Удосконалення лiкування хворих на гастроэзофагеальну рефлюксну хворобута супутню iшемiчну хворобу серця: корекцiя порушень синтезу мелатонiну та iнсомичнiх разладiв

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Удосконалення лiкування хворих на гастроэзофагеальну рефлюксну хворобута супутню iшемiчну хворобу серця: корекцiя порушень синтезу мелатонiну та iнсомичнiх разладiв

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Для сучасного хворого характерна множинність супутніх захворювань, які можуть взаємно впливати на перебіг і клінічні прояви патологій (принцип суперпозиції). З віком частота поєднання декількох хронічних хвороб збільшується, що викликає певні труднощі у своєчасній діагностиці та підборі адекватного комплексного лікування.

Одним з найбільш частих коморбідних станів є поєднання гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та ішемічної хвороби серця (ІХС). За даними вітчизняних дослідників, до 40% хворих на ІХС мають ураження гастроезофагеальної зони, а в 62,7% гастроентерологічних пацієнтів зустрічаються супутні захворювання серцево-судинної системи (Приходько В.Ю. та співав., 2015).

Висока поширеність, існуюча тенденція до зростання захворюваності у всіх країнах світу, хронічний рецидивний перебіг і негативний вплив на психологічний стан хворого виділяють даний патологічний альянс серед інших коморбідних захворювань та визначають необхідність розробки нових алгоритмів діагностики й лікування, з урахуванням сучасних даних про особливості патогенезу поєднаної патології.

У хворих на ГЕРХ та ІХС відбуваються виражені структурні зміни з боку слизової оболонки стравоходу і підвищення часу кислотної експозиції, що є наслідками суттєвих порушень з боку функціонального стану ендотелію стравоходу та мікроциркуляції (Пікулєв Д.В. та співав., 2012). На даний час є недостатньо вивченим взаємозв'язок між клінічною симптоматикою ГЕРХ, ступенем морфологічних уражень кардіального сфінктеру та функціональним станом кровотоку в гілках черевного відділу аорти, що живлять м'язи й слизову оболонку нижньої третини стравоходу, особливо на тлі атеросклеротичного процесу при ІХC (Кабанець Н.С., та співав., 2013).

Новим поглядом на патогенез ГЕРХ у поєднанні з ІХС є дослідження частоти й тяжкості порушень сну та тривожно-депресивних розладів у даних пацієнтів. Синдром обструктивного апное/гіпопное сну (СОАГС), як один з варіантів інсомнії, можна розглядати як фактор несприятливого перебігу обох захворювань (Shekelle P., 2015, Lee W., 2015). Гіпоксія, що виникає на тлі СОАГС, спричиняє численні функціональні, а згодом, й органічні порушення з боку серцево-судинної системи та органів травлення (Свіряєв Ю.В. та співав., 2012). На даний час сомнологія залишається досить новим напрямком в медицині, тому існують лише поодинокі дослідження про поєднання СОАГС із ГЕРХ або ІХС. Проте вже існують перші докази позитивного ефекту від лікування СОАГС у кардіологічних хворих та пацієнтів із ГЕРХ (Martinez D., 2011).

Величезну роль в патогенезі ГЕРХ та ІХС відіграють порушення синтезу ряду нейрогормонів, і, зокрема, мелатоніну. Доведено його участь в регуляції м'язової функції та проліферації клітин слизової оболонки ШКТ, вплив на тонус та проникність гладеньких м'язів кровоносних судин органів травлення (Сиресіна О.В. та співав., 2012, Mittal R., 2013). Розлади в структурі сну, що виникають при СОАГС, негативно впливають на процеси нічної продукції мелатоніну. Це призводить до патологічного підвищення тонусу симпатичної нервової системи, розвитку порушень з боку моторики стравоходу та зниженню тонусу нижнього стравохідного сфінктеру, що сприяє виникненню та прогресуванню ГЕРХ (Qubty W., et al., 2014).

При ІХС хронічні порушення синтезу мелатоніну негативно впливають на внутрішньосерцеву гемодинаміку, частоту нападів стенокардії, особливо вночі, погіршуючи прогноз захворювання. Аналогічну дію на стан пацієнтів з ІХС мають часті нічні збудження і хронічна гіпоксія на тлі СОАГС (Song Y., 2015). Все наведене вище свідчить про існування зв'язку між процесами синтезу мелатоніну, тяжкістю СОАГС та характером перебігу ГЕРХ та ІХС (Старостін Б.Д. та співав, 2011, Qaseem A. et al., 2015). Сучасні стандарти лікування пацієнтів з ГЕРХ та ІХС впливають на етіологічні та ряд патогенетичних факторів даних патологій, але погляд на особливості клінічних проявів коморбідної патології - ГЕРХ та ІХС через призму порушень продукції мелатоніну, наявності СОАГС, особливостей кровопостачання стравоходу є одним з нових та недостатньо вивчених наукових напрямків, й розробка терапевтичних заходів, спрямованих на корекцію вищенаведених патогенетичних ланок, позитивно впливатиме на терапевтичні стратегії ГЕРХ та ІХС, в цілому. Вирішенню означеної проблеми присвячено дослідницьку роботу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу вивчення захворювань органів травлення та їх коморбідності з неінфекційними захворюваннями ДУ «Національний Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» на тему «Вивчити роль ендотеліальної дисфункції та запально-деструктивних процесів в стравоході в розвитку та прогресуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в поєднанні з ішемічною хворобою серця та розробити підходи до патогенетичного лікування цієї категорії хворих» (державний реєстраційний №0113U001139). Здобувач приймала участь у проведенні відбору тематичних хворих, інтерпретуванні отриманих результатів дослідження, написанні наукових праць, впровадженні результатів дослідження у заклади практичної охорони здоров'я.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на ГЕРХ та супутню ІХС на підставі аналізу взаємозв'язку клініко-морфологічних проявів коморбідної патології з порушеннями сну, кровопостачанням стравоходу та синтезом мелатоніну.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

· Вивчити особливості порушень сну та супутні з ними тривожно - депресивні розлади у пацієнтів з ізольованою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та при поєднанні з ішемічною хворобою серця.

· Визначити частоту й тяжкість синдрому обструктивного апное/гіпопное сну у пацієнтів з ізольованою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та при поєднанні з ішемічною хворобою серця.

· Порівняти особливості кровопостачання нижньої третини стравоходу в групах ізольованої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та коморбідної патології.

· Дослідити взаємозв'язок ендоскопічних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з рівнем мелатоніну й тяжкістю обструктивного апное сну у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та супутню ішемічну хворобу серця.

· Розробити спосіб неінвазивної діагностики ендоскопічної форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця.

· Оцінити ефективність різних схем лікування пацієнтів із поєднанням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та ішемічної хвороби серця.

Об'єкт дослідження: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба в поєднанні з ішемічною хворобою серця.

Предмет дослідження: показники тяжкості клінічної симптоматики ГЕРХ, інсомнічних порушень, тривожно-депресивних розладів, параметри вираженості синдрому обструктивного апное сну, доплерографічні показники кровотоку у черевному стовбурі та верхній брижовій артерії, рівень метаболіту мелатоніну - 6-сульфатоксимелатоніну в ранковій сечі, комплекс заходів по корекції способу життя (дієтотерапія, лікувальна гімнастика), препарат мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптамін в дозі 3 мг/добу на тлі патогенетичного медикаментозного лікування ГЕРХ у поєднанні з ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічні, анкетування, лабораторні, інструментальні та аналітико-статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено, що при однаковій давнині ГЕРХ пацієнти з коморбідною патологією мають більш тяжкі прояви інсомнії, тривожно-депресивних порушень, більш виражену симптоматику СОАГС, клінічні прояви ГЕРХ та нижчий рівень мелатоніну у порівнянні з хворими на ізольовану ГЕРХ.

Визначено зв'язок між рівнем мелатоніну, тяжкістю СОАГС та морфологічним станом слизової оболонки стравоходу - а саме - з ендоскопічною формою ГЕРХ та ступенем рефлюкс-езофагіту в групі хворих із супутньою ІХС.

Доведено, що у хворих на ГЕРХ та ІХС має місце хронічна ішемія нижньої третини стравоходу, що негативно впливає на морфо-функціональний стан означеної ділянки та клінічні прояви ГЕРХ.

Визначено вагомі анамнестичні, клінічні та антропометричні фактори ризику більш «агресивних» проявів СОАГС та депресивних розладів у хворих із поєднаною патологією.

Вважаючи наявність у пацієнтів із ГЕРХ та ІХС вірогідного зниження рівня мелатоніну, що негативно впливає на клінічний перебіг ГЕРХ, вираженість інсомнічних розладів, тривожно-депресивних зрушень та тяжкість СОАГС, було доведено клінічну ефективність додавання до стандартних схем терапії ГЕРХ та ІХС, затверджених вітчизняними рекомендаціями та настановами, препаратів мелатоніну та заходів щодо корекції способу життя хворого, які включають раціональне харчування, дозоване фізичне навантаження та вправи для тренування м'язів глотки й нижньої щелепи. Наукову новизну роботи підтверджено патентом України на корисну модель №111984, UA, МПК (2016.01). G01N 33/48 (2006.01), А61В 10/00. Спосіб діагностування ерозивної або неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця / Винахідник: О.В. Ізмайлова, Г.Д. Фадєєнко, О.О. Крахмалова, Є.Б. Радзішевська; Власник: О.В. Ізмайлова, Г.Д. Фадєєнко, О.О. Крахмалова, Є.Б. Радзішевська. - № u 2016 06483; заявл. 13.06.2016; опубл. 25.11.2016, Бюл. №22.

Практичне значення отриманих результатів

· Розроблений спосіб діагностики тяжкості уражень слизової оболонки стравоходу дозволяє сімейним лікарям, терапевтам та гастроентерологам покращити якість діагностики форми ГЕРХ (неерозивної або ерозивної) у пацієнтів із супутньою ІХС та проводити моніторинг ефективності лікувальних заходів. Неінвазивність та висока діагностична цінність методу (чутливість - 90,9% при специфічності 76,1%) дозволяє застосовувати його в якості альтернативи інвазивному ендоскопічному методу.

· Запропоновано шість інтегральних розрахункових показників кровотоку в гілках черевної аорти, які дозволяють лікарям закладів практичної ланки охорони здоров'я підвищити ефективність діагностики кровоплину у нижній третині стравоходу, морфологічного стану його слизової оболонки й функціональної спроможності кардіального сфінктеру та можуть бути використані в загальному діагностичному алгоритмі у хворих із поєднанням ГЕРХ та ІХС.

· Виявлені у роботі висока частота наявності СОАГС у хворих на ГЕРХ та ІХС й залежність тяжкості клінічних проявів ГЕРХ від тяжкості СОАГС обумовлюють необхідність проведення скринінгової діагностики СОАГС в означеній когорті пацієнтів з метою більш чіткого розуміння подальшої терапевтичної тактики.

· Розроблені в дисертаційній роботі схеми терапії, які ґрунтуються на поєднанні існуючих стандартів лікування ГЕРХ та ІХС із додаванням 4-тижневого курсу терапії препаратом мелатоніну, раціональної дієтотерапії, регулярного виконання вправ для відновлення тонусу м'язів глотки дозволяють лікарю суттєво поліпшити психоемоційний стан хворого вже наприкінці першого місяця лікування й зменшити тяжкість клінічної симптоматики ГЕРХ, проявів СОАГС та покращити кровопостачання нижньої третині стравоходу наприкінці 24-х тижневого періоду лікування.

Результати дослідження впроваджено в роботу ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва НАМН України» (м. Харків), ДУ «НІТ ім. Л.Т. Малої НАМН України», відділення гастроентерології (м. Харків), Близнюківської центральної районної лікарні (м. Близнюки), Черкаської обласної лікарні (м. Черкаси), Житомирської обласної лікарні (м. Житомир), Чернівецької обласної клінічної лікарні (м. Чернівці), гастроентерологічного та терапевтичного відділень міської клінічної лікарні №1 (м. Вінниця), Загальнотерапевтичної та Гастроентерологічної клінік Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону (м. Вінниця), Рівненської обласної лікарні (м. Рівне).

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно визначила мету та завдання дослідження, розробила дизайн дослідження, карту обстеження пацієнтів, провела відбір тематичних хворих згідно критеріїв включення та забезпечила їх обстеження, оформила первинну медичну документацію, сформувала електронну базу даних. Здобувач провела повний аналіз результатів дослідження, оцінювала показники у динаміці лікування, забезпечила статистичну обробку даних, особисто сформулювала висновки та практичні рекомендації, забезпечила впровадження результатів дослідження до практичної діяльності лікувальних закладів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені в дисертації, доповідалися та обговорювалися на V міжнародній науково-практичній конференції молодих учених: «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини», яка присвячена Міжнародному дню науки (Вінниця, 15-16 травня 2014 р.); 25-the European Students Conference «Rethinking Medical Research (Berlin, 17-20 September 2014); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Наукові та практичні аспекти хронізації неінфекційних захворювань внутрішніх органів» (Харків, 6 листопада 2014 р.); науково-практичній конференції «Современные лечебно-диагностические технологии и стандарты при заболеваниях внутренних органов» (Ташкент, 26-27 листопада 2014 р); міжнародній науково-практичній конференції «Роль та місце медицини у забезпеченні здоров'я людини у сучасному суспільстві» (Одеса, 21-22 листопада 2014 р.); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Щорічні терапевтичні читання: від досліджень до реалій клінічної практики XXI століття» (Харків, 23-24 квітня 2015 р.); міжнародній науково-практичній конференції «Охорона та захист здоров'я людини в умовах сьогодення» (Київ, 6-7 листопада 2015 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання: профілактика неінфекційних захворювань на перехресті терапевтичних наук», присвяченій пам'яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 21 квітня 2016 р.); конференції з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю В.Ю. Ахундова (Азербайджан, Баку, 12-13 травня, 2016 р.); the European Respiratory Society International Congress (London, 3-7 september 2016); XVII Національному Конгресі кардіологів України (Київ, 21-23 вересня 2016 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових робіт, у тому числі, - 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих МОН України (2 - одноосібно); 1 державний патент України на корисну модель; 12 тез у матеріалах наукових конгресів, з'їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 139 сторінках принтерного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу клінічної характеристики хворих і методів дослідження, розділу із викладенням отриманих результатів та їхнього обговорення, розділу аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаних джерел літератури, що містить 144 найменування, із них 71 - кирилицею, 73 - латиницею. Робота ілюстрована 14 таблицями та 40 рисунками.

Основний змiст роботи

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та задач дослідження було обстежено 94 пацієнти, які знаходились на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в Державній Установі «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» з приводу ізольованої ГЕРХ та ГЕРХ у поєднанні з ІХС.

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: діагностовані в анамнезі ГЕРХ та стабільна стенокардія I-III ф.кл. за Канадською класифікацією кардіологів (1999 р). ГЕРХ було верифіковано згідно критеріїв Монреальського консенсусу 2006 р. та Європейського (Gstaad Treatment Guidelines) керівництв щодо стратегії лікування ГЕРХ, «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу», затвердженого Наказом МОЗ України №943 від 31.10.2013 р. Стравохідні прояви та діагностику форми ГЕРХ - неерозивна (НЕРХ) або ерозивна (ЕРХ) ступенів А, B, C, D за Лос-Анджелеською класифікацією (1994) було визначено за результатами раніше проведених відеоендоскопії та/або добової pН-метрії.

Критерії виключення з дослідження: органічні захворювання ШКТ, які були діагностовані під час обстеження або наявні в анамнезі (грижа стравохідного отвору діафрагми, виразки та ерозії шлунка, злоякісні та доброякісні новоутворення ШКТ); інфікованість на Н.pylori, цукровий діабет, органічні психічні захворювання та неопластичні процеси, при яких доведені зміни у метаболізмі мелатоніну, тяжкі захворювання легенів із наявністю легеневої недостатності, хворі на гострий коронарний синдром, хворі на ІХС, що перенесли гострий інфаркт міокарда лівого шлуночка (ІМ ЛШ) менш ніж за 6 місяців до моменту включення в дослідження, та хворі на стабільну стенокардію із симптомами серцевої недостатності (СН) III-IV ф кл. за NYHA.

Пацієнтів було розподілено на дві групи: в групу I (основну) увійшло 65 пацієнтів із поєднанням ГЕРХ та ІХС, в групу II (порівняння) - 29 пацієнтів з ізольованою ГЕРХ. Серед обстежених групи I було 54 чоловіки (83%) та 11 жінок (17%). Вік хворих I групи коливався в межах 32-89 років; медіана (Me) 63 роки, середній вік - 61,57±11,37 рр. В групу II (порівняння) увійшли 29 пацієнтів з ізольованою ГЕРХ: 17 чоловіків (59%) та 12 жінок (41%). Вік хворих другої групи коливався в межах 34-79 років; медіана 61 рік, середній вік становив - 59,52±11,18 рр. Давність ГЕРХ серед пацієнтів групи I коливалась в межах від 0,5 до 11 років; медіана - 4 роки, в середньому, 4,12± 2,25 років. Відповідно стаж ГЕРХ в групі II коливався в межах від 1 до 7 років; медіана 3 роки, в середньому, 3,62± 1,73 роки.

Серед хворих групи I у 21 (32,3%) пацієнтів діагностовано НЕРХ та у 44 хворих діагностовано ерозивну форму хвороби: у 21 пацієнта (32,3%) визначено рефлюкс-езофагіт (РЕ) ступеня А, у 21 (32,3%) - РЕ ступеня В, у 2 (3,1%) - РЕ ступеня С. В групі II у 17 (58,6%) хворих діагностовано НЕРХ, ерозивну ГЕРХ - у 12 (41,4%) хворих: в тому числі - РЕ ступеня А - у 7 (24,2%) та РЕ ступеня В-у 5 (17,2%) випадках. Давність ІХС в групі I коливалася в межах від 1 до 21 року; Me - 6 років, середній показник - 7,07 ± 4,61 рр. CС I ф.кл. мала місце у 2 (3%) хворих, II ф. кл. - у 18 (27%) хворих й III ф кл. у 45 (70%) хворих. ІМ ЛШ в анамнезі мали 13 (20%) пацієнтів, СН I ф.кл. за NYHA - 23 (35%) хворих, СН II ф кл. за NYHA - 42 (65%) хворих.

З метою проведення порівняльного аналізу особливостей перебігу ГЕРХ та ІХС й факторів, що впливають на це, хворих з основної групи було розподілено на дві підгрупи: IА та I Б.

До підгрупи IА було віднесено 21 (32,3%) хворих на ГЕРХ та ІХС, що мали ознаки НЕРХ: 9 (42,9%) чоловіків та 12 (57,1%) жінок, віком 43-75 років; Me - 60 р., середній вік по групі становив - 60,82±8,62 рр. До підгрупи IБ увійшли 44 (67,7%) пацієнтів, що мали ерозивну форму хвороби: 28 (42,9%) чоловіків та 16 (57,1%) жінок, віком 32-89 років; Me - 64 р., середній вік по групі становив - 61,93±12,54 рр. У цій підгрупі у 21 пацієнта (32,3%) було діагностовано РЕ ступеня А, у 21 (32,3%) - РЕ ступеня В, у 2 (3,1%) - РЕ ступеня С. Отже, за віковим та гендерним складами групи порівняння (I та II) та підгрупи (IА та IБ) статистично не відрізнялись (p>0,05).

Усім хворим було проведено загальноклінічне обстеження, яке включало: збір скарг, анамнезу, об'єктивний огляд, антропометричні виміри - зріст, вага, обчислення індексу маси тіла (ІМТ).

Оцінку клінічних проявів ГЕРХ проводили за допомогою модифікації опитувальника GERD Screener, - «Алгоритму раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» (авторське право-заява №26255 від 04.07.2008 р.).

З метою дослідження порушень сну використовували загальноприйняті валідизовані опитувальники: анкету бальної оцінки суб'єктивних характеристик сну (СХС, Вейн О.М., Левін Я. І., 1998); епвортську шкалу сонливості (ЕШС); шкалу-опитувальник Бека (шкала депресії Бека (ШДБ)).

Для діагностики синдрому нічного обструктивного апное/гіпопное сну (CОАГС), як однієї з можливих причин інсомнії, застосовували скринінгову методику інструментальної діагностики СОАГС згідно з рекомендаціями American College of Physicians, 2013. Аналізували: індекс апное/гіпопное (AHI), індекс обструктивних подій (OAHI), індекс фрагментації сну (AAI), індекс кардіального ризику (СRI). Наявність СОАГС діагностували при значенні АНI ? 5.

Неінвазивну оцінку гемодинаміки в судинах черевної порожнини проводили за допомогою доплерографії в триплексному режимі на ультразвуковому апараті експертного класу «Philips IU 22» (USA), за допомогою конвексного датчику 2,5-5,0 Мгц. Вивчали доплерографічні показники в судинах, що живлять нижню третину стравоходу: черевному стовбурі (ЧС) та верхній брижовій артерії (ВБА): максимальну, об'ємну швидкості кровотоку та індекс резистентності відповідної судини.

Дослідження рівнів мелатоніну (М) здійснювали шляхом визначення концентрації його метаболіту - 6-сульфатоксимелатоніну (6-СОМ) в ранковій сечі з допомогою імуноферментного методу (ELIZA).

Статистичну обробку даних проводили за допомогою інтегрованого пакету програм загального призначення «STATISTICA 6.0». Розподіл всіх показників, що підлягали аналізу, були відмінні від нормального, у зв'язку з чим статистична обробка даних проводилася з використанням методів непараметричної статистики: критерій Вілкоксона (для порівняння зв'язаних вибірок), критерій Манна-Уітні (КМУ), критерій Краскела-Уолліса (ККУ), точний метод Фішера, непараметричний кореляційний аналіз (коефіцієнт кореляції Спірмена). Результати вважали статистично значущими якщо рівень їхньої значущості був р<0,05. Дані у тексті представляли у вигляді середнього значення та стандартного відхилення (M(SD)), а також у вигляді медіани (Ме) як характеристики центральної тенденції, й 25-го (LQ) та 75-го (UQ) процентилів як показників розкиду, (Me (LQч UQ).

Результати дослідження. Розлади сну мали місце у 48 (73,84%) хворих на ГЕРХ (група I) та ІХС проти 7 (24,13%) пацієнтів з ізольованою ГЕРХ (група II). Хворі з групи I мали більш тяжкі порушення сну й рівень депресії у порівнянні з хворими з групи II. Середній показник відповідей на анкету СХС в групі I дорівнював 17,75 (1,98) балів проти 18,59 (1,12) балів в групі II, 8 (13ч22), p=0,044. В більшості випадків хворих з цієї групи турбували тривалий час засинання (55,38%), коротка тривалість сну (47,69%), часті нічні пробудження (75,38%), численні та тривожні сновидіння (46,15%). На погану й дуже погану якість сну скаржилися 73,85% хворих.

В групі II на тривалий час засинання вказали 34,48% хворих, коротку тривалість сну - 37,93%, часті нічні пробудження - 31,03%, численні та тривожні сновидіння - 27,59% осіб. На погану й дуже погану якість сну скаржилися лише 13,65% хворих з групи II.

Аналіз відповідей на ЕШС продемонстрував відсутність денної сонливості у 44 (67,69%) хворих з групи I та у 24 (82,76%) хворих з групи II. На денну сонливість помірного ступеня страждало вдвічі більше пацієнтів з групи I. Так, відповіді у діапазоні 11-15 балів, які вказують на наявність помірної денної сонливості, мали 21 (32,31%) хворих з групи I й лише 5 (17,3%) хворих з групи II. В цілому ж, вірогідних відмінностей за означеним параметром не відбувалося (p=0,103550).

Депресивні розлади виявлено у 38 (58,46%) пацієнтів I групи і лише у 8 (27,59%) пацієнтів з групи II. В групі I приблизно з однаковою частотою реєстрували легкий ступінь (субдепресію) - у 20 (30,77%) хворих та депресію помірного ступеня - у 16 (24,62%) хворих, тоді як в групі II мала місце лише помірна депресія - у 8 (27,59%) осіб. Серед хворих групи I також зустрічалася помірна депресія - у 2-х (3,07%) випадках. Украй-важка депресія, яка потребує лікування у фахівців належного профілю, була відсутня в обох групах. В цілому, у пацієнтів з групи I середній показник ШДБ дорівнював 11,89±4,38 балам, 11 (8ч16) проти 8,86±1,30 балів, 9 (7ч12) в групі II відповідно, p= 0,004207.

В групі I встановлено існування сильної кореляції між ШДБ та СХС (r= -0,676; p=0,000) та між ШДБ і ЕШС (r= -0,583; p=0,000). Тяжкість інсомнії та депресії у пацієнтів групи I безпосередньо залежала від віку (p<0,05), тривалості ІХС (p<0,05) й ІМТ (p<0,05). У пацієнтів групи II спостерігався взаємозв'язок лише між ЕШС та віком пацієнта (p<0,05). Залежність ступеня розладів сну від клініко-морфологічних проявів ГЕРХ виявлено тільки в групі I (p=0,0498, (ККУ)). В групі II такої кореляції не відбувалося.

СОАГС був діагностований у 48 (73,84%) хворих з групи I проти 7 (24,13%) хворих з групи II. В групі I AHI дорівнював: 8 (4,9ч15,2) п/год, мінімальне й максимальне значення показника коливалися - від 0 до 74 п/год. В групі II АНІ дорівнював: 2,9 (1,44ч4,56) п/год, коливання значень від 0,05 до 24,9 п/год, p<0,001. OAHI в групі I дорівнював: 4,1 (2,5ч8,3) п/год, при мінімальному значенні 0 п/год й максимальному - 70,5 п/год. В групі II він становив: 2,1 (0,7ч3,1) п/год й коливався в межах від 0 до 7,3 п/год, p<0,001, AAI становив: 11,2 (4,6ч18,7) п/год й коливався в межах від 0 до 67,3 п/год. В групі II AAI дорівнював:2,9 (1,9ч7,1) п/год, з мінімальним значенням - 0,05 п/год й максимальним - 21,1 п/год (p<0,001). Пацієнти з групи I також мали набагато вищий CRI: 0,12 (0,01ч0,6), розмах значень якого становив від 0 до 2,5. Xворі з групи II мали наступні значення CRI: 0,01 (0,01ч0,04), мінімум - 0 й максимум - 0,89 (p=0,003). В групі I було встановлено вірогідну кореляцію між тяжкістю СОАГС та віком хворого (r=0,256; p=0,039), IMT (r=0,388; p=0,0014), тривалістю ІХС (r=0,300; p=0,0150), середнім балом опитувальника тяжкості ГЕРХ (r=0,291; p=0,0186), було визначено залежність ендоскопічної форми ГЕРХ (НЕРХ або ЕРХ) від тяжкості СОАГС, (p=0,0007, (ККУ)).

Було визначено, що в групі коморбідної патології швидкісні доплерографічні показники кровотоку в гілках черевної аорти, що живлять нижню третину стравоходу (ЧС та ВБА) мають більш низькі значення, а індекси резистентності даних судин, навпроти, підвищуються у порівнянні із хворими на ізольовану ГЕРХ (p<0,01).

Був проведений порівняльний аналіз особливостей кровотоку в двох підгрупах пацієнтів з коморбідною патологією - підгрупах IA і IБ. При співставленні параметрів кровотоків в ЧС й ВБА було встановлено наступні статистичні відмінності між підгрупами.

Таблиця 1. Доплерографічні параметри кровотоку в ЧС і ВБА в підгрупах IA і IБ

Швидкісні показники кровотоку в ЧС і ВБА були вірогідно нижчими у пацієнтів з підгрупи IБ, з більш тяжкими морфологічними ураженнями стравоходу, а індекси судинної резистентності, навпаки, зростали.

Було проведено кореляцію ультразвукових параметрів з рядом клінічних показників в підгрупах IA і IБ. В підгрупі IA встановлено статистично значущу кореляцію (коефіцієнт кореляції Спірмена) між віком пацієнта і ЧСRI (r=0,442; p<0,01), та ВБАmax (r=0,417; p=0,049). ЧСRI також вірогідно корелював з ІМТ (r= 0,555; p=0,008).

В підгрупі IА також визначено вірогідні зв'язки між тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ та: ЧСVmax (r= - 0,514; p=0,0042), ЧСVvol (r=-0,530; p=0,0031), ЧСRI (r=0,408; p=0,027), ВБАVvol (r= - 0473; p=0,009). Максимальна і об'ємна швидкості кровотоку в ВБА і ЧС залежали від наявності ІМ ЛШ в анамнезі: ЧСVvol (p=0,0041), ВБАVvmax (p<0,001), ВБАVvol (p=0,004). ЧСVvol була пов'язана з тяжкістю ІХС, а саме - з функціональним класом стабільної стенокардії, p=0,02. Статистично значущу зворотну кореляцію було виявлено між ІМТ і ЧСVvol (r= - 0,545; p=0,0022) та ВБАVvol (r=-0,436; p=0.0179). В підгрупі IБ встановлено вірогідну кореляцію між віком пацієнта й ЧСRI (r=0,405; p=0,006), наявністю в анамнезі ІМ ЛШ та: ВБАVvol (r=-0,575; p<0,001), ВБАVmax (r= -0,700; p<0,001), ЧСVvol (r= - 0,463; p<0,001). Визначено зв'язок ВБАVmax з СН NYHA (r= - 0,385; p=0,009) та ф. кл. стабільної стенокардії (r= - 0,424; p=0,004). Виявлено кореляцію між ВБАVvol та ІМТ (r= - 0,522; p<0,001). Показник жорсткості ВБА, як наслідок її атеросклеротичного ремоделювання (ВБА RI), в підгрупі I Б вірогідно корелював з віком хворого (r=0,404; p=0,006) й тривалістю ГЕРХ (r=0,360; p=0,016).

З метою визначення взаємозв'язку між рівням мелатоніну, тяжкістю СОАГС та різними формами перебігу ГЕРХ у пацієнтів із супутньою ІХС був проведений порівняльний аналіз рівнів 6-СОМ в сечі та основних параметрів СОАГС в підгрупах I А і I Б.

Було встановлено, що середні значення 6-СОМ вірогідно різняться у пацієнтів з підгрупи IБ із різним ступенем РЕ (p=0,023): у хворих на РЕ ступеня А рівень 6-СОМ становив: 8,7 (5,9ч14,8) нг/мл, мінімальне й максимальне значення відповідно - 2,0 нг/мл и 18,1 нг/мл, у хворих на РЕ ступеня B: 3,0 (2,4ч9,0) нг/мл, мінімальне та максимальне значення - 1,7 нг/мл та 16,5 нг/мл відповідно, у хворих на РЕ - ступеня С - середнє значення співпало з медіаною - 2,05 нг/мл, мінімальне значення й максимальне значення - 2,0 нг/мл й 2,1 нг/мл відповідно.

Рівень 6-СОМ, в цілому, в групі пацієнтів з ГЕРХ та ІХС вірогідно корелював з віком хворого (r=-0,310; p=0,011), тривалістю ІХС (r=-0,291; p=0,018), СХС (r=0,574; p<0,01), ЕШС (r=-0,626; p<0,01), ОДБ (r=-0,506; p<0,01). Також встановлено існування зв'язку між 6-СОМ й тяжкістю інсомнії в залежності від форми ГЕРХ (p<0,01) та ступеня РЕ (p=0,023).

СОАГС було діагностовано у 10 з 29 (34,5%) пацієнтів з підгрупи IA та у 37 з 44 пацієнтів (84,1%) з підгрупи I Б. Встановлено, що у пацієнтів з різними формами ГЕРХ спостерігаються вірогідні відмінності основних діагностичних параметрів тяжкості СОАГС.

Так, AHI, як інтегральний показник тяжкості СОАГС, дорівнював в підгрупі IА 5 (5ч9) п/год, мінімальне й максимальне значення - від 0 до 21 п/год. У хворих з підгрупи IБ AHI дорівнював 10,0 (6ч22) п/год, коливання значень від 1 до 75 п/год. ОАНI в підгрупі IА становив 3 (2ч4) п/год, коливання значень від 0 до 18 п/год. В підгрупі IБ ОAHI дорівнював 5 (3ч17) п/год, коливання значень від 0 до 71 п/год. Індекс нічних збуджень, AAI, в підгрупі IА становив 5 (3ч11) п/год, коливання значень від 2 до 37 п/год. ААI в підгрупі IБ дорівнював 13 (6ч22) п/год, коливання значень від 0 до 68 п/год. CRI в підгрупі IА становив 0 (0ч0,1), мінімальне й максимальне значення від 0 до 0,52 відповідно. СRI в підгрупі IБ дорівнював 0,31 (0,02ч0,81), коливання значень від 0 до 2,5.

У пацієнтів з підгрупи IА мали місце кореляції між рядом параметрів СОАГС й наступними клінічними показниками: AHI та ІМТ (r=0,693; p<0,01), AHI та 6-СОМ (r=-0,68; p<0,01), AHI та вік (r=0,516; p=0,016), ОАНI ті ішемічний стаж (r=0,475; p=0,029) АНI й тривалість НЕРХ (r=0,473; p=0,030). Встановлено зв'язок між AHI й ОДБ (r=0,615; p=0,002) та між AHI й ЕШС (r=0,585; p=0,005).

У хворих з підгрупи IБ основні показники тяжкості СОАГС, вірогідно корелювали з рівнем мелатоніну: АНI та 6-COM, (r=-062; p<0,01); OAHI та 6-COM (r=-0,419; p=0,004), CRI та 6-COM (r=-0,373; p=0,012); вагою - АНI та ІМТ (r=0,322; p=0,032), тяжкістю інсомнії: АНI та ЕШС (r=0,60; p<0,01), вираженістю депресивних розладів: АНI та ОДБ (r=0,462; p=0,0015). Був виявлений зв'язок між тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ й AHI (r=0,503; p<0,01), тривалістю ГЕРХ та CRI (r=0,297; p=0,049) тривалістю ІХС та СRI (r=0,421; p=0,004). Було виділено діагностичні параметри СОАГС, що корелюють із ступенем РЕ в підгрупі IБ (ККУ). Ними були: АНI (p=0,170); AAI (p=0,078), CRI (p=0,080).

Відомо, що основним діагностичним методом оцінки стану стравоходу є ендоскопічне дослідження, проте означений метод є інвазивним, коштовним та не завжди може бути виконаний, особливо в якості моніторингу стану пацієнта з метою оцінки ефективності лікування. Проведення ендоскопії утруднено у пацієнтів з тяжкою соматичною патологією, при декомпенсації ІХС, тощо.

В дисертаційній роботі було розроблено альтернативний спосіб діагностування форми перебігу ГЕРХ шляхом визначення методами факторного аналізу серед усіх параметрів, які були досліджені у пацієнтів, дев'яти основних, що свідчили про стан слизової оболонки стравоходу і підтверджували результати проведеної раніше відеоендоскопічної процедури.

Значення цих показників, а саме - тривалість ГЕРХ, рівень 6-СОМ, результати анкетування за опитувальниками: СХС, ЕШС, ШДБ, тяжкість симптомів ГЕРХ (ГС), а також параметри СОАГС: АНІ, ААІ, CR було обчислено для кожного пацієнта у дослідженні.

Використовуючи метод бінарної логістичної регресії, розраховували коефіцієнти. Показники вимірів та розрахунків, що були отримані, вводили в формулу:

,

де z= b1Чx1 + b2Чx2 + … + bnЧxn + b0, x1, x2,…., xn - значення незалежних змінних; b1, b2, bn - коефіцієнти, розрахунок яких є завданням бінарної логістичної регресії, b0 - деяка константа. В результаті було доведено, якщо значення P ? 0,5, слід діагностувати ерозивну ГЕРХ, а якщо P < 0,5, діагностують НЕРХ. Побудова і тестування моделей проводилися в статистичному середовищі SPSS; з 21 пацієнта без ерозивних уражень стравоходу тестом були визнані такими 16 пацієнтів. Чутливість тесту склала 90,9% при специфічності 76,1%.

З використанням отриманих коефіцієнтів моделі бінарної логістичної регресії, розраховували показник ступеня z у формулі розрахунку ймовірності Р:

z = 3,67 + трив. ГЕРХ Ч 0,21 + ГС Ч 4,12 + 6-COM Ч (-0,02) + СХС Ч (-0,42)+ ЕШС Ч (-0,29) + ОДБ Ч (-0,12) + АНI Ч 0,08 + AAI Ч (-0,04) + CRI Ч 11,17

Запропонований спосіб діагностики форми перебігу ГЕРХ є простим у виконанні та може бути багаторазово використаний для моніторингу стану хворого. Висока діагностична цінність методу надає право рекомендувати його як складову комплексного нагляду за пацієнтом.

Присутність деяких факторів, які здатні впливати на патогенез коморбідної патології - ГЕРХ та ІХС, а саме - інсомнія, в тому числі й СОАГС, порушення синтезу мелатоніну, трофічні ураження стравоходу, обумовлені зниженням його кровопостачання, обумовили необхідність дослідження комплексу лікувальних заходів, які доповнюють вже існуючі стандарти лікування ГЕРХ та ІХС.

Патогенетичне лікування ГЕРХ проводили згідно з рекомендаціями «Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на ГЕРХ», затвердженого Наказом МОЗ України №943 від 31.10.2013 р. Лікування ІХС проводили згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів щодо менеджменту хворих стабільною ІХС та заснованих на цьому документі рекомендаціях Українського наукового товариства кардіологів, 2014.

Враховуючи доведений негативний вплив деяких груп антиішемічних препаратів на перебіг ГЕРХ (нітратів та блокаторів повільних кальцієвих каналів), в якості антиішемічної терапії пацієнтам призначали в-адреноблокатор бісопролол, який є оптимальним з точки зору ймовірності виникнення патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів. Добову дозу препарату призначали в залежності від цільової частоти серцевих скорочень. В середньому, по групі, добова доза бісопрололу становила 5 мг на один прийом.

Хворим рекомендували приймати препарат мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптамін в дозі 3 мг/добу за 30-40 хвилин перед сном, протягом 4-х тижнів, а також вживати комплекс заходів щодо корекції способу життя, що включав призначення дієтичного харчування й комплексу фізичних вправ, що рекомендовані для пацієнтів із СОАГС та спрямовані на зміцнення м'язів глотки.

З урахуванням того, що всі пацієнти, що були включені у дослідження, мали надлишкову масу тіла, їм рекомендували зменшити енергетичну цінність раціону на 300-500 ккал на добу, що призводить до зменшення маси тіла на 0,25-0,5 кг за тиждень. Метою було зниження ваги пацієнта на 10% протягом 6 місяців спостереження. Пацієнтам рекомендували щоденну дозовану ходу й ранкову гігієнічну гімнастику, згідно існуючих рекомендацій по корекції способу життя для хворих із ГЕРХ та ІХС.

З метою оцінки прихильності до рекомендованого лікування пацієнтам пропонували відмічати ті пункти лікування, які вони постійно виконували, а саме: перехід на рекомендований в-адреноблокатор (бісопролол) в добовій дозі 5 мг, (під час обробки результатів означена складова терапії була відмічена як буква Б); прийом мелатоніну, (M); дієтотерапія, (Д), комплекс гімнастики, (Г). Виконання пункту рекомендацій пацієнтом характеризували як 1, невиконання - як 0. Загалом було проведено 4 візити пацієнтів (візит включення, на 4, 8, 12 та 24 тижнях дослідження), на яких оцінювали комплайнс хворого до обраного лікувального алгоритму.

Походячи з цього, всіх пацієнтів було розподілено на 9 груп, в залежності від їхньої прихильності до тих або інших складових комплексу лікувальних заходів. Було виділено ряд діагностичних параметрів, які статистично значуще змінювались протягом комплексного підходу до лікування. Ступінь динаміки показників зони інтересу оцінювали за відносною шкалою, за формулою:

%dП=(Пдо - Ппісля)/Пдо·100%,

де Пдо - значення показника до лікування, Ппісля - значення показника наприкінці лікування. Таким чином оцінювали відсоток відносної динаміки для всіх параметрів, які реєстрували під час проведення планових візитів.

Через 4 тижні (на візиті 2) було встановлено вірогідну динаміку результатів анкетування за шкалою-опитувальником депресії Бека.% d ОДБ1-2 сягав 17%, а верхня межа інтерквартильного розмаху становила 33%. Статистичний рівень значущості дорівнював р=0,0760. Найбільш впливала на показник% d ОДБ1-2 схема лікування Б0М1Г0Д0, тобто саме 4-х-тижневий курс лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном - довів свою ефективність щодо поліпшення психоемоційного стану хворих на ГЕРХ та ІХС.

Через 24 тижні було встановлено статистично значущу динаміку показників, що характеризували тяжкість СОАГС:% dАНI1-4 дорівнював 38%, а верхня межа інтерквартильного розмаху становила 62%. Для% d ОAHI1-4 - аналогічні показники становили, відповідно, 28% й 68%, для% d AAI1-4 - 38% і 90%, для% d CRI1-4 - 60% і 100%. В цілому, статистичний рівень значущості становив: для% dАНI 1-4 (p=0,0136); для% d ОAHI 1-4 (p=0,0005); для% d AAI1-4 (p=0,0137); для% d CRI1-4 (p <0,001) відповідно. Виявлено погіршення показників тяжкості СОАГС (% dАНI 1-4 та% d ОAHI 1-4,) в групі Б0М0Д0Г0 наприкінці спостереження. В групах Б0М0Д0Г0 і Б1М0Д0Г0 зареєстровано також негативну динаміку% d CRI 1-4, що доказує ефективність додавання до базисної терапії ГЕРХ й ІХС препаратів мелатоніну та заходів щодо покращення стану життя хворого.

Наприкінці дослідження було також отримано вірогідно кращі результати відповідей пацієнтів під час анкетування на предмет скринінгу ГЕРХ (%d ГС 2-4) та за шкалою суб'єктивних характеристик сну (%d CXC2-4) у порівнянні з результатами візиту 2. Так, відносний відсоток динаміки показника % d ГС2-4 сягав на візиті 4 - 28%, а верхня межа інтерквартильного розмаху становила 21%. Покращення клінічної симптоматики ГЕРХ було найбільшим в групі Б1М1Д1Г1. Статистичний рівень значущості для % d ГС2-4 становив p <0,05. Трохи менш, але теж достатньо ефективними, були схеми терапії - Б0М1Д1Г0, Б0М1Д1Г1 і Б0М1Д0Г0.

Погіршення клінічних симптомів ГЕРХ спостерігали наприкінці дослідження у пацієнтів, яких було віднесено до схеми терапії Б0М0Д0Г0. Зменшення проявів інсомнії наприкінці спостереження, яке відображала статистично значуща позитивна динаміка показника % d CXC, 2-4 (між другим та четвертим візитами пацієнта), також спостерігали в групі Б1М1Д1Г1. На означеній схемі лікування відносний відсоток динаміки показника % d CXC2-4 дорівнював 19%, а верхня межа інтерквартильного розмаху - 11,8% (p<0,05). Досить ефективними виявилися також схеми лікування Б0М1Д1Г1 і Б0М1Д1Г0.

Крім цього, наприкінці періоду спостереження за хворими було виявлено вірогідно позитивну динаміку характеристик кровотоку у гілках черевної аорти (ЧС й ВБА), які є відповідальними за живлення нижньої третини стравоходу (p<0,05).

Таким чином комплексний підхід до терапії пацієнтів з ГЕРХ та ІХС із додаванням до базисної терапії 4-х-тижневого курсу лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном у дозі 3 мг/добу, регулярних фізичних навантажень, рекомендованих для пацієнтів з ІХС, дієтичного харчування й комплексу вправ для тренування м'язів глотки (схема Б1М1Д1Г1), а також корекція в-адреноблокатору із призначенням бісопрололу можна рекомендувати в якості оптимального лікування, що позитивно впливає на ряд патогенетичних ланок означених коморбідних захворювань.

Висновки

У дисертаційній роботі вирішено актуальне питання внутрішньої медицини, а саме - удосконалено підходи до лікування хворих на ГЕРХ та супутню ІХС, що дозволяє позитивно впливати на прояви інсомнії і, зокрема, синдром обструктивного апное сну, нормалізувати обумовлені інсомнією тривожно-депресивні розлади, рівень мелатоніну, покращити кровопостачання стравоходу та клінічну симптоматику ГЕРХ, в цілому.

Поєднання ГЕРХ та ІХС негативно впливає на такі показники, як сон та психоемоційний стан хворого. Розлади сну мають місце у 61,54% пацієнтів із коморбідною патологією у порівнянні із 44,83% хворих на ізольовану ГЕРХ. В групі поєднаної патології тяжкість інсомнії та депресії більш виражена, залежить від віку, стажу ІХС, індексу маси тіла хворого й тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ.

СОАГС має місце у 73,84% хворих на ГЕРХ та ІХС у порівнянні з 24,13% пацієнтів з ізольованою ГЕРХ. Тяжкість СОАГС більш виражена в групі поєднаної патології. В обох групах виявлено взаємозв'язок між основними показниками СОАГС й віком, індексом маси тіла та клінічною симптоматикою ГЕРХ. У хворих на ГЕРХ та ІХС тяжкість СОАГС також пов'язана із ендоскопічною формою ГЕРХ та ішемічним стажем хворого.

У пацієнтів з ГЕРХ та ІХС відбувається вірогідне зниження швидкісних параметрів кровотоку в черевному стовбурі та верхній брижовій артерії, а також підвищення індексів резистентності означених судин у порівнянні з хворими на ізольовану ГЕРХ. Значущі порушення кровотоку у зазначених артеріях мають місце у коморбідних хворих з ерозивною формою ГЕРХ. Виявлені зниження швидкісних параметрів кровотоку й підвищення судинної жорсткості артерій, із басейну яких відбувається кровопостачання нижньої третини стравоходу, надають підставу стверджувати, що при поєднанні ГЕРХ та ІХС має місце хронічна ішемія означеної ділянки травного тракту, яка суттєво впливає на стан слизової оболонки стравоходу.

У хворих на ГЕРХ та супутню ІХС рівень метаболіту мелатоніну - 6 СОМ вірогідно нижчий ніж у хворих на ізольовану ГЕРХ. У пацієнтів з коморбідною патологією, що мають ерозивну форму ГЕРХ, рівень метаболіту мелатоніну - 6-СОМ вірогідно нижчий ніж у «коморбідних» хворих з неерозивною формою ГЕРХ. Середні значення 6-СОМ вірогідно різняться у пацієнтів із супутньою ІХС та різними ендоскопічними стадіями ерозивного езофагіту. СОАГС діагностовано у 34,5% хворих на НЕРХ та ІХС та у 84,1% хворих з ерозивною ГЕРХ та ІХС. Хворі на ерозивну ГЕРХ та ІХС мають більш тяжкі прояви СОАГС. У «коморбідних» пацієнтів незалежно від ендоскопічної форми ГЕРХ тяжкість СОАГС залежить від рівня 6-СОМ.

Запропонований неінвазивний спосіб діагностики ендоскопічної форми ГЕРХ шляхом визначення ряду клініко-анамнестичних показників, вимірювання рівня метаболіту мелатоніну - 6-СОМ, проведення анкетування для визначення тяжкості ГЕРХ, інсомнії та тривожно-депресивних розладів, а також скринінг-діагностики СОАГС має високу діагностичну цінність щодо оцінки тяжкості ГЕРХ та моніторингу ефективності лікування у пацієнтів із поєднаною патологією. Чутливість тесту складає 90,9% при специфічності 76,1%.

Додавання до патогенетичного лікування ГЕРХ та ІХС препарату мелатоніну та регулярні фізичні навантаження вірогідно поліпшують психоемоційний стан хворих вже наприкінці першого місяця лікування. Найбільш ефективно впливає на клінічну симптоматику ГЕРХ й тяжкість СОАГС та кровоплин в нижній третині стравоходу у віддаленому періоді (24 тижні) схема лікування Б1М1Д1Г1, що включає корекцію бета-адреноблокатору з призначенням бісопрололу, 4-тижневе лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном, раціональну дієтотерапію, регулярне виконання вправ для відновлення тонусу м'язів глотки.

Практичнi рекомендацiї

· Алгоритм обстеження хворого на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця рекомендується доповнити анкетуванням з метою виявлення ознак порушень сну та супутніх їм депресивно-тривожних розладів, що негативно впливають на перебіг означених коморбідних захворювань. При виявленні ознак інсомнії, по результатах анкетування, пацієнтам слід провести скринінг-діагностику СОАГС.

· Пацієнтам з ГЕРХ та супутньою ІХС з метою оцінки ефективності патогенетичного лікування ГЕРХ рекомендується проводити моніторинг кровотоку в гілках черевної аорти, які живлять слизову оболонку й м'язи нижнього стравохідного сфінктеру (черевному стовбурі та верхній брижовій артерії) методом доплерографії.

· З метою більш ефективного моніторингу стану слизової оболонки стравоходу на тлі лікувальних заходів у пацієнтів із коморбідною патологією діагностичний алгоритм ГЕРХ рекомендується доповнити розробленим в дисертаційній роботі способом неінвазивної діагностики ендоскопічної форми ГЕРХ, який має невисоку собівартість, можливість багаторазового виконання та високу діагностичну цінність.

· Терапевтичні підходи у пацієнтів з ГЕРХ та ІХС, окрім етіопатогенетичного лікування, що передбачене сучасними стандартами, рекомендується доповнити заходами, спрямованими на корекцію проявів інсомнії та тривожно-депресивних розладів.

· У хворих на коморбідну патологію, які мають наведені вище несприятливі фактори, оптимальним є додавання до стандартної етіопатогенетичної терапії ГЕРХ та ІХС курсу лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном в добовій дозі 3 мг протягом 4-х тижнів, а також заходи щодо модифікації способу життя (корекція ваги та спеціальні тренування м'язів глотки).

Список наукових робiт, опублiкованных за темою диссертацiї

депресивний гастроезофагеальний ішемічний розлад

1. Ізмайлова О.В. Рівень мелатоніну у хворих на ізольовану ГЕРХ та хворих на ГЕРХ у поєднанні з ішемічною хворобою серця та його зв'язок з клініко-морфологічними особливостями патології / Г.Д. Фадєєнко, О.В.Ізмайлова // Сучасна гастроентерологія. - 2014. - Т. 80. - №6. - С. 25-31. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

2. Iзмайлова О.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та iшемiчна хвороба серця: сучаснi погляди та невирiшенi питання коморбiдностi/ Г.Д. Фадєєнко, О.В. Ізмайлова // Сучасна гастроентерологiя. - 2015. - №4. - С. 109-117. (Здобувачем проведено огляд сучасної літератури з проблеми, набір матеріалу, узагальнення і тлумачення отриманих результатів, підготовку матеріалів до друку).

3. Измайлова Е.В. Особенности нарушений сна идепрессивные расстройства у пациентов с изолированной гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью и в сочетании с ишемической болезнью сердца / Г.Д. Фадеенко, Е.В. Измайлова, Е.О. Крахмалова // Scientific Journal «ScienceRise». - 2015. - Vol. 10. - №3 (15). - С. 145-153. (Здобувачемпроведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих, обробку тааналіз отриманих результатів).

4. Измайлова Е.В. Связь между параметрами кровотока в ветвях брюшной аорты и особенностями течения коморбидной патологии - гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / Г.Д. Фадеенко, Е.О. Крахмалова, Е.В. Измайлова // Серце і судини. - 2016. - №2. - С. 38-43. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, обробку та аналіз отриманих результатів, підготовку статті до друку).

5. Измайлова Е.В. Связь эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с уровнем мелатонина и тяжестью обструктивного апноэ сна / Е.О. Крахмалова, Г.Д. Фадеенко, Е.В. Измайлова // Український пульмонологічний журнал. - 2016. - №2. - С. 19-24. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, обстеження хворих, обробку та аналіз отриманих результатів, підготовку статті до друку).

6. Измайлова Е.В. Новые патогенетические подходы в лечении пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / Е.В. Измайлова // Український терапевтичний журнал. - 2016. - №3. - С. 56-66.

7. Измайлова Е.В. Частота и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с изолированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и при сопутствующей ишемической болезни сердца / Е.В. Измайлова // Сучасна гастроентерологія. - 2016. - №5. - С. 24-29.

8. Патент на корисну модель №111984, UA, МПК (2016.01). G01N 33/48 (2006.01), А61В 10/00. Спосіб діагностування ерозивної або неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця / Винахідник: О.В. Ізмайлова, Г.Д. Фадєєнко, О.О. Крахмалова, Є.Б. Радзішевська; Власник: О.В. Ізмайлова, Г.Д. Фадєєнко, О.О. Крахмалова, Є.Б. Радзішевська. - № u 2016 06483; заявл. 13.06.2016; опубл. 25.11.2016, Бюл. №22. (Здобувачем запроповано ідею, розроблено та оформлено заявку, здійснено підготовку матеріалів заявки до друку).

9. Iзмайлова О.В. Рiвень мелатонiну в сечі у хворих на ГЕРХ та супутню IХС/ О.В.Ізмайлова // «Внесок молодих спеціалістів в розвиток медичної науки i практики»: Матерiали науково-практичної конференції з участю міжнародних спеціалістів, присвяченої Дню науки, 15 травня 2014 р. - Харків. - 2014. - С. 95.

10. Ізмайлова О.В., Каменір В.М. Особливості больового синдрому в грудній клітині у хворих на ішемічну хворобу серця та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу/ О.В.Ізмайлова, В.М. Каменір // Матеріали V міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених, 15-16 травня 2014 р. - Вінниця. 2014. - С. 49. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих, обробку та аналіз отриманих результатів).