Распространенность и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организационной популяции административного центра Республики Хакасия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Распространенность и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организационной популяции административного центра Республики Хакасия

В последние годы интерес к патологии пищевода значительно возрос по многим причинам. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при тщательном опросе можно выявить почти у половины взрослого населения различных стран мира (Vakil N., 2010). Отмечено снижение заболеваемости язвенной болезнью в развитых странах с одновременным ростом частоты ГЭРБ (Kahrilas P. J., 2008). Немаловажно значительное ухудшение качества жизни у пациентов с ГЭРБ (Manifold D.K. et al., 2000), которое сопоставимо с этим показателем у лиц с нелечеными язвенной болезнью, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и ИБС (Лапина Т.Л., 2003). Наличие изжоги может уменьшать работоспособность на 23%, что влечет значительные экономические потери (Маев И.В. и соавт., 2012).

В настоящее время преобладает мнение, что ГЭРБ регистрируется у 25% жителей Западной Европы и Северной Америки (Modlin I.M. et al., 2009). В Азии немало исследований, утверждающих, что патология пищевода определяется у 10% населения (Fujiwara Y. et al., 2009). Причины дифференциации распространенности ГЭРБ в странах Запада и Азии до сих пор не ясны. Некоторые азиатские коллеги указывают в своих работах на реальные этнические отличия в течении ГЭРБ (He J. et al., 2010). Аналогичные разработки выполняются в США (Yuen E. et al, 2010). В России исследования распространенности ГЭРБ являются немногочисленными. В Москве по данным отчетной документации более 1/3 взрослого населения имеют симптомы ГЭРБ (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003). В Санкт-Петербурге изжогу ежедневно испытывали 4,8% населения; еженедельно - 17,8% лиц; суммарно в течение месяца - 46,2% человек (Старостин Б.Д. и соавт., 2003). По данным популяционного исследования, проведенного в г. Новосибирск в 2000 г., на изжогу жаловались более 60% обследованных лиц (Курилович С.А. и соавт., 2000). Недавно в России было закончено мультицентровое исследование распространенности изжоги (МЭГРЕ). Средняя распространенность еженедельной изжоги у взрослых жителей в 7 городах России составила 13,3% (Лазебник Л.Б. и соавт., 2009). Следует подчеркнуть, что эзофагит в исследовании МЭГРЕ не изучался. В России практически нет клинико-эпидемиологических работ, выполненных на различных популяциях населения, сочетающих изучение изжоги и эндоскопическую диагностику.

Одной из самых актуальных клинических проблем, которая интенсивно обсуждается в настоящее время, является синдром перекреста ГЭРБ и диспепсии (Locke G.R. et al., 2005; Choung R.S. et al., 2012) В 2009 г. идея перекреста функциональных расстройств была подтверждена в систематическом обзоре (Hungin et al., 2009). В России исследования, верифицирующие ассоциацию диспепсии и ГЭРБ, практически отсутствуют. В одной из немногочисленных работ авторы из Красноярска, Абакана, Иркутска и Дудинки продемонстрировали подобную закономерность у населения различных регионов Восточной Сибири (Цуканов В.В. и соавт., 2010).

Как известно, клинические проявления ГЭРБ весьма вариабельны (Fock K.M. et al., 2008). В этой связи в Монреальском консенсусе была пересмотрена классификация ГЭРБ. Было рекомендовано выделять пищеводные и внепищеводные синдромы (Vakil N. et al., 2006). Этот подход активно дискутируется в последнее время (Moore J.M. et al., 2010). Некоторые авторы согласны с подобным взглядом (Арутюнов А.Г. и соавт., 2006), другие ученые отвергают выделение внепищеводных синдромов (Jaimchariyatam N. et al., 2011).

В целом динамика изучения клинико-эпидемиологических аспектов гастроэнтерологических заболеваний в последнее время является очень высокой. Возникают новые проблемы, требующие своевременных ответов. Это обусловливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования: Изучить распространенность, факторы риска и клиническую характеристику ГЭРБ у коренных и пришлых жителей г. Абакан, работающих на предприятии «Абаканвагонмаш», для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи:

· Исследовать распространенность, клинические аспекты и факторы риска изжоги различной периодичности у коренных и пришлых жителей в организованной популяции административного центра республики Хакасия.

· Изучить клинические проявления и факторы риска эзофагита у коренных и пришлых жителей в организованной популяции административного центра республики Хакасия.

· Определить взаимосвязь изжоги различной периодичности и эзофагита с диспепсией у коренных и пришлых жителей в организованной популяции административного центра республики Хакасия.

· Исследовать взаимосвязь анамнестических сведений о внепищеводных синдромах с изжогой различной периодичности и эзофагитом.

Научная новизна:

Выполнено комплексное клиническое исследование ГЭРБ в двух этнических группах, проживающих на одной территории, с широким проведением эндоскопического исследования.

Зарегистрированы этнические различия распространенности изжоги различной периодичности у коренных и пришлых жителей.

Установлены факторы риска изжоги и эзофагита у обследованных этнических групп в республике Хакасия.

Зарегистрирована ассоциация диспепсии с изжогой и эрозивным эзофагитом у коренных и пришлых жителей.

Установлены этнические особенности взаимосвязи изжоги и эрозивного эзофагита с внепищеводными проявлениями ГЭРБ у коренных и пришлых жителей.

Практическая значимость:

Результаты исследования могут быть использованы для планирования и организации массовых обследований.

Содержит конкретное описание клинической симптоматики и факторов риска ГЭРБ у различных популяций Хакасии, что способствует усовершенствованию диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ республики Хакасия «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской», ГБУЗ республики Хакасия «Клинический онкологический диспансер», МБУЗ Городская клиническая больница г. Абакана и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД».

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 10-й, 13-й, 14-й, 16-й, 17-й и 19-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004, г., 2007 г., 2008 г., 2010 г., 2011 г. и 2013 г.); на 22-ой Международной Конференции Европейской группы по изучению Helicobacter (г. Порту, Португалия, 2008 г.); на 5-й, 6-й, 8-й, 9-й и 12-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Красноярск, 2005 г., 2006 г., 2008 г., 2012 г.; Иркутск, 2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность изжоги различной периодичности превалировала у европеоидов в сравнении с хакасами в обследованной организованной популяции.

2. У коренных и пришлых жителей регистрировалась ассоциация диспепсии с изжогой и эрозивным эзофагитом.

3. Анамнестические сведения о внепищеводных синдромах были в большей степени связаны с еженедельной изжогой и эрозивно-язвенным эзофагитом у европеоидов, в сравнении с хакасами.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них - 4 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора:

Автором осуществлялись клинический осмотр с установлением диагноза и заполнением документации у всех пациентов, участие в проведении эндоскопии, выполнение морфологических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка материала, подготовка и оформление тезисов и статей, написание диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами. Библиография включает в себя 47 отечественных и 169 иностранных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Выполнено клиническое обследование одномоментным методом 1411 человек, из них 905 пришлых (402 - мужчин, 503 - женщин) и 506 коренных (276 - мужчин, 230 - женщин) жителей, что составило охват 93% от списочного состава предприятия «Абаканвагонмаш». Среди европеоидов свыше 90% лиц являлись русскими и украинцами. Коренное население было представлено хакасами. Средний возраст пациентов составлял 44,9±0,4 лет у пришлых жителей (44,5±0,6 лет - у мужчин и 45,2±0,4 лет - у женщин) и 41,3±0,5 лет у коренных (37,9±0,7 лет - у мужчин и 45,4±0,5 лет - у женщин).

Обследование пациентов осуществлялось при подписании ими добровольных информированных согласий, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.

Результаты опроса и клинического осмотра регистрировались в стандартном опроснике клиники Мэйо для изучения изжоги (Locke G.R. et al., 1994). Анкета содержала вопросы, в которых фиксировались социальный статус, анамнез, результаты объективного осмотра, учитывались все возможные клинические проявления ГЭРБ, в том числе частота их возникновения, интенсивность, продолжительность.

В соответствии c Монреальским консенсусом (Vakil N. et al., 2006), под изжогой понимали чувство жжения за грудиной. Наряду с выявлением изжоги исследовались такие клинические проявления ГЭРБ, как наличие кислоты или горечи в горле, срыгивание пищи, расстройство глотания, изменение голоса.

Диагностика функциональной диспепсии проводилась согласно Римским критериям III (Drossman D.A. et al., 2006).

Оценка интенсивности курения проводилась исходя из показателя индекс пачко-лет (ИПЛ) (Чучалин и соавт., 2001).

ИПЛ = n x стаж курения (лет)/20,

где n - количество сигарет, выкуриваемых в среднем за сутки.

Эзофагогастродуоденоскопия была выполнена у 613 пациентов по 40% случайной выборке. Из прошедших эндоскопическое исследование 396 человек (165 мужчин и 231 женщин) были пришлыми и 217 (82 мужчин и 135 женщин) коренными жителями. При исследовании в стандартном эндоскопическом протоколе регистрировали состояние слизистой пищевода, наличие недостаточности кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также сопутствующую патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии эзофагита для его характеристики использовалась Лос-Анджелесская классификация 1994 г. (Lundell L.R. et al., 1999).

Суточное pH-мониторирование проводилось у 21 хакаса (10 мужчин и 11 женщин) и 25 европеоидов (12 мужчин и 13 женщин) с изжогой при помощи ацидогастрометра АГМ-24МП «Гастроскан-24», ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино, заводской № 9376. Для исследования применялись трансназальные трехэлектродные pH-зонды. Для оценки результатов рН-мониторирования проводилось вычисление среднего времени с рН<4 в течение суток (кислый рефлюкс), общего числа кислых рефлюксов с рН<4, количества рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут, среднего времени с рН>4 и рН<6 (слабо кислый рефлюкс), среднего времени с рН>7,5 в течение суток (щелочной рефлюкс), общего числа щелочных рефлюксов с рН>7,5 и количества рефлюксов с рН>7,5 продолжительностью более 5 минут.

Результаты исследований оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica» (версия 7,0) и SPSS v.12.0. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя ошибка средней арифметической (m). Достоверность различий средних определялась в доверительном интервале более 95% с помощью Т-критерия Стьюдента. В случае распределения вариационного ряда отличного от нормального достоверность различий анализировали с помощью критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Для анализа статистической значимости различий качественных признаков использовали критерий ч2. Для оценки факторов риска использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) для ОШ. Достоверным считался уровень значимости при р?0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность изжоги и еженедельной изжоги достоверно превалировала у европеоидов в сравнении с хакасами, тогда как распространенность эрозивного эзофагита не имела существенных отличий (рис. 1). Как известно, в соответствии с рекомендациями Монреальского консенсуса (Vakil N. et al., 2006) сейчас принято считать, что определение еженедельной изжоги позволяет диагностировать ГЭРБ. Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод, что распространенность ГЭРБ в обследованной популяции была более высокой у пришлых жителей в сравнении с коренным населением.

Изжога регистрировалась с одинаковой частотой среди мужчин и женщин в обеих популяциях (табл. 1). Анализ возрастного распределения клинических проявлений показал следующее. При объединении европеоидов в возрасте от 18 до 29 лет и пациентов в возрасте от 30 лет и старше, распространенность изжоги в этих группах была равна, соответственно, - 10,4% и 34,2% (ОШ=4,31; ДИ 2,30-8,09; p<0,001). У хакасов эти показатели составили, соответственно, - 12,9% и 28,0% (ОШ=2,53; ДИ 1,31-4,88; р=0,006). Это позволило констатировать, что возраст старше 30 лет явился фактором риска изжоги в обеих обследованных этнических группах.

Рис. 1. Распространенность изжоги, еженедельной изжоги и эзофагита у коренных и пришлых жителей

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия ч2.

Таблица 1. Распространенность изжоги в организованной популяции г. Абакана в зависимости от пола и возраста

Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

Распространенность изжоги варьирует в различных странах. Так, например, распространенность изжоги в Швейцарии составляет 17,6% (Netzer P. et al., 2001), в Великобритании и Франции - 21% (Moayyedi P. et al., 2001), тогда как в Германии данный показатель достигает 51% (Hollenz M. et al., 2002), в Польше - 55% (Louis E. et al., 2002), в США - 44%. Имеются данные, показывающие, что в Азии распространенность изжоги ниже, чем в западном мире. Так, в Японии распространенность изжоги равна 17,9% (Fujiwara Y. et al., 2009), в Китае - 8,9% (He J. et al., 2010).

Особенный интерес представляет выделение распространенности еженедельной изжоги, которая в соответствии с определением Монреальского консенсуса (Vakil N. et al., 2006) позволяет диагностировать ГЭРБ. Этот показатель у европеоидов составлял 14,7%, у хакасов - 10,3% (ОШ=1,50; ДИ 1,07-2,10; p=0,02).

Распространенность еженедельной изжоги также имеет отличия в разных географических зонах. К примеру, в Сингапуре распространенность еженедельной изжоги составила 1,6% (Ho K.Y. et al., 1999), в Испании - 15% (Compte L. et al., 2000) в США - 23% (Yuen E. et al., 2010). В России по данным исследования МЭГРЕ, проведенном в шести городах страны, еженедельная изжога встречалась у 13,3% взрослого населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2009).

Отчетливых гендерных отличий распространенности еженедельной изжоги в обеих популяциях не регистрировалось. Так, например, у европеоидов еженедельная изжога регистрировалась у 15,2% мужчин и 14,3% женщин (ОШ=1,07; ДИ 0,74-1,55; р=0,8). Как у европеоидов, так и у хакасов возраст старше 30 лет являлся фактором риска еженедельной изжоги. Ее распространенность была равна среди пришлых жителей в возрасте от 18 до 29 лет 3,8%, а в группе старше 30 лет - 16,1% (ОШ=4,4; ДИ 1,68-11,52; р=0,001). Среди хакасов эти показатели составляли, соответственно, - 3,5% и 11,6% (ОШ=3,13; ДИ 1,03-9,5; р=0,04).

Существуют определенные противоречия при изучении влияния пола на ГЭРБ (Hollenz M. et al., 2002]. Ряд авторов пришли к выводу, что ГЭРБ чаще болеют мужчины (Labenz J. et al., 1997; Campos G.M. et al., 2001). Другие исследователи в Европе определили, что ГЭРБ чаще страдают женщины (Louis E. et al., 2002; Hollenz M. et al., 2002). В Японии женский пол рассматривается как фактор риска прогрессирования заболевания (Manabe N. et al., 2002). Третья группа авторов исключает связь между полом и наличием ГЭРБ (Kotzan J. et al., 2001; McDongall N.I., et al., 1998). Дискуссия ведется и по поводу влияние возраста на развитие данной патологии. Увеличение возраста в качестве фактора риска ГЭРБ признано в ряде зарубежных работ (Becher A. et al., 2011; Avidan B. et al., 2002). Есть мнение об отсутствии ассоциации между увеличением возраста и ГЭРБ (Nasi A. et al., 2001). В этой связи полученные нами данные имеют реальное значение для развития профилактических мероприятий.

Мы изучили результаты 24-часовой pH-метрии пищевода у европеоидов и хакасов с наличием изжоги. Как известно, главными показателями, верифицирующими наличие ГЭРБ, является среднее время с pH <4 в течение суток в пищеводе. У европеоидов с изжогой этот показатель равнялся 21,18±1,7, у хакасов с изжогой - 15,5±1,3 (р=0,007). Количество щелочных рефлюксов также превалировало у пришлых жителей (25,1±1,7) в сравнении с коренным населением (19,4±1,4; р=0,01). Это позволяет считать, что заброс кислого желудочного содержимого и дуодено-гастральный рефлюкс (характеризующийся забросом щелочного содержимого) чаще регистрируются у европеоидов с изжогой в сравнении с хакасами с изжогой.

Мы проанализировали ассоциацию других типичных симптомов ГЭРБ с периодичностью изжоги в обеих популяциях. Как у европеоидов, так и у хакасов типичные симптомы чаще определялись у лиц с еженедельной изжогой в сравнении с более редкими по периодичности жалобами на изжогу. Ощущение кислоты или горечи в горле встречалось у 65,4% европеоидов с еженедельной изжогой и у 8,0% европеоидов без изжоги (ОШ=21,30; ДИ 13,48-33,65; р<0,001); у 50,0% хакасов с еженедельной изжогой и у 5,0% хакасов без изжоги (ОШ=18,38; ДИ 9,08-37,22; р<0,001). Для срыгивания пищи эти показатели равнялись, соответственно, - 29,3% и 0,8% у пришлых жителей (ОШ=46,85; ДИ 18,71-117,32; р<0,001), 15,4% и 0,5% у коренного населения (ОШ=28,69; ДИ 6,77-121,57; р<0,001).

У европеоидов с еженедельной изжогой частота жалоб на ощущение кислоты и/или горечи в горле была в 2,2 раза чаще частоты жалоб на срыгивание пищи, в 5,5 раза чаще жалоб на расстройство глотания и в 7,9 раз чаще частоты жалоб на изменение голоса. Распространенность этого же симптома при еженедельной изжоге (65,4%) была достоверно выше по сравнению с ежемесячной изжогой (44,2%; ОШ=2,37; ДИ 1,38-4,05; р=0,001) и изжогой реже 1 раза в месяц (32,1%; ОШ=3,92; ДИ 2,03-7,57; р<0,001) у пришлых жителей. Такая же тенденция, но менее выраженная, наблюдалась и у хакасов. Жалобы на ощущение кислоты или горечи в горле и срыгивание пищи у хакасов встречались достоверно реже, чем у пришлых (р=0,05). То есть, значимость частоты жалоб на ощущение кислоты или горечи в горле и срыгивание пищи для диагностики ГЭРБ была большей, чем других типичных симптомов.

В обеих популяциях фактором риска еженедельной изжоги было ожирение (табл. 2). Как у европеоидов, так и у хакасов более редкие варианты изжоги не были ассоциированы с индексом массы тела. Избыточная масса тела не определялась в качестве фактора риска изжоги у обследованного населения. Взаимосвязь ожирения с изжогой в обеих популяциях не имела гендерных отличий. Так, например, женщин-европеоидов с еженедельной изжогой частота ожирения составила 25,0%, у пациенток без изжоги - 14,3% (ОШ=2,02; ДИ 1,1-3,71; р=0,04). У мужчин-хакасов эти показатели равнялись, соответственно, - 25,8% и 10,5% (ОШ=3,01; ДИ 1,23-7,4; р=0,03).

В западных странах ожирение является признанным фактором ГЭРБ (Anand G. et al., 2010; Blondeau K. et al., 2011). В Азии некоторые эпидемиологические исследования подтверждают этот вывод (Suganuma N. et al., 2001; Manabe N. et al. 2002). В то же время другие исследователи, при изучении развития тяжелых форм ГЭРБ и ПБ, не признают ожирение в качестве фактора риска (Shaheen N. et al., 2002; Avidan B. et al., 2002).

Таблица 2. Частота ожирения у пациентов в зависимости от периодичности изжоги

клинический эпидемиологический популяция

Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

Злоупотребление курением табака (индекс пачко-лет более 10) было очевидным фактором риска еженедельной изжоги в обеих популяциях. Злоупотребляли курением табака 19,5% европеоидов с еженедельной изжогой и 11,1% пришлых жителей без изжоги (ОШ=1,96; ДИ 1,20-3,21; р=0,01), 21,2% хакасов с еженедельной изжогой и 9,0% коренных жителей без изжоги (ОШ=2,76; 1,32-5,79; р=0,01). Более редкие варианты изжоги не были ассоциированы с курением табака, как среди коренных, так и у пришлых жителей. Определялись выраженные гендерные особенности взаимосвязи курения и изжоги. Индекс пачко-лет более 10 являлся фактором риска еженедельной изжоги у мужчин-европеоидов (ОШ=2,47; ДИ 1,38-4,41; р=0,003) и у мужчин-хакасов (ОШ=3,72; ДИ 1,63-8,50; р=0,003). У женщин эта закономерность не определялась.

Роль курения в развитии ГЭРБ продолжает дискутироваться (Cameron A.J. et al., 2002). Многие исследователи считают курение одной из причин, приводящих как к легкому, так и тяжелому течению заболевания (Gunji T. et al., 2011; Lukic M. et al., 2010). С другой стороны, достаточно много работ отрицают данное положение (Eloubeidi M.A. et al., 2001; McDongall N.I. et al., 1998).

Распространенность эрозивно-язвенного эзофагита не имела существенных колебаний при сравнении европеоидов и хакасов (рис. 1). Вместе с тем катаральный эзофагит определялся у пришлых жителей в 1,8 раза чаще, чем у коренного населения (15,9% и 8,7%, соответственно; ОШ=1,94; ДИ 1,13-3,32; р=0,02). Недостаточность кардии, являющаяся одним из признаков снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, диагностировалась в 1,7 раза чаще у европеоидов в сравнении с хакасами (30,5% и 18,4%, соответственно; ОШ=1,93; ДИ 1,29-2,89; р=0,002). Фактором риска как эрозивно-язвенного, так и катарального эзофагита в обеих этнических группах был мужской пол. Так, эрозивно-язвенный эзофагит регистрировался у 7,3% мужчин-европеоидов и 2,2% женщин-европеоидов (ОШ=3,35; ДИ 1,20-9,33; р=0,03); у 6% мужчин-хакасов и 0,7% женщин-хакасок (ОШ=6,36; ДИ 1,02-39,55; р=0,06).

Распространенность эзофагита широко варьирует в различных странах мира. При этом в азиатских государствах распространенность эзофагитов ниже, чем в западных странах. Так распространенность эзофагита в США равнялась 21,6%, в Германии - 17%, в Швеции - 15,5%, в Великобритании - 17,7% (Dent Y. et al., 2005); в то время как в Японии этот показатель составил 5,2%, в Малайзии -5,8% (Mahadeva S. et al., 2005). В России практически нет эпидемиологических работ, в которых исследование изжоги сочеталось бы с эндоскопической диагностикой.

Исследование взаимосвязи изжоги и эзофагита является интересной проблемой. Установление такой ассоциации фактически доказывает актуальность горизонтальной модели патогенеза ГЭРБ (Исаков В.А. и соавт., 2008). Эта модель постулирует, что существование определенных физиологических расстройств последовательно приводит к развитию изжоги, эзофагита, пищевода Барретта и рака пищевода. Отсутствие связи между изжогой и эзофагитом верифицирует вертикальную модель патогенеза ГЭРБ, согласно которой основные клинические варианты ГЭРБ никаким образом не связаны между собой (Fock K.M. et al., 2008). Наша работа показала, что в обеих этнических группах изжога была ассоциирована как с катаральным, так и с эрозивно-язвенным эзофагитом (табл. 3). То есть, наши данные демонстрируют адекватность горизонтальной модели патогенеза ГЭРБ.

Таблица 3. Частота изжоги в зависимости от патологии пищевода

Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

В обеих этнических группах, в одинаковой степени у мужчин и женщин, катаральный эзофагит и эрозивно-язвенный эзофагит были ассоциированы в большей степени с еженедельной изжогой и, в значительно меньшей степени, с более редкими вариантами изжоги. Так, например, у мужчин-европеоидов еженедельная изжога регистрировалась у 10% лиц с нормальной слизистой, у 41,2% пациентов с катаральным эзофагитом (ОШ=0,16; ДИ 0,07-0,40; р<0,001) и у 75% больных с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,04; ДИ 0,01-0,17; р<0,001). У женщин-хакасок данные показатели составили, соответственно, - 3,1%, 38,6% (ОШ=0,08; ДИ 0,01-0,47; р=0,01) и 100% (ОШ=0,01; ДИ 0,00-0,34; р=0,02).

Мы проанализировали другие типичные симптомы ГЭРБ у больных с эзофагитом. Все изученные симптомы наблюдались у лиц с катаральным эзофагитом и эрозивно-язвенным эзофагитом в обеих популяциях значительно чаще, чем у лиц с нормальной слизистой пищевода. Наиболее частыми симптомами (помимо изжоги) у коренных и пришлых жителей с катаральным эзофагитом и эрозивно-язвенным эзофагитом были жалобы на ощущение кислоты и/или горечи в горле и срыгивание пищи. Так, у европеоидов ощущение кислоты и/или горечи наблюдалось у 36,0% человек с нормальной слизистой пищевода, у 61,9% лиц с катаральным эзофагитом (ОШ=0,35; ДИ 0,20-0,61; р<0,001) и у 88,2% пациентов эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,09; ДИ 0,02-0,35; р<0,001). У хакасов эти показатели равнялись, соответственно, - 16,1%, 42,1% (ОШ=0,26; ДИ 0,10-0,69; р=0,01) и 83,3% (ОШ=0,05; ДИ 0,01-0,34; р<0,001). Наиболее интенсивная клиническая картина определялась у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом, которая достоверно превосходила по частоте проявлений клиническую симптоматику у лиц с катаральным эзофагитом.

Курение табака, в частности индекс пачко-лет более 10, было отчетливо ассоциировано с эрозивно-язвенным эзофагитом у европеоидов. Эрозивно-язвенный эзофагит регистрировался у 1,4% некурящих европеоидов и 15,4% лиц с индексом пачко-лет более 10 (ОШ=0,09; ДИ 0,03-0,33; р<0,001). У хакасов подобной закономерности не определялось (0,9% и 6,8%, соответственно; ОШ=0,15; ДИ 0,02-1,19; р=0,2), но при объединении групп средне и много курящих и сравнении с некурящими пациентами возникала тенденция (ОШ=5,95; ДИ 0,95-37,11; р=0,07) превалирования эрозивно-язвенного эзофагита в группе курящих лиц.

Ожирение являлось фактором риска эрозивно-язвенного эзофагита, как среди европеоидов, так и у хакасов. У пришлых жителей эрозивно-язвенный эзофагит наблюдался у 1,5% лиц с нормальной массой тела и у 10,8% пациентов с ожирением (ОШ=0,14; ДИ 0,04-0,53; р=0,003). У коренных жителей эти показатели составили, соответственно, - 0,8% и 9,7% (ОШ=0,10; ДИ 0,01-0,68; р=0,03).

Полученные нами данные показали, что в обеих популяциях у пациентов с изжогой диспепсия регистрируется значительно чаще, чем у лиц без изжоги (табл. 4).

У женщин в обеих популяциях преобладал постпрандиальный, а у мужчин болевой вариант диспепсии. Так, у пришлых жителей с изжогой болевой вариант диспепсии регистрировался у 39,5% мужчин и у 21,8% женщин (ОШ=2,32; ДИ 1,38-3,89; р=0,002), постпрандиальная диспепсия - у 12,9% мужчин и 35% женщин (ОШ=0,26; ДИ 0,14-0,49; р<0,001). Данные результаты представляются нам логичными, так как нарушения моторики разных отделов желудочно-кишечного тракта могут быть взаимосвязаны. Поэтому в диагностическом алгоритме ГЭРБ диспепсия должна занимать определенное и достаточно заметное место.

Таблица 4. Частота диспепсии у пациентов с изжогой

Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

Мы проанализировали частоту диспепсии в зависимости от периодичности изжоги. Диспепсия была ассоциирована с еженедельной изжогой в обеих популяциях. Распространенность синдрома диспепсии составила у европеоидов с еженедельной изжогой 77,7%, у хакасов - 63,4% (р=0,05). При сравнении с лицами без изжоги эти показатели были равны у европеоидов - 19% (ОШ=14,42; ДИ 9,19-22,63; р<0,001), у хакасов - 13,2% (ОШ=11,14; ДИ 5,92-20,96; р<0,001). Болевой вариант диспепсии был выражен в большей степени у европеоидов с еженедельной изжогой (45,1%), чем в аналогичной группе коренных жителей (25%; р=0,01).

В обеих этнических группах у мужчин с еженедельной изжогой был ассоциирован, прежде всего, болевой вариант диспепсии (у европеоидов - 57,3%; у хакасов - 35,5%), в сравнении с лицами без изжоги (у европеоидов - 6,8%; ОШ=17,83; ДИ 9,01-35,26; р<0,001; у хакасов - 6,2%; ОШ=8,17; ДИ 3,29-20,26; р<0,001). У мужчин-европеоидов с еженедельной изжогой болевой вариант диспепсии встречался в 3,9 раза чаще, а у мужчин-хакасов - в 2,2 раза чаще, чем постпрандиальная диспепсия. У женщин в обеих этнических группах наблюдалась другая закономерность. У женщин-европеоидов с еженедельной изжогой постпрандиальная диспепсия диагностировалась в 1,4 раза чаще, а у женщин-хакасок в 7,5 раза чаще, чем болевой вариант диспепсии. При сравнении показателей мужчин и женщин, болевой вариант диспепсии определялся у мужчин-европеоидов с еженедельной изжогой в 1,7 раза чаще, чем у женщин-европеоидов (ОШ=2,5; ДИ 1,24-5,01; р=0,01), а у мужчин-хакасов в 3,7 раза чаще, чем у женщин-хакасок (ОШ=4,38; ДИ 0,97-19,64; р=0,07). В целом, как у европеоидов, так и у хакасов, независимо от гендерных отличий, наблюдался выраженный эффект ассоциации еженедельной изжоги и диспепсии.

В обеих популяциях нами была установлена взаимосвязь между эзофагитом и частотой диспепсии. У коренных и пришлых жителей диспепсия чаще наблюдалась у лиц с эрозивно-язвенным эзофагитом, по сравнению с пациентами с нормальной слизистой пищевода. У европеоидов диспепсия наблюдалась у 25,6% лиц с нормальной слизистой пищевода и у 76,4% пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,12; ДИ 0,04-0,35; р<0,001). У хакасов эти показатели равнялись, соответственно, - 18,2% и 83,3% (ОШ=0,06; ДИ 0,01-0,39; р<0,001). И у европеоидов, и у хакасов данная зависимость прослеживалась только для болевого варианта диспепсии. Так, например, частота болевого варианта диспепсии составила 3,1% у коренных жителей с нормальной слизистой пищевода и 83,3% у хакасов с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,01; ДИ 0,00-0,07; р<0,001). Взаимосвязь болевого варианта диспепсии и эзофагита можно объяснить вероятной обусловленностью обоих состояний высокой кислотопродукцией в желудке.

Взаимосвязь патологии различных отделов пищеварительного тракта в последнее время исследуется весьма активно. В соавторстве с Talley N., одним из мировых лидеров изучения функциональных расстройств пищеварительного тракта, в 2012 г. было опубликовано большое исследование, включившее 3555 человек, которое продемонстрировало выраженную ассоциацию ГЭРБ и диспепсии (Choung R.S. et al., 2012). В России в настоящее время недостаточно работ, посвященных изучению синдрома перекреста ГЭРБ и диспепсии, что придает нашим данным несомненную актуальность и новизну.

Монреальский консенсус 2005 г. (Vakil N. et al., 2006) впервые, при пересмотре классификации ГЭРБ, рекомендовал выделять внепищеводные синдромы. Вопрос о целесообразности такого подхода до сих пор продолжает дискутироваться (Compte L. et al., 2000). Нами изучалась связь изжоги и эзофагита с анамнестическими сведениями о кашле, заболеваниях органов дыхания и ЛОР-патологии, с частотой кардиалгий, наличии диагноза ИБС.

Мы обнаружили определенные различия во взаимосвязи изжоги и внепищеводных проявлений у коренных и пришлых жителей. У европеоидов регистрировалась статистически значимая ассоциация изжоги с жалобами на кашель (9,5% у пациентов с изжогой, 5% у лиц без изжоги; ОШ=2,00; ДИ 1,18-3,41; р=0,02), частотой диагностики в анамнезе ларингита (3,9% у пациентов с изжогой, 1% у лиц без изжоги; ОШ=3,98; ДИ 1,51-10,53; р=0,006), фарингита (7,4% у пациентов с изжогой, 3,7% у лиц без изжоги; ОШ=2,08; ДИ 1,14-3,08; р=0,03), кардиалгий (9,9% у пациентов с изжогой, 5,5% у лиц без изжоги; ОШ=1,89; ДИ 1,13-3,17; р=0,02) и ИБС (8,5% у пациентов с изжогой, 4,7% у лиц без изжоги; ОШ=1,89; ДИ 1,08-3,29; р=0,04). Среди хакасов определялось только превалирование в анамнезе ларингита у лиц с изжогой (3,9%) в сравнении с пациентами без изжоги (0,8%; ОШ=4,73; ДИ 1,22-18,33; р=0,04).

Взаимосвязь изжоги с кашлем, кардиалгиями и ИБС достигалась за счет наличия этого явления у мужчин. У мужчин-европеоидов частота жалоб на кашель составила 13,7% у пациентов с изжогой и 6,5% у лиц без изжоги (ОШ=2,29; ДИ 1,15-4,58; р=0,03), частота ИБС - 12,1% у больных с изжогой и 5,4% у лиц без изжоги (ОШ=2,41; ДИ 1,15-5,04; р=0,03). У женщин-европеоидов статистически значимая ассоциация изжоги с кашлем, кардиалгиями и ИБС не регистрировалась. Так, жалобы на кашель регистрировались у 6,3% пациенток с изжогой и 3,8% жительниц без изжоги (ОШ=1,71; ДИ 0,75-3,91; р=0,3).

Превалирование частоты ларингита и фарингита у пациентов с изжогой, в сравнении с лицами без этого симптома, было выражено среди европеоидов в одинаковой степени среди мужчин и женщин. Ларингит наблюдался у 4,8% женщин с изжогой и у 1,4% пациенток без изжоги (ОШ=3,35; ДИ 0,99-11,35; р=0,09). В отличие от европеоидов, среди хакасов эта закономерность была выражена для ларингита в большей степени у мужчин в сравнении с женщинами (6,0% у мужчин с изжогой, 0,9% у мужчин без изжоги; ОШ=5,88; ДИ 1,22-28,31; р=0,05), а для фарингита - в большей степени у женщин в сравнении с мужчинами (9,7% у женщин с изжогой, 3,6% у женщин без изжоги; ОШ=2,88; ДИ 0,93-8,89; р=0,1).

Анализ еженедельной изжоги среди европеоидов верифицировал ранее полученные закономерности. В этой популяции у пациентов с еженедельной изжогой превалировали анамнестические сведения о жалобах на кашель (12% у пациентов с еженедельной изжогой, 5% у лиц без изжоги; ОШ=2,63; ДИ 1,41-4,93; р=0,004), ларингите (3,7% у пациентов с еженедельной изжогой, 0,9% у лиц без изжоги; ОШ=4,04; ДИ 1,28-12,82; р=0,04), фарингите (11,3% у пациентов с еженедельной изжогой, 3,7% у лиц без изжоги; ОШ=3,33; ДИ 1,70-6,52; р<0,001), кардиалгиях (12% у пациентов с еженедельной изжогой, 5,5% у лиц без изжоги; ОШ=2,39; ДИ 1,29-4,44; р=0,01) и ИБС (11,3% у пациентов с еженедельной изжогой, 4,7% у лиц без изжоги; ОШ=2,63; ДИ 1,38-5,01; р=0,006), в сравнении с лицами без изжоги. Среди хакасов аналогичная закономерность была установлена только для связи еженедельной изжоги с жалобами на кашель (11,5% у пациентов с еженедельной изжогой, 3,9% у лиц без изжоги; ОШ=3,27; ДИ 1,24-8,58; р=0,04) и фарингитом (15,4% у пациентов с еженедельной изжогой, 3,7% у лиц без изжоги; ОШ=4,79; ДИ 1,94-11,80; р=0,001).

Исследование взаимосвязи эрозивно-язвенного эзофагита и внепищеводных синдромов также показало наличие этнических особенностей. Среди европеоидов эзофагит был ассоциирован с жалобами на кашель (3,8% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 17,6% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,12; ДИ 0,04-0,41; р=0,002), диагностикой фарингита (0,6% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 17,6% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,03; ДИ 0,01-0,18; р<0,001), кардиалгий (3,8% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 23,5% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,13; ДИ 0,04-0,41; р=0,002) и ИБС (3,5% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 23,5% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,11; ДИ 0,03-0,38; р=0,001). Среди хакасов определялась связь эрозивно-язвенного эзофагита с жалобами на кашель (3,6% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 33,3% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,07; ДИ 0,01-0,40; р=0,01) и диагностикой фарингита (1,6% у лиц с неизмененной слизистой пищевода, 16,6% у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом; ОШ=0,07; ДИ 0,01-0,55; р=0,01).

Эти закономерности имели некоторые гендерные отличия. В обеих популяциях эрозивно-язвенный эзофагит был в большей степени связан с фарингитом и тонзиллитом у женщин в сравнении с мужчинами. Например, частота фарингита составила 0,5% у женщин-европеоидов с неизмененной слизистой пищевода, 40% у пациенток с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,01; ДИ 0,00-0,10; р<0,001). Кардиалгии и ИБС находились в прямой зависимости от диагностики эрозивно-язвенного эзофагита у мужчин-европеоидов, но не у женщин в этой популяции. У мужчин-европеоидов кардиалгии наблюдались у 5% лиц с неизмененной слизистой пищевода и у 25% пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,16; ДИ 0,04-0,67; р=0,04), а ИБС регистрировалась у 4,2% мужчин с неизмененной слизистой пищевода и у 25% человек с эрозивно-язвенным эзофагитом (ОШ=0,13; ДИ 0,03-0,58; р=0,03).

Согласно зарубежным исследованиям, до 41% хронического кашля у взрослых лиц возникает вследствие ГЭРБ (Chang A.B. et al., 2011; Smith J. et al., 2010). Однако не все ученые поддерживают взгляд об ассоциации легочной патологии и ГЭРБ. Авторы из Испании пришли к выводу, что ГЭРБ не связана с астмой, так как подтверждена с помощью рН-метрии только у 15% больных (Compte L. et al., 2000). Исследование, проведенное в Венгрии, обнаружило ГЭР на рН-метрии у 4% больных с хроническим бронхитом, и у 3,3% пациентов с астмой (Roka R. et al., 2005). Есть аналогичные работы и у азиатских исследователей (Koh W.Y. et al., 2007; Jaimchariyatam N. et al., 2011).

Противоречивы данные по ассоциации ЛОР-патологии и ИБС с ГЭРБ. По данным pH-мониторирования, проведенного в США, 75% больных с высоким рефлюксом имели ларингит и 69% человек - назальные симптомы (Teodoropoulos D.S. et al., 2001). С другой стороны в Бельгии только у 12,7% больных с патологией носоглотки зарегистрирован ГЭР (Poelmans Y. et al., 2005), в Венгрии - у 9,6% лиц (Roka R. et al., 2005). Сочетание ИБС с ГЭРБ отмечено в одних отечественных источниках у 11% пациентов (Погромов А.П. и соавт., 2001), в других - у 35% лиц, чаще у женщин с сопутствующей гипертонической болезнью, ожирением (Таранченко Ю.В. и соавт., 2002), сахарным диабетом 2 типа (Козлова И.В. и соавт., 2003).

В целом, с нашей точки зрения, мы получили интересные данные, которые указывают на возможность взаимосвязи клинических проявлений ГЭРБ с внепищеводными синдромами. Это может существенно изменить алгоритм ведения больных. Пациенты с нетипичными и рефрактерными к лечению жалобами на кашель, с ЛОР-патологией, кардиалгиями и ИБС должны проходить гастроэнтерологическое обследование. При наличии у таких лиц клинических синдромов ГЭРБ их необходимо лечить с применением современных лекарственных средств.

Таким образом, нами было проведено исследование клинических проявлений ГЭРБ, с широким использованием эндоскопического исследования у коренного и пришлого населения, проживающего в административном центре республики Хакасия. Наша работа позволила выявить этнические особенности распространенности ГЭРБ, установит факторы риска этой патологии, верифицировать наличие синдрома перекреста ГЭРБ и диспепсии, установить отличия ассоциации пищеводных и внепищеводных синдромов в обследованных популяциях, что имеет несомненное значение для развития научных исследований и совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий гастроэнтерологических заболеваний.

Выводы

· Распространенность ГЭРБ в организованной популяции административного центра республики Хакасия превалировала у европеоидов в сравнении с хакасами, составив у пришлых жителей 14,7% (у мужчин - 15,2%; у женщин - 14,3%), а среди коренного населения 10,3% (у мужчин - 11,2%; у женщин - 9,1%). Распространенность эрозивно-язвенного эзофагита не достигала в обследованных популяциях статистически значимых различий и была равна 4,3% у европеоидов (у мужчин - 7,3%; у женщин - 2,2%) и 2,7% у хакасов (у мужчин - 6,0%; у женщин - 0,7%).

· Фактором риска изжоги различной периодичности в обеих популяциях был возраст старше 30 лет. Факторами риска еженедельной изжоги, как у европеоидов, так и у хакасов, были ожирение и у мужчин индекс пачко-лет более 10.

· Жалобы на еженедельную изжогу регистрировались в 4,4 раза чаще у европеоидов и в 11,4 раза чаще у хакасов с эрозивно-язвенным эзофагитом, в сравнении с пациентами с нормальной слизистой пищевода. Факторами риска эзофагита в обеих этнических группах были ожирение и у европеоидов - злоупотребление курением табака.

· У европеоидов и хакасов определялась ассоциация еженедельной изжоги и эрозивно-язвенного эзофагита с диспепсией. У мужчин наблюдалась более выраженная связь с болевым вариантом диспепсии, у женщин - с постпрандиальной диспепсией.

· Жалобы на кашель, кардиалгии, анамнестические сведения о ларингите, фарингите и ИБС были ассоциированы с еженедельной изжогой и эрозивно-язвенным эзофагитом у европеоидов. У хакасов подобные закономерности наблюдались только для кашля и фарингита.

Практические рекомендации

· Наличие факторов риска ГЭРБ (возраст старше 30 лет, курение, ожирение) при сочетании с жалобами на изжогу или другие типичные жалобы значительно повышают целесообразность проведения пациенту эндоскопического исследования.

· Жалобы на диспепсию являются основанием для тщательного обследования пациента с целью исключения патологии пищевода.

· Наличие жалоб на изжогу и диспепсию у пациентов с хроническим кашлем, ларингитом, фарингитом, кардиалгиями является основанием для углубленного гастроэнтерологического обследования.

Список работ

1. Ржавичева, О.С. Распространенность и факторы риска ГЭРБ / О.С. Ржавичева, О.В. Хоменко, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения : материалы 6-й Вост.-Сиб. гастроэнтерол. конф. - Красноярск, 2006. - С. 25-32.

2. Khomenko, O.V. The Prevalence of Endoscopic Positive and Negative GERD in Siberian Population / O.V. Khomenko, O.S. Rzshavicheva, V.V. Tsukanov // The abstracts of 13-th International congresses on Circumpolar health. - Novosibirsk, 2006. - P. 129.

3. Ржавичева, О.С. Ассоциация диспепсии и изжоги в организованной популяции г. Абакана / О.С. Ржавичева, В.В. Цуканов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2007. - Прил. №1. - С. 109-110.

4. Ржавичева, О.С. Показатели суточного рН-мониторирования у пациентов с ГЭРБ / О.С. Ржавичева, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Прил. № 30. - С. 14.

5. Ржавичева, О.С. Возможность персистирования Helicobacter pylori в эпителии нижней трети пищевода у больных ГЭРБ / О.С. Ржавичева, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 5, Прил. № 32. - С. 15.

6. Хоменко, О.В. Эндоскопические варианты ГЭРБ и их распространенность у жителей Эвенкии, Якутии, Хакасии и Тывы / О.В. Хоменко, О.С. Ржавичева, В.В. Цуканов // Материалы межрегиональной науч.-практ. конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Хакасия». - Абакан, 2009. - Вып. 8. - С. 97-98.

7. Распространенность H. pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири / В. В. Цуканов, О. В. Хоменко, О.С. Ржавичева, Н.Н. Буторин, О.В. Штыгашева, А.С. Маады, Т.Б. Бичурина, О.С. Амельчугова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 3. - С. 38-41.

8. Распространенность и клинические аспекты пищевода Барретта в Республике Хакасия / Н.Н. Буторин, О.С. Ржавичева, О.В. Хоменко В.В. Цуканов, О.В. Штыгашева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5. - С. 16-21.

9. Распространенность и факторы риска изжоги в организованной популяции административного центра Республики Хакасия / Н.Н. Буторин, О.С. Ржавичева, О.В. Хоменко, О.В. Штыгашева, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 2. - С. 39-43.

10. Размещено на Allbest.ru