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность антиоксидантной защиты.

Основанием для проведения настоящих исследований послужило отсутствие научно-обоснованных данных об эффективности консервативных методов лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с использованием курортных факторов (этот контингент пациентов был до настоящего времени противопоказан для курортной терапии).

Цель исследования

· Изучить возможность и эффективность лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами консервативными способами с использованием курортных факторов и медикаментозной терапии, направленными на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить в исходном состоянии клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие патологический процесс у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

2. Изучить влияние сульфидных минеральных вод при внутреннем (питьевом) и наружном (в виде ванн) их применении на клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели, характеризующие основной патологический процесс.

3. Оценить эффективность курортной терапии при сочетанном применении сульфидных вод с медикаментозными препаратами общего и местного действия.

4. Изучить отдаленные результаты курортного лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки и на основании непосредственных и отдаленных результатов разработать наиболее эффективные методики применения лечебных факторов при этой патологии.

Научная новизна исследования

· Впервые в курортной практике проведено целенаправленное изучение роли слабосульфидных минеральных вод в сочетании с медикаментозными препаратами в лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки с целью снижения частоты рецидивов болезни и риска развития тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Практическая ценность исследования

· Разработаны комбинированные научно-обоснованные методики применения курортных факторов, использование которых позволит повысить значимость консервативных методов терапии труднозаживающих и часто рецидивирующих язв и снизить риск развития осложнений и оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексной курортной терапии слабосульфидными минеральными водами в сочетании с медикаментозной терапией больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одним из эффективных консервативных способов уменьшения риска развития осложнений у этой категории пациентов.

2. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидантным действием, оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и повышают тем самым лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Пятигорск, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 9 статей и пособие для врачей.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского ГНИИК, Пятигорские санатории "Родник", им. М.Ю. Лермонтова, "Руно", Ессентукские санатории "Металлург", им. М.И. Калинина.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из 6 глав, введения и выводов. Первая глава посвящена литературному обзору, 2 - 5 материалам собственных наблюдений.

Список литературы состоит из 227 работ из них 57 - иностранные авторы.

Материалы и методы исследования

В гастроэнтерологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 120 больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК.

Методика обследования больных включала изучение клинической картины заболевания с выявлением ведущих клинических симптомов, детальным выяснением данных анамнеза, анализа данных изучения объективного статуса.

Всем больным проводился комплекс запланированных клинико-биохимических и морфофункциональных исследований, которые позволяли оценить исходное состояние больных ЯБ и курсовое воздействие физических факторов курорта на основные патогенетические звенья труднозаживающих и часто рецидивирующих язв ДПК.

Для характеристики морфофункционального состояния гастродуоденальной системы использовались методы эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и компьютерной рН-метрии.

ЭГДС проводилась с помощью эзофагогастродуоденоскопа биопсийного волоконной оптикой ГДБ-ВО-Г -10/11,7 ЛОМО (Санкт-Петербург).

Показатели ЭГДС являлись основным признаком в оценке динамики патологического процесса и служили критерием эффективности курортного лечения. При ЭГДС внимание уделялось морфологической картине язвенного дефекта: локализации, внешнему виду, размерам, форме, стадии язвенного дефекта (красный или белый рубец), состоянию слизистой оболочки вокруг язвы, наличию эзофагита, эрозий и т.д.

Секреторная деятельность желудка при гастродуоденальных язвах изучалась методом внутрижелудочной рН-метрии. рН-метрия проводилась ацидогастрометром АГМ - 05К "Гастроскан" с 3-х датчиковыми рН-зондами и компьютерной обработкой данных производства НПП "Исток-Система" г. Фрязино Московской области. Кислотообразующую функцию считали нормальной, если рН среды в базальную и стимулированную фазы составлял 1,97±0,30 и 1,77±0,02 соответственно. Нормальной величиной рН антрального отдела, характеризующей его ощелачивающую функцию, как нормальную, считался показатель не ниже 6,60±0,22 в базальную и 5,38±0,20 в стимулированные фазы. Наличие более низких показателей свидетельствовало о закислении антрального отдела и позволяло говорить о недостаточности кислотонейтрализующей функции желудка, и, следовательно, о слабости одного из основных механизмов защиты гастродуоденальной слизистой.

Наличие хеликобактериоза выявлялось двумя способами:

1. гистологическим - путем исследования биоптатов слизистой оболочки желудка после окрашивания их по методу Романовского - Гимзы. Чувствительность гистологической методики выявления HP при соблюдении технологии изготовления препарата составляет 85 - 90%, специфичность - 93 - 100% (С.И. Пиманов, 2000).

2. "уреазный дыхательный тест", с помощью аппарата "Элит" и индикаторных трубок ИТМ-12. Метод основан на определении аммиака в выдыхаемом воздухе в концентрации от 0,3 до 4,0 мг/кв.м.

Состояние перекисного гомеостаза изучалось путем определения в сыворотке крови: малонового диальдегида (МДА), как показателя свободно-радикальных процессов (методика с тиобарбитуровой кислотой, норма 3,2±1,3 ммоль/л); каталазы - как показателя антиоксидатной защиты (по методике М.А. Королюк, норма 19,11±2,99 ммоль/л).

Учитывая наличие у части больных сопутствующей патологии со стороны органов гепатобилиарнопанкреатической зоны, нами изучен ряд биохимических тестов и данные ультразвукового исследования.

Все исследования больным проводились до и после курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов. У 50% больных изучены отдаленные результаты курортного лечения через 11-13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ. Были использованы критерии параметрической и непараметрической статистики (Стьюдента, Фишера), проводился корреляционный анализ. Определялись: средняя арифметическая - М, среднее арифметическое отклонение - ± m, коэффициент корреляции - r, достоверность различий результатов исследований - Р, проводимых на одной или двух различных группах с вычислением критерия t по Стьюденту - Фишеру. Результаты считались статистически достоверными при значении Р<0,05.

Методы лечения

Все больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включающее щадящий или щадяще-тренирующий двигательный режим, лечебную гимнастику, диетическое питание (диета №5 - 5а), питьевую минеральную воду и минеральные ванны.

Для питьевого лечения и минеральных ванн использовалась минеральная вода, относящаяся к бальнеологической группе "сульфидные воды". Эта вода по ионному составу и минерализации идентична углекислым хлоридно-гидрокарбонатно-натриевым водам средней минерализации (5мг/л) и отличается в основном тем, что имеет в своем составе дополнительно минимальное количество сероводорода (10 мг/л).

Питьевая минеральная вода назначалась по 3 - 3,5 мл/кг массы тела 3 раза в день за 30 - 45 минут до еды.

Для ванн использовалась та же, что и для питья, слабосульфидная минеральная вода с содержанием сероводорода 10 мг/л с температурой 36 - 37°С по 15 минут 3 -4 раза в неделю, на курс лечения 10-12 процедур.

Основной задачей настоящей работы было повышение лечебного эффекта курортной терапии путем сочетанного применения сульфидных вод и медикаментозных средств общего действия (блокаторы желудочной секреции, цитопротекторы) и местного действия (орошение через эндоскоп язвенного дефекта раствором нитрата серебра).

В сравнительном аспекте было изучено действие 3 лечебных комплексов (ЛК) соответственно у трех идентичных групп больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами ДПК.

Первая группа больных (I ЛК) получала для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) лечения сероводородные воды - слабосульфидную минеральную воду с содержанием сероводорода 10 мг/л.

Вторая группа больных (II ЛК) также как и первая получала те же сероводородные воды для питья и ванн и дополнительно медикаментозные препараты по стандартной схеме лечения язвенной болезни.

Третья группа больных (III ЛК) на фоне применения сульфидных ванн и питьевого лечения сульфидной минеральной водой дополнительно получала местное лечение - орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю, 3-4 процедуры на курс.

Все три группы больных при наличии хеликобактериоза получала антихеликобактерную терапию.

Результаты исследований

Анализ полученных результатов исследований свидетельствует, что под влиянием лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте частота ведущих клинических симптомов и синдромов, характеризующих состояние гастродуоденальной системы, во всех случаях уменьшалась со статистической достоверностью (табл. 1).

Так, к концу курортного лечения у всех больных уменьшились или исчезли общая слабость, повышенная утомляемость. Под влиянием курортного лечения исчезновение или уменьшение болевого синдрома произошло более чем у 2/3 больных. Положительная динамика отмечалась и в отношении диспепсического синдрома: диспепсические явления, характерные для патологии желудка и кишечника исчезли или значительно уменьшились, соответственно, у 91 (79,8%) и 59 (72,8%)человек. Астено-невротические расстройства, выявлявшиеся у большинства обследованных больных, исчезли у 82,7% (86 из 104). Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии применяемых лечебных факторов на клинические показатели у больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами.

труднозаживающий рецидивирующий язва сульфидный

Таблица 1. Динамика основных клинических показателей у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения (n=120)

Показатель	Число больных с патологическим показателем	Число больных с улучшением	Р
	До лечения	После лечения
	Абс.	%	Абс.	%
Болевой синдром	112	93,3	22	18,3	90 (80,4%)	<0,01
Синдром желудочной диспепсии	114	95,0	23	19,2	91 (79,8%)	<0,01
Синдром кишечной диспепсии	81	67,5	22	18,3	59 (72,8%)	<0,01
Астено-невротический синдром	104	86,7	18	15,0	86 (82,7%)	<0,01
Пальпаторная болезненность ГДЗ	115	95,8	25	20,8	90 (78,3%)	<0,01



О благоприятном влиянии курортных факторов на состояние гастродуоденальной слизистой свидетельствуют положительные сдвиги в эндоскопической картине, наступившей у значительной части больных. Деструктивные изменения в виде активного язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, наблюдавшиеся у 111 (92,5%) из 120 пациентов к концу лечения исчезли у 88 (79,3%) человек. На месте бывшей язвы у них наблюдался красный рубец - участок ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг, линейной или звездчатой формы. У 23 больных не наблюдалось рубцевания язвенного дефекта, но у 19 из них (15,8%) произошло частичное рубцевание язв, при этом язвенный дефект уменьшился в размерах с 1,01±0,07, дно его частично или полностью очистилось от фибринозного налета, на дне отмечались грануляции, кроме того, у этих больных было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага.

Лишь у 4 из 23 человек (3,3%) не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине. У всех 9 человек, имевших в начале лечения язву в стадии красного рубца, на месте нее определялся рубец белесоватого цвета (табл. 2)

Таблица 2. Динамика рубцевания язвенного дефекта по данным эзофагогастродуоденоскопии у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения

Всего n=120
Показатель	Число больных с патологическим показателем	Число больных с улучшением	Р
	До лечения	После лечения
	Абс.	%	Абс.	%
Язва ДПК их них: в фазе активности в ст. красного рубца	111 9	92,5 7,5	23 0	20,7 100	88 (79,3% 100 %	<0,01
Всего язв ДПК	120	100	23	19,2	97 (80,8%)	<0,01

Кроме того, по данным эзофагогастродуоденоскопии, значительно уменьшились проявления катаральных эзофагитов, антрального гастрита, дуоденогастрального рефлюкса, что свидетельствует об улучшении функции пилорического сфинктера и двигательной функции двенадцатиперстной кишки, признаки катарального воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис.1. Динамика показателей эзофагогастродуоденоскопии у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения

Одновременно с уменьшением воспалительно-деструктивных процессов в гастродуоденальной зоне уменьшилась и контаминация Helicobacter pylori, отрицательный хелик-тест в конце курса лечения наблюдался у 84 из 116 человек (72,4%) и в основном у тех лиц, которым проводилась антихеликобактерная терапия на фоне антисекреторных препаратов. Уменьшение степени Helicobacter pylori-контаминации отмечено у 26 (22,4%) больных. У 6 (5,2%) больных изменений не наблюдалось. При анализе полученных результатов была выявлена прямая корреляция между уменьшением степени хеликобактериоза и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в конце курса лечения коэффициент корреляции составил 0,81 (р<0,001).

Динамика секреторной функции желудка под влиянием проводимого лечения методом интрагастральной терапии изучена у 110 больных. Результаты исследований показали, что после курса лечения уровень базального рН в теле желудка заметно повысился с 1,42±0,03 до 1,99±0,30 (р<0,05) за счет пациентов II ЛК, получавших антисекреторную терапию. Более существенное и патогенетически значимое действие, проведенное лечение оказало на кислотонейтрализующую функцию антрального отдела желудка. Наблюдавшееся в начале лечения у 96 (87,3%) больных закисление антрального отдела сохранилось лишь у 32 (29,1%) пациентов (р<0,001) при этом уровень рН повысился с 2,66±0,05 до 6,14±0,34 (р <0,05). Время ощелачивания желудочного содержимого во время проведения щелочного теста Ноллера увеличилось с 9,19±0,01 до 21,98±1,64 (р <0,01). Корреляционный анализ, проведенный между показателями кислотообразования и кислотонейтрализации у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, подтвердил благоприятное действие курортных факторов на соотношение между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой. Если в исходном состоянии имелось несоответствие между этими факторами, т. е. наблюдалась отрицательная связь (r = -0,66; р< 0,001), то после курортного лечения связь между кислотообразующей и кислотонейтрализующей функцией желудка стала прямой (r = +0,74; р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что курортные факторы, в частности питьевые минеральные воды у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки способствуют не столько снижению активности кислотно-пептического фактора, сколько повышению факторов защиты гастродуоденальной слизистой, к которым относится и функция кислотонейтрализации. Повышение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки обусловлено тем, что питьевые минеральные воды, активируют гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, что приводит к усилению трофических процессов, повышению продукции защитной слизи и щелочного секрета пилорических желез. Все это снижает уровень закисления антрального отдела и способствует стимуляции его кислотонейтрализующей функции. Восстановление равновесия между факторами агрессии и факторами защиты и обусловливает саногенетический эффект курортной терапии.

Под влиянием курортного лечения отмечалась благоприятная динамика и в отношении перекисного гомеостаза. К концу курса курортной терапии произошло достоверное уменьшение числа больных с повышенным содержанием в сыворотке крови малонового диальдегида у 85 из 95 (89,5%), при этом уровень его снизился с 6,12±0,12 мкмоль/л. Одновременно отмечалось улучшение антиоксидантного состояния крови по данным каталазы, недостаточность функции которой является благоприятной основой для бесконтрольного образования свободных радикалов. Уровень каталазы повысился с 10,89±0,23 до 19,41±1,47 мкмоль/л у 91 (86,7%) из 105 больных. Выявлена тесная взаимосвязь между увеличением уровня каталазы и уменьшением уровня малонового диальдегида r=-0,93, р<0,001. Торможение процессов перекисного окисления липидов в результате курортного лечения благоприятно отразилось на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена прямая корреляционная связь между снижением уровня малонового диальдегида и активностью воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой r=+0,68, р<0,001.

Проведенный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса. Хотя при применении всех лечебных комплексов наблюдались положительные сдвиги показателей, частота и степень эффекта были различными. Нами было отмечено явное отставание частоты улучшений клинических и параклинических показателей при использовании только сульфидной терапии по сравнению с комплексами, включавшими дополнительно и медикаментозные средства. Это касается в первую очередь такого ведущего синдрома как болевой, снижение частоты, которого произошло при применении II ЛК и III ЛК у 97,3% и 81,6% соответственно, а при I ЛК только у 62,2%. При этом болевой синдром во II ЛК и III ЛК исчезал чаще всего в первые 3 - 4 дня лечения. Синдром желудочной диспепсии снизился соответственно у 94,7% и 86,5% против 58,9% и кишечной диспепсии - соответственно у 96,4% и 75% против 44%. При рассмотрении динамики показателей, характеризующих астено-невротический синдром, также выявлено различие в действии сульфидотерапии в сочетании с медикаментами и просто сульфидотерапии - процент улучшения составил при этом 94,3% и 88,2% против 74,3% соответственно. С такой же частотой различий было отмечено уменьшение частоты пальпаторной болезненности в гастродуоденальной зоне. В группах получавших сочетанное лечение процент улучшения составил соответственно 97,4% и 81,6% против 55,3%, больных, получавших только бальнеопитьевое лечение (табл. 3).

Таблица 3. Частота улучшений основных клинических синдромов у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами под влиянием курортного лечения с применением сульфидных ванн (I ЛК), сульфидных ванн в сочетании с медикаментозной терапией (II ЛК), сульфидных ванн в сочетании с местным лечением (III ЛК) (в сравнительном аспекте)

Показатель	I ЛК n=40	II ЛК n=40	III ЛК n=40	Р1-2	Р1-3	Р2-3
Болевой синдром	23 из 37 (62,2%*)	36 из 37 (97,3%)*	31 из 38 (81,6%)*	<0,05	<0,05	<0,05
Диспепсический синдром	23 из 39 (58,9%)*	36 из 38 (94,7%)*	32 из 37 (86,5 %)*	<0,05	<0,05	<0,05
Кишечная диспепсия	11 из 25 (44,0%)*	27 из 28 (94,4%)*	21 из 28 (75%)*	<0,05	<0,05	<0,05
Астено-невротический синдром	26 из 35 (74,3%)*	33 из 35 (94,3%)*	27 из 34 (88,2%)*	<0,05	<0,05	<0,05
Пальпаторная болезненность ГДЗ	21 из 38 (55,3%)	38 из 39 (97,4%)*	31 из 38 (82,6%)*	<0,05	<0,05	<0,05

Примечание: * - Достоверность различий

При сравнении данных интрагастральной рН-метрии выявилось явное преимущество II ЛК (сульфидные воды и стандартная противоязвенная терапия) в отношении кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка. После курса лечения уровень базального рН в корпусном отделе у больных, получавших II ЛК повысился с 1,42±0,07 до 2,58±0,1 (р<0,05) почти у всех больных 93,5% (у 29 из 31), а процент улучшения ощелачивающей функции антрального отдела в этой группе составил 83,3% при этом рН антрального отдела повысился с 2,55±0,20 до 6,82±0,37 (р<0,05). Щелочное время Ноллера у всех больных этой группы достоверно увеличилось с 9,20±1,59 до 24,7±1,97 (р<0,01). В то же время, в группах больных получавших I ЛК (только сульфидотерапия) и III ЛК (сульфидотерапия и ?местное лечение?) статистически достоверные сдвиги произошли в основном только в показателях, характеризующих кислотонейтрализующую функцию желудка.

Особенно показательно различие в действие изучаемых лечебных комплексов проявилось в динамике хеликобактерной контаминации при применении I ЛК, II ЛК и III ЛК. Наилучших результатов удалось добиться при применении II ЛК, при этом процент исчезновения Helicobacter pylori составил 92,3%, что объясняется включением в лечебный комплекс дополнительно к антигеликобактерной терапии антисекреторных препаратов, в то время как при I ЛК и III ЛК не получавших антисекреторных медикаментов он составил соответственно 55,3% и 69,2%.

Наименее демонстративными были различия в показателях перекисного гомеостаза (рис. 2). Во всех трех группах больных отмечалось снижение содержания в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов и повышение компонентов антиоксидантной защиты, как по частоте, так и по уровню, наблюдающиеся при этом различия были незначительны и не достоверны.

Рис. 2. Частота патологических отклонений показателей перекисного гомеостаза у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до и после курортного лечения под влиянием сульфидных вод (I ЛК), сульфидных вод в сочетании с медикаментозной терапией (II ЛК) и сульфидных вод в сочетании с местным лечением (III ЛК)

Анализ динамики морфологической картины гастродуоденальной слизистой по данным эндоскопии показал, что применение курортных факторов существенно повышает эффективность лечения больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами, а дополнительное воздействие медикаментозными средствами привело не только к уменьшению степени воспалительных изменений, но и к ликвидации деструктивных.

Наиболее выраженное влияние на состояние моторно-эвакуаторных нарушений, репаративно-регенераторных процессов и степень воспаления в гастродуоденальной слизистой оказали II ЛК и III ЛК, при применении которых рубцевание язвенного дефекта наступило соответственно у 97,5% и у 90% больных, в то время как при использовании I ЛК без медикаментозной терапии подобный эффект выявлялся лишь у 55% больных. Следует заметить, что эффективность лечения нами оценивалась главным образом по частоте рубцевания язвенного дефекта - образование красного рубца или перехода красного в белый рубец (чаще, когда больные поступали в клинику в стадии красного рубца). Это состояние оценивалось нами как "значительное улучшение" и "улучшение" и было отмечено у 97 (80,8%) больных. В случае, когда в процессе лечения рубцевание язвенного дефекта не наступало, но было отмечено заметное уменьшение зоны воспаления вокруг язвенного очага, появление признаков эпителизации и уменьшения его размеров, т.е. имелись признаки формирования красного рубца, - это состояние нами оценивалось как "незначительное улучшение" и было отмечено у 19 больных. Создавалось впечатление, что для полного рубцевания язвы у этих больных необходимо более длительное их лечение на курорте - порядка 5 - 6 недель. У лиц, у которых не наблюдалось отчетливой динамики в эндоскопической картине язвенного процесса, несмотря на то, что имелись некоторые улучшения в показателях гастродуоденальной слизистой, секреторной функции желудка и общего состояния больных, эффективность их лечения мы оценивали как "без перемен". Эта группа больных составила 4 человека (3,3%).

Все они получали I ЛК. т.е. курортное лечение без медикаментов. Приведенные данные отражены в табл. 4.

С целью оптимизации лечебного эффекта при курортной терапии во II ЛК нами использовалась стандартная схема противоязвенной терапии, включавшая блокатор Н2-гистаминовых рецепторов фамотидин, гастропротектор вентер (сукральфат) и антихеликобактерные препараты, оказывающие непосредственное воздействие на основной патогенетический механизм язвенного процесса.

Эффективность медикаментозной терапии, несомненно, играет важное значение в терапии язвенной болезни.

Таблица 4. Частота рубцевания язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Лечебный комплекс	Число больных	Частота эффекта
		Стадия рубца (значительное улучшение и улучшение)	Стадия формирования красного рубца (незначительное улучшение)	Без перемен
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	40	22	55,0	14	45,0	4	10
II	40	39	97,5	1	2,5	-	-
III	40	36	90,0	4	10,0	-	-
Всего	120	97	80,8	19	15,8	4	10

Однако дальнейшее расширение объема современных фармакологических средств, как показывает практика, неизбежно сопряжено с рядом отрицательных эффектов: адаптацией к лекарственным препаратам, увеличением числа больных, страдающих медикаментозной аллергией. Использование возможностей "местного" лечения, позволяющего непосредственно влиять на язвенный дефект и слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки - реальное направление в решении указанной проблемы. В III Ж помимо физических факторов нами дополнительно использовалось "местное" лечение - орошение поверхности язв и эрозий 2% раствором нитрата серебра, предложенное ЦНИИ гастроэнтерологии, академиком А.С. Логиновым с соавт. (1984; 1986).

Такой метод бальнеотерапии в сочетании с "местным" лечением при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы оказался достаточно эффективным - эндоскопическая картина гастродуоденальной слизистой улучшалась уже через 1,5-2 недели, а исчезновение болевого синдрома отмечалось на 4 - 5 день.

Следовательно, при выборе методов лечения больных с трудно заживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте следует отдать предпочтение сульфидным водам и, в большей степени, сочетанию этих вод со стандартной противоязвенной терапией, а при невозможности ее использования с "местным" лечением.

Отдаленные результаты курортного лечения были изучены нами у 60 из 120 пациентов (50,0%) в среднем через 11 - 13 месяцев путем повторного вызова больных в Пятигорскую клинику. При повторном поступлении в клинику больные обследовались по той же методике, как и при первичном поступлении. По материалам отдаленных наблюдений было установлено, что достигнутый на курорте терапевтический эффект в послекурортном периоде в большинстве случаев продолжал сохраняться или даже нарастал в течение 6 месяцев, а у многих больных в течение всего послекурортного периода. Это касалось в первую очередь таких показателей, как болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии. Значительно уменьшились проявления астеноневротического синдрома. В среднем только у третьей части больных (27,6%) в отдаленные сроки, продолжала выявляться клиническая симптоматика, которая имелась у них при первоначальном прибытии на курорт. Анализ динамики клинических показателей в зависимости от применяемого лечебного комплекса показал, что в отдаленном периоде менее благоприятные сдвиги отмечены у лиц, получавших только бальнеопитьевую сульфидотерапию (I ЛК) и более благоприятные отмечались при назначении больным сочетанного лечения - стандартной противоязвенной терапии (II ЛК) или "местного" лечения (III ЛК). Применение II ЛК и III ЛК позволило в отдаленный период добиться исчезновения клинических показателей почти в 2 раза чаше, чем при использовании I ЛК. При этом следует подчеркнуть, что результативность использования II и III комплексов была примерно одинаковой. Такой выраженный регресс клинической симптоматики в послекурортном периоде можно объяснить благоприятным действием курортных факторов и медикаментозной терапии на основные патогенетические механизмы патологического процесса при труднозаживающих и часто рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

Данные исследования у 57 больных состояния секреторной функции желудка методом интрагастральной рН-метрии показали, что в отдаленные сроки кислотообразующая функция желудка существенных изменений ни по частоте, ни по уровню не претерпела Закономерности течения труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки остались прежними, и агрессивность кислотно-пептического фактора также оставалась на первом плане. Снижение повышенной кислотообразующей функции в базальную фазу произошло всего у 21 из 57 (36,8%) и в большинстве своем у пациентов II ЛК, получавших антисекреторные препараты. Однако следует отметить достоверное улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Достигнутый в конце первичного курса курортной терапии эффект оставался стойким у 45 из 57 (75,4%) пациентов, уровень рН антрального отдела при повторном поступлении определялся у них более высоким, чем при первичном поступлении. Эти данные убедительно свидетельствуют об улучшении течения заболевания.

Наблюдавшаяся отчетливая положительная динамика клинической симптоматики, характеризующей воспалительные изменения в гастродуоденальной зоне, нашла подтверждение и в данных эндоскопии (табл. 5), которая была проведена у всех 60 больных. Наблюдавшиеся нами при первичном поступлении у 53 (88,3%) из 60 пациентов активный язвенный процесс в отдаленном периоде сохранялся только у 7, процент улучшения при этом составил 86,8%. При этом наибольшая эффективность отмечена нами при использовании II ЛК, где частота заживления язвенного дефекта составила 100% и несколько ниже при использовании III ЛК - 88,8% против 70,6% в I ЛК.



Таблица 5. Частота наличия язвенного дефекта у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами до курортного лечения и в отдаленные сроки после него в зависимости от применяемого лечебного комплекса (по данным ЭГДС)

Показатель	Лечебный комплекс	Всего(n=62)	Рпhhп ggg
	I ЛК (n=20)	II ЛК (n=20)	III ЛК (n=20)
	Абс. (%)	% улучшения	Абс. (%)	% улучшения	Абс. (%)	% улучшения	Абс. (%)	% улучшения
Фаза активности	17(85,0%) 5(25,0%)	12 (70,6%)*	18(90,0%) 0	100%*	18(90,0%) 2(10,0%)	16 (88,9%)*	53(88,3%) 7(11,7%)	46 (86,6%)*	Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05
Стадия красного рубца	3(15,0%) 0		2(10,0%) 0		2(10,0%) 0		7(11,7%)0

Примечание: в числителе - наличие язвы при первичном поступлении в клинику, в знаменателе - в отдаленные сроки при повторном поступлении в клинику; * достоверность различий

В отношении хеликобактерной контаминации антродуоденальной зоны нами наблюдалась отчетливая положительная динамика при применении II ЛК по сравнению с I ЛК и III ЛК. Отрицательный хелик-тест в соответствующих группах наблюдался у 85,0% (II ЛК), 31,5% (I ЛК) и 55,0% (III ЛК).

Достоверных различий в частоте и уровне содержания в сыворотке крови малонового диальдегида и каталазы в отдаленном периоде нами не отмечались (табл. 6). Уровень малонового диальдегида в отдаленные сроки сохранялся в пределах нормы во I ЛК у 70,6% больных, во II ЛК у 88,9% и в III ЛК у 82,4%. Данные результаты указывают на достоверно стойкое снижение процессов перекисного окисления липидов в отдаленном периоде у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки.

Таблица 6. Частота улучшения показателей перекисного гомеостаза у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки до курортного лечения и в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель	Лечебный комплекс	Р1,2,3
	I ЛК (n=20)	II ЛК (n=20)	III ЛК (n=20)
	Абс. (%)	Абс. (%)	Абс. (%)
Каталаза	9 из 18 (50%)*	11 из 18 (61,1%)*	10 из 19 (52,6%)*	>0,05
МДА	12 из 17 (70,6%)*	16 из 18 (88,9%)*	14 из 17 (82,4%)*	>0,05

Примечание: * - Достоверность различий

По данным отдаленных результатов после курортного лечения состояние больных значительно улучшилось, число обострений заболевания и трудопотерь в течение года после курортного лечения по сравнению с таким же сроком до курортного лечения уменьшилось в 2 - 2,5 раза (табл. 7). В частности, у 60 больных за год до прибытия на курорт обострения заболевания наблюдались у каждого из них от 2 до 4 раз (среднее число обострений на 1 больного - 3,6±0,14), по поводу чего они лечились в стационаре или амбулаторно. Общее число дней по временной нетрудоспособности составило 2403 дня (в среднем на 1 человека 40,1 дня). В послекурортном периоде обострения стали редкими (в среднем на 1 больного 1,6±0,15), и число трудопотерь составило 961,2 дня (в среднем на 1 человека 16,1 дня).



Таблица 7. Число обострений в среднем на одного человека в течение года после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Лечебный комплекс	За 1 год до курортного лечения	За 1 год после курортного лечения	Р
	Число больных с обострением	Число обострений на 1 человека	Число больных с обострением	Число обострений на 1 человека
I ЛК n=20	20 (100%)	3,5±0,14	12 (60%)	2,3±0,18	Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05
II ЛК n=20	20 (100%)	3,6±0,16	5 (25%)	1,2±0,12
III ЛК n=20	20 (100%)	3,7±0,13	7 (5%)	1,4±0,14
Всего	60 (100%)	3,6±0,14	24 (40%)	1,6±0,15

Таким образом, анализ результатов обследования больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения свидетельствует о благоприятной роли курортной терапии, при этом эффективность лечения в значительной мере зависит от применяемого лечебного комплекса. Наиболее эффективным по всем показателям является лечебный комплекс с использованием сульфидных минеральных вод в сочетании со стандартной противоязвенной медикаментозной терапией и несколько уступает ему лечебный комплекс, включающий в себя "местное лечение".



Выводы

1. Характерной особенностью течения заболевания у больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки были длительно сохраняющаяся активность язвенного процесса, частые рецидивы болезни (2-4 раза в год), большая частота трудопотерь по болезни (в среднем на 1 человека 40,1 дня), недостаточная эффективность монотерапии медикаментозными средствами.

2. Комплексное лечение труднозаживающих и часто рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, включающее традиционную фармакотерапию с антисекреторными и антихеликобактерными препаратами и курортные факторы с использованием слабосульфидных минеральных вод, является одним из эффективных консервативных методов уменьшения частоты рецидивов и риска развития осложнений у этой категории пациентов. Общая эффективность лечения (оцениваемая нами, главным образом, по частоте рубцевания язвенного дефекта) составила 88,2%.

3. Слабосульфидные минеральные воды, обладающие антиоксидантным действием оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы патологического процесса и тем самым повышают лечебный эффект современных медикаментозных средств общего и местного действия.

4. Положительная динамика лечения больных труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки на курорте зависит от применяемого лечебного комплекса: эффективность лечения при применении сульфидных минеральных вод без медикаментозной терапии составил 55%, при дополнительном назначении стандартных медикаментозных препаратов (антисекреторных, антибактериальных) эффективность лечения возросла на 42,5% и достигла 97,5%.

5. В случае негативного влияния стандартных противоязвенных лекарственных средств (побочные явления, аллергия) рекомендуется использовать "местное" лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра). Эффективность лечения при применении данной методики также достаточно высокая (90%).

6. По данным отдаленных результатов число обострений заболевания и дней трудопотерь в течение года после курортного лечения по сравнению с таким же сроком до курортного лечения уменьшилось в 2 - 2,5 раза. В послекурортном периоде обострения стали редкими и число дней трудопотерь составило в среднем на одного человека 16,1 дня. Все больные в отдаленном периоде при наличии признаков обострения заболевания лечились амбулаторно или пользовались терапией ?по требованию?.

7. При курортном лечении больных с труднозаживающими и часто рецидивирующими язвами двенадцатиперстной кишки предпочтительно использовать слабосульфидные минеральные воды для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) в сочетании со стандартной противоязвенной терапией. При непереносимости больными медикаментов общего действия, возможно, использовать местное лечение, эффективность которого так же достаточно высока.

Практические рекомендации

1. Пятигорские слабосульфидные хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды средней минерализации (5 - 5,4 г/л) с содержанием сероводорода 10 мг/л обладают антиоксидантным действием и могут быть использованы для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) применения в лечении больных с утяжеленными формами язвенной болезни.

2. При сочетанием применении слабосульфидных вод и стандартной противоязвенной медикаментозной терапии удается добиться максимального эффекта - рубцевания язвенного дефекта более чем у 3/4 больных.

3. При непереносимости больными стандартных противоязвенных препаратов (побочные явления, аллергия и проч.), возможно, использовать местное лечение (орошение через эндоскоп язвенного дефекта 2% раствором нитрата серебра 1 - 2 раза в неделю на курс (3-4 процедуры).

4. Предложенный метод лечения может быть использован и на других курортах, где имеются слабосульфидные минеральные воды для ванн и источники питьевых минеральных вод, а также в лечебницах с использованием искусственных ванн с сероводородом и применением бутылочных питьевых минеральных вод.



Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перспективы курортного лечения больных с утяжеленными формами наиболее распространенных заболеваний гастродуоденальной системы // Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных нозологических и возрастных группах больных на санаторно-курортном этапе медицинской помощи. /Материалы научно-практической конференции, посвященные 40-летию СКЗУ СС МЗ РФ. - Кисловодск, 2000 - С. 41. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Симонова Т.М., Эрешева И.Г., Кайсинова А.С.)

2. Курортные факторы в реабилитации больных с утяжеленными формами язвенной болезни // Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летнему юбилею Московской обл. больницы восстановительного лечения - первого в России общественного специализированного Физиотерапевтического лечебного учреждения. - Москва, 2001. - С. 221 - 223. (Соавторы: Осипов. Ю.С., Ефименко Н.В., Симонова Т.М.)

3. Физические факторы и медикаментозная терапия при труднозаживающих и часторецидивирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. // Материалы научно-практической конференции врачей "Санаторное лечение - этап медицинской реабилитации на Кисловодском курорте". - МО РФ г. Кисловодск, 2001. - С. 59 - 61. Соавторы: Осипов. Ю.С., Эрешева И.Г.)

4. Современные принципы курортной терапии больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии. // Пособие для врачей. Пятигорск, 2002. - 16 с. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Товбушенко М.П., Полушина Н.Д., Кайсинова А.С., Эрешова И.Г., Мосиянц Л.М.).

5. Применение лечебных физических факторов в сочетании с медикаментозной терапией при труднозаживающих язвах и часто рецидивирующих формах язвенной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002.- №1, -С. 153. (Соавторы: Осипов Ю.С.,Ефименко Н.В.)

6. Физические факторы в сочетании с местным лечением при эрозивно-язвенных поражениях эзофагогастродуоденальной системы. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского форума "Здравница 2003". - Москва, 2003. - С. 149. (Соавторы: Осипов Ю.С., Чубина И.А., Пантюхин А.В.)

7. Применение лечебных физических факторов и медикаментозной терапии при утяжеленных формах язвенной болезни. // Сборник работ молодых научных сотрудников и специалистов. Пятигорск, 2003. - С. 77 - 79. Соавторы: Эрешова И.Г., Чубина И.А., Осипов Ю.С.)

8. Сочетанное применение природных факторов и медикаментов в комплексной курортной терапии больных эрозивными гастродуоденитами. // Южно-Российский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 70. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Кайсинова А.С.)

9. Изучение лечебного действия сероводородных и бессероводородных минеральных вод в общем комплексе курортной терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной слизистой. // Тезисы первого международного конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация 2004". - Москва, 2004. - С. 247 - 248. (Соавторы: Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Кайсинова А.С., Федорова Т.Е., Болатчиева Л.Х.)

10. Новые технологии восстановительной медицины в курортной гастроэнтерологии. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского форума "Здравница 2004". - СПб, 2004. - С 116. (Соавторы: Ефименко Н.В., Осипов Ю.С., Кайсинова А.С., Чубина И.А., Федорова Т.Е.)

Размещено на Allbest.ru

...