Клинико-морфологическая оценка терапевтического действия модифицированного метода лечения гастрита с хроническими эрозиями

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 - внутренние болезни

Клинико-морфологическая оценка терапевтического действия модифицированного метода лечения гастрита с хроническими эрозиями

Охотникова Марина Вячеславна

Пермь 2016



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

· доктор медицинских наук, доцент Казакова Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань Абдулхаков Рустем Аббасович

· доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь Кравцова Татьяна Юрьевна

Ведущая организация: ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России. Защита диссертации состоится « » октября 2016 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, с авторефератом на сайте ВАК РФ vak.ed.gov . ru, на сайте университета www . psma.ru.

Автореферат разослан « » 2016г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна



1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Распространенность гастрита с хроническими эрозиями среди заболеваний желудочно-кишечного тракта имеет тенденцию к росту, при этом эрозивные поражения слизистой желудка отмечаются в 4 - 30% случаев среди общего количества эндоскопических исследований [Аруин Л.И. 2009, Комаров Ф.И. 2010, Маев И.В. 2014, Циммерман Я.С. 2012, Takao T. 2011]. В Удмуртской Республике, как и в Российской Федерации, отчетливой тенденции снижения заболеваемости гастритами и дуоденитами, включая гастрит с хроническими эрозиями, не наблюдается [Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики 2014, 2015 гг.]. Динамическое наблюдение за больными и эндоскопические методы исследования позволяют выявить эрозии, не заживающие в течение нескольких месяцев и даже лет, такие эрозии получили название хронических [Аруин Л.И. 2009, Богова В.С. 2012, Водолагин В.Д. 2007, Фирсова Л.Д. 2011].

Клиническая картина гастрита с хроническими эрозиями изучена многими авторами [Бацков С.С. 2014, Лазебник Л.Б. 2011, Маев И.В. 2014, Циммерман Я.С. 2012]. Ряд авторов считает, что у пациентов с хроническими эрозиями желудка наиболее выражены диспепсический и болевой синдромы, характерные для язвенных поражений антральной или дуоденальной локализации [Лазебник Л.Б. 2011, Маев И.В. 2014]. Другие указывают на неспецифичность клинической картины, складывающейся из различной степени выраженности болевых и диспепсических синдромов [Циммерман Я.С. 2012, Goсi B. 2013]. Противоречивые литературные данные не дают четкого представления о клинических проявлениях хронического гастрита с хроническими эрозиями.

В патогенезе хронических эрозий важны как причины возникновения повреждений, так и причины отсутствия заживления [Аруин Л.И. 2009, Рудая Н.С. 2012, Takao T. 2011]. Установлено, что одним из признаков, связанным с прогнозом клинического течения хронического гастрита с хроническими эрозиями и возможностью этих эрозий подвергаться инволюции являются возраст больных и гистологические особенности эрозий в разных возрастных группах [Кайсинова А.С. 2012, Цуканов В.В. 2013].

Одной из наиболее важных и сложных проблем является лечение хронических эрозий, т.к. они устойчивы к проводимой терапии и склонны к частому рецидивированию. Несмотря на теорию о ведущей роли Нр в этиопатогенезе эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, результаты лечения этой патологии остаются неудовлетворительными и не могут быть ограничены только эрадикацией Нр [Маев И.В. 2014]. Большинство авторов рекомендуют комплексное лечение эрозий с воздействием на различные звенья патогенеза. Таким образом, проблема терапии больных гастритом с хроническими эрозиями остается достаточно актуальной в повседневной практике врача - терапевта, а разработка новых современных подходов к тактике лечения данной группы пациентов требует дальнейшего изучения и обоснования.

Степень разработанности темы исследования. При неэффективности медикаментозной терапии гастрита с хроническими эрозиями применяются эндоскопические методы местного лечения: коагуляция, резекция слизистой, введение лейкоцитарной массы, нанесение лекарственных пленок препаратов висмута и др., что позволяет сократить сроки лечения и количество рецидивов заболевания [Муравьев В.Ю. 2001, Преображенский В.Н. 1987, Рудая Н.С. 2012].

Однако отсутствуют четкие и адаптированные для практического использования показания, противопоказания и условия проведения лечебных эндоскопических манипуляций в случае неэффективности медикаментозной терапии. Вместе с тем, не представлены данные о динамике и характере патоморфологических изменений СОЖ и отдаленные результаты в процессе проведения комплексной терапии и эндоскопического мониторинга. Все вышеизложенное определило выбор поставленной цели и задач исследования.

Цель исследования - провести сравнительную оценку клинической эффективности и обосновать преимущества использования эндоскопического метода лечения в программе комплексной терапии гастрита с хроническими эрозиями, не ассоциированного с Нelicobacter рylori.

Задачи исследования

1. Изучить особенности и динамику клинической картины и эндоскопических изменений СОЖ у больных гастритом с хроническими эрозиями в процессе комплексной терапии.

2. Дать оценку морфофункциональному состоянию слизистой желудка у больных гастритом с хроническими эрозиями до и после комплексной терапии.

3. Определить показания к выполнению и разработать способ комплексного лечения гастрита с хроническими эрозиями, включающий эндоскопическую коагуляцию слизистой желудка в области эрозии с последующим приемом медикаментозных средств при неэффективности традиционной медикаментозной терапии.

4. Изучить результаты комплексной терапии с эндоскопической коагуляцией у больных гастритом с хроническими эрозиями через год наблюдения.

Научная новизна. На основании анализа клинико-эндоскопических и морфо-функциональных данных определены основные звенья патогенеза торпидного течения гастрита с хроническими эрозиями (наличие ДГР, базальной и стимулированной гиперацидности слизистой желудка; ухудшение микроциркуляции и возникновение дисрегенераторных изменений в зоне хронической эрозии желудка).

Дано клинико-патогенетическое обоснование применения эндоскопической коагуляции слизистой желудка с последующим приемом медикаментозных средств при часто рецидивирующем течении гастрита с хроническими эрозиями и неэффективности предшествующей медикаментозной терапии.

На основании данных эндоскопического мониторинга и исследования биоптатов слизистой желудка в динамике установлены значительные различия хронологии репарации слизистой в области хронических эрозий антрального отдела желудка в процессе медикаментозной терапии и ее сочетания с эндоскопической коагуляцией.

Впервые разработан и применен способ лечения гастрита с хроническими эрозиями методом эндоскопической коагуляции слизистой в области хронической эрозии с последующим приемом ВТД, прокинетика, ИПП (патент РФ №2452497 от 10 июня 2012 г. «Способ лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями»).

Проанализирована медицинская эффективность комплексной медикаментозной терапии и ее сочетания с эндоскопической коагуляцией эрозий у больных гастритом с хроническими эрозиями в течение года.

Теоретическая и практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложены диагностические критерии, указывающие на дальнейшую неэффективность и необходимость дополнения традиционной медикаментозной терапии эндоскопическим методом лечения больных с часто рецидивирующим гастритом с хроническими эрозиями (дисплазия, неполная кишечная метаплазия эпителия и ангиоматоз по данным морфологического исследования СОЖ).

В терапевтической практике эндоскопическая коагуляция слизистой желудка с последующим приемом ВТД, прокинетика, ИПП показана при длительно и часто рецидивирующем течении хронического гастрита с хроническими эрозиями, выявлении в области хронической эрозии желудка ангиоматоза, неполной кишечной метаплазии и диспластических изменений.

Доказана эффективность комплексной терапии с эндоскопической коагуляцией слизистой желудка в области эрозий у больных гастритом с хроническими эрозиями за счет сокращения длительности лечения и уменьшения количества рецидивов заболевания в течение года.

Методология и методы исследования. В исследовании использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Объект исследования - больные гастритом с хроническими эрозиями, не ассоциированным с Hp. Предмет исследования - результаты комплексной терапии больных гастритом с хроническими эрозиями, не ассоциированным с Hp, включающей эндоскопическую коагуляцию хронических эрозий с последующим приемом ВТД, прокинетика, ИПП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гастритом с хроническими эрозиями с длительными и частыми рецидивами в клинике преобладает диспепсический синдром, в эндоскопической картине множественные эрозии антрального отдела желудка; наблюдается базальная нормоацидность и стимулированная гиперацидность; при морфологическом исследовании - признаки хронического воспаления, нарушения микроциркуляции и регенерации слизистой.

2. Комплексная медикаментозная терапия с проведением эндоскопической коагуляции часто рецидивирующего гастрита с хроническими эрозиями приводит к улучшению клинической, эндоскопической и морфологической картины заболевания.

3. У больных гастритом с хроническими эрозиями в течение года после проведения комплексной терапии с применением эндоскопической коагуляции наблюдается стойкая и выраженная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания; патологические морфологические изменения отсутствуют на месте удаленных эрозий.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России. Номер государственной регистрации темы 01201067095.

Специальность, которой соответствует диссертация. Областью исследования научной работы Охотниковой М.В. является изучение актуальных проблем диагностики и лечения гастрита с хроническими эрозиями. Указанная область и способы исследования соответствуют специальности 14.01.04 - внутренние болезни.

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов исследования, проведении научно-информационного поиска и анализа данных литературы, сборе материала, участии в проведении инструментальных исследований (УЗИ, ФГДС), анализе лабораторно-инструментальных данных, проведении статистической обработки и анализа полученных результатов, подготовке публикаций и оформлении диссертационной работы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практическую деятельность терапевтических и гастроэнтерологических отделений БУЗ УР «ГКБ №2 МЗ УР», «ГКБ № 6 МЗ УР», и врачей терапевтов, гастроэнтерологов ООО «Медсервис»; в работу БУЗ УР «Республиканское патологоанатомическое бюро» МЗ УР.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых периодических изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований. Получен патент на изобретение (патент РФ №2452497 от 10 июня 2012 г. «Способ лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями»).

Степень достоверности и апробация работы. Полученные числовые данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, Microsoft Exсel ХР.

Все основные разделы доложены на V и Х межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008; 2010г.); ХI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011г.); Четырнадцатой, Восемнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2008; 2012г.); III съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2015г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав и выводов. Материал иллюстрирован 12 таблицами, 14 рисунками и диаграммами, 2 выписками из амбулаторных карт. Список литературы содержит 117 отечественных и 81 зарубежных источников.

Особая благодарность за идею и планирование работы д.м.н., профессору, заслуженному врачу РФ Виктору Васильевичу Трусову.

2. Материалы и методы исследования

гастрит эрозия эндоскопический желудок

Работа выполнена на базе БУЗ УР «ГКБ № 2 МЗ УР» и ООО «Медсервис» в г. Ижевске в 2009 - 2014 гг. Результаты получены в ходе проспективного клинического наблюдения за 146 больными гастритом, не ассоциированным с Нр, с наличием хронических эрозий антрального отдела желудка. Среди пациентов преобладали женщины -- 102 человека (69,9%), средний возраст 58,7±4,1 лет, мужчины составили 44 человек (30,1%), средний возраст 44,3±2,2 года. Средняя длительность заболевания составила 5,1±1,2 года.

Общеклинические анализы крови, мочи и кала выполнялись по стандартным методикам. Биохимическое исследование крови характеризовало функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы и включало определение АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, амилазы. Исследование свертывающей системы крови включало в себя исследование времени свертывания и кровотечения, АЧТВ, МНО, ПТИ. Определялось содержание эластазы в кале.

Для верификации диагноза и оценки патологического процесса всем пациентам производилось эндоскопическое исследование органов гастродуоденального комплекса гибким фиброгастродуоденоскопом "Olympus" GIF-XQ30 (Япония) либо Fuginon FG-1Z (Япония) с прицельной биопсией из выявленных эрозий (при их множественности из наиболее выступающих в просвет), а также фрагментов окружающей их слизистой биопсийными щипцами "Olympus" FD-1L-1. Биоптаты обрабатывались и окрашивались по стандартной методике. Для исключения сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта проводилось УЗИ органов брюшной полости (аппарат Aloka, Япония; Vivid, США). Диагностика Нр - инфекции осуществлялась с помощью дыхательного уреазного хелик-теста, быстрого уреазного хелпил-теста и определения титра антител М и G к Нр методом иммуноферментного анализа.

Всем пациентам выполнялся эндоскопический мониторинг, включающий ФГДС с интрагастральной рН-метрией, хромоскопией, биопсией слизистой желудка с морфологическим исследованием в БУЗ УР «Республиканское патологоанатомическое бюро МЗ УР» (заместитель начальника по медицинским вопросам, врач высшей категории Чернов А.Н.) и хелик-тестом, методом кратного осмотра до начала терапии, на 10 и 30 дни лечения лечения амбулаторно в эндоскопическом отделении БУЗ УР «ГКБ № 2 МЗ УР» г. Ижевска (зав. отделением, к.м.н., врач высшей категории Кузнецов Е.П.), а также через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Наблюдаемые больные были разделены на группы наблюдения и сравнения по 73 человека в каждой (рис. 1). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту. В группе наблюдения было 68,5% женщин, средний возраст 45,8±2,5 года; в группе сравнения женщины составили 71,2%, средний возраст 42,8±1,9 лет. Больным гастритом с хроническими эрозиями в группе наблюдения амбулаторно было проведено комплексное лечение, включающее эндоскопическую электрокоагуляцию участка слизистой, пораженной хронической эрозией, с последующей медикаментозной терапией. Электрокоагуляция СОЖ в области хронических эрозий производилась монополярным коагулирующим электродом "Olympus" (Япония) однократно при единичных эрозиях, при множественных - осуществлялась в несколько этапов через 2-3 дня. Пациенты принимали ВТД 240 мг 2 раза в день натощак до полного заживления ятрогенных дефектов слизистой, но не более 4 недель; прокинетик (итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды) 4 недели; омепразол 20 мг 2 раза в день натощак в течение 10 дней и далее по 20 мг утром натощак при гиперацидности слизистой желудка в течение 3 недель; антациды (гевискон 10 мл 4 раза в день до еды) и ферменты (креон 10000 во время еды) по показаниям в течение 4 недель. Пациенты в группе сравнения принимали только медикаментозную терапию: ВТД 240 мг 2 раза до еды и итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды 4 недели; омепразол 20 мг 2 раза в день 7 дней, затем 20 мг утром натощак при гиперацидности слизистой желудка в течение 3 недель; гевискон 10 мл 4 раза в день до еды - при изжоге, креон 10000 во время еды - при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в течение 4 недель.

Рис.1 Дизайн исследования



Статистический анализ выполнялся согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Exсel XP.

Количественные данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде М±у. Для проверки значимости различий использовали t-критерий Стьюдента. Для показателей кислотообразующей функции желудка и интенсивности болевого синдрома, не имеющих нормального распределения, вычислялись медиана и межквартильный интервал (разница между 25-м и 75-м процентилями). Достоверность различий количественных показателей оценивалась по непараметрическому критерию Манна-Уитни. За достоверные принимались различия при р<0,05.

3. Результаты исследований

При исследовании больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в группах наблюдения и сравнения выраженных различий в клинической картине до начала терапии не было выявлено. Преобладали болевой синдром, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, чувство раннего насыщения, тошнота, изжога, вздутие живота. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в баллах. Выраженный регресс клинических признаков у большинства больных в группе наблюдения (87,7%) наступал к 30 дню терапии. В группе сравнения улучшение клинической картины заболевания было выявлено лишь у 30,1% больных к 10 дню терапии с последующим ухудшением (табл. 1). Полученные данные объясняются тем, что у больных после коагуляции хронических эрозий происходила травматизация СОЖ, купируемая к 30 дню терапии.



Таблица 1 Сравнительная характеристика клинических проявлений у больных гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

Клинические данные	До лечения	На 10-й день	На 30-й день
Группы	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения
Боли в эпигастрии	68 93,2	64 87,7	59 80,8*	51 69,9#	9 12,3*#	35 48
Вздутие в эпигастрии	18 24,7	20 27,4	8 11	4 5,5	1 1,4*	3 4,1
Изжога	15 20,5	19 26,0	7 9,6*	11 15,1#	4 5,5	9 12,3
Горечь во рту	9 12,3	7 9,6	6 8,2*	4 5,5	2 2,8	2 2,8
Чувство тяжести в эпигастрии	73 100	69 94,5	25 34,2	21 28,8	5 6,8*	5 6,8#
Отрыжка	29 37,0	31 42,5	20 27,4	14 19,2#	6 8,2*	10 13,7
Болезненность в эпигастрии	21 28,8	19 26,0	18 24,7	12 16,4	4 5,5*#	6 8,2#
«+» симптом Менделя	18 24,7	14 19,2	14 19,2	9 12,3#	2 2,8*#	6 8,2

Примечание: числитель - абсолютное число больных, знаменатель - количество больных в %; * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

У больных гастритом с хроническими эрозиями в группах наблюдения и сравнения выраженных различий в эндоскопической картине СОЖ до начала терапии выявлено не было. При проведении ФГДС преобладали множественные эрозии (более 3) до 0,5 см в диаметре с ярко выраженными гиперемией и отеком слизистой на верхушке (табл. 2). У большинства пациентов (84,9% и 82,2% в группе наблюдения и сравнения соответственно) был выявлен ДГР, что указывает на важную роль ДГР в патогенезе хронических эрозий антрального отдела. Также у большинства больных наблюдалась обильная кровоточивость при заборе исследуемого материала методом биопсии с области эрозии по сравнению с другими отделами желудка (50,7% и 45,2% в группе наблюдения и сравнения соответственно), что, по нашему мнению, может быть связано с большим количеством пролиферирующих сосудов в строме эрозии. При контрольном эндоскопическом исследовании на 10 день терапии была выявлена положительная динамика в группе наблюдения: одиночные хронические эрозии у больных не были выявлены, а множественные хронические эрозии антрального отдела были визуализированы лишь у 5,5% пациентов (р<0,05). Данный факт объясняется тем, что при выполнении эндоскопической коагуляции хронических эрозий происходило удаление патологического очага. Следующее контрольное эндоскопическое исследование было проведено на 30 день терапии. У больных в группе наблюдения было выявлено более выраженное улучшение состояния СОЖ, чем в группе сравнения: одиночные эрозии отсутствовали, множественные визуализировались лишь у 13,7% больных, против 8,2 и 39,7% (р<0,05) в группе сравнения соответственно.

Таблица 2 Эндоскопические признаки у больных гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

Эндоскопические данные	До лечения	На 10-й день	На 30-й день
Группы	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения
Одиночные эрозии (до 3)	13 17,8	10 13,7	0	8 11#	0	6# 8,2
Множественные эрозии (более 3)	60 82,2	63 86,3	4*# 5,5	52 71,2	10* 13,7	29 39,7
Кровоточивость при биопсии	37 50,7	33 45,2	Биопсия не выполнялась	4* 5,5	23 31,5
Эрозии до 0,5 см в диаметре	38 52,1	42 57,5	4 5,5	34 46,6	8# 11	13# 17,8
Эрозии более 0,5 см в диаметре	35 47,9	31 42,5	0	26 35,6	2# 2,7	21 28,8
Гиперемия и отек эрозий	69 94,5	67 91,8	4* 5,5	42 57,5	4# 5,5	17# 23,3
Наличие ДГР	62 84,9	60 82,2	22* 30,1	18 24,7	2*# 2,7	6 8,2

Примечание: числитель - абсолютное число больных, знаменатель - количество больных в %; * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

У всех больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в обеих группах тесты на Нр - инфекцию были отрицательными. Применялся метод исследования уровня антител А, М, G и уреазный экспресс-тест «Хелпил».

У больных гастритом с хроническими эрозиями в группах наблюдения и сравнения достоверных различий в показателях кислотообразующей функции желудка до начала терапии выявлено не было (табл. 3). Преобладала базальная нормоацидность (у 37,7% больных) и стимулированная гиперацидность желудка (у 52,1%). В группе наблюдения при применении эндоскопической терапии на 30 день терапии увеличилось число больных с базальной нормоацидностью при сопоставлении с группой сравнения (р=0,0002) и уменьшилось со стимулированной гиперацидностью (р=0,0006). У больных в группе сравнения, принимавших только консервативную терапию, на 30 день терапии сохранялось преобладание базальной нормоацидности у 39,8% пациентов (р?0,05) и стимулированной гиперацидности у 56,2% (р?0,05).

Таблица 3 Показатели базальной кислотопродуцирующей функции желудка у больных гастритом с хроническими эрозиями по данным интрагастральной рН-метрии в процессе терапии, Ме [25-75]

Группы	Гиперацидность	Нормоацидность	Гипоацидность
	До терапии	30 день терапии	До терапии	30 день терапии	До терапии	30 день терапии
Наблюдения	1,5 [1,3-1,7]	1,6# [1,4-1,7]	1,9 [1,8-2,0]	1,9 [1,8-2,1]	3,5 [3,3-3,8]	2,6 [2,3-3,0]
Сравнения	1,4 [1,2-1,7]	1,6 [1,3-1,7]	1,9 [1,8-2,0]	2,0 [1,9-2,1]	3,6 [3,4-3,9]	3,1# [2,6-3,4]
Р*	0,624	0,068	0,764	0,0002	0,589	0,087

Примечание: * - достоверность критерия Манна-Уитни между группами; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

У больных гастритом с хроническими эрозиями в группах наблюдения и сравнения выраженных различий в биоптатах СОЖ до начала терапии не было выявлено (табл. 4). Преобладали морфологические признаки поверхностного и атрофического гастрита, нарушения микроциркуляции в антральном отделе желудка, фовеолярная гиперплазия, а также метаплазия и пролиферация эпителия, фиброз стромы разной степени выраженности. Во всех биоптатах с области хронических эрозий наблюдались признаки хронического воспаления различной степени выраженности (слабо, умеренно или выраженная) и атрофия желез. У больных в группе наблюдения в результате комплексной терапии было выявлено значительное улучшение морфологической картины к 30 дню терапии, проявляющееся в уменьшении пролиферации эпителия у 34,3% пациентов (р<0,05), положительных сдвигах показателей микроциркуляции в биоптатах СОЖ у 56% пациентов (р<0,05), отсутствии метаплазии и дисплазии.

Таблица 4 Морфологическая характеристика биоптатов слизистой желудка (количество случаев) у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями

Морфологические данные	До лечения	На 30 день
Группы	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения
Атрофический гастрит	30 41,1	28 38,4	9 12,3*	17 23,3#
Поверхностный гастрит	28 38,4	31 42,5	6 8,2	13 17,8
Смешанный гастрит	13 17,8	12 16,4	3 4,1#	8 11
Метаплазия эпителия	14 19,2	15 20,5	0	9 12,3
Пролиферация эпителия	28 38,4	31 42,5	3 4,1*	18 24,7
Дисплазия эпителия	3 4,1	2 2,7	0	1 1,4#
Фовеолярная гиперплазия	14 19,2	13 17,8	2 2,7*	7 9,6

Примечание: числитель - абсолютное число больных, знаменатель - количество больных в %; * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Выявленные изменения микроциркуляции по нашему мнению и мнению ряда авторов приводят к формированию хронической гипоксии СОЖ [Маев И.В. 2003, Рудая Н.С. 2009, Базлов С.Н. 2010]. По нашим данным условием формирования торпидного течения хронического гастрита с хроническими эрозиями является длительно текущий воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой желудка, приводящий к атрофическим изменениям. В ответ на атрофию активируются пролиферативные процессы, а затем дисрегенераторные и диспластические. Также можно предположить наличие взаимосвязи между процессами атрофии и ангиогенезом аномальных сосудов в слизистой желудка, что ведёт к гипоксии тканей, двигательным нарушениям антродуоденального комплекса. Забросы желчи и задержка содержимого в желудке поддерживают воспалительный процесс и нарушают регенерацию слизистой. Таким образом, формируется «порочный круг» в патогенезе хронических эрозий слизистой желудка (рис. 2).



Рис. 2 «Порочный круг» патогенеза хронических эрозий СОЖ с частыми и длительными рецидивами

Проведенный комплекс диагностических мероприятий позволил выявить у обследованных больных основные патогенетические факторы гастрита с хроническими эрозиями: наличие ДГР, базальной и стимулированной гиперацидности, нарушение микроциркуляции и возникновение дисрегенераторных изменений в зоне хронической эрозии желудка. В результате анализа полученных данных показаниями для эндоскопической коагуляции хронических эрозий у больных хроническим гастритом с наличием хронических эрозий в антральном отделе явились: часто рецидивирующее устойчивое к медикаментозной терапии течение заболевания и выявление по данным морфологического исследования биоптатов СОЖ дисплазии, неполной кишечной метаплазии эпителия, ангиоматоза.

Предложенный вариант лечения гастрита с хроническими эрозиями (медикаментозная терапия с эндоскопической коагуляцией хронических эрозий) позволяет радикально удалить патологический очаг, тем самым разрывая «порочный круг» патогенеза заболевания.

У больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при проведении эндоскопического лечения происходит кратковременное ухудшение клинических симптомов заболевания (усиление болевого и диспепсических симптомов) с последующим улучшением к 30 дню наблюдения. Данный метод позволяет сократить продолжительность терапии с 46±2,6 дней до 24±1,8 (р<0,05).

Результаты наблюдения за больными гастритом с хроническими эрозиями в течение года

В течение одного года после лечения был обследован 131 (89,7%) пациент. В группе наблюдения - 67 (91,8%) пациентов, в группе сравнения - 64 (87,7%). Помимо клинической оценки состояния пациентов проводились ФГДС с биопсией, хромоскопией, рН-метрией и хелпил-тестом в сроки 6 и 12 месяцев.

В обеих группах наиболее частыми жалобами у больных были боли и чувство тяжести в эпигастрии.

Клиническая картина у больных в группе сравнения через 12 месяцев после лечения значительно ухудшилась. Увеличилось число больных с диспепсией с 19,2% до 51,6%, с болевым синдромом с 48% до 70,3% и объективными признаками заболевания (болезненность в эпигастрии, «+» симптом Менделя) с 8,2% до 31,3% (р<0,05).

По данным клинической картины количество больных с рецидивами заболевания в течение года было значительно меньше в группе наблюдения (19,4%), где была выполнена эндоскопическая электрокоагуляция слизистой в области хронических эрозий желудка, против 70,3% больных в группе сравнения, получавших только медикаментозную терапию (р<0,05).

При проведении ФГДС эндоскопическая картина имела выраженные различия среди пациентов в группах наблюдения и сравнения (табл. 5).

Таблица 5 Эндоскопические признаки у больных гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения через 6 и 12 месяцев после лечения

Эндоскопические данные	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Группы	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения
Одиночные эрозии (до 3)	2 3#	9 14,1#	4 6	11 17,2
Множественные эрозии (более 3)	4 6	35 54,7#	5 7,5*	49 76,6
Кровоточивость при биопсии	2 3	36 56,3	3 4,5	53 82,8
Эрозии до 0,5 см в диаметре	5 7,5*	17 26,6	6 9#	23 35,9#
Эрозии более 0,5 см в диаметре	1 1,5	27 42,2#	3 4,5*	37 57,8
Гиперемия и отек эрозий	2 3	29 45,3	3 4,5#	47 73,4
Наличие ДГР	5 7,5#	36 56,3	8 11,9*	51 79,7

Примечание: числитель - число больных с болевым синдромом, знаменатель - количество больных в %; * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

В группе наблюдения на месте удаленных эрозий патологические изменения у большинства больных (86,6%) не были визуализированы, в группе сравнения эндоскопические признаки заболевания у 93,7% больных вернулись к исходным. Таким образом, эндоскопическое исследование в динамике позволило оценить состояние хронических эрозий и окружающей слизистой желудка при эндоскопической коагуляции и медикаментозной терапии.

При проведении «Хелпил» и «Хелик» тестов больным хроническим гастритом с хроническими эрозиями в обеих группах через 6 и 12 месяцев после лечения Нр - инфекция не была выявлена.

При анализе полученных изменений кислотопродуцирующей функции желудка в обеих группах была выявлена сохраняющаяся тенденция к росту базальной (рН 2,0) нормоацидности (с 58,9 до 77,6% и с 39,8 до 46,9% больных в группах наблюдения и сравнения соответственно), а также стимулированной (рН 1,8) нормоацидности (с 67,2 до 73,1% и с 23,3 до 25% больных в группах наблюдения и сравнения соответственно) (табл. 6).

Таблица 6 Кислотопродуцирующая функция у больных гастритом с хроническими эрозиями через 12 месяцев после лечения

Группы	Базальная кислотность	Стимулированная кислотность
	Гиперацидность	Нормоацидность	Гипоацидность	Гиперацидность	Нормоацидность	Гипоацидность
Наблюдения	8 11,9	52# 77,6	7 10,5	14 20,9	49# 73,1	4 6
Сравнения	12 18,7	30# 46,9	22 34,4	35 54,7	16# 25	13 20,3
р*	0,0003	0,147	0,683	0,0007	0,852	0,0002

Примечание: числитель - абсолютное число больных, знаменатель - количество больных в %; * - достоверность критерия Манна-Уитни между группами; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Достоверно значимые различия включали уменьшение количества больных с базальной гиперацидностью (рН 1,7; р=0,0003) и стимулированной гипоацидностью (рН 2,5; р=0,0002) в группе наблюдения при сопоставлении с группой сравнения. У больных в группе сравнения стимулированная гиперацидность (рН 1,2) была выявлена у 54,7% больных, против 20,9% в группе наблюдения (р=0,0007). Таким образом, у больных в группе наблюдения сохранялась тенденция роста базальной нормоацидности, а в группе сравнения - стимулированной гиперацидности.

У больных в группе наблюдения исследование морфологического материала в динамике показало отсутствие кишечной метаплазии и дисплазии слизистой желудка после эндоскопической коагуляции хронических эрозий (табл. 7). Число больных с признаками воспаления и нейтрофильной инфильтрацией было значительно меньше в группе наблюдения (9%), чем в группе сравнения (89,1%) (р<0,05). Фиброз стромы с образованием рубцовой ткани в зоне коагуляции выявлялся через месяц после лечения и уменьшался через год.

Таблица 7 Морфологическая характеристика биоптатов CОЖ у больных гастритом с хроническими эрозиями через 6 и 12 месяцев после лечения

Морфологические данные	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Группы	Наблюдения	Сравнения	Наблюдения	Сравнения
Нейтрофильная инфильтрация	10* 14,9	38 59,4	6* 9	57 89,1#
Атрофия желез	8 11,9	31 48,4	12 17,9*	43 67,2
Фиброз Стромы	21* 31,3	12 17,9	11 16,4	14 21,9
Метаплазия эпителия	0	13 20,3	0	19 29,7
Пролиферация эпителия	0	31 48,4	0	44 68,8#
Дисплазия эпителия	0	2 3,1	0	5 7,8
Фовеолярная гиперплазия	3 4,5*	15# 23,4	5 7,5	27 42,2



Примечание: числитель - абсолютное число больных, знаменатель - количество больных в %; * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения; # - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Таким образом, у пациентов гастритом с хроническими эрозиями при применении комплексной терапии наблюдалось значительное улучшение результатов лечения через год наблюдения. Применение эндоскопической коагуляции слизистой антрального отдела желудка в составе комплексной терапии приводило к стойкой и выраженной клинико-эндоскопической ремиссии. Напротив, у больных в группе сравнения субъективные жалобы, объективные данные, а также показатели эндоскопической, морфологической и кислотообразующей функций желудка через год после лечения возвращались к прежним результатам.



Выводы

1. У больных гастритом с хроническими эрозиями с частыми рецидивами выявлено преобладание в клинической картине синдрома желудочной диспепсии, в эндоскопической множественных хронических эрозий в антральном отделе желудка до 0,5 см в диаметре с ярко выраженным отеком и гиперемией, обильной кровоточивостью при биопсии и дуоденогастральным рефлюксом.

2. У больных гастритом с хроническими эрозиями в результате применения комплексной медикаментозной терапии в сочетании с эндоскопической коагуляцией получено значительное улучшение клинической (болевой синдром купирован у 87,7% пациентов, диспепсия у 86,3%) и эндоскопической (хронические эрозии эпителизированы у 86,3% пациентов против 52,1% без коагуляции) картины заболевания. Разработаны показания и способ лечения гастрита с хроническими эрозиями методом эндоскопической коагуляции с последующим приемом препаратов висмута трикалия дицитрата, прокинетика, ингибитора протонной помпы. Продолжительность терапии уменьшается с 46±2,6 до 24±1,8 дней (р<0,001).

3. У всех больных гастритом с хроническими эрозиями при морфологическом исследовании биоптатов с области хронических эрозий наблюдаются признаки хронического воспаления различной степени выраженности, атрофия желез и признаки нарушения микроциркуляции; у 40,4% пациентов выявляется пролиферация эпителия, фовеолярная гиперплазия у 18,5%, кишечная метаплазия у 19,9%, значительно реже определяется дисплазия - у 3,4% пациентов.

4. Комплексная медикаментозная терапия в сочетании с эндоскопической коагуляцией позволяет значительно улучшить морфологическую картину заболевания: пролиферация эпителия, метаплазия и дисплазия отсутствуют на месте удаленных эрозий, сохраняются незначительно выраженные микроциркуляторные изменения и слабая степень воспалительной инфильтрации.

5. При изучении кислотопродуцирующей функции желудка у больных гастритом с хроническими эрозиями выявлено преобладание базальной нормоацидности (медиана рН 1,9) у 37,7% пациентов и стимулированной гиперацидности (медиана рН 1,3) 20 у 52,1%. В результате применения медикаментозной терапии с эндоскопической коагуляцией хронических эрозий происходит уменьшение количества больных с базальной гиперацидностью с 27,4% до 11,9% и стимулированной гиперацидностью с 50,7% до 20,9%.

6. Наблюдения через год свидетельствуют в пользу высокой эффективности комплексной терапии с применением эндоскопической коагуляции. Количество пациентов с клиническими признаками заболевания уменьшается с 93,7% до 13,4%. На месте удаленных эрозий патологические изменения у большинства больных не визуализируются. Наблюдается стойкая и выраженная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания.

Практические рекомендации

1. Больным гастритом с хроническими эрозиями с частыми и длительными обострениями рекомендуется проведение эндоскопического мониторинга со взятием биопсии из края эрозии и эндоскопическая рН-метрия не реже 1 раза в год в период ремиссии; при обострениях заболевания: до, во время и после терапии.

2. Выявление дисплазии, неполной кишечной метаплазии эпителия и ангиоматоза по данным морфологического исследования в работе врача терапевта и гастроэнтеролога указывает на безуспешность традиционной медикаментозной терапии и служит показанием к эндоскопической коагуляции хронических эрозий с последующим приемом висмута трикалия дицитрата, прокинетика, ингибитора протонной помпы.



Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

1. Казакова, И.А. «Динамика эндоскопической картины у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе комплексной терапии» / И.А. Казакова, М.В. Охотникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014.- Т.13. - №S2. - С. 50-51.

2. Охотникова, М.В. «Влияние эндоскопической терапии на клинико-эндоскопическую картину у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, И.А. Казакова, Е.П. Кузнецов // Врач-аспирант. -2014. -№4. - С. 66-70.

3. Охотникова, М.В.«Оценка эффективности комплексной терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями с применением эндоскопической коагуляции» / М.В. Охотникова, И.А. Казакова, Е.П. Кузнецов // Практическая медицина.-2013. -№5. -С.134-136.

Работы, опубликованные в других изданиях

1. Ворончихина, Н.М. «Уровень медицинской активности и гигиенической грамотности больных эрозивным гастритом» / Н.М. Ворончихина, Е.Ю. Шкатова, М.В. Охотникова, А.Г. Бессонов, Е.П. Кузнецов // Медицинский альманах. - 2008. - №2. - С.61-62.

2. Ворончихина, Н.М. «Факторы медицинской активности больных эрозивным гастритом» / Н.М. Ворончихина, Е.П. Кузнецов, М.В. Охотникова // Современные аспекты медицины и биологии: материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2008. - С.202-204.

3. Охотникова, М.В. «Дифференцированный подход к лечению эрозивных поражений желудка» / М.В. Охотникова, Н.М. Ворончихина, Е.П. Кузнецов // Современные аспекты медицины и биологии: материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2008. - С.196-197.

4. Трусов, В.В. «Оптимизация терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями» / В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, М.В. Охотникова // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 252-253.

5. Охотникова, М.В. «Дифференцированная тактика лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, Е.П. Кузнецов // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора А.М. Корепанова. - Ижевск, 2009. - С.41-42.

6. Охотникова, М.В. «Актуальные проблемы терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, Е.П. Кузнецов, В.В. Трусов // Современные аспекты медицины и биологии: материалы VII межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2010. - С.292-293.

7. Трусов, В.В. «Эффективность комплексной терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями с использованием де-нола» / В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, М.В. Охотникова // Тезисы докладов ХI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2011. - С. 47-48.

8. Охотникова, М.В. «Торпидное течение хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, В.В. Трусов, Е.П.Кузнецов, А.Н. Чернов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии. Материалы XVII Российской гастроэнтерологической недели. -Москва, 2011. - №5, приложение №38.- С. 34.

9. Охотникова, М.В. «Морфологические особенности слизистой желудка, обуславливающие торпидное течение хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Н. Чернов // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С. 162.

10. Кузнецов, Е.П.«Способ лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями» / Е.П. Кузнецов, В.В. Трусов, М.В. Охотникова, Л.А. Иванов, К.В. Сысоев // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -2012. - №16.-6с.

11. Охотникова, М.В. «Модифицированный метод терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы ХVIII Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2012. - №5, приложение №40.- С. 36.

12. Охотникова, М.В. «Применение эндоскопической коагуляции в терапии хронического гастрита с хроническими эрозиями» / М.В. Охотникова, И.А. Казакова, Е.П. Кузнецов // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2013. - №2. - С.37-40.

13. Охотникова, М.В. «Эндоскопическая диагностика хронического гастрита с хроническими эрозиями с использованием методики i-scan» / М.В. Охотникова, И.А. Казакова, Е.П. Кузнецов, К.В. Сысоев // Сборник материалов VIII национального конгресса терапевтов. - Москва, 2013. - С.216-217.

14. Охотникова, М.В. «Особенности морфологической картины у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями антрального отдела желудка» / М.В. Охотникова, В.С. Савельев, Т.В. Шемякина // Актуальные вопросы практической медицины: сборник научных трудов, посвященный 75летию БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР». - Ижевск, 2014. - С.54.

15. Казакова, И.А. «Кислотообразующая функция желудка у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при проведении эндоскопической коагуляции» / И.А. Казакова, М.В. Охотникова // Сборник тезисов III съезда терапевтов Приволжского федерального округа. - Нижний Новгород, 2015. - С. 48-49.



Спискок сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВТД - висмута трикалия дицитрат

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПП - ингибитор протонной помпы

Ме - медиана

МНО - международное нормализованное отношение

ПТИ - протромбиновый индекс

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброэзофогогастродуоденоскопия

ЩФ - щелочная фосфатаза

Hp - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru

...